Внчс, что это?

Клинические проявления различных форм заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) сходны меж собой, вследствие чего диагностика их затруднена. Характер жалоб больных нередко дезориентирует практического врача и вынуждает его направлять больного к врачам других специальностей: отоларингологу, невропатологу, окулисту и т. д. В результате — упущено время. Ошибки при дагностике приводят к затяжному лечению, а иногда и к необратимым изменениям в элементах сустава. Врач должен отличать, например, острый артрит от острого отита, невралгии тройничного нерва, пульпита, острого перикоронарита и др. Для правильной диагностики артритов и артрозов ВНЧС, помимо клинических проявлений, необходима рентгенография этого сустава. Рентгенодиагностика указанных заболеваний затруднена на ранних стадиях заболевания, т. к. изменения могут происходить в суставной капсуле или в хряще, невидимых на рентгенограмме. Выявление патологических изменений в суставе возможно лишь в более поздней стадии заболевания, когда происходят изменения в костных элементах сочленения, видимых на рентгенограмме. К сожалению, некоторые врачи не могут определить признаки нормального сустава на рентгеновском снимке, т. к. плохо знают его строение. Признаки нормального сустава: 1) кости, образующие сустав, не имеют никаких изменений, т. е. в них нет очагов деструкции, различных разрастаний, наслоений и пр. Видна нормальная суставная впадина; 2) нет изменений хряща—пространство между головкой и поверхностью впадины на снимке бесструктурно, в виде просветления — так называемая суставная щель. Если суставная щель уже или шире нормальной, то это свидетельствует о патологическом процессе, который следует объяснить. Более рано выявить патологический процесс можно с помощью томографии. Причины артритов и артрозов отличаются значительным многообразием, нередко сочетаются между собой, что еще в большей степени усложняет диагностику и лечение этих заболеваний. Н. А. Рабухина (1974) считает, что почти в 90 % случаев «…заболевание, диагностирующееся на практике как артрит, не имеет ничего общего с воспалительным поражением сустава, а является либо дегенеративным пора жением, либо функциональным нервно-мышечным нарушением».

По данным В. И. Бургонской (1969), из 200 наблюдавшихся ею больных с заболеванием ВНЧС 108 были направлены без диагноза, у 5 поставлен диагноз «привычный вывих» вместо «артроз», у 3 — «перелом нижней челюсти», вместо «травматический артрит», у 12 — «артрит» вместо «артроз». У остальных диагнозы также были ошибочны. Вследствие ошибочной диагностики были допущены ошибки в лечении. Так, 6 больных длительно лечились у отоларинголога по поводу боли в ухе и только безуспешность в лечении вынудила их обратиться к стоматологу; 15 больных лечились у невропатолога больше года по поводу невралгии тройничного нерва. У всех этих больных был установлен артрозо-артрит, причиной которого были глубокий прикус, отсутствие моляров. Правильное ортопедическое лечение (рациональное протезирования) в сочетании с физметодами и медикаментозным лечением избавили больных от страданий. У больной, направленной с диагнозом «тризм нижней челюсти», было обнаружено инородное тело — 8~~| зуб, который при его удалении был оставлен в мягких тканях (область внутренней крыловидной мышцы) и обнаружен на рентгенограмме. Зуб препятствовал правильному открыванию рта, растяжению связочного аппарата сустава, в результате чего в нем возникли боль и смещение нижней челюсти в сторону. Врач допускает ошибку, если не выявляетЛхарактер поражения сустава. Оно может иметь специфический характер (ревматизм, полиартрит, сифилис, гонорея, туберкулез, актиномикоз и др.) или неспецифический. Если процесс специфический, то лечение следует проводить совместно с соответствующим специалистом.

Лечение артритов, артрозов известно. Иногда врачи, увлекшись медикаментозной терапией, допускают ошибку, не обращая внимания на глубокий или снижающийся прикус, при котором суставная головка входит в нижнечелюстную ямку височной кости и давит на ее верхнюю часть — дно ямки, что вызывает боль; в этом случае нужна консультация ортопеда и лечение в целях разгрузки сустава и обеспечения его покоя. Итак, врачам необходимо рекомендовать более внимательно собирать анамнез и тщательно проводить объективное обследование больных с подозрением на заболевания ВНЧС, что может исключить ошибки в диагностике.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – это соединение нижней челюсти с основанием черепной коробки, он является парным, поскольку движение только одной суставной головки без активности второй невозможно. Как и любая другая костная конструкция в организме человека, данный сустав может подвергаться дисфункции и различным заболеваниям.

Многие люди просто не обращают внимания на симптомы поражений челюсти и не обращаются к докторам, хотя они могут говорить о сложных, а порой и опасных патологиях. О строении самого сустава, о возможных его патологиях и признаках, указывающих на них, будет рассказано далее.

Анатомическое строение

Прежде чем рассказывать о заболеваниях, поражающих костную и хрящевую структуру челюсти, нужно определить, каково строение височно-нижнечелюстного сустава. Как уже говорилось, он является парным и блоковидно-плоским, то есть движения, которые может совершать сустав, и вращательные, и поступательные.

Структура верхнечелюстной кости представлена следующими фрагментами:

  • суставная ямка (находится перед наружным слуховым проходом, в глубине чешуйчатой части структуры виска);
  • бугорок сустава (выступ, находящийся в непосредственной близости к ямке сустава);
  • суставной отросток нижней челюсти (головка его находится внутри ямки).

Свободу движениям костной структуре сустава обеспечивают не соответствующие друг другу по размеру поверхности ямки и мыщелка (головки). Также между ними располагается фиброзный диск, с его помощью пространство сустава делится на две части – верхнюю и нижнюю. Этот диск, в свою очередь, делится на три части, тонкую, толстую и ножку.

Именно такая форма диска является своеобразной компенсацией несоответствующим формам костных структур. В нем не содержится нервных окончаний и кровеносных сосудов, также дисковая кость постоянно подвергается деформации, во время жевательных нагрузок. Тот фактор, сколько прослужит нижнечелюстной сустав, напрямую зависит от физического состояния мениска.

Связки височно-нижнечелюстного сустава, которые придерживают диск, позволяют ему менять положение относительно суставной головки. Синхронное смещение обеспечивается вплетаемым в структуру сухожилием крыловидной мышцы. Также в строении нижнечелюстного сустава присутствует капсула, расположенная не по периметру. Сбоку и сзади она покрыта толстой оболочкой, а изнутри она очень тонкая, выстлана синовиальной оболочкой.


Такова анатомия нижнечелюстного сустава, при нарушении функционирования одной из его структур, соответствующие изменения в работе будут наблюдаться и в других. Поэтому признаки дисфункции ВНЧС не должны оставаться без внимания пациента

Причины и симптомы заболеваний челюстного сустава

Височный сустав нижней челюсти, согласно врачебной статистике, страдает от различных заболеваний не реже, чем ткани пародонта и зубов. Практически 40% людей замечают у себя признаки различных патологий, однако игнорируют их, не зная о возможных тяжелых последствиях. Такая распространенность болезней ВНЧС связана с высокой ежедневной нагрузкой во время разговора, пережевывания пищи и физической активности.

Заподозрить у себя заболевание человек может при выраженном дискомфорте во время работы сухожилий и суставных мышц. Если они открываются и закрываются без проблем, двигаясь синхронно, человек не будет испытывать болевых ощущений, это говорит о здоровом состоянии сустава.

Нарушения функции ВНЧС могут возникать по следующим причинам:

  • регулярные стрессовые ситуации, приводящие к постоянному нервному напряжению и бруксизму (скрежетанию зубами во время сна);
  • травмы челюсти – вывих, подвывих, перелом;
  • заболевания эндокринной системы;
  • нарушения обмена веществ;
  • рецидивирующие инфекционные болезни;
  • повышенные физические нагрузки;
  • привычки придерживать телефон плечом во время разговора, грызть ногти, открывать бутылки зубами.

Выявить заболевание в большинстве случаев позволяет рентген ВНЧС, но чтобы пройти обследование и выяснить первопричину дискомфорта в соответствующей области, пациент должен обратить внимание на симптомы. Среди них головные боли и головокружения, неприятные ощущения во время движений челюстью, хруст, скрип, щелканье. Одновременно могут возникать спазмы суставных мышц, болезненность распространяется на висок и уши. Пациент замечает увеличение соседних лимфатических узлов на фоне частых головокружений.

Виды заболеваний нижнечелюстного сустава

Височно-челюстной сустав может подвергаться дисфункции и различным патологиям даже вследствие стоматологических проблем и аномального прикуса. Далее будет рассказано об основных заболеваниях ВНЧС, которые считаются наиболее распространенными среди других.

Вывих ВНЧС

Поскольку сустав челюсти устроен подобно шарниру, при широком открытии рта мыщелок (головка сустава) выдвигается из ямки, а при закрытии возвращается на место. При слишком сильном выходе мыщелка из полости ямки, он застревает перед суставным бугорком и не может самостоятельно принять анатомически правильное положение – это и называется привычный вывих нижнечелюстного сустава.

Явление происходит по причине ослабленных связок, задача которых удерживать мыщелок в правильном положении. Во время вывиха соседние мышцы сводит судорожным синдромом, поэтому челюсть просто «заклинивает». Это неудобство будет сохраняться до тех пор, пока с помощью врача-травматолога сустав не вернется в привычное положение, в это время пациент так и будет находиться с открытым ртом.

Привычный метод диагностики вывиха – это рентгенография, хотя опытный врач способен определить проблему и на глаз. Пациента направляют к хирургу, травматологу или стоматологу, чтобы вправить сустав на место, предварительно расслабляются мышцы. Некоторым пациентам требуется укол обезболивающего, а некоторые переносят процедуру безболезненно. Для снятия судорожного синдрома в вену локтевой ямки вводят Диазепам.


При появлении любых болевых симптомов нужно обратиться за помощью к специалистам

После расслабления мышечной ткани врач освобождает мыщелок, оттягивая нижнюю челюсть вниз и сдавливая подбородок снизу вверх. При сильном вывихе вправление делается под общим наркозом, а на кость челюсти накладываются шины. Участки нейромышечной ткани и сама суставная кость должны находиться в состоянии покоя. После такой процедуры пациенту рекомендуется только мягкая пища – супы, пюре, каши.

Артроз

Так, называется заболевание нижнечелюстного сустава, которое проявляется дистрофией его ткани. Патология сопровождается следующими симптомами:

  • сустав постоянно ноет и болит;
  • во время пережевывания пищи и открывания рта слышатся хруст, щелканье и скрежет;
  • пациенту тяжело широко открыть рот, сустав становится тугоподвижным;
  • боль обостряется в сырую и холодную погоду, особенно вечером и ночью.

Главным симптомом артроза считается развитие реактивного синовита – это воспаление синовиальной оболочки полости сустава, при котором происходит скопление жидкости (выпота). Такое осложнение может появиться, если больной в течение нескольких месяцев подряд игнорирует симптомы артроза. Позже к перечисленным признакам присоединяются смещение челюсти, онемение кожного покрова, покалывание, ухудшение слуха.

Эти изменения поражают только больную сторону лица, так, если поражается сустав слева, то с этой стороны будет болеть висок, глазница и ухо. Диагностические мероприятия по выявлению артроза включают следующие методы: рентгенография, для оценки выраженных изменений, КТ (компьютерная томография), на ранней стадии артроза, артроскопия, для изучения изменений функциональности височно-челюстного сустава, МРТ, при подозрении на наличие новообразований.

Лечение заключается в комплексе медикаментозных, физиотерапевтических и стоматологических мероприятий. Пока длится терапия артроза, пациент должен соблюдать щадящую диету, исключить перенапряжение челюстного сустава.

Болевой синдром устраняется приемом средств из группы НВПС, а также эти препараты используются в виде гелей и мазей. Одновременно подключаются хондропротекторы, чтобы улучшить питание костно-хрящевой ткани. Рекомендованные физиопроцедуры – лазерная и ультразвуковая терапия, инфракрасное облучение, ультрафонофорез, массаж жевательных мышц, лечебная физкультура.

Артрит

Воспаление нижнечелюстного сустава, возникающая как осложнение артроза, а также может возникнуть при перегрузке костей челюсти в результате травм и инфекционных заболеваний. Среди них местные инфекции – отит, остеомиелит, свинка, мастоидит и общие – ревматизм, корь, ЗППП (например, гонорея).

Признаки артрита ВНЧС:

  • болевой синдром в ткани челюсти, усиливающийся при нагрузке;
  • припухлость кожного покрова в области уха со стороны поражения;
  • невозможность открыть рот из-за выраженного дискомфорта;
  • повышение температуры, озноб, вялость, потеря аппетита;
  • признаки отравления – тошнота, рвота.

Если долгое время не лечить артрит ВНЧС, признаки будут периодически появляться, а боль усиливаться при каждом обострении. При этом больной постоянно жалуется на дискомфорт в области челюсти, виска, глазницы и уха. Диагностика артрита, к сожалению, не всегда совершенна, вследствие чего заболевание иногда обнаруживается на запущенных стадиях. Выраженные симптомы изменения структуры костной ткани выявляются путем рентгенографического обследования, когда к ним присоединяются признаки остеопороза и атрофии хряща.


Главный этап лечения – это обеспечение больному суставу полного покоя

Сустав фиксируется с помощью резиновой прокладки толщиной в 1 см, ее закладывают между задними коренными зубами, со стороны поражения. Сверху подбородочный отдел фиксируют шапочкой или плотной повязкой. Однако таких мер для излечения недостаточно, чтобы снять воспаление, больному делают компрессы с маслом камфары, проводят сеансы УВЧ, лазерной и магнитной терапии.

Если артрит сопровождается сильной болью, в полость сустава делают инъекции Новокаина, из антибиотиков тем же путем вводится Пенициллин. Хороший противовоспалительный эффект дает назначение кортикостероидов – Преднизолона, Кортизола. Некоторым пациентам показано переливание крови или вскрытие нижнечелюстного сустава, если в его полости скопился гной.

Анкилоз

Полное или частичное (но серьезное) ограничение подвижности ВНЧС может наблюдаться с одной или двух сторон одновременно, оно называется анкилоз. Чаще заболевание диагностируют у подростков, но может наблюдаться и у взрослых пациентов.

Главной особенностью анкилоза считается бессимптомное протекание на протяжении нескольких месяцев или даже лет. К сожалению, патологию иногда удается обнаружить уже при полном разрушении хрящевой ткани внутри сустава. Острые признаки болезни могут проявиться при анкилозе, ставшем последствием травмы челюстного сустава. Симптомы болезни:

  • сведение челюсти с одной или сразу с двух сторон;
  • смещение подбородка в сторону и кзади;
  • укорочение нижней челюсти в длину;
  • нарушение прикуса, дикции, дыхательной функции, заикание (у детей);
  • атрофия жевательных мышц;
  • воспаление тканей десен;
  • усиленное скопление отложений на зубах, патологии зубных дуг.

Если сначала анкилоз приводит к деформации сустава, как осложнение следует искажение формы лицевого скелета. У подростков это ведет к проблемам с прорезыванием коренных зубов, при заболевании у взрослого деформация челюсти отсутствует. Главной причиной анкилоза становятся инфекционные болезни в острой или хронической форме. Также заболевание развивается после родовой травмы (при использовании щипцов), как последствие артритов и травм.

Диагностика анкилоза не считается проблематичной, поскольку у больного практически не разжимаются челюсти. Для дифференцирования диагноза от других патологий проводится рентгенографическое исследование. Лечение состоит в восстановлении подвижности нижней челюсти и нормализации формы черепа хирургическим путем.

Проводится рассечение нижней челюстной ветви с последующей установкой искусственной полимерной головки. У детей под общей анестезией раздвигают челюсть, после чего следует этап механотерапии. Если взрослому пациенту необходимо восстановить подвижность ВНЧС, то ребенку следует еще нормализовать прикус, удлинить размер костной ткани челюсти и нормализовать дыхательные, жевательные, речевые функции.

Неправильный прикус

В процессе пережевывания пищи участвуют мышцы, задачей которых является поддержание нижнечелюстного сустава, они контролируют его правильное опускание и возвращение в первоначальное положение. Мышечная ткань, напрягаясь во время переработки пищи, вырабатывает нужный запас энергии, необходимый для этого количества еды. Если пищи слишком много, мышечная ткань со временем ослабляется.

Этот процесс можно сравнить с тренировкой в спортзале, при полной выкладке на следующий день становится тяжело двигаться. То же происходит с мышцами – они забиваются шлаками во время беспрерывного жевания пищи, в результате челюсть не может полноценно раскрываться. Истираемость зубов повышается, а если она сопровождается неправильным прикусом, начинается мышечный спазм, приводящий к ограниченности ВНЧС.


Дефекты прикуса, которые являются патологий ВНЧС

Неправильное функционирование челюстей в результате аномального их строения приводит к нарушениям речи, проблемам с ЖКТ, артрозам и артритам ВНЧС. Чтобы минимизировать такие последствия, пациентам рекомендуется носить ортотик. Это съемная прозрачная капа, которую надевают на одну из челюстей, чаще на нижнюю.

При выраженном патологическом прикусе специалист по нейромышечной стоматологии может назначить несъемный ортотик.

Дисфункция ВНЧС

По-другому эта патология называется височно-челюстной синдром, подвывих нижней челюсти, миофациальный синдром. Диагностировать эту проблему непросто, поскольку признаки ее многочисленны и могут проявляться не постоянно, а периодически. Если сказать проще, дисфункция ВНЧС является самой первой стадией таких серьезных болезней, как артрит и артроз нижнечелюстного сустава.

Признаки: шум в ушах, головокружение, щелканье и хруст внутри челюстного сустава, чтобы открыть рот, пациенту требуется пошевелить челюстью и «поймать» комфортное положение. Поскольку в самом суставе нервные окончания отсутствуют, то болевой синдром ощущается в области ушей, висков, шеи, языка. Далее дисфункция осложняется бруксизмом (скрежетанием зубами по ночам), светобоязнью и подергиванием глазных мышц.

Диагностика: УЗИ исследование, артроскопия, КТ или МРТ, рентген. Для постановки верного диагноза и поиска истинной причины нарушений требуются консультации стоматолога, инфекциониста, травматолога, невропатолога. Лечение предполагает устранение болевого синдрома, улучшение функций челюстного сустава, профилактику стирания хрящевой ткани.


Для снятия боли в домашних условиях можно сделать прохладный компресс или приложить лед на 10 минут

Таким же эффектом обезболивания обладает и тепло – к месту подвывиха прикладывается грелка или бутылка с теплой водой. При желании можно принимать не сильные анальгетики – Анальгин, Баралгин. Чтобы обеспечить покой больному суставу, пациент должен есть мягкую, перетертую пищу – суп, пюре, отказаться от твердых и травмирующих продуктов. Во время еды, разговора и зевания нельзя широко открывать рот.

Также пациенту рекомендуется освоить техники релаксации и отдыха, чтобы уметь поддерживать мышцы и суставы в расслабленном состоянии. На первый взгляд, безобидные признаки, такие как щелканье челюсти, дискомфорт во время широкого открывания рта и частые головные боли, не всегда серьезно воспринимаются пациентами. Однако, при длительном игнорировании таких признаков дисфункция ВНЧС может перерасти в артроз или артрит. Эти патологии будут требовать более длительного и дорогостоящего лечения, поэтому лучше обратиться к доктору сразу, не занимаясь самолечением.

Врач Ортодонт-стоматолог Николаева Надежда Николаевна

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, образуется головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головки нижней челюсти сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. ВНЧС обеспечивает движение нижней челюсти и представляет собой комплексную деятельность организма в виде, жевания, глотания, разговора, зевания. Жевательные мышцы обеспечивают точное движение сустава безошибочным образом, если нет нарушения функции (дисфункция ВНЧС)

По данным ВОЗ около 40% населения в возрасте от 20-50 лет страдают дисфункцией ВНЧС. Но далеко не каждый человек обращается за помощью к врачу-гнатологу или остеопату с жалобами на сустав, предпочитая посещать других врачей с головными болями, утомлением, приступами страха, давлением… Дисфункция проявляет себя в виде неврологической клиники: головная боль, головокружение, щелчки и хруст сустава, напряжение мышц, спазмы в области головы шеи, горла. Отологическая клиника: шум, звон, заложенность ушей, снижение слуха. Но существуют и другие, скрытые и отдалённые последствия дисфункции ВНЧС:

  • Шейный лордоз. Нарушение осанки, когда шея чрезмерно выпрямляется или наоборот голова заметно выступает относительно тела человека.
  • Искривление в крестцово-подвздошном сочленении (кости таза) как следствие, изменение длины конечностей.

С болями и головокружениями казалось бы, понятно: голова, ухо, сустав. Всё близко, всё взаимодействует. Но какое влияние оказывает ВНЧС на весь опорно-двигательный аппарат, тем более на длину конечностей?

ВНЧС является структурой одного комплекса — СТОМАТОГНОСТИЧЕСКОЙ системы. Стоматогностическая система — комплекс взаимодействий структур и функций головы и шеи. Включает компоненты костей черепа, нижней челюсти, подъязычной кости, ключицы и грудины, мышцы и связки, суставы, сосудистую, лимфатическую и нервную систему обеспечения, а также мягкие ткани головы и зубы. Кроме того она имеет связь с крестцом и копчиком через твёрдую мозговую оболочку. В системе всё взаимосвязано и зависит от нормального функционирования всех её частей.*

Основные функции стоматогностической системы:

  1. Обеспечение основных функций организма: жевание, глотание, кусание, речь, дыхание.
  2. Участие в поддержании статики: механизм походки, шейный, позвонковый и мышечный баланс, баланс таза, равновесие.
  3. Влияние на краниальную (черепную) функцию — особенно височной кости.
  4. Влияние на функции нервной, эндокринной, лимфатической систем.

Рассмотрим основные функции организма: жевание, глотание, речь, дыхание. Эти основные функции организма производятся с помощью движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти обеспечивается перемещением головки нижней челюсти в суставной ямке ВНЧС, с помощью височной, жевательных, крыловидных, подъязычных и других мышц. Линия смыкания зубов — окклюзионная плоскость, или просто прикус, в норме должны находиться параллельно плоскостям всего опорно-двигательного аппарата. Основные плоскости которого проходят через зрачки, линию смыкания зубов, второй и третий шейный позвонок, лопатки, гребни подвздошных костей, колени и лодыжки. Параллельность линий свидетельствует о здоровье опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы. Изменение в любой из плоскостей приводит к изменениям в других плоскостях. Поэтому нарушение окклюзионной плоскости относительно других может вызывать боли и негативные изменения в совершенно неожиданных частях организма.

Нарушения окклюзии в результате стираемости зубов, врождённых патологий прикуса, а чаще, неадекватного стоматологического лечения или протезирования, неумелого использования брекет-системы, неправомерного удаления здоровых зубов, приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и спазму мышц задней поверхности шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться. Спазм мышцы приводит к спазму жевательной и мимической мускулатуры. Таким образом, для организма спазм мышц с одной стороны является патологическим процессом, который приводит к спазму в другой области. Например, в поддержке статики участвует височная мышца, её синергистом являются жевательные мышцы. Эти мышцы содержат большое количество проприорецепторов (чувствительных волокон). Постоянный поток нервных импульсов от проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела. Нарушение окклюзии (прикуса) приводит к несбалансированному движению нижней челюсти и челюстно-лицевой мускулатуры, в т.ч. жевательной и височной мышц. Изменение потока нервных импульсов, вследствие дисфункций ВНЧС, вызывает искривления позвоночника в шейном отделе и крестцово-подвздошном сочленении, что приводит к скручиванию таза и изменению длинны конечностей.

Дисбаланс в ВНЧС посылает негативный стимул и в нервную систему 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Любая аномалия прикуса изменяет направление действия силы в черепе. Например, преждевременный контакт на боковых зубах вызывает нескоординированное движение мышц и извращение передачи нервного импульса в мозг. Нескоординированные движения мышц часто вызывают напряжение фасций шеи. Узлы симпатического ствола вегетативной нервной системы лежат кпереди от предпозвоночной фасции шеи. Так дисфункция ВНЧС, вызывая напряжение фасций шеи, может раздражать шейные симпатические коммуникации, провоцируя рефлекторный спазм сосудов головы. Спазм сосудов головы вызывает нарушение кровоснабжения мозжечка, что проявляется нарушением координации, головокружениями – как следствие тревожные состояния. Дисфункция ВНЧС вызывает торсию (torsio; лат. «вращение, скручивание») височной кости, в которой располагается лабиринт с вестибулярным аппаратом. Изменения в вестибулярном аппарате приводит к нарушению равновесия и головокружениям. Заложенность носа может так же быть взаимосвязана с дисфункцией ВНЧС. Вследствие укорочения фасций мышц шеи происходит нарушение лимфооттока и оттока венозной крови от головы. Проявлятся это может в виде тканевого отёка в области носовых ходов, так как эта область богата кровеносными сосудами. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеют следующие причины:

  • Неправильный прикус (окклюзия) — смыкание зубов, при котором происходит нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Это проявляется в виде деформации окклюзионной поверхности зубов с блокадой движения нижней челюсти. Что может привести к патологической стираемости зубов, функциональной перегрузке ВНЧС и жевательной мускулатуры. Наиболее распространённая проблема ВНЧС-это снижение высоты прикуса. Что обусловлено несколькими факторами: нарушение прорезывания зубов, бруксизм, преждевременная утрата молочных или постоянных зубов, врождённое отсутствие группы зубов, микродонтиия (мелкие зубы), патологическая стираемость эмали, нарушение вертикального размера зубов вследствие работы стоматолога. Изменение положения ВНЧС при неграмотном ортодонтическом лечении, неправомерное или вынужденное удаление, разрушение зубов.
  • Стресс (перенапряжение, сильное сжатие зубов).
  • Травма челюсти (переломы лицевых костей и челюсти) .
  • Эндокринные, обменные нарушения, инфекционные заболевания.
  • Чрезмерные физические нагрузки.
  • Вредные привычки (грызть ногти, неправильно держать телефон и т.п.)

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:

  • Головная боль, спазмы в лицевых мышцах и области челюсти.
  • Щелчки, хруст, скрежет при движении челюсти.
  • Боль, заложенность и звон в ушах.
  • Увеличение подчелюстных лимфатических узлов.
  • Головокружение.

Влияние заболеваний ВНЧС на здоровье человека далеко не изучены, в отличие от методов диагностики, лечения и восстановления ВНЧС врачом-гнатологом. В большинстве случаев достаточно прозрачной корректирующей каппы чтобы избавить себя от множества настоящих и будущих проблем со здоровьем.

Область лица начиная от подглазничного пространства и заканчивая нижней челюстью находится в сфере профессионального интереса стоматологов и врачей других специальностей. Диагностические критерии в отношении орофациальной боли с небольшими различиями представлены в классификации Международной ассоциации по изучению боли (IASP) и в Международной классификации головных болей, однако немногие из них имеют достаточную валидность и подтверждены исследованиями «случай-контроль». С клинической точки зрения рационально выделять постоянную и эпизодическую боль, по локализации – одно- или двустороннюю. Лицевая боль характеризуется высокой степенью коморбидности, ее сопровождают тревожно-депрессивные расстройства и хронический болевой синдром. Наиболее эффективным методом лечения является комплексный подход, основанный на биопсихосоциальной модели, которая учитывает анатомический субстрат боли, психологическую и социальную составляющие. Подходы к диагностике и лечению лицевых болей значительно различаются в зависимости от специальности врача. Самыми частыми источниками орофациальных болей являются заболевания зубочелюстной системы. Большинство пациентов обращаются к стоматологам, которые обычно успешно справляются с данной проблемой. В то же время в ряде случаев боль имеет иную природу, которая не распознается и приводит к необоснованным стоматологическим вмешательствам, включая многочисленные экстракции зубов.
Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) (син.: синдром Костена, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция). Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – один из самых сложных суставов организма, в образовании которого участвуют головка нижней челюсти и суставная поверхность височной кости; укрепляется сочленение суставной капсулой, связками и мышцами; сочленяющиеся поверхности дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным диском, который прирастает краями к суставной капсуле и разделяет суставную полость на два обособленных отдела. Оба ВНЧС функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное парное сочленение, которое обеспечивает движение нижней челюсти: вверх-вниз, вперед-назад и из стороны в сторону. Нарушение в подвижности системы мышц, связок, хрящей и костей приводит к формированию дисфункции.

Этиология и патогенез

ДВНЧС – это нарушение скоординированной деятельности сустава вследствие нарушения окклюзии зубов, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. Встречается у 5–12% популяции, у женщин в 3–5 раз чаще, чем у мужчин, пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет. В основе патофизиологии ДВНЧС лежат два основных взаимосвязанных процесса: патология собственно сустава (особенно смещение диска) и патология жевательных мышц, окружающих сустав. Предрасполагающими факторами служат анатомическое несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки (врожденная дисплазия), воспалительные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, в т. ч. повреждения внутрисуставного диска), врожденные и приобретенные дефекты зубов и прикуса. Провоцирующими факторами могут быть манипуляции, сопровождающиеся растяжением сустава (например, длительное открывание рта при стоматологических вмешательствах), патологические привычки (например, грызть карандаш); травмы челюсти; перенапряжение мышц при жевании жесткой пищи, стрессе; бруксизм, сон на животе и т. п. Иногда ДВНЧС рассматривают как разновидность хронического миофасциального болевого синдрома с локализацией в жевательных мышцах (особенно в латеральной крыловидной мышце). Значительную роль в развитии и поддержании заболевания играют психогенные факторы. Часто обнаруживаются психопатологические симптомы, включая тревогу, депрессию, ипохондрические расстройства, катастрофизацию боли, которые ухудшают течение и увеличивают риск хронизации болевого синдрома .
ДВНЧС часто сочетается с хроническими болями в спине, фибромиалгией, головными болями. Schiffman et al. выдвинули диагностические критерии головных болей, вторичных по отношению к ДВНЧС , крупное исследование OPPERA, проведенное в США, подтвердило сложный генез ДВНЧС, выходящий за рамки локальных лицевых болей . Dworkin et al. в 1992 г. опубликовали исследование, посвященное диагностическим критериям ДВНЧС, с учетом психологических факторов, данная работа использовалась в качестве основы для последующих исследований .
Не исключается также неврогенный компонент в патогенезе заболевания с формированием периферической и центральной сенситизации.

Клиника

Критерии ДВНЧС:
• тупая упорная меняющаяся во времени боль в области челюсти или лица, в ушной или височной области;
• сочетается с болезненностью жевательных мышц или височно-челюстного сустава при пальпации;
• объективные симптомы при открывании рта: ограничение объема движений или девиация нижней челюсти, иногда суставной щелчок или крепитация;
• диагноз первичного заболевания ВНЧС подтверждается при помощи компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ): выявляются дегенеративные изменения сустава или смещение диска;
• диагноз первичного поражения мышц подтверждается, если боль усиливается при пальпации соответствующих мышц;
• боль может уменьшаться при инъекции анестетика в соответствующую болезненную мышечную точку .
Клинически ДВНЧС характеризуется распространением умеренной боли из ВНЧС в височную, околоушную, реже в шейно-затылочную области. Позволяет поставить этот диагноз сочетание двух симптомов из следующих: усиление боли при движениях нижней челюсти и/или сжимании зубов; ограничение объема движений челюсти; звуковой феномен во время движений в суставе; повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации, в сочетании с рентгенологическим подтверждением изменений в суставе. Часто заболевание дебютирует с остро развившейся боли после длительного пребывания рта в открытом положении (например, в результате травмы или после стоматологического лечения). Основное проявление синдрома – боль, которая может ощущаться с одной или с обеих сторон лица, вокруг уха, в области щеки, челюсти или виска. Как правило, это тупая постоянная, плохо локализуемая боль умеренной интенсивности, она может иррадиировать в область виска, челюсти, шеи, иногда описывается как жгучая, простреливающая. При зевании, жевании или других движениях нижней челюсти часто возникают приступы сильной боли и мышечные судороги с заклиниванием челюсти. Болевой синдром часто имеет рецидивирующее течение, в 50% случаев отмечаются спонтанные ремиссии. Стоит помнить, что диагностика ДВНЧС требует исключения воспалительных и гнойно-септических заболеваний со стороны зубочелюстной системы.

Диагностика

Диагностика ДВНЧС включает оценку объема движения в суставе, функции сустава, пальпацию, перкуссию сустава и обследование жевательных мышц.
Объем движений нижней челюсти в вертикальной плоскости измеряется в миллиметрах между режущими краями верхнего и нижнего резцов. Считается, что минимальный нормальный объем открывания рта соответствует ширине двух пальцев доминантной руки пациента (около 40 мм). Объем движения вправо и влево в норме достигает 7–10 мм, вперед – 6–9 мм. Ограничение объема движений возникает при контрактуре одной или нескольких мышц, поднимающих нижнюю челюсть, переднем смещении диска без блокирования, поражении венечного отростка, анкилозе сустава, гематоме, опухоли, инфекционном поражении этой области, тризме жевательных мышц.
Типичным является появление звуковых феноменов, щелчков в ВНЧС, которые могут появляться при открывании и закрывании рта, движениях в латеральном направлении, при пальпации сустава во время повторного открывания. Причиной их возникновения могут быть изменение формы или функции диска (переднее или медиальное смещение диска), остеоартрит сустава. Звуковые феномены встречаются часто, но их появление еще не указывает на необходимость лечения. Терапевтическое вмешательство необходимо, если щелканье в суставе и ограничение подвижности сопровождаются болью.
При пальпации мышц и сустава возможно выявление их болезненности. Боль в жевательных мышцах может быть проявлением таких состояний, как миофасциальная боль, миозит, синовит или капсулит ВНЧС. Однако диагностическая надежность пальпации мышц достаточно низка (результаты могут различаться как у разных исследователей, так и у одного исследователя в разное время) и требуется навык использования этого приема.
Жевательные мышцы являются частой причиной лицевых болей. Боль обычно ощущается в области пораженных мышц, однако часто иррадиирует, что вызывает сложности в диагностике. Выделяют несколько вариантов мышечной боли. Миофасциальная боль ‒ наиболее распространенная причина боли в жевательных мышцах, встречающаяся более чем в 60% всех случаев заболеваний ВНЧС. Этиология миофасциальной боли не вполне ясна, предполагается, что травмы (макротравма или микротравма) вызывают нарушение функции мышц в результате их повреждения или длительного сокращения (например, бруксизм или крепкое сжатие челюстей). Эти процессы могут индуцировать периферические и центральные изменения, вызывающие сенситизацию ноцицепторов мышц, приводя к появлению болезненности при пальпации, а также локальной и отраженной боли. Миофасциальный синдром характеризуется регионарной болью, сочетающейся с повышенной болезненностью в триггерных точках в уплотненных тяжах мышц, сухожилий или связок. Боль может иррадиировать (например, боль, источником которой является височная мышца, часто иррадиирует в область виска и лба; боль, исходящая из жевательной мышцы, – в ухо). Диагностическим критерием служит появление боли при пальпации триггерных точек, с воспроизведением типичного паттерна. Мышечный спазм – острое состояние, характеризующееся транзиторным непроизвольным тоническим сокращением мышцы. Мышечный спазм может развиться в результате перерастяжения мышцы, шинировании челюсти, вследствие травмы или острого перенапряжения. При мышечном спазме мышца становится укороченной и болезненной при пальпации, что вызывает ограничение объема движений нижней челюсти. Односторонний спазм латеральной крыловидной мышцы может вызвать смещение челюсти (с изменением прикуса) в контралатеральную сторону. Длительный спазм может приводить к контрактуре со стойким укорочением мышцы .
Миозит ‒ менее распространенное заболевание, в основе которого лежит воспаление мышц и соединительной ткани, сочетающееся с появлением боли и отека. Миозит может быть септическим или асептическим. Пораженные мышцы диффузно болезненны при пальпации, боль усиливается при активных движениях. Воспаление обычно вызвано действием местных факторов, включая локальный инфекционный процесс, связанный с поражением зубов, перикоронитом, травмой, и системных поражений – аутоиммунными заболеваниями (например, полимиозит), гнойно-септическими состояниями полости рта и носоглотки.

Боль, обусловленная поражением самого сустава, связана с развитием капсулита или синовита. При этом характерны болезненность при пальпации, спонтанность боли, звуковые феномены, возможен выпот в полость сустава. В большинстве случаев боль локализуется кпереди от ушной раковины, в проекции сустава, часто иррадиирует в соседние (височную, ушную, челюстную) области. При пальпации и движении отмечается болезненность в суставе. Причиной артралгии могут быть различные заболевания.
Обычно вначале возникает смещение диска с самостоятельным вправлением, которое характеризуется появлением щелчков в ВНЧС при открывании и закрывании рта. Предполагается, что эти изменения обусловлены неровностью суставной поверхности; формированием сращений между суставной поверхностью и диском, уменьшением содержания синовиальной жидкости, нарушением взаимодействия между диском и мыщелковым отростком вследствие нарушения функции мышц, усиления мышечной активности в области сустава или деформации диска. По мере прогрессирующего нарушения функции диска возможно периодическое блокирование ВНЧС.
Смещение диска без вправления характеризуется выраженным ограничением открывания рта из-за нарушения нормального скольжения мыщелка по диску в связи с адгезией диска, его деформацией или дистрофией. В этой ситуации открывание рта обычно ограничено до 20‒30 мм в сочетании с отклонением нижней челюсти в пораженную сторону. Суставной шум выражен минимально в связи с тем, что движение в суставе резко ограничено. Жевательные мышцы и сустав часто становятся болезненными при пальпации вследствие дисфункции сустава. Смещение диска ВНЧС без нарушения функции сустава встречается достаточно часто и не требует лечения. Развитие боли, периодическое блокирование и затруднения при движении челюсти требуют тщательного наблюдения и при необходимости проведения терапии.
Подвывих или вывих ВНЧС со смещением диска или| без него характеризуется гипермобильностью сустава вследствие слабости связочного аппарата. Подвывих ВНЧС может быть спровоцирован стоматологическими манипуляциями при широком длительном открывании рта, особенно у пациентов с системной гипермобильностью суставов. Мыщелковый отросток смещается в переднем направлении по отношению к диску и суставному возвышению и не может вернуться в закрытое положение из-за того, что нормальное скольжение в заднем направлении блокировано. В большинстве случаев мыщелковый отросток может быть смещен в латеральном или медиальном направлении врачом или пациентом, что помогает снять блок и обеспечивает нормальное закрывание рта. Если блокирование сустава при помощи этих воздействий не удается устранить, могут потребоваться дополнительные манипуляции (движение нижней челюсти вниз и вперед), чтобы вернуть нижнюю челюсть в исходное положение.
Остеоартрит ВНЧС характеризуется дегенеративными изменениями суставных поверхностей, которые могут вызывать крепитацию, дисфункцию сустава и рентгенологические изменения. При остеоартрите дегенеративные изменения сопровождаются появлением спонтанной боли, болезненности в области сустава при пальпации и развитием воспаления. Остеоартрит может развиться на любой стадии смещения диска, а также в результате травмы, инфекции, действия других повреждающих факторов, вызывающих нарушение целостности сустава, или при ревматических или других состояниях, которые могут вызывать полиартрит. К таким заболеваниям относится системный остеоартрит, ревматоидный артрит, псориаз, системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена и подагра. Консультация ревматолога показана, если возникает припухлость, покраснение, скованность или крепитация в области ВНЧС и в других суставах. Другие заболевания ВНЧС включают анкилоз, травматическое повреждение сустава и переломы, новообразования и пороки развития. Анкилоз, полное отсутствие движений в суставе, может быть связан с формированием костного или фиброзного сращения между суставной головкой и суставной ямкой. Экстракапсулярные патологические процессы, такие как поражение венечного отростка или контрактура мышц, также могут вызывать значительное ограничение движения нижней челюсти. Наиболее распространенные травматические повреждения включают контузию (ушиб) с кровоизлиянием в полость сустава, растяжение с разрывом суставной капсулы и связочного аппарата или перелом в области шейки мыщелкового отростка, суставной головки или наружного слухового прохода. Травмы ВНЧС обычно сопровождаются болью и ограничением объема движения в суставе. Пороки развития, первичные доброкачественные и злокачественные опухоли, миксома, фиброзная дисплазия, метастазы или локальное прорастание в сустав злокачественных опухолей из соседних областей относятся к редким причинам поражения ВНЧС.
Боль, обусловленная дисфункцией ВНЧС, является типичной скелетно-мышечной болью с локализацией в лицевой области. Однако иррадиирующий характер, элементы нейропатической боли (ощущение стягивания, прострелов, жжения) часто приводят к ошибочному диагнозу другой нозологии – невралгии тройничного нерва, которая имеет совершенно иной клинический рисунок. Критерии приступа тригеминальной невралгии (IHS) включают: пароксизмальные приступы боли продолжительностью от долей секунды до двух минут, затрагивающие одну или несколько ветвей тройничного нерва; боли интенсивные, острые, поверхностные, или колющие; наличие триггерных зон или типичных провоцирующих факторов (жевание, разговор, чистка зубов и т. п.); стереотипность приступов у конкретного пациента. Ранее тригеминальные невралгии подразделяли на типичные и атипичные невралгии, в настоящее время по критериям качества боли выделяют два типа: 1) более чем 50% болевых ощущений, которые испытывает пациент, возникают и исчезают спонтанно; являются острыми, режущими или простреливающими, больной может жаловаться на жжение в области лица; 2) более чем 50% болевых ощущений описываются как хронические болевые ощущения или жжение, нередко сохраняющиеся в межприступном периоде. Наиболее эффективными методами лечения тригеминальной невралгии является прием карбамазепина, а у пациентов с резистентным типом течения заболевания – хирургическое вмешательство. Кроме того, нейропатические боли в области лица могут возникать вследствие травматизации тканей в ходе крупных операцией и по причине стоматологических вмешательств.
Дополнительные методы обследования включают панорамную рентгенографию, МРТ и КТ.
Панорамная рентгенография нижней челюсти – удобный и недорогой метод для скрининговой диагностики заболеваний ВНЧС, выявления дегенеративных, травматических или диспластических изменений. В то же время этот метод не позволяет выявить слабо выраженные изменения мыщелковых отростков и нарушение взаимоотношений диска, мыщелкового отростка и суставной ямки. КТ-исследование ВНЧС имеет большую диагностическую ценность и проводится в латеральной проекции в положении с открытым и закрытым ртом. МРТ позволяет точно установить диагноз в большинстве случаев, когда предполагается смещение диска ВНЧС. Пациентам с блокированием сустава или ограничением подвижности мыщелкового отростка, которая может быть продемонстрирована при клиническом исследовании или на КТ в боковой проекции, может потребоваться проведение МРТ для определения положения и структуры диска. Кроме того, МРТ может применяться для выявления выпота в суставе и воспалительных изменений (в этом случае применяется гадолиновое контрастирование). Динамическая МРТ позволяет определить функциональные взаимоотношения мыщелкового отростка и диска во время ротаторных и скользящих движений мыщелка. К недостаткам МРТ относятся менее выраженная способность дифференцировать костные поверхности в структуре сустава и невозможность применения этого метода у пациентов с металлическими имплантатами. Необходимо отметить, что использование инструментальных исследований до сих пор вызывает немало споров среди исследователей и врачей и не является обязательным для диагностики дисфункции ВНЧС, однако может быть полезным для исключения других серьезных причин поражения оромандибулярной области.

Лечение

Целью лечения ДВНЧС является уменьшение интенсивности боли, расширение функциональной активности в суставе и улучшение качества жизни. Лучшие результаты в лечении хронических лицевых болей достигаются при мультидисциплинарном подходе и взаимодействии специалистов различного профиля: стоматологов, неврологов-альгологов, физиотерапевтов, психотерапевтов.
Для лечения ДВНЧС применяется целый спектр лечебных мероприятий, наибольшее значение среди которых имеют ранняя диагностика, разъяснение доброкачественного характера течения заболевания, обезболивание и физиотерапевтические процедуры. Необходимо стимулировать пациентов к управлению своими ощущениями посредством образовательных программ, что с высоким уровнем доказательности приводит к уменьшению симптомов. В лечении ДВНЧС используются ограничения в режиме питания (исключение твердой пищи), ношение разгрузочных кап, физиотерапевтические процедуры, медикаментозная терапия, психологическая поддержка и хирургические вмешательства.
Терапия заболевания аналогична лечебным методам, применяемым при других скелетно-мышечных болевых синдромах. Применяют лекарственные средства (миорелаксанты, НПВС, антидепрессанты, транквилизаторы), массаж, лечебную гимнастику, постизометрическую релаксацию заинтересованных мышц, физиотерапию, акупунктуру, а также различные методы психотерапевтического воздействия, метод биологической обратной связи. Выявление мышц, содержащих триггерные точки, и их блокада 0,5% раствором новокаина могут привести к быстрому, но временному снятию боли. Полное излечение возможно только при устранении факторов, способствующих активизации триггерных точек. При нарушениях смыкания верхней и нижней челюстей необходима соответствующая стоматологическая коррекция. При доминировании психологических расстройств используется психотерапевтическая и фармакологическая коррекция, ориентированная на ведущий эмоциональный синдром (антидепрессанты, транквилизаторы, анксиолитики).
В Кокрановском обзоре проведен анализ 11 отобранных исследований, посвященных фармако-терапевтическому лечению ДВНЧС, однако качество проведенных работ оценено как невысокое, что не позволило сделать однозначный вывод за или против использования тех или иных лекарственных средств в лечении ДВНЧС .
В то же время в системном обзоре с метаанализом эффективности фармакологического лечения орофациальных болей Häggman-Henrikson et al. (2017) показали эффективность использования НПВС, блокад с глюкокортикоидами, гиалуроновой кислотой в лечении ДВНЧС, при миофасциальном синдроме ‒ миорелаксантов .
Выбор НПВС прежде всего определяется профилем безопасности препарата. Найз® (нимесулид) – селективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ)-2 – фермента, участвующего в синтезе простагландинов (медиаторов отека, воспаления и боли). Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Обратимо ингибирует образование простагландина Е2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. Снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е2. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата. Найз® подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида. Показано, что нимесулид (действующее вещество препарата Найз®) способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата . При местном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения геля, в т. ч. болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объема движений. Рекомендуется использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом. Таблетки принимают с достаточным количеством воды предпочтительно после еды. Анальгетический эффект наступает через 15–20 мин после приема препарата . Взрослым и детям старше 12 лет – внутрь по 1 таблетке 2 р./сут. При наличии заболеваний ЖКТ препарат желательно принимать в конце или после приема пищи. Максимальная суточная доза для взрослых – 200 мг.
Согласно данным А.Е. Каратеева и соавт., проведших ретроспективный анализ частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2-селективных НПВС у больных с ревматическими заболеваниями (получали стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН с января 2002 г. по ноябрь 2004 г.), характерной особенностью нимесулида является низкий по сравнению с традиционными НПВС риск развития гастропатий. Продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2-селективных НПВС, особенно в случае наличия язвенного анамнеза. Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида. Серьезной проблемой и предметом общеевропейской дискуссии является оценка реального риска развития гепатотоксических реакций при длительном использовании нимесулида. Однако проведенные исследования показали безопасный профиль этого препарата .
Препарат давно и успешно применяется в стоматологической практике, проведенное исследование показало большую эффективность в подавлении боли, противовоспалительном действии и уменьшении мышечной контрактуры в сравнении с напроксеном у пациентов, перенесших стоматологические операции .
Обследованы 42 пациента стоматологической клиники (28 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 28 до 52 лет с жалобами на боли в лицевой области длительностью от 6 мес. (хронический болевой синдром). Для ликвидации болевых ощущений и воспаления в области ВНЧС всем пациентам назначали НПВС – препарат нимесулид в дозировке 100 мг 2 р./сут (утром и вечером) после еды. Курс лечения составлял 10 дней. После проведенного лечения (снятия болевого синдрома) 29 пациентов смогли провести дальнейшее необходимое стоматологическое лечение. У 13 пациентов выявлено значительное снижение болевого синдрома. Сделан вывод об эффективности нимесулида для купирования болевых проявлений при дисфункции ВНЧС, что позволяет рекомендовать его применение в стоматологической практике .
Использование амитриптилина может быть эффективно у пациентов с ДВНЧС , в то время как при исследовании применения ботулинотоксина не отмечалось улучшения состояния . Наиболее частой рекомендацией стоматологов является применение специальных разгрузочных кап во время ночного сна . Однако в рандомизированном контролируемом исследовании показано, что в долгосрочной перспективе образовательные программы для пациентов могут быть более эффективны по сравнению с ночными капами . Что касается иглоукалывания, то считается, что для определенной категории пациентов существует положительный эффект в долгосрочной перспективе . В то же время использование лазерной терапии низкочастотного излучения не получило достаточной поддержки со стороны доказательной медицины. Кроме того, существуют работы, свидетельствующие о недостаточной эффективности когнитивно-поведенческой терапии и физиотерапии в лечении пациентов с ДВНЧС .
Имеются данные об эффективности различных интервенционных методов лечения ДВНЧС. У пациентов с резистентностью к традиционной терапии показан артроцентез с промыванием сустава, введение глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты, плазмы, обогащенной тромбоцитами, в полость сустава .

При наличии функциональных ограничений (например, крепитация, ограничения движений) применяется хирургическое лечение. Показана эффективность артроскопических вмешательств и артроцентеза при передних смещениях диска . В то же время в крупном системном обзоре Te Veldhuis E.C. et al. (2017) по применению ортогнатической хирургии (исправление прикуса) в лечении патологии ВНЧС была показана незначительная эффективность или полное отсутствие эффекта этих манипуляций .
Профилактика смещения диска ВНЧС и развития миофасциального болевого синдрома жевательных мышц основывается на уменьшении действия периферических и центральных патологических факторов. К периферическим факторам относятся парафункциональные привычки, нарушения окклюзии, травматическое воздействие на нижнюю челюсть. К центральным факторам, которые предположительно играют ведущую роль в развитии и прогрессировании заболеваний ВНЧС, относятся депрессия, неэффективные стратегии преодоления боли и проблемы, связанные с нарушением механизмов центральной модуляции боли. В связи с многофакторной природой хронической орофациальной боли подходы к профилактике и лечению этого состояния должны основываться на биопсихосоциальной модели .

Прочитал я тут пост https://pikabu.ru/story/zubyi_flegmona_lichnyiy_primer_58734… от многострадальной @ricoanna123 и вдохновлённый им, а ещё в качестве поддержки, написал рассказ о своих приключениях в мире стоматологии. @ricoanna123 – посвящается вашей флегмоне))

Я до дрожи в коленках боюсь стоматологов. И мне не стыдно, ничуточки. Я так их боюсь, что после медучилища поступал на стоматологический факультет. Не поступил, ну и хорошо, а то мучился бы сейчас на нелюбимой работе. У меня есть несколько знакомых стоматологов, среди них милейшая девушка Ира, которая в жизни очень мне нравится, и если бы она не была женой моего друга, то я бы… Но стоит Ире надеть кошмарную маску и прозрачные защитные очки, склониться надо мной с орудием пыток в руке – стоматологическим буром, как душа моя уходит в пятки. Наши отношения пережили одну самую лёгкую пломбу. Больше я Иру так близко к себе не подпускаю.

Каждые полгода я смотрю на себя в зеркало и говорю:

— Ты ж мужы-ы-ык! Ты, блин, офицер! Ты, етить твою раз, руководитель! Не пищать!

Это я себя настраиваю идти на профилактический осмотр к стоматологу. Там меня уже знают, поэтому готовят смирительную рубашку и общий наркоз. К стоматологу я хожу раз в полгода. Лучше предупредить очередную напасть, чем потом часами корячиться в кресле, обливаясь холодным потом, пока садистка с длинными ресницами чистит ваши каналы.

Короче, боюсь я стоматологов. Психологическая травма у меня. Спасибо отечественной медицине за наше подсознание. А было это в году 1997-м. Я – студент медицинского училища и санитар в небольшой районной больнице. На дворе – тоскливый провинциальный конец девяностых. На улицах уже не стреляют, но новые кеды купить ещё не на что. Приходится зашивать старые. Стипендия, хоть и самая высокая, но копейки, зарплата санитара – немного больше стипендии. Короче, денег нет.

А тут просыпаюсь я с утра, и понимаю, что у меня болит зуб. Ну, поболит и перестанет, неправильно решил я и поехал на занятия. Занятия у нас проходили в городской поликлинике и начинались с того, что мы всей группой сидели и крутили какие-то ватные тампоны. Это сейчас всё одноразовое. А тогда санитарка тащила в стерилизационную огромный куль ваты, всё это там прожаривалось до слегка коричневого цвета, а потом студенты сидели и накручивали вату на гнутую алюминиевую проволоку. Медитативное занятие, скажу я вам. Я этих тампонов накрутил – вагон. И сейчас, спустя двадцать лет, ими, наверное, пользуются в той поликлинике.

Сижу, вату накручиваю, а зуб, гад, болит. Дёргает, ноет, мучает. О том, что у вас есть зубы, вы вспоминаете только тогда, когда они начинают вас беспокоить. Вот я и вспомнил по полной программе. Сижу, морщусь. Но терплю.

А тут мимо проходит старший лаборант Анна Александровна. Милейшая женщина. Мы для неё все были «девочки и мальчики». Поила полгруппы чаем в подсобке и старалась отпустить пораньше. Видит моё перекошенное лицо:

— Что случилось? Живот болит? Таблетку дать?

Ох уж мне эти медики, со своей прямотой. Я краснею. Девчонки-одногруппницы хором хихикают.

— Да не живот, а зуб, — ворчу я.

— Бедненький, — Анна Александровна сегодня решила меня добить, девчонки ползают по столу от смеха. – Так иди к Маринэ Теймуразовне, я позвоню, чтоб она тебя без очереди приняла.

— А кто такая Маринэ Теймуразовна? – осторожно интересуюсь я.

— Это заведующая нашей стоматологии. Очень хороший специалист, — улыбается Анна Александровна. – Две секунды – и будешь ты в порядке. Звонить?

А зуб, зараза, болит. И платный стоматолог стоит столько, что для меня это просто фантастическая сумма. Мне казалось, что дешевле квартиру у нас в райцентре купить, чем в платную клинику наведаться.

— Звоните, — говорю. А у самого уже коленки подрагивать начинают.

Анна Александровна позвонила. И радостно сообщает мне:

— Повезло. Она как раз сейчас не занята, чай пьёт. Примет тебя.

Лаборантка покопалась в глубинах стола, выудила оттуда шоколадку и протянула мне.

— Вот, отдашь стоматологу.

— Анна Александровна, — растерялся я.

— Бери, бери, — нахмурилась лаборантка. – А то я не знаю, какая у вас, дети, стипендия. Вон, кеды рваные.

Ох, дались всем мои кеды. Да куплю я новые, куплю! Зарплату получу и куплю. Вот только долги раздам.

Пошёл. Близость стоматологического отделения ощутил по запаху. Знаете, такой непередаваемый запах боли, мучений, страданий и чего-то стоматологического. Если есть на том свете преисподняя, то там пахнет именно так. Стучусь в кабинет.

— Заходи, дорогой.

Судя по акценту – мне сюда. Робко толкаю дверь. Посреди кабинета – кресло пыток. Рядом – могучая женщина, мечта поэта. Рукава халата закатаны, открывают мускулистые руки, покрытые короткими чёрными волосками. На столике перед ней – набор орудий пыток на железном подносике и чашка с чаем.

— О, шоколадка, — радуется Маринэ Теймуразовна. – Как раз к чаю. Садись, сейчас посмотрим, что там у тебя.

Опускаюсь на скрипнувшее кресло и со страхом смотрю по сторонам. Зрелище тоскливое. Пол в мелкую бежевую плитку, которая от времени кажется грязноватой и полустёртой. Плитки темнели по-разному, получилась мозаика. Пятьдесят оттенков бежевого. Возле умывальника в углу потёки ржавчины, штукатурка в трещинах, щели под оконными рамами забиты ватой и газетами. Родная районная поликлиника. До сих пор в кошмарах снится.

Маринэ Теймуразовна допила чай и повернулась ко мне.

— Открывай рот.

Я отлично понимаю чувства гладиатора, впервые выходящего из тени коридора под палящее солнце арены. С таким же чувством я открыл рот.

Стоматолог поковырялась у меня в душе острыми предметами, звякнула чем-то на подносе.

— Э-э, дорогой. Запустил ты зуб. Я тебе сейчас мышьяк положу. Нерв убьём. А через дня четыре придёшь – каналы чистить будем. Потерпи, ты же мужчина.

И взвизгнула бормашина.

Первый этап я перетерпел. Мне положили на зуб какую-то гадость, от которой я потом три дня не спал. Зуб сопротивлялся, не хотел умирать. Челюсть дёргало. Анальгин спасал плохо. Выпил водки – лучше не стало, ещё и голова с утра болела. Через четыре дня я снова пришёл к своей мучительнице.

— А, дорогой, заходи! – искренне обрадовалась мне Маринэ Теймуразовна. – Показывай.

Снова на арену!

— Ага, ну хорошо. Слушай, у меня обезболивающее кончается. Но ты же мужчина, потерпишь? – склоняется надо мной Маринэ.

Не потерплю! Во мне кто-то предупреждающе вопит. Но признаться в этом стыдно и я едва заметно киваю.

— Вот и хорошо! – одними глазами улыбается стоматолог.

Дальше я помню плохо. Милосердный мозг стёр из ячеек памяти эти ужасы. Я вцепился в подлокотники кресла так, что потом болели пальцы. Холодный пот пропитал мою майку на спине. Маринэ Теймуразовна с любопытством что-то расковыривала, потом дёрнула.

— Смотри!

А что смотреть? У меня глаза закрыты, чтоб не видеть всего этого кошмара.

— Смотри, говорю.

С трудом разлепляю веки. В пинцете зажата тонкая красная нитка.

— Вот, это нерв. Я его тебе удалила. Теперь не больно будет. Оказалось, у тебя в этом зубе два нерва. Один не умер. Ну ничего. Теперь каналы почистим – и всё.

Я вытерпел два канала. На третьем мне стало хорошо, ангелы запели в моих ушах. И только ватка, пропитанная нашатырём, которую Маринэ ткнула мне под нос, вернула меня на грешную землю.

— Э, дорогой. Ты мне тут прекрати. Один канал остался, — нахмурилась доктор.

И я вытерпел ещё один канал. Вышел из кабинета стоматолога с перекошенным лицом, на подгибающихся ногах, Сил идти дальше не было. Я присел на скамеечку прямо у дверей, упёрся спиной в стену и прикрыл глаза. Стена через пропитанную потом майку неприятно холодила спину. Я клялся себе, что буду теперь чистить зубы каждый день, три раза в день, по полчаса минимум.

Обещание своё я выполнил. Но через три дня совершенно про него забыл. Маринэ Теймуразовна оказалась действительно хорошим специалистом. Её пломба выпала почти через пятнадцать лет вместе с осколками зуба.

А через десять лет после свидания с грузинским стоматологом у меня снова заболел зуб. Я был уже взрослый товарищ, окончил медицинский университет, поэтому терпел всего неделю. А потом терпеть стало невозможно, я собрал остатки зарплаты и пошёл в платную клинику.

Вижу – сидит молодая рыжая девчонка. Симпатичная, даже под маской видно.

— Садитесь, — говорит.

Сделали мне снимок, посмотрели.

— Надо, — говорит,- каналы чистить.

Я тут сразу Маринэ Теймуразовну вспомнил. И заранее в обморок упал.

— Мышьяк будете закладывать? На неделю?

— Это каменный век какой-то, — морщится девушка. – Мы вам сейчас всё обезболим и минут за двадцать всё сделаем.

Побрызгала мне лидокаином, потом в уже обезболенную десну мягко кольнула шприцом.

— Всё хорошо?

Конечно всё хорошо. Я же ничего не чувствую. Челюсть онемела до самых пяток. Только страшно, блин. Я моргаю.

— Вот и замечательно. Начнём.

Бормашина взвизгнула и тут дверь открылась и в кабинет зашла точная копия моего доктора. Такая же рыженькая и симпатичная.

— О, Наташка, привет, — обрадовалась доктор. – У тебя пациентов нет?

— Нет, — говорит Наташка. – Вот пришла к тебе, а то скучно.

— Садись, поболтаем, — доктор глянула в мои ошалевшие глаза. – Да близнецы мы, близнецы. Все удивляются. Рот открывайте.

У вас когда-нибудь были эротические фантазии на тему двух девушек-близняшек? Вот у меня с тех пор нет. Потому что стоматология, особенно под лошадиной дозой обезболивающего да в присутствии двух мило воркующих рыженьких нимфеток, это почти секс. Я лежал и получал физическое удовольствие, от того, что мне не больно. Ну почти не больно. Я теперь отлично понимаю жертв Кристиана Грея.

А Маринэ Теймуразовне всё равно спасибо. Она отличный специалист.

А стоматологов я всё равно боюсь.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *