Удаление меланомы

Удаление меланомы

Возникновению меланомы способствуют пигментные клетки – меланоциты. Они считаются одними из самых опасных раков эпидермиса. Кожа становится основной целью поражения, но появление возможно и на других участках тела. Развитие меланомы проходит быстро. Образование склонно образовываться в лимфоузлах и во внутренних органах.

Чтобы не допустить расширения поражённых участков, необходимо немедленно удалить меланому. Самым действенным способом считается хирургическое вмешательство. Для процедуры используется новейшее оборудование. Однако операция требует подготовки. Ознакомьтесь с перечнем противопоказаний и со списком возможных побочных эффектов. Если вовремя не удалить меланому, возможно возникновение серьёзных последствий. Важно внимательно изучить разработанные методы устранения образования и их эффективность.

Показания к удалению меланомы

При возникновении подозрений на злокачественное образование полагается обратиться к врачу. Доктор сможет после полного осмотра назначить правильные анализы и лечение. Удаление меланомы проводится на ранней стадии развития. Это предотвратит её дальнейшее увеличение.

Способ удаления меланомы зависит от ряда факторов. Размеры, степень прорастания, индивидуальные показатели организма – всё это влияет на выбор лечения. Одной операцией дело не ограничится. Позднее потребуется закрепить результат с помощью послеоперационного лечения – придется принимать медикаменты и проходить курсы химиотерапии.

При запущенных стадиях развития новообразования раковые клетки активно размножаются и проникают в ткани. В это время лечение проводят с помощью интенсивной иммунотерапии. Чтобы таких ситуаций не возникало, ознакомьтесь с первыми симптомами болезни:

  • Родинка меняет форму, а её границы становятся нечёткими и размытыми.
  • Размеры новообразований увеличиваются.
  • Пигмент меняет цвет – становится ярким, появляются красные точки.
  • Эти участки зудят и чешутся.
  • Места с родинками кровоточат.

Если вы обнаружили у себя похожий симптом, поскорее обратитесь к врачу.

Способы удаления

Устранить злокачественное образование возможно двумя способами: с помощью лазера либо скальпеля. Удаление меланомы лазером безболезненно и проводится без наркоза. Процедура не оставляет крупных шрамов и осложнений в результате. Данный способ влияет только на злокачественный эпидермис. Здоровые участки не затрагиваются. Лазер назначают исключительно при небольших размерах опухоли – 5-8 мм в диаметре. И у аппарата нет возможности доставать до глубоких слоев эпидермиса.

А использование скальпеля позволяет это сделать. Это единственный способ проникнуть вглубь кожных покровов. Хоть скальпель и эффективен, не обходится без недостатков. После инструмента остаётся большой шрам. Это происходит в результате того, что в процессе создаётся обширная, медленно заживающая, рана. Её потребуется периодически обрабатывать.

Во время операции присутствует риск возникновения кровотечения. Так как это серьёзное вмешательство в организм, возможно занесение через рану инфекции. Прописывается особый уход. Плюс ко всему неполное удаление меланомы не гарантирует выздоровление – риск повторного возникновения образования остаётся высоким.

Популярен второй вариант. Врачи предпочитают работать со скальпелем. По их мнению, это предельно действенный способ устранения меланомы.

Противопоказания к использованию лазера

В медицинской практике используются оба способа. Но удаление меланомы лазером подходит не всем. Это проникновение и влияние лучей. Следует быть осторожными. Использование лазера запрещено:

  • Во время беременности и в период грудного кормления.
  • Наличие хронических заболеваний сердца и сосудов, предынсультное и предынфарктное состояние.
  • Сильно чувствительная кожа.
  • Новое возникновение меланомы после устранения.

Хоть процедура и безболезненна, вероятны побочные эффекты. Врачи её назначают не всем пациентам.

Специфика и способы хирургического вмешательства

Суть хирургического устранения меланомы – раковая клетка удаляется вместе с окружающими здоровыми клетками. Это предупреждает распространение злокачественных клеток на ближайшие участки кожи. Глубина выреза зависит от размеров опухоли. В медицине создано 4 метода устранения опухоли:

Меланома на руке

  1. Простое удаление. В участок вокруг опухоли вводят обезболивающие препараты, затем скальпелем вырезают меланому. А рану зашивают нитками и потом убирают. На участке кожи остаётся шрам.
  2. Широкое иссечение. Метод осуществляется при запущенных стадиях меланомы. Маркером обводят участок вокруг опухоли с запасом в 2 см в каждую сторону. Это помогает снизить возможность появления нового образования. Получившуюся рану зашивают.
  3. Ампутация. Этот способ используется в тех случаях, когда меланома появляется на конечностях. На ранней стадии удаляют части пальцев на руке или на ноге. Если форму опухоли запустить, можно лишиться и конечности.
  4. Удаление лимфоузлов. Из-за меланомы в близлежащих к ней лимфоузлах быстро появляются метастазы. Избавление от них происходит удалениепм лимфоузлов. Так уменьшается риск их распределения по лимфатической структуре.

Для проведения обычной операции используют наркоз. Иногда процедура проходит под местной анестезией. Ампутация конечностей и лимфоузлов осуществляется под общим наркозом. Это поможет миновать болевой шок.

Прогноз и последствия

Серьёзное хирургическое вмешательство влечёт высокие риски возникновения осложнений. Если форма опухоли начальная, то последствием станут только шрамы или рубцы. Но стоит быть осторожным. Если в рану попадёт инфекция, возможно появление гнойного осложнения. Во врачебной практике это случается редко.

Не последнюю роль в успешном лечении играет прогноз развития меланомы. Стоит просчитать все риски и возможные последствия. Основываясь на информации, врач прописывает эффективное в конкретном случае лечение. Поговорите с доктором.

Прогноз

Хорошо, если опухоль удастся найти в начальной стадии. Вероятность благоприятного исхода лечения высока. Главная угроза меланомы в том, что в течение первого года терапии сохраняется большой риск рецидива. Комплексное лечение устранит меланоцит и снизит вероятность его развития в организме.

Для запущенных стадий рака проводится паллиативная терапия. Это помогает поддерживать жизнеспособность организма. Скорость распространения злокачественных клеток прямо влияет на продолжительность жизни. Чем меньше метастаз, тем лучше.

Важен и возраст пациента. У молодого организма больше сил и шансов для быстрого восстановления. После удаления опухоли продолжительность жизни у людей отличается. Человек способен жить до глубокой старости. Нужно соблюдать рекомендации врача и следовать его инструкциям.

Удаление лимфоузлов способствует возникновению лимфостаза. Движение лимфы нарушится. Как итог – отёк поражённой конечности, что влечет увеличение её объёма. Также высок риск развития серомы. Это ситуация, когда на участке удалённых узлов начинается скапливаться лимфа. Она опасна, потому что в дальнейшем начинает гнить. И эту лишнюю жидкость необходимо убирать.

Любой метод, как хирургический, так и лазерный, несёт за собой риск возникновения осложнений. Если возникли опасения об ухудшении состояния, об этом стоит сказать своему лечащему врачу.

Лазерное удаление меланомы

Эту ситуацию необходимо обсудить и прийти к дальнейшему решению. Выделяют 4 группы осложнений:

  • Попадание инфекции. Такая ситуация возникает при проведении лечения в нестерильных условиях либо плохой обработке ран. В результате пациент сталкивается со жжением и зудом вокруг раны.
  • Появление новой опухоли. Она может возникнуть рядом с участком предыдущего иссечения. Это результат неправильного проведения процедуры по устранению меланомы. В итоге новообразование удаляется также со здоровыми клетками эпидермиса.
  • Возникновение рубцов. Они появляются при устранении крупных опухолей. На участки необходимо накладывать шов, поэтому и остаются заметные шрамы.
  • Долгое заживление раны и возникновение кровотечений. Это зависит от индивидуальных способностей организма. Либо это является признаком нарушения функций лимфатической системы.

Меланому разрешено удалять только в лечебном учреждении. Другие способы несут опасность для здоровья и жизни пациента. Опухоль устраняется удалением корня, требуется специальное оборудование. Неправильная операция поспособствует тому, что раковая клетка разрастается с большей скоростью.

Послеоперационное лечение

Быстрое удаление меланомы повышает вероятность долгой продолжительности жизни до 85-90%. Все зависит от территории распространения раковых клеток. После простого удаления опухоли необходимо ежегодно проходить обследование у дерматоонколога в первые 5 лет. Врач осматривает тело полностью.

При проведенной процедуре по удалению лимфоузлов первые 2 года нужно проверяться 1 раз в 3 месяца. В процесс осмотра входит УЗИ брюшной полости, КТ грудной клетки и МРТ головного мозга. Позже частота посещения лечебного учреждения уменьшится. В течение последующих 3 лет диагностика проводится раз в полгода, а потом – ежегодно.

К сожалению, показатели статистики не воодушевляют. Если вовремя начать лечиться, соблюдать предписания и выполнять указания врача, шанс избавиться от меланомы высок. Послеоперационная терапия назначается в зависимости от этапа развития опухоли. Лечение делится на 3 группы:

  • Лучевая терапия – помогает снизить вероятность возникновения метастазов после операции.
  • Иммуномодулирующая терапия – предназначена для борьбы с раковыми клетками.
  • Химиотерапия – способствует уничтожению раковых клеток.

После проведения процедур пациентам рекомендуется избегать прямых солнечных лучей. Носите длинную одежду, закрывающую тело и широкополые шляпы. И не стоит забывать использовать солнцезащитные кремы.

Раннее обнаружение меланомы увеличит шансы на благоприятный исход лечения. Чтобы не дойти до тяжёлых форм опухоли, регулярно осматривайте родинки. При появлении малейших подозрений обратитесь к врачу. Лучше перестраховаться, чем внезапно обнаружить у себя опасную болезнь.

Операции при меланоме

Хирургия — основной вид лечения меланомы. Большинству пациентов, после того как диагноз подтвержден при помощи биопсии, показано хирургическое лечение. Во время операции врач стремится удалить из организма пациента всю опухолевую ткань, чтобы не допустить рецидива в будущем.

Прибегают к разным видам хирургического вмешательства, в зависимости от стадии, размеров и расположения меланомы.

Какие виды операций выполняют при меланоме?

Чаще всего выполняют широкое иссечение меланомы. Хирург удаляет опухоль и некоторое количество здоровой ткани вокруг неё. Здоровая ткань вокруг опухоли называется краем резекции. После иссечения врач должен обязательно отправить то, что удалил, в лабораторию. Край резекции изучают под микроскопом на предмет наличия опухолевых клеток:

  • негативный результат означает, что раковых клеток в крае резекции нет, меланома удалена полностью;
  • позитивный результат говорит о том, что раковые клетки присутствуют в образце, опухоль не удалена, нужна повторная операция.

Размеры края резекции измеряются в сантиметрах и зависят от стадии меланомы:

Стадия меланомы T Толщина (глубина прорастания) Размер края резекции
Tis «Рак на месте»: опухоль не прорастает в дерму 0,5–1 см
T1 Менее 1 мм 1 см
T2 1–2 мм 1–2 см
T3 2–4 мм 2 см
T4 Более 4 мм 2 см

Также ширина края резекции зависит от того, на какой части тела находится меланома. Если опухоль расположена на лице, важен косметический эффект. Врач может захватить меньше здоровой кожи, но это повышает риск рецидива. Данный вопрос нужно заранее обсудить с хирургом.

Другие виды операций, которые выполняются при меланоме:

  • Биопсия сторожевого лимфоузла (сентинель-биопсия). Сторожевым называют ближайший к опухоли лимфатический узел. Он представляет собой первый рубеж, который предстоит преодолеть раковым клеткам, распространяющимся лимфогенным путем. Если опухоль проникла в него, есть вероятность, что она распространилась и в другие близлежащие лимфоузлы. Для того чтобы обнаружить сторожевой лимфатический узел, хирург вводит в ткани, окружающие меланому, специальный краситель. Лимфоузел, который первым прокрашивается, и является сторожевым. Его нужно удалить и отправить на исследование в лабораторию. Существует и более современный метод обнаружить сторожевой лимфоузел: вместо красителя в ткань вводят специальный слабый радиофармпрепарат и следят за его распространением при помощи гамма-камеры.
  • Лимфодиссекция. Во время этой операции вместе с меланомой удаляют все регионарные лимфоузлы. Например, если опухоль находится на ноге, врач может удалить лимфоузлы в области паха. Лимфодиссекция может приводить к такому тяжелому осложнению как лимфедема — отек, вызванный нарушением оттока лимфы.
  • Ампутация. Иногда, если опухолью поражена целая часть тела, например, палец, её приходится ампутировать.

Существует еще операция Мооса, но в настоящее время она критикуется многими врачами и применяется редко. Суть метода в том, что врач удаляет меланому тонкими слоями. Каждый слой осматривают под микроскопом. Как только раковые клетки перестают обнаруживаться, считается, что злокачественная ткань полностью удалена.

Хирургическая тактика в зависимости от стадии меланомы

Если меланома имеет толщину менее 0,75 мм, можно ограничиться широким иссечением без удаления лимфатических узлов. Такую операцию выполняют под местной анестезией.

При толщине меланомы 0,76 см и более нужно проводить сентинель-биопсию. Если раковые клетки в сторожевом лимфатическом узле не обнаружены, операцию заканчивают. Если же сторожевой лимфоузел поражен опухолевым процессом, диагностируют меланому III стадии и выполняют лимфодиссекцию. Регионарные лимфатические узлы удаляют под наркозом.

При метастатической меланоме (IV стадия) об излечении от рака речи не идет, но пациенту можно помочь. Активное паллиативное лечение помогает продлить жизнь и избавить от мучительных симптомов. Можно удалить хирургическим путем первичную опухоль, регионарные лимфатические узлы, метастазы в других органах. Однако даже если обнаружено всего 1–2 метастаза, скорее всего, есть и другие, просто они настолько малы, что пока незаметны.

Врачи Европейской клиники проводят комплексное лечение меланомы на любой стадии по современным стандартам. Помимо хирургических методов, мы используем современные химиопрепараты, таргетные препараты. На I и II стадиях от опухоли можно избавиться в 99% случаях. При некурабельной меланоме можно улучшить состояние и продлить жизнь. Для того чтобы получить наиболее эффективное и современное лечение, не обязательно ехать за границу. Звоните, мы знаем, как помочь.

Запись на консультацию круглосуточно

Злокачественные новообразования кожных покровов способны молниеносно метастазировать. Удаление меланомы предотвращает попадание ее фрагментов в другие органы. Если последнего избежать не удается, это оканчивается развитием там злокачественных новообразований. Экстракция меланомных клеток производится с учетом некоторых правил, позволяющих провести ее радикально. Для этого выполняют надрез на несколько миллиметров вокруг и вглубь опухолевого образования. Последствия неправильно удаленных новообразований летальные.

Показания к оперативному вмешательству

Злокачественные новообразования кожи удаляют, если они имеют следующие признаки:

  • Окраска. Когда родинки начинают окрашиваться в черный, фиолетовый или голубой цвета, вокруг них появляется красноватый или коричневый ореол, это означает, что стоит насторожиться.
  • Стремительный рост. Если родимое пятно, длительно пребывавшее в одном размере, начинает расти, это указывает на озлокачествление.
  • Неровные края. Когда родинка перестает быть правильной, округлой или овальной формы, ободок вокруг нее становится изъеденным, подрытым, это является плохим прогностическим признаком и, значит, развивается рак кожи.

Подготовка к операции

Нужно провести комплексную диагностику. Для этого у пациента выясняют время, когда у него возникло новообразование, варианты изменения формы и цвета.

Подготовка к операции включает в себя полное диагностирование меланомы, в которое входит дерматоскопия.

Больному проводится дерматоскопия — инструментальный метод обследования, в рамках которого с помощью специального аппарата оценивают микроструктуру родимого пятна и определяют возможные признаки наличия озлокачествления. Выделяют и такие подготовительные этапы:

  • Визуальный и физикальный осмотр. Заключается в оценке состояния кожных покровов и слизистых, выполнении ряда функциональных проб.
  • Оценивание результатов общего и биохимического анализов крови. Определяют онкомаркеры.
  • Биопсия пораженных областей. Подразумевают забор кусочков ткани для микроскопического исследования.
  • Диагностика состояния лимфоузлов. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются при метастазировании в них.
  • Обзорная рентгенография.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография с целью постановки окончательного диагноза.

Как проводится вмешательство?

Есть хирургические методики по экстракции злокачественных новообразований кожных покровов. Удаление меланомы лазером зарекомендовало себя, как малоинвазивный метод с минимумом побочных эффектов. Есть много сторонников и криохирургии. В рамках этой методики родинку и определенный участок кожи вокруг нее замораживают жидким азотом. Эти способы применимы только на ранних стадиях.

Вырезание нежелательного новообразования скальпелем производится по предварительно начертанной схеме.

Реже используется лучевая терапия. Ее рекомендуют, если меланома множественная или успела дать метастазы в глубокие органы и системы. Часто опытные хирурги отдают предпочтение классическому оперативному вмешательству с удалением новообразования скальпелем и иссечением конусовидных участков ткани вокруг него.

Простое иссечение

Методика выполняется, если новообразование имеет небольшие размеры и занимает площадь до 1 см. Более крупные образования являются противопоказанием и требуют обширных оперативных вмешательств. Образовавшиеся кожные дефекты реставрируют с помощью электрокоагуляции или наложения временных швов, которые выполняются рассасывающимися материалами.

Широкое иссечение

Применяется, когда новообразование достигает размеров более 1 см. Оно необходимо для того, чтобы удалить с поверхности кожи все раковые клетки. Если раневой дефект крупный, кожную пластику производят путем пересадки участка ткани на питательной ножке. Когда объем операции еще более обширный, такое удаление называют ампутацией с экстракцией участка тела пациента, на котором появилась опухоль.

Метод лимфаденэктомии

Вторичные опухоли могут концентрироваться в лимфоузлах, поэтому их удаляют для предотвращения заражения других органов.

Так хирурги называют удаление пораженных регионарных лимфоузлов. Если метастазы новообразования мигрируют по лимфатическим сосудам, в итоге они концентрируются в узлах, выступающих барьером. Удаление лимфоузлов предотвращает дальнейшее распространение злокачественных клеток по организму.

Выбор способа экстракции родимого пятна зависит от места расположения опухоли, гистологических и цитологических ее характеристик.

Нежелательные последствия

Практически единственным и распространенным побочным эффектом после операции является метастазирование меланомы. Происходит, когда были выявлены не все злокачественные очаги. Метастазы во внутренние органы могут попадать также из участков, которые были прооперированы недостаточно глубоко, то есть неполноценно. Есть риски расхождения швов, выпадения дренажа, а также осложнений в виде нагноения, абсцесса, флегмоны и сепсиса.

Противопоказания к операции

Если хирургически злокачественные новообразования кожных покровов удалить невозможно, прибегают к лучевой терапии. Противопоказанием к классическому или малоинвазивному оперативному вмешательству является труднодоступная локализация меланомы. Это области угла глаза, носовая полость, участки кожных складок. Эффективность обучения не меньшая, чем радикального удаления. Но благодаря этой альтернативе удается избежать чрезмерной деструкции здоровой ткани.

Восстановление после вмешательства

Восстановительный период после меланомэктомии занимает несколько месяцев. Пациентов нужно проконсультировать по поводу обязательных профилактических правил. Среди последних главенствующее место занимает избежание попадания на поверхность кожи прямых солнечных лучей. После экстракции злокачественной опухоли кожи больные живут годами. Все зависит от того, успело ли новообразование дать метастазы и способна ли иммунная система человека защитить от рецидивов. В постоперационный период онкобольному нужно полноценно питаться, потреблять достаточное количество белков, жиров и углеводов.

Меланома – самый агрессивный вид рака кожи. Возникает она из пигментных клеток – меланоцитов. Чаще новообразование поражает кожные покровы, но может локализоваться и под ногтями, на слизистых оболочках или в структурах глаза. Опухоль очень опасна из-за быстрого роста и склонностью к образованию метастазов в лимфоузлах, внутренних органах и костях скелета.

Единственным действенным способом избавления от меланомы на начальной стадии — является выполнение хирургического вмешательства. Новообразования, имеющие небольшую толщину, срезают, захватывая неповреждённые окружающие ткани. Обычно иссечение выполняют под местной анестезией, общий наркоз используют тогда, когда образование имеет обширную площадь или расположено в труднодоступном месте. О том, как удалить меланому и какие последствия ожидают пациента, расскажем в этой статье.

Иссечению не подлежат новообразования с развивающимися метастазами. Исключение составляют случаи, когда опухоль доставляет боль или дискомфорт пациенту.

Меланома – самая агрессивная злокачественная опухоль, спасти может только своевременно начатое лечение

Любое хирургическое вмешательство должно проводиться только после подготовительных мер, а именно:

  • полный медицинский осмотр кожных покровов по всему телу;
  • сдача анализа крови на онкомаркеры;
  • по возможности проводят биопсию поражённых участков;
  • осмотр лимфатических узлов на наличие метастаз;
  • рентгеновское исследование грудной клетки;
  • обследование при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Методы удаления меланомы

Иссечение опухоли хирургическим путём может проводиться четырьмя способами:

  1. Метод простого удаления. Этим способом оперируют меланому небольшого размера. После иссечения новообразования и прилегающих к нему тканей, рана зашивается. Как правило, после такого вмешательства остаётся шрам.
  2. Метод широкого иссечения. Его применяют, когда необходимо срезать значительное количество тканей вокруг очага поражения. Это делают для иссечения всех клеток поражённых раком. Разрез ушивают либо выполняют пересадку здоровой кожи.
  3. Ампутация. Этот метод используют, когда опухоль расположена на пальце, в этом случае требуется полная ампутация органа.
  4. Удаление лимфоузлов. В случае, когда меланома метастазировала в лимфатическую систему, их удаляют хирургическим методом. Швы после проведённой операции снимаю через 10—14 дней.

Удаление меланомы выполняют двумя способами: хирургической операцией и лазерным удалением.

Хирургическое удаление

Когда злокачественное новообразование находится на ранней стадии, его удаляют с прилегающими неповреждёнными тканями, захватывая их на пару сантиметров – это помогает избежать рецидива болезни. Хотя процедуру по иссечению меланомы проводят уже более 100 лет, врачи до сих пор ведут дебаты об области иссечения. По статистике, срез здоровой кожи даже на расстоянии до 5 сантиметров, не даёт 100% гарантии, что болезнь не вернётся снова.

Плюсом оперативного иссечения образования является то, что удалённые ткани можно отправить в лабораторию на гистологический анализ, а также возможность удаления метастазов в лимфоузлах. Нередко развиваются осложнения, после того как было произведено удаление меланомы. Последствия вмешательства следующие:

  • вероятность инфицирования раны;
  • появление кровотечения;
  • заметный рубец на коже после заживления;
  • если остались раковые клетки, может возникнуть рецидив;
  • долгий период восстановления после операции.

Если появятся опасные последствия меланомы – метастазы, то проведение хирургического удаления нецелесообразно. В этом случае проводят курс химиотерапии, хотя прогнозы в этом случае крайне неблагоприятны.

Хирургическое удаление меланомы проводят под местной анестезией

Лазерное удаление

Удаление меланомы лазером применяется в тех случаях, когда хирургическое иссечение невозможно по определённым причинам. Например, когда у больного имеются сопутствующие заболевания. Лазерный метод удаления имеет также и противопоказания, он проводится только при меланоме, которая имеет размер не более 0,5 сантиметров. К преимуществам удаления новообразования лазерным излучением относится:

  • пациент не испытывает болезненных ощущений;
  • возможность проведения процедуры, когда хирургическое иссечение запрещено;
  • практически полное отсутствие осложнений после удаления;
  • отсутствие заметных шрамов и рубцов.

Также, в обязательном порядке, пациенту назначается лечение после удаления меланомы. При выполнении всех рекомендаций врачей, реабилитационный период пройдёт быстрее и легче.

Лазерному удалению подлежат меланомы размером не более 5 мм.

Лечение после операции

Несмотря на то, что статистика на данный момент неутешительна, при должном лечении есть все шансы избавиться от такого агрессивного заболевания как меланома кожи. Лечение после операции назначают в зависимости от этапа развития новообразования:

  • лучевая терапия (чтобы исключить появление метастазов после удаления опухоли);
  • иммуномодулирующая терапия (для помощи организму в борьбе с раковыми клетками);
  • химиотерапия (использование препаратов способных убить раковые клетки).

В дополнение к традиционному лечению нередко применяют лекарственные травы с противоопухолевым действием.

Обнаружение меланомы на ранней стадии способно спасти вам жизнь. Проводите регулярный самостоятельный осмотр родинок и пигментных пятен, при появлении малейшего подозрения незамедлительно обратитесь к специалисту.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *