Желудок и поджелудочная железа

— 1) Д. ф. степени р, р — форма на дифференцируемом многообразии М- р раз ковариантное тензорное поле на М. Ее можно интерпретировать также как р-линейное (над алгеброй F(M)гладких вещественных функций на М)отображение F(M), где есть Р(М) -модуль гладких векторных полей на М. Формы степени 1 наз. также пфаффовыми формами. Примером такой формы является дифференциал df гладкой функции fна М, определяемый следующим образом: (df)(X), есть производная Xf функции f по направлению поля X. Римановы метрики на многообразии Мслужат примерами симметрических Д. ф. степени 2. Часто, однако, термин «Д. ф.» относят к кососимметрическим, или внешним Д. ф., имеющим наибольшее число приложений.

где а,-, ,Х — функции в U. В частности,

Гладкое отображение многообразий порождает гомоморфизм алгебр над R.

Понятие дифференциала функции обобщается следующим образом. Для всякого существует единственное линейное отображение d: (внешний дифференциал), совпадающее при р=0с введенным выше дифференциалом и обладающее свойствами:

Внешний дифференциал формы а, записанной в локальных координатах в виде (1), выражается формулой

Его бескоординатная запись:

где Оператор взятия Ли производной LX,на Д. ф. связан с внешним дифференциалом соотношением

где tX :- оператор внутреннего умножения на X:

Оператор dпревращает Е* (М)в коцепной комплекс (комплекс де Рама). Коциклы этого комплекса наз. замкнутыми формами, кограницы — точными формами. Согласно де Рама теореме, алгебра когомологий

комплекса де Рама изоморфна алгебре Н* ( М,R.) вещественных когомологий многообразия М. В частности, HP(Rn) =0 при р>0 (лемма Пуанкаре). С теоремой де Рама тесно связана другая операция — интегрирование Д. ф. Пусть D- ограниченная область в Rp, s- гладкое отображение определенное в окрестности замыкания D. Если то где а- гладкая функция в D. Интеграл формы a по поверхности s определяется формулой

Если Dимеет кусочно гладкую границу, то справедлива формула

где определяется как сумма интегралов формы a по гладким кускам границы, снабженных естественными параметризациями. Частными случаями этой формулы являются классич. формулы Ньютона — Лейбница, Грина, Гаусса — Остроградского, Стокса (см. также Стокса теорема). В силу формулы (3) каждая замкнутая р-форма a. определяет р-мерный сингулярный коцикл, значение к-рого на симплексе s

равно Это соответствие как раз и реализует изоморфизм из теоремы де Рама.

Формула (3) была опубликована в 1899 А. Пуанкаре (см. ), к-рый рассматривал внешние формы как подинтегральные выражения для образования интегральных инвариантов. Одновременно Э. Картан (см. ) дал близкое к современному определение внешних форм и внешнего дифференциала (вначале на пфаффовых формах), подчеркнув связь своей конструкции с внешней алгеброй.

Наряду с определенными выше скалярными внешними формами можно рассматривать внешние Д. ф. со значениями в векторном пространстве Vнад R. Если Vявляется алгеброй, то в пространстве Е( М, V )форм со значениями в Vопределено естественное умножение (обобщение внешнего умножения). Если при этом алгебра V-ассоциативна, то и Е( М, V )ассоциативна; если Vкоммутативна, то Е( М, V). градуированно-коммутативна (формула (2)); если V- алгебра Ли, то Е( М, V)- градуированная алгебра Ли. Часто рассматривается также следующее, еще более общее понятие. Пусть F- гладкое векторное расслоенное пространство с базой М. Если сопоставить каждой точке хО М кососимметрическую р-линейную функцию на Т x (М)со значениями в слое Fx расслоения F, то получится так наз. F-значная р-форма. F-значную р-форму можно интерпретировать также как р-линейное (над F(M))отображение модуля в модуль гладких сечений расслоения F. Пространство таких форм обозначается Е р(F). Если Fзадано локально постоянными функциями перехода или, что то же, в F задана плоская связность, то можно корректно определить комплекс де Рама и обобщить теорему де Рама на этот случай.

Формы со значениями в касательном расслоении Т(М)наз. также векторными Д. ф.; векторные р-формы можно отождествить с р раз ковариантными и 1 раз контравариантными тензорными полями на М, кососимметричными по ковариантным индексам. С помощью векторных Д. ф. описываются дифференцирования алгебры внешних форм Е(М). Векторные формы (а также их обобщение — струйные формы) находят применение в теории деформаций комплексных и других дифференциально-геометрич. структур на многообразиях.

продолжение Дифференциальная форма….

Аналоги Д. ф. можно построить также в симплициальной теории. Одна из таких конструкций, восходящая к X. Уитни , может быть использована для вычисления рациональных когомологий симплициального комплекса K. Кусочно линейной формой (или PL -формой) на K наз. согласованный набор Д. ф., заданных на симплексах комплекса Ки имеющих в качестве коэффициентов при записи в барицентрич. координатах многочлены с рациональными коэффициентами. PL -формы на Кобразуют градуированно-коммутативную дифференциальную алгебру E*pl(K)над Q. Интегрирование форм определяет изоморфизм алгебры когомологий этой алгебры на алгебру Н*(|K|,Q), где | К| -полиэдр, отвечающий комплексу К. Алгебра E*PL(K)полностью определяет также рациональный гомотопич. тип (в частности, ранги гомотопич. групп) пространства | К|. Аналогично алгебра Е* (М)на дифференцируемом многообразии Мопределяет его вещественный гомотопич. тип .

Исчисление внешних форм на комплексном аналитич. многообразии имеет ряд особенностей . В этой ситуации обычно рассматриваются пространства ЕР( М, С) комплекснозначных форм или пространства EP(F), где F.- голоморфное векторное расслоение на М. Имеет место разложение

где Er, s(M)- пространство форм типа (r, s), т. е. форм а, локально представимых в виде

где (z1, . .., zn) — локальная аналитич. система координат на М. Аналогично

где Qr(F)- пучок ростков голоморфных F-значных r-форм (теорема Дольбо). В частности,

где Qr (М)- пучок ростков голоморфных r-форм на М. Существует спектральная последовательность с первым членом сходящаяся к H*( М, С).

Эйлерова характеристика Х(М)компактного комплексного многообразия Мвыражается через когомологий Дольбо по формуле

Д. ф. являются важной составной частью аппарата дифференциальной геометрии (см. , ). Они систематически используются также в топологии, теории дифференциальных уравнений, механике, теории комплексных многообразий и функций многих комплексных переменных. Обобщением Д. ф., аналогичным обобщенным функциям, являются потоки. Алгебраич. аналог теории Д. ф. (см. Дифференциалов модуль )позволяет определить дифференциальные формы на алгебраических многообразиях и на аналитических пространствах (см. Дифференциальное исчисление на аналитических пространствах). См. также Рама когомологий, Дифференциал на римановой поверхности, Гармоническая форма, Голоморфная форма, Лапласа оператор.

А. Л. Онищик.

2) Д. ф. на алгебраическом многообразии — аналог понятия дифференциальной формы на дифференцируемом многообразии. Пусть X — неприводимое алгебраич. многообразие размерности dнад алгебраически замкнутым полем k, К- его поле рациональных функций. Дифференциальной формой степени r на Х наз. элемент К- пространства

где Д. ф. w наз. регулярной на открытом множестве если со принадлежит подмодулю Wrk/k пространства Wr(X), рассматриваемого как модуль над кольцом kрегулярных функций на подмножестве U. Д. ф. со наз. регулярной, если любая точка имеет такую окрестность V, что со регулярна на U. Регулярные Д. ф. на Xобразуют модуль над k, обозначаемый Wr. Его элемепты отождествляются с сечениями пучка WrX/k на многообразии X. В окрестности любой точки регулярная Д. ф. записывается в виде

где функции ai1…ir, fi1, … , fir регулярны в точке х. Если X- полное многообразие, то пространства Wr конечномерны, а в случае, когда Xнеособое, размерность наз. геометрическим родом многообразия X. В случае, когда X- полное многообразие над полем комплексных чисел, пространство Wr совпадает с пространством голоморфных Д. ф. степени rна соответствующем аналитич. ространстве Х ап.

Пусть X- нормальное многообразие и для любой точки коразмерности 1 Д. ф. со может быть записана в виде

где апринадлежит полю частных К х локального кольца , t- образующая его максимального идеала, t1, …, td-1- сепарабельный базис трансцендентности над кполя вычетов кольца QX, х. Значение нормирования на элементе а, определяемое кольцом QX, х, не зависит от выбора представления w в виде (*) и обозначается vx(w). Дивизор

определен и наз. дивизором дифференциальной формы со. Д. ф. со регулярна тогда и только тогда, когда ее дивизор , т. е. для всех Дивизоры любых двух Д. ф. эквивалентны, более того, дивизоры всех Д. ф. на данном алгебраич. многообразии образуют класс дивизоров относительно линейной эквивалентности. Этот класс наз. каноническим классом многообразия X иобозначается через К X- Для неособого многообразия Xкласс К X совпадает с первым классом Чженя обратимого пучка — в частности

для любого

Для любого доминантного рационального отображения алгебраич. многообразий определен канонич. гомоморфизм

Смотреть больше слов в «Математической энциклопедии»

Добавочная или аберрантная поджелудочная железа – редкая аномалия желудочно-кишечного тракта. Может находиться в следующих органах:

  • двенадцатиперстной кишке;
  • дивертикуле подвздошной кишки;
  • брыжейке тощей кишки;
  • стенке желудка;
  • селезенке;
  • желчном пузыре.

Некоторые аберрантные поджелудочные железы желудка имеют анатомическое строение, аналогичное нормальному органу – включают головку, тело, хвост, протоки. Кровоснабжение и иннервация также собственные, независящие от других органов ЖКТ. Выводные протоки открываются в полость желудка или двенадцатиперстной кишки.

Встречаются другие модификации аберрантной поджелудочной железы антрального отдела желудка. Они содержат только отдельные элементы настоящего органа. Желтоватые образования имеют округлую плоскую форму с втянутым посредине «пупком» — выводным протоком.

Добавочная железа дивертикулы Меккеля отличается особым строением и выглядит иначе. Образована различными видами тканей – железистой, соединительной, эндокринной. Может содержать кистозные образования.

Имеет вид единичных или множественных полипов выпуклой формы, расположенных в мышечном или подслизистом слое дивертикулы. У части полипов в центре имеются характерные вдавления.

Причины

Причины аберрантной поджелудочной железы изучены недостаточно. Патология является врожденной и закладывается в утробе матери. Допускается, что на формирование аномалии влияют:

  • генетические факторы;
  • лучевое воздействие;
  • опасные вредные привычки – наркотики, курение, алкоголь;
  • вирусные инфекции – корь, герпес, краснуха;
  • некоторые фармакологические препараты, используемые матерью в период беременности;
  • бактерия листериоза, находящаяся в организме людей и животных.

Патология может не проявляться длительное время. Выявляется у детей и взрослых случайно при диагностических обследованиях по другому поводу.

Осложнения

Добавочная железа сама может стать причиной таких осложнений и заболеваний, требующих лечения, как:

  • злокачественное перерождение;
  • желудочные и кишечные кровотечения;
  • частичная или полная непроходимость кишечника;
  • панкреатит острый и хронический;
  • стеноз одного из отделов кишечника, двенадцатиперстной кишки, привратника желудка.

По клиническому течению нередко напоминает гастрит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицит, холецистит, панкреатит. При повышении секреторной активности появляются:

  • боли в эпигастральной области,
  • диспепсические расстройства;
  • снижение массы тела;
  • тошнота, рвота.

Клинические симптомы связаны с размерами, местом локализации добавочной железы.

Лечение

Если аберрантная железа не беспокоит больного, не нарушает функцию органа в котором находится, операция откладывается. За больным ведется наблюдение с ежегодным контролем УЗИ или других методов исследования.

В остальных случаях лечение аберрантной поджелудочной железы оперативное. Современная диагностика и новые методы лечения в большинстве случаев позволяют избежать обширных полостных операций, требующих длительного пребывания в стационаре. В медицине используется следующие виды хирургического вмешательства:

  • полостная операция со вскрытием брюшной стенки и послойной резекцией части желудка;
  • эндоскопическая минилапаротомия – также полостная операция, но менее травматичная;
  • эндоскопические малотравматичные операции с использованием электрокоагулятора.

Эндоскопическая минилапаротомия отличается минимальным разрезом брюшной стенки и более обширным рассечением оперируемой области. С помощью системы видеонаблюдения зону операции можно хорошо рассмотреть, удобно манипулировать хирургическими инструментами.

Отечественными авторами запатентован инновационный способ лечения аберрантной поджелудочной железы желудка. С помощью гастроскопии и УЗИ диагностики уточняются границы операционного поля. Через гастроскоп в полость желудка вводится электрокоагулятор. В области протока железы через всю ее толщу электрокоагулятором делается канал. Затем железа послойно разрушается по направлению к каналу.

После завершения процесса коагуляции на операционную зону воздействуют окисью азота. Это необходимо для быстрого заживления раны, формирования послеоперационного рубца, снижения риска осложнений. Лечение проводится под обязательным контролем эндоскопа.

При локализации аберрантной поджелудочной железы в стенке желудка применяется консервативная терапия ингибиторами протонового насоса – Нексиум, Такеда, Лосек. Препараты снижают продуцирование соляной кислоты. Используются для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, характерных для аберрантной поджелудочной железы:

  • панкреатита;
  • язвенной болезни желудка;
  • хронического гастрита.

При развитии деструктивного панкреатита с тяжелыми осложнениями — прогноз аберрантной поджелудочной железы неблагоприятный. Своевременное оперативное лечение с использованием современных методик снижает риск осложнений,позволяет избежать малигнизации – злокачественного перерождения.

Предыдущая запись Где находится поджелудочная железа? Как она болит? Следующая запись Липоматоз поджелудочной железы

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2003

ГЕТЕРОТОПИРОВАННАЯ СЛИЗИСТАЯ ЖЕЛУДКА В ПИЩЕВОДЕ У ДЕТЕЙ

ЗАБЛОДСКИЙ А.Н.*, КРЫЛОВ Ю.В.**, КРЫЛОВ А.Ю.***

Витебская детская областная клиническая больница*,

Витебский государственный медицинский университет**, кафедра патологической анатомии Витебское областное клиническое пато лого анатомическое бюро***

Резюме. Целью данного исследования было определение частоты гетеротопированной слизистой желудка в пищеводе, изучение макроскопических и микроскопических аспектов, возможных клинических симптомов и связь их с другими патологическими состояниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей. Цилиндрический эпителий в проксимальном отделе пищевода был обнаружен в 1,2% детей. На основе наших данных мы считаем гетеротопированную слизистую в пищеводе редкой, в большей части бессимптомной, доброкачественной, врожденной (в отличие от пищевода Барретта) патологией. Используя при эндоскопии тест с конго, мы доказываем кислотопродукцию эктопированным эпителием и связь симптомов с этой аномалией.

Ключевые слова: гетеротопия слизистой желудка, пищевод, дети, эндоскопия.

В отличие от пищевода Барретта, которому уделено большое внимание в литературе последних 10 лет, гетеротопия проксимального отдела пищевода малоизвестна. Публикации об этой патологии единичны. Ее клиническое значение не освещено в фундаментальных руководствах с точки зрения эндоскописта.

Частота эндоскопически идентифицированной гетеротопии слизистой желудка (ГСЖ) в верхнюю часть пищевода колеблется по литературным данным от 0,1% до 3,8% . В сравнительно недавних исследованиях и анализах данных 300 аутопсий детей эта цифра превышала 10% .

Недостаточное распознавание этой аномалии связано с трудностями исследования об-

Адрес для корреспонденции: 210046, г. Витебск, ул. Чкалова, д. 51, кв. 99, тел. 96-31-53 — Заблодский А.Н.

ласти верхнего пищеводного сфинктера, частым бессимптомным течением и неосведомленностью эндоскопистов об этом заболевании .

Целью работы было определение клинического значения гетеротопии слизистой желудка в пищеводе. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: определить частоту ГСЖ в пищеводе у детей, исследовать макроскопические, хромоэндоскопические и гистологические аспекты этой патологии.

Методы

Исследование основано на 14990 эзофа-гогастродуоденоскопях (ЭГДС), произведенных детям в возрасте от нескольких дней до 15 лет, за 1997-2002 годы. ЭГДС выполнялась эндоскопами 01Б-Р20, 01Б-Р20 фирмы 01ушрш.

Все пациенты были тщательно опрошены. При этом уделялось внимание жалобам, которые могли указать на патологию верхней части пищевода: дискомфорт в глотке, чувство «комка» в горле, ощущение жжения в горле, болезненное глотание, дисфагия для плотной пищи или жидкости.

Особое внимание уделялось проксимальной части пищевода, области соответствующей верхнему сфинктеру и нескольким сантиметрам дистальнее его. Этот регион лучше всего исследовать медленными возвратно-поступательными движениями эндоскопа.

Гетеротопированная слизистая желудка была определена как красный, розовый, розовооранжевый участок, четко отличимый от белорозовой окружающей слизистой пищевода.

При обнаружении таких пятен их орошали 0,3% раствором конго красного. Изменение окраски рН-индикатора на черную указывает на наличие в этом участке кислотопродуцирующей слизистой. Стимуляторы желудочной секреции не применяли.

У 24 пациентов из этих участков произведено взятие 1 -2 биоптатов для гистологического исследования. Макроскопически, хромоэндоскопически с конго красным и микроскопически проанализировано 24 случая ГСЖ в пищеводе у детей в возрасте 6-14 лет (в ср. 12,2±0,2 года).

Для определения рН (диагностика гастроэзофагеального рефлюкса) на слизистую нижней трети пищевода наносили 1-2 капли 0,1% рН-индикатора тимолового синего.

Результаты

У 181 ребенка обнаружена ГСЖ в проксимальной части пищевода, что составило 1,2%. У 21 ребенка очаги ГСЖ локализовались в верхней трети пищевода, чуть ниже сфинктера; у 2 — переходили на область собственно сфинктера; у 1 — в средней трети пищевода.

Участки гетеротопии были от 0,3 см в диаметре до 3-4х4-5 см. Крупные очаги имели наибольший диаметр в продольном направлении. У 22 пациентов очаги имели размер менее 1 см.

Цвет участков ГСЖ варьировал от фиолетово-розового до красного, четко отличаясь

от серо-розового цвета нормальной слизистой пищевода. Края слизистой пищевода, окружающей очаг ГСЖ, слегка возвышаются над ним, создавая картину, напоминающую язву. У 21 пациента очаги ГСЖ были одиночными, двое больных имели по 2 очага и 1 больной — 3. Ни в одном случае макроскопических признаков эзофагита не было.

рН в нижней трети пищевода был нормальным (более 6,0) у 21 больного. У трех больных рН зарегистрирован в пределах 2,8-8.

Морфологическое исследование биопта-тов у 21 больного показало различные варианты слизистой желудка. В одном случае обнаружена обычная слизистая пищевода. У 2 больных биопсийный материал оказался непригодным для гистологического исследования. У 12 пациентов установлен фундальный тип слизистой с присутствием париетальных клеток, без признаков атрофии. Антральный тип слизистой выявлен у 4 детей, смешанный тип с присутствием фундальных и антральных желез — у 5. Локальное острое воспаление выявлено у 3 пациентов, хронический процесс без фиброзной ткани — у 12.

У 4 пациентов после орошения 5 мл 0,3% конго красного спустя 3 мин. на фоне красного пятна появились черные вкрапления — от точечных до пятнышек неправильной формы размером до 2-3 мм. У 1 больного все пятно окрасилось в черный цвет.

В большинстве исследований ГСЖ в пищевод протекала бессимптомно или имела незначительные клинические проявления: жжение в глотке, ощущение «комка», ночной кашель.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При обнаружении ГСЖ в пищеводе необходимо ответить на следующие вопросы:

• какова патологическая значимость этой находки?

• насколько она объясняет имеющиеся симптомы и жалобы?

Ответ помогает найти хромоэзофагоскопия с конго красным, который мы используем для изучения местной кислотопродукции. Изменение цвета красителя с красного на черный только в области эктопированной слизистой желудка позволяет дифференцировать это заболевание с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

У 2 детей из 24 применение данной методики позволило отдифференцировать причи-

ну жалоб от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Один из них находился в аллергологическом отделении с жалобами на приступы удушья, появлявшиеся ночью. Другой был госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит и жалобами на жгучие боли в эпигастрии. В обоих случаях назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина купировало имевшиеся жалобы. На наш взгляд, наличие кислотопродукции выявленной тестом с конго красным, говорит о симптоматическом течении ГСЖ в пищеводе, т.к. другой патологии при дальнейшем наблюдении не выявлено.

Обсуждение

Частота эндоскопически диагностированной ГСЖ в пищеводе, по данным нескольких исследований, колеблется от 0,1% до 10%.

В большинстве исследований ГСЖ в пищевод протекала бессимптомно или имела незначительные клинические проявления . Из-за малого размера очагов гетеротопии незначительное количество выделяемой кислоты нейтрализуется слюной.

Описывают и такие клинические проявления, как ощущение дискомфорта в глотке, чувство жжения, нарушение глотания и их сочетание. Намного реже описывают такие осложнения, как образование стриктуры, трахеопищеводного свища, аденокарциномы. Интересно, что стриктура пищевода сформировалась в случаях, когда желудочная гетеротопия охватывала всю окружность пищевода.

Доказательством врожденной этиологии ГСЖ в пищевод могут служить следующие факты: одинаковая частота обнаружения на аутопсии у взрослых и детей ; более частая локализация гетеротопии в область верхнего пищеводного сфинктера, которая в меньшей степени доступна повреждению кислотой и пепсином при гастроэзофагеальном рефлюксе; частота выявления эзофагита и слизистой Барретта не коррелирует с частотой выявления ГСЖ.

В эмбриональной стадии, когда зародыш достигает длины 130 мм, многослойный плоский эпителий появляется в средней части пищевода и замещает предшествующей ему ци-

линдрический эпителий, распространяясь в краниальном и каудальном направлениях; этот процесс протекает, по-видимому, не всегда полноценно, и островки желудочного эпителия могут остаться в пищеводе .

Область верхнего пищеводного сфинктера, где обычно локализуются очаги ГСЖ, в большинстве своем осматриваются недостаточно, если вообще осматриваются, при введении эндоскопа.

Часто повторяющиеся, ритмичные сокращения верхнего пищеводного жома создают трудности для исследования, фотографирования и биопсии. Эндоскопист, стремясь быстрее увидеть просвет пищевода, недостаточно или совсем не обследует эту область .

Эндоскописты при выполнении рутинного обследования, при извлечении эндоскопа обычно тщательно осматривают двенадцатиперстную кишку и желудок. Но, как правило, такой осмотр завершается на уровне пищевода, после чего аппарат извлекается одним движением, и слизистая шейного отдела пищевода снова остается необследованной. Частое бессимптомное течение ГСЖ, единичность находок, технические трудности исследования области пищеводного сфинктера объясняют незнание этой патологии большинством гастроэнтерологов и эндоскопистов .

При целенаправленном исследовании области верхнего пищеводного сфинктера ГСЖ легко идентифицировать эндоскопически. ГСЖ в проксимальном отделе пищевода выглядит как желто-розовое пятно, четко отличимое от окружающей сероватой нормальной слизистой.

Более часто пятна ГСЖ обнаруживаются на боковых или задней поверхностях, чуть ниже верхнего пищеводного сфинктера, иногда переходя на него . Диаметр пятен колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более . Пятна могут быть одиночными или множественными, в последнем случае они располагаются на противоположных стенках . Форма их округлая или овальная, с большим диаметром вдоль оси пищевода . Они редко располагаются поперечно и циркулярно . В нашем исследовании большинство случаев ГСЖ в пищеводе имели четкий ровный контур.

Поверхность эктопических очагов может быть плоской или слегка приподнятой, иногда

углубленной с возвышенными краями у некоторых из них . Очень редко ГСЖ напоминает полип на широком основании .

В наших наблюдениях и по данным других авторов, наиболее часто отмечался фун-дальный тип слизистой с различной степенью атрофии слизистой .

По литературным данным, при ГСЖ отмечаются эрозии (или изъязвления) , кистозное расширение просвета желез, фиброз , кишечная метаплазия , дисплазия окружающей слизистой и аденокарцинома и фокусы ангиодисплазии .

Хронический пептический эзофагит часто отмечается в примыкающей к эктопическому очагу слизистой . Фиброз в результате воспаления вовлекает стенку пищевода и, возможно, вызывает стриктуру . Как нами , так и другими авторами демонстрировано кисло-тообразование большими участками ГСЖ .

Клиническая значимость ГСЖ дискутируется. Сейчас считается, что не более 10% пациентов имеют жалобы (дискомфорт в глотке, дисфагия) , обусловленные местным выделением соляной кислоты, которая возбуждает тонус пищевода и вызывает его спазм.

Трое из наших пациентов имели слабо выраженные симптомы (чувство дискомфорта в глотке), которые могли указать на патологическую связь с ГСЖ (диаметр ГСЖ был 2-3 см). А два пациента с большими (4-5 см) и множественными (1 пациент имел 2 очага, второй -3) участками эктопированной слизистой, выделявшими соляную кислоту, отмечали выраженные жалобы, требовавшие назначение бло-каторов Н2- рецепторов гистамина.

По данным литературы, в симптоматических случаях примененялись антагонисты Н2-рецепторов гистамина, омепразол или антаци-ды, эндоскопическая резекция или оперативное удаление эктопированной слизистой, дилятация стриктур с удовлетворительным результатом.

В литературе описаны и редкие случаи осложнений, которые проявлялись выраженной симптоматикой: изъязвлением в участках эктопии или рядом с ними, эрозированным полипом, трахеопищеводной фистулой, кровотечением, стриктурой, пульсионным дивертикулом, перепонкой, симулирующей синдром Пламмер-Вильсона , аспирацией со смер-

тельным исходом, образованием кист, папиллом и аденом с дисплазией, аденокарцином.

Выводы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Тщательное эндоскопическое исследование области ниже верхнего пищеводного сфинктера у 1-3,8% позволяет обнаружить один или более очагов ГСЖ. Они отмечаются с одинаковой частотой у обоих полов и в любом возрасте.

2. Разнообразная клиническая симптоматика при наличии очагов ГСЖ в проксимальном отделе пищевода обусловлена продукцией ими соляной кислоты.

3. Выраженность клинических симптомов (дискомфорт в глотке, дисфагия) зависит от размеров очагов ГСЖ. Для малых очагов характерно бессимптомное течение. По данным литературы и нашим наблюдениям клиническая симптоматика, в разной степени выраженности, присутствовала при очагах ГСЖ более 2 см в диаметре.

4. Тест с конго красным позволяет выявить локальную кислотопродукцию в месте ге-теротопированной желудочной слизистой оболочки в пищеводе и тем самым оценить ее патологическую значимость, отдифференцировать имеющиеся симптомы и жалобы от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Литература

2. Заблодский А.Н. Г астроинтестинальная эндоскопия у детей. — М.: Медицина, 2002. — 288с.

3. Руководство по клинической эндоскопии /Под ред. В.С. Савельева. -М., 1985.

4. Borhan-Manesh F., Farnum I.B. Incidence of heterotopic gastric mucosa in the upper oesophagus. //Gut.-1991. -Vol.32. — P.969-972.

7. Ratner H.M., Kinley M.J.M. Heterotopic gastric mucosa of the upper esophagus. //Gastroenterology. — 1986. -Vol.90. — P.1309.

8. Schmidt H., Riddel R.H., Walter B., et al. Adenocarcinoma

in the upper third of the esophageal occuring in heterotopic gastric mucosa. Gastroenterology. — 1985.-Vol.88. — P. 1574.

9. Taylor A.L. The epithelial heterotopic of the alimentary tract. //J. Pathol. Bacteriol. -1927. -Vol.31. — P.285-294.

10. Wang M.M.J., Spear M., Mc Grew. Heterotopic gastric mucosa of the oesophagus. // South Med. J. — 1986. —

Строение поджелудочной железы делает ее уникальным органом, относящимся одновременно к двум системам и выполняющим двойную функцию: пищеварительную и эндокринную. Структуры, из которых она состоит, вырабатывают одновременно ферменты (участвуют в переваривании пищи) и гормоны, которые играют роль в процессах обмена веществ и роста организма. Поэтому любое повреждение органа приводит к тяжелым последствиям и длительному, иногда пожизненному, лечению. Расположение железы в непосредственной близости с важными органами пищеварения может вызвать при ее патологии изменения в соседних органах.

Анатомия поджелудочной железы

В поджелудочной железе (ПЖ) условно выделяют переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Им соответствуют верхний, передний и нижний края органа. Анатомически ПЖ разделяют на головку, тело, хвост. На задней поверхности головки находится processus uncinotus — в переводе с латыни означает крючковидный отросток.

Развивается крючок у всех по-разному: может быть выражен незначительно или совсем отсутствовать. В 100% он имеет собственные протоки: многоветвистый, маловетвистый, промежуточный.

Его кончик вплетается в соединительную ткань возле позвоночника. Через вырезку, которая образуется в месте его отхождения, проходит сосудистый пучок.

К крючковидному отростку поджелудочной железы крепится собственная связка. Связочный аппарат делает железу и, особенно, ее головку неподвижной, несмотря на ее расположение в жировой клетчатке. При проведении панкреатодуоденальной резекции связку пересекают — это называется ключом операции.

Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост ПЖ к селезенке.

Весь вырабатываемый панкреатический сок выводится через главный проток (вирсунгов проток) в просвет ДПК. Он расположен ближе к задней стороне железы. Описаны случаи, когда он располагается вне железы и имеет собственную брыжейку. Встречается также еще один довольно крупный проток — добавочный.

У взрослых показатели нормы ПЖ выражаются следующими цифрами:

  • длина — 16–23 см,
  • ширина — 9 см,
  • толщина — 3 см.

Топография поджелудочной железы

Сложность диагностики патологии ПЖ при объективном осмотре заключается в ее забрюшинном расположении, в связи с чем пропальпировать ее невозможно. Она находится непосредственно за желудком – их разделяет забрюшинная сумка, прилежит к задней брюшной стенке на уровне первых поясничных позвонков. Справа ограничивается печенью, снизу — тонкой и частью толстой кишки, сзади — левой почкой с ее веной, соприкасается также с аортой и чревным сплетением. Там же находится селезенка, с которой граничит хвост ПЖ.

Поджелудочная железа занимает горизонтальное положение, головка охватывается петлей двенадцатиперстной кишки, сверху к ней прилегает желудок, отделенный брюшиной, хвост изогнут вверх и соприкасается с селезенкой и частью ободочной кишки. В топографической проекции на стенку живота ПЖ отображается над пупком на 5—10 см, тело располагается влево от средней линии. Вдоль всех отделов железы проходит селезеночная вена. К головке сзади прилегает аорта и нижняя полая вена.

Только в положении лежа на спине поджелудочная железа оказывается под желудком.

Особенности строения железы

ПЖ является органом, продуцирующим ферменты и гормоны. Ее ткань имеет дольчатое строение — состоит из множества ацинусов (долек), разделенных между собой перегородками. Ацинус выполняют внешнесекреторную функцию — продуцирует панкреатический сок. Это происходит благодаря строению данного образования: секреторная часть и выводной проток, по которому выходит поджелудочный секрет. Он выводится через общий – вирсунгов проток, соединяющийся с таким же, выходящим из желчного пузыря и впадающий через сфинктер Одди в тонкую кишку.

Ткани ПЖ содержат островки Лангерганса, состоящие из 80—200 клеток. В зависимости от их вида выделяются определенные гормоны, выполняющие различные функции:

Анатомическая конфигурация внутрипанкреатической протоковой системы

Протоковая система ПЖ имеет древовидное строение. Начинается со вставочных протоков ацинусов и внутридольковых протоков. Они объединяются в междольковые, образующие общий панкреатический – вирсунгов – проток. Он тянется через всю железу, соединяется с таким же, выходящим из желчного пузыря, превращаясь в одну общую ампулу.

Строение сфинктера Одди

Через сфинктер Одди панкреатический сок и желчь попадают в просвет тонкой кишки. Сам сфинктер — это конечная часть двух объединенных протоков: вирсунгова и общего желчного. Это своеобразный футляр из мышц и соединительной ткани, расположенный в фатеровом дуоденальном сосочке. Расположен на нисходящей части ДПК, ее внутренней поверхности.

Где находится поджелудочная железа у человека?

Поджелудочная железа — вытянутый горизонтально орган, основная часть располагается влево от средней линии живота.

ПЖ со всех сторон защищена от повреждений из-за своей глубокой забрюшинной локализации. Находится между мышечным слоем передней брюшной стенки и внутренними органами пищеварительной системы впереди нее, мышцами спины и позвоночником сзади.

Где проявляются болевые ощущения при воспалении?

Боли при патологии ПЖ могут проявляться в разных местах. Чаще всего воспалительные процессы начинаются с головки ПЖ, поэтому начинает болеть выше пупка, справа от срединной линии. Нередко болевой симптом начинается в эпигастрии (в области желудка) или правом боку, где располагается головка ПЖ и граничит с желудком и печенью. Затем распространяется в левое подреберье и спину.

Если патология занимает значительный объем ПЖ, распространяется на хвостовую часть, то болевой симптом иррадиирует в поясницу или приобретает опоясывающий характер. Иногда боль отмечается в предсердечной области. В какой части железы образовалось воспаление, можно предположить при пальпации:

  • положительный симптом Губергрица-Скульского — указывает на воспаление тела (болезненность слева вдоль линии, мысленно проведенной между головкой и хвостом),
  • точка Губергрица — при патологии в хвосте (на 6 см выше пупка на условной линии, соединяющей его и подмышечную впадину),
  • симптом Захарьина — признак воспаления в головке (боль в надчревье справа),
  • точка Дежардена — над пупком (на 10 см) по ходу прямой мышцы живота справа (воспаление в головке).

Физиология и основные функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функции. Внешняя функция заключается в выработке панкреатического сока, содержащего активные ферменты. Панкреатический секрет смешивается в просвете ДПК с желчью и кишечным соком. Они продолжают участвовать в переваривании пищи, начатом в ротовой полости слюной и желудке — желудочным соком.

Панкреатический сок содержит больше 20 ферментов, объединенных в 3 группы:

  • липаза — расщепляет жиры,
  • протеаза — белки,
  • амилаза — углеводы.

Амилаза превращает углеводы пищи в олигосахариды (части крупной молекулы), в дальнейшем другие ферменты из ее группы (мальтаза, лактаза, инвертаза) расщепляют их до глюкозы – главного источника энергии, которая уже поступает в кровь. У каждого из этих ферментов свои функции: например, такой энзим, как лактаза, предназначен расщеплять молочный сахар — лактозу.

Липаза воздействует на жиры, которые в своем первоначальном виде не попадают в сосуды. Она превращает их в глицерин и жирные кислоты. В группу ферментов, воздействующих на липиды, входит также холестераза.

Обязательное условие нормального переваривания жиров – наличие желчи, которую вырабатывает желчный пузырь. Если имеется холецистит, этот процесс нарушается из-за нехватки желчных кислот. Они эмульгируют (дробят) крупные молекулы жира на мелкие фрагменты для лучшего переваривания. Создается большая поверхность для воздействия липазы.

К протеазам относятся:

  • трипсин,
  • химотрипсин,
  • эластаза,
  • карбоксипептидаза,
  • рибонуклеазы.

Их функции:

  • трипсин расщепляет белок на пептиды,
  • карбоксипептидаза переводит пептиды в аминокислоты,
  • эластаза переваривает белки и эластин.

Энзимы в панкреатическом соке неактивны. Под воздействием энтерокиназы (фермента тонкой кишки), которая становится активной в присутствии желчи, происходит их активация в просвете кишечника: трипсиноген превращается в трипсин. При его участии изменяются и другие энзимы — активируются.

Они начинают выделяться, как только пища поступает в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс продолжается 12 часов. Качественный и количественный состав энзимов зависит от употребляемой еды. В сутки выделяется больше литра панкреатического сока.

Внутрисекреторная функция ПЖ осуществляется клетками островков Лангерганса — они производят 11 гормонов.

Все виды вырабатываемых ПЖ гормонов взаимосвязаны: при нарушении синтеза одного из них возникает серьезная патология.

  • Инсулин — один из основных гормонов человека, контролирует уровень сахара крови. При нарушении его синтеза развивается сахарный диабет.
  • Глюкагон — тесно связан с инсулином, участвует в расщеплении жиров, приводит к увеличению уровня глюкозы. А также он воздействует на уровень кальция и фосфора в крови, снижая их.
  • Соматостатин — регулирует функции отделов головного мозга (гипоталамуса и гипофиза). Угнетает образование серотонина и гормонально-активных пептидов во всех органах пищеварения.
  • Вазоинтенсивный пептид влияет на органы пищеварения, действует как спазмолитик по отношению к гладкой мускулатуре желчного пузыря и различных сфинктеров органов пищеварения.
  • Амилин — регулирует глюкозу крови, его функции аналогичны инсулину.
  • Панкреатический полипептид оказывает влияние на перистальтику ПЖ и секрецию пищеварительных ферментов.
  • Кровоснабжение органа

    Кровоснабжение ПЖ осуществляется из чревной и верхней брыжеечной артерии. Между ними развиты обильные анастомозы — внутренние и наружные. Чревная артерия разделяется на общую печеночную и селезеночную артерию. Селезеночная артерия тянется вдоль верхнего края ПЖ.

    Из-за множественных анастомозов лигирование артерий почти не нарушает кровоснабжение органа. Но при нарушении целостности любой из них (например, при панкреатодуоденальной резекции) или проведении манипуляций на ПЖ (пункция, биопсия) практически во всех случаях наступает обильное кровотечение. Его трудно остановить, иногда накладывают швы. Это происходит в неизмененной ПЖ. При хроническом воспалении, когда процесс прогрессирует, рассечение железы происходит практически бескровно.

    Анатомо-физиологические особенности органа

    ПЖ — орган с двойной секрецией. Соотношение внешнесекреторной и внутрисекреторной частей железы составляет примерную пропорцию 9:1 от ее массы. Она является одним из основных органов системы пищеварения, поскольку вырабатывает активные ферменты. Строение ПЖ соответствует функции переваривания пищи.

    Выработка инсулина с контролем углеводного обмена, а также других гормонов, участвующих в обмене веществ, опосредованно влияющих на рост человека, состояние слизистой желудка и кишечника, происходит в специальных клетках островков Лангерганса. Количество островков, вырабатывающих гормоны, достигает 1,5 млн, сама ткань составляет 1–3% от общей массы органа.

    Патологии, возникающие в ПЖ

    В связи с выполняемыми разнообразными функциями ПЖ, патология разделяется также на 2 большие части:

    • панкреатиты,
    • нарушение углеводного обмена.

    Зависимости между ними не наблюдается, каждое нарушение является отдельным функциональным или органическим результатом патологии.

    С нарушением экскреторной функции ПЖ развивается панкреатит — острый или обострение хронического. Заболевания имеют тяжелые осложнения в любых случаях несвоевременного обращения к специалисту. При панкреатите может быстро развиться панкреонекроз, который приводит в кратчайшие сроки к стремительному развитию некроза и даже гибели человека.

    При вовлечении в патологический процесс островков Лангерганса нарушается выработка гормонов. Патология, которая развивается при недостатке:

    • инсулина — сахарный диабет (снижается или прекращается превращение глюкозы в жир и гликоген),
    • глюкагона — антагониста инсулина (развивается ожирение, прекращается расщепление гликогена на жирные кислоты, и он накапливается в мышцах и печени, способствует увеличению массы тела),
    • соматостатина — блокирующего в гипофизе выработку гормона роста — соматотропина (развивается гигантизм, акромегалия),
    • амилазы — сахарный диабет.

    Как проводится диагностика органа?

    Диагностика патологии ПЖ проводится по определенной схеме. Играют роль жалобы больного, подробный анамнез.

    Патология ПЖ диагностируется лабораторными и функциональными методами. К лабораторным относятся основные анализы:

    • кровь на сахар,
    • кровь и моча на диастазу,
    • кал на эластазу,
    • при подозрении на злокачественную опухоль — кровь на раковый антиген, ткани на гистологию,
    • при необходимости — биохимические анализы крови (билирубин, трансаминазы, холестерин, общий белок и его фракции).

    Для более детального изучения патологии проводятся анализы крови на гормоны ПЖ, нагрузочные функциональные пробы.

    К функциональным методам обследования относятся следующие:

    • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – исследование безопасно, проходить его может даже ребенок, ценно своей точностью. Является своеобразным методом профилактики: ежегодное обследование дает возможность своевременно выявить патологию в начале ее развития.
    • КТ (компьютерная томография) использует рентгеновское излучение, позволяет получить срезы изображений железы и окружающих тканей и органов, их трехмерное изображение. Используется для уточнения клинического диагноза, если проведенное УЗИ неинформативно по каким-либо причинам. Противопоказана в детском возрасте, беременным женщинам, при непереносимости йода.
    • МРТ — магнитно-резонансная томография, является высокоточным диагностическим методом. Он основан на взаимодействии магнитного поля с организмом человека.

    Изучение особенностей анатомо-физиологического и биологического строения ПЖ на разных этапах онтогенеза (формирования органа) является надежным средством для выявления и поиска путей предотвращения врожденных аномалий железы (панкреатитов, панкреонекрозов, аномалий протоков и вариантов их расположения). С этой целью используются цито— и гистологические методы. На основании характеристики результатов тканевого исследования можно сделать выводы о возможной патологии у будущего ребенка.

    Как следить за поджелудочной железой?

    Поджелудочная железа — орган, которому в его нормальном состоянии уделяется немного внимания. Часто уже при развитии заболевания, когда возникают проблемы со здоровьем, приходится соблюдать определенные правила:

    • соблюдение диеты: исключение определенных вредных продуктов и ограничения в еде — обязательное условие успешного лечения, в тяжелых случаях диетическое питание назначается на длительный срок,
    • отказ от алкоголя, который является одной из главных причин развития панкреатита,
    • отказ от курения, влияющего на сосуды и сами ткани органа, способствующего развитию рака,
    • прием важных для жизни органа и самого человека назначенных лекарственных препаратов первой необходимости (заместительная ферментная терапия, инсулинотерапия), также витаминов, микроэлементов, медикаментов для терапии сопутствующих заболеваний,
    • употребление достаточного количества жидкости,
    • делать специальный массаж железы по назначению врача (заключается в проведении комплекса упражнений).

    Все рекомендации кратко изложены в любом учебнике внутренних болезней, рассчитанном для широкого использования.

    Роль диеты в лечении ПЖ

    Диета — это неотъемлемая часть лечения. Ее важность в комплексной терапии не меньше, чем назначение медикаментов. Диета важна при любой патологии ПЖ, а также в период их ремиссии. При тяжелых осложнениях панкреатита, когда нарушается внешняя функция ПЖ, при сахарном диабете — гормональная функция железы, диета назначается пожизненно. Малейшее ее несоблюдение может привести к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода.

    Погрешности в питании при воспалительном процессе в ПЖ вызывают усиленную выработку ферментов и приводят к самоперевариванию железы, дальнейшему развитию некроза тканей. Это происходит при употреблении запрещенных продуктов — жирного, жареного, копченого, острого.

    Существует целый список запрещенных и ограниченных к применению продуктов в рамках стола № 5 по Певзнеру, который в различных модификациях назначается пациенту на определенных этапах болезни. При нарушениях, связанных с выработкой инсулина, соблюдение диеты № 9 по Певзнеру с ограничением углеводов также является значимой частью лечения и профилактикой жизненно опасных осложнений.

    Во избежание проблем со здоровьем необходимо своевременно обратиться к врачу. Сложное лечение может не понадобиться, если проконсультироваться со специалистом на ранней стадии болезни.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *