Синдром гудпасчера

Врачи часто связывают кровохаркание с синдромом Гудпасчера – это самый благоприятный симптом, так как позволяет на ранних этапах диагностировать болезнь и заняться ее лечением. Принято считать, что чаще всего синдром развивается у курильщиков, но недуг может затронуть детей и людей, ведущих здоровый образ жизни. Как распознать этот опасный недуг?

Синдром Гудпасчера – что это?

Точная природа возникновения этой болезни до сих пор не выявлена. Американский врач Эрнест Гудпасчер впервые обнаружил и описал ее при эпидемии гриппа, когда у восемнадцатилетнего подростка после перенесенной инфекции развилось поражение почек (нефрит и пневмония). Многие источники сообщают о возможной наследственности болезни, но врачи склоняются к тому, что синдром может спровоцировать экологический фактор, например, вдыхание летучих углеводородов.

Синдром Гудпасчера – это патологический процесс, во время которого образуются аутоантитела

Синдром Гудпасчера – это патологический процесс, во время которого образуются аутоантитела, поражаются легочные альвеолы, базальные мембраны и почечные клубочки. Если брать экологию как причину, то во время вдыхания летучих компонентов нарушается выделительная функция почек. Это замедляет вывод продуктов распада мембран, вследствие чего появляются аутоантитела.

Возможных причин синдрома Гудпасчера множество:

  • наследственный фактор;
  • вирусные и бактериальные инфекции (грипп, ОРВИ, пневмония);
  • переохлаждение;
  • курение;
  • вдыхание гидрокарбонатных взвесей;
  • экологический фактор.

Синдром часто соседствует с заболеваниями почек, поэтому отсутствие лечения может стать причиной летального исхода. Очень важно вовремя диагностировать болезнь и заняться ей.

Симптомы синдрома Гудпасчера

Самым распространенным признаком болезни является кровохаркание. Но иногда при альвеолярном кровотечении такой симптом может отсутствовать, и диагностировать болезнь можно только при помощи изменений на рентгенографии или благодаря нарушению дыхания.

Общая слабость тела

Болезнь проявляет себя:

  • в кашле;
  • одышке;
  • макрогематурии;
  • бледности кожных покровов и слизистых(из-за анемии);
  • общей слабости тела;
  • снижении массы тела;
  • легочном кровотечении;
  • хрипах при аускультации;
  • лихорадке.

Иногда заболевание имеет нехарактерные симптомы, например, диспепсию, боли в суставах, что усложняет постановку диагноза.

Если болезнь была диагностирована на ранних этапах, то есть при кровохаркании, то прогноз весьма благоприятный. Запущенная болезнь может вызвать дыхательную или почечную недостаточность, что существенно снижает шанс выживания. Людям, которым на момент диагностики требуется гемодиализ, имеют около двух лет жизни. При трансплантации почек существует риск рецидива.

Самым распространенным признаком болезни является кровохарканье

Синдром Гудпасчера: диагностика и лечение

Выявить заболевание можно при помощи рентгена. На рентгенограмме будут присутствовать мелкоочаговые изменения и деформация легочного рисунка. Изменения чаще всего приходятся на нижние доли. Немаловажным является детальный опрос пациента. Это поможет определить точную причину возникновения синдрома и начать лечение.

Помимо рентгена проводится анализ мочи и крови: результаты помогут воссоздать точную картину синдрома:

  • При поражении почек в моче будет замечена кровь и белок.
  • В крови можно обнаружить антитела к базальным мембранам клубочков.
  • В случае необходимости проводится биопсия печени – по образцам тканей можно выявить характерные для синдрома изменения.
  • При исследовании мокроты можно выявить клетки-сидерофаги.

Лечение синдрома Гудпасчера включает в себя прием кортикостероидов. Чтобы удалить анти-БМК тела, раз в 2-3 дня проводится плазмафильтрация крови и переливание эритроцитов, прописывают прием препаратов железа. При плазмаферезе представляется возможным удалить циркулирующие иммунные комплексы и антитела, которые представляют угрозу.

Нужно сделать общий анализ крови

Также используют:

  • цитостатики;
  • преднизолон – стероидный гормон, подавляющий воспаление;
  • циклофосфамид, который мешает возникновению аутоантител.

Если у пациента наблюдается почечная недостаточность в терминальной стадии, то назначают гемодиализ (метод внепочечного очищения крови).

В запущенных случаях проводится удаление почки с последующей трансплантацией, но, как это было сказано, эта процедура не всегда уберегает от рецидива. Если пациент продолжает вести неправильный образ жизни или остается в месте, где происходило заражение дыхательных путей, то болезнь будет быстро прогрессировать и на трансплантированной почке. Замечены случаи спонтанной ремиссии даже при отсутствии факторов заражения.

Прогноз синдрома Гудпасчера не всегда благоприятный – если болезнь была выявлена на первых этапах, то есть, в момент кровохарканий, то процент выживания значительно увеличивается. Если ситуацию запустить до почечной или легочной недостаточности, то летальный исход возможен в >50% случаев. Чаще всего пациенты умирают от легочных кровотечений или тяжелых форм почечной недостаточности, не дождавшись трансплантации.

Синдром Гудпасчера у детей

Сведения, что болезнь затрагивает только курильщиков со стажем, недостоверны, так как есть случаи заражения детей. Чаще всего болезнь затрагивает подростков от 16-ти лет после перенесенных тяжелых инфекционных или бактериальных инфекций. В процессе этого создаются перекрестные антитела, которые в равной степени атакуют микробов и ткани организма.

Синдром Гудпасчера – это быстро прогрессирующий патологический процесс, который представляет опасность, если был диагностирован уже при легочной недостаточности. Болезнь имеет плохие прогнозы, так как всегда есть вероятность спонтанного рецидива и низкий процент выживания при легочных кровотечениях. Своевременные проверки на рентгене помогут вовремя диагностировать болезнь и подарить вам долгую счастливую жизнь.

Синдром Гудпасчера в детском возрасте: обзор литературы и клиническое наблюдение

Д.Ю.Овсянников12, М.Ю.Волков1,

Москва

2Морозовская детская городская клиническая больница, Москва 3Клинико-диагностический центр МЕДСИ,

Москва

Синдром Гудпасчера (СГ) — тяжелое аутоиммунное заболевание, для которого характерно преимущественное поражение почек и легких. Специфическим лабораторным маркером заболевания считаются антитела к базальной мембране клубочков (аБМК). В статье приводится обзор литературы по данной проблеме, а также клиническое наблюдение СГ у пациента 17 лет, у которого заболевание сопровождалось характерной симптоматикой, низкой эффективностью глюкокортикостероидов, исчезновением аБМК из периферической крови, положительным анализом на криоглобулины, улучшением на фоне терапии ритуксимабом.

Ключевые слова: синдром Гудпасчера, легочно-по-чечный синдром, антитела к базальной мембране клубочков, криоглобулины, дети.

Goodpasture’s Syndrome in Childhood: a Literature Review and a Case Report

2Morozov Children Clinical City Hospital,

Moscow 3CDC MEDSI, Moscow

Синдром Гудпасчера (СГ) — редкое аутоиммунное органоспецифическое заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями в виде сочетания быстро прогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) с легочными кровотечениями и наличием антител к базальной мембране клубочков почек (аБМК). Впервые синдром был описан в 1919 г. гарвардским патологом Э.Гудпасчером, который наблюдал у 18-летнего юноши, перенесшего грипп, появление анемии на фоне рецидивирующего кровохарканья и двусторонних легочных инфильтратов. После смерти, наступившей через 6 нед от начала заболевания, при патологоанатомическом исследовании обнаружили альвеолярную геморрагию, диффузный некроз альвеол и пролиферативный нефрит .

Заболеваемость СГ у взрослых составляет 0,5-1 на

1 млн в год, у детей заболевание наблюдается еще реже .

У большинства пациентов с СГ объектом для аБМК является мономерная субъединица с молекулярной массой 28 кд, расположенная в домене NC1, присутствующем в а3-цепи коллагена IV типа . Два различающихся по конформации эпитопа аБМК были определены на остатках 17-31 и 127-141 данного домена и были названы EA и EB соответственно. Несмотря на убиквитарность базальных мембран, клинически значимое поражение наблюдается только альвеолах и клубочках. Считается, что это связано с большей доступностью, а также с более высоким уровнем синтеза а3-цепей коллагена. Другой особенностью альвеолярной и клубочковой мембран является их структурная связанность с a3-цепями коллагена, что облегчает доступ для антител извне .

Как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, считается, что в основе этиологии СГ лежит сочетание генетических факторов с факторами внешней среды. Точные причины остаются неизвестными, однако последние данные литературы свидетельствуют в пользу увеличения риска заболевания некоторыми определенными факторами. Наблюдается значимая связь с антигенами системы HLA — более 80% пациентов имеют аллели DR15 или DR4. В ходе дальнейшего анализа в локусе связывания с антигеном был выявлен состоящий из 6 аминокислот остаток, часто встречающийся в DRp-цепях как DR15, так и DR4. Появились данные о необходимости первичного поражения легочного кровотока для доступа аБМК к базальной мембране легочных капилляров. Предрасполагающими факторами являются курение, воздействие углеводородов и пыли с высоким содержанием металлов, острые респираторные инфекции (ОРИ), в частности, грипп, а также терапия, подавляющая лимфоцитарный росток кроветворения (в качестве примера приводится алемтузумаб) .

Для СГ характерно бимодальное возрастное распределение заболеваемости с двумя пиками в воз-

о

оо

н

е

ц а

ы н

нду р

о

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

го

.сх

Таблица 1. Клинические проявления СГ: симптомы, встречавшиеся более чем в 15% случаев

Признаки Число детей, абс. (%)

Гематурия и/или протеинурия 18 (78%)

Анемия 14 (61%)

Олигурия/анурия 12 (52%)

Кровохарканье 11 (48%)

Тошнота 10 (43%)

Кашель 8 (35%)

Лихорадка 6 (26%)

Одышка 5 (22%)

Отеки нижних конечностей 4 (17%)

Сердечные шумы 4 (17%)

Тахикардия 4 (17%)

расте 20-30 лет и в возрасте 60-70 лет, преимущественно болеют мужчины. Вероятно, описание самого маленького (11 мес) пациента с СГ принадлежит S.A.Bigler и соавт. .

Как правило, поражение легких и почек при СГ дебютируют одновременно, причем альвеолярное кровотечение может быстро приводить к смерти. Наряду с проникновением крови в просвет альвеол возникают кровоизлияния в легочный интерстиций. Начальные признаки легочного кровотечения — кашель и кровохаркание. При аускультации легких определяется крепитация, влажные хрипы. Отмечаются признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, нарушения сознания). Для СГ характерен БПГН, который проявляется нарастанием сывороточного уровня креатинина, гематурией, олигурией, анурией. Самым частым неспецифическим проявлением СГ считают железодефицитную анемию в результате легочного кровотечения, хотя иногда анемию регистрируют раньше появления признаков поражения легких и почек. Развитие необъяснимой анемии у пациентов без кровохарканья, но с двусторонней инфильтрацией в легких требует исключения СГ. Нередко наблюдают лихорадку, артралгии, миалгии. Вместе с тем, по сравнению с системными васкулита-ми, данные неспецифические симптомы при СГ выражены меньше. Типично увеличение СОЭ . A.Bayat и соавт. (2012) обобщили сведения о 23 пациентах младше 18 лет с СГ, представленные в мировой литературе за 1981-2011 гг. (табл. 1).

Редким проявлением СГ является аутоиммунная болезнь внутреннего уха (AIED). Характерным клиническим проявлением данного заболевания является внезапная потеря слуха в одном ухе с последующим быстрым вовлечением второго. Иногда ухудшение слуха прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Пациенты также могут жаловаться на головокружение, звенящие, шепчущие или ревущие звуки .

Диагноз СГ подтверждается обнаружением в крови аБМК, метод иммуно-ферментного анализа обладает высокими уровнями чувствительности (>95%) и специфичности (>97%). Иногда у здоровых людей в крови циркулируют аБМК, принадлежащие к субклассам IgG2 и IgG4. С началом клинических проявлений уровни IgG1 и IgG3 возрастают, а также могут коррелировать с активностью заболевания . При СГ, дебютировавшем в детском возрасте, наряду с аБМК, находят и антинейтрофиль-ные цитоплазматические антитела (АНЦА), являющиеся маркерами АНЦА-ассоциированных системных васкулитов — гранулематоза с полиангиитом (Вегенера), микроскопического полиангиита, синдрома Чарджа-Стросса. Известно, что у 5-14%

больных с АНЦА определяют аБМК, а у 30-43% больных с аБМК выявляют АНЦА. Влияние двойной серопозитивности на прогноз и течение болезни остается спорным вопросом . Отсутствие у пациента с ЛПС и тех, и других антител требует исключения других причин ЛПС, представленных в табл. 2.

В этой связи необходимо отметить, что, вопреки распространенному мнению о том, что легочно-по-чечный синдром (ЛПС) синонимичен СГ, ЛПС является полиэтиологическим, его причиной может быть большое число заболеваний с данным симпто-мокомплексом. Кроме того, неиммунными причинами ЛПС могут быть поражения сердца, острая почечная недостаточность с отеком легких, нарушения гемостаза, баротравма, инфекции . Среди заболеваний-причин ЛПС в педиатрии наибольшее значение имеют васкулиты, ассоциированные с ан-тинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-ассоциированные васкулиты), в частности гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) . В детском возрасте СГ требует проведения дифференциального диагноза с гемосидерозом легких.

На рентгенограммах и компьютерных томограммах выявляются диффузные односторонние или двусторонние затемнения в результате легочного кровоизлияния, напоминающие отек легких. По мере очищения альвеолярные тени сменяются картиной интерстициального поражения — неровными линейными уплотнениями и утолщением межальвеолярных перегородок . Патогномоничны-ми рентгенографическими и КТ-изменениями при СГ являются острые узелковые и интерстициальные затемнения, которые быстро спонтанно разрешаются . Для подтверждения диагноза всем больным с СГ необходимо выполнение биопсии почек, биопсия легких выполняется в редких случаях. С целью изучения полученной ткани используют световую микроскопию, иммунофлюоресценцию и электронную микроскопию.

Цель лечения СГ — удаление из циркуляции аБМК с одновременным предотвращением их дальнейшего образования и подавление существующего тканевого воспаления. Всем пациентам с аБМК-гломеру-лонефритом (за исключением диализ-зависимых на момент установления диагноза, имеющих 100% по-лулуний, по данным адекватной нефробиопсии, и не имеющих при этом легочных кровотечений), следует проводить иммуносупрессивную терапию с использованием циклофосфамида, высоких доз глю-кокортикостероидов, плазмафереза . При легочном кровотечении проводят трансфузию свежезамороженной плазмы . Имеется опыт применения ритуксимаба у больных СГ, сопровождавшийся значимым улучшением состояния .

В прошлом СГ считали фатальным заболеванием. Современные схемы терапии существенно улучшили прогноз. Так, в исследовании А.Bayat и соавт. (2012) выживаемость составила 91%, у 11 (48%) пациентов болезнь перешла в ремиссию, ни у одного из них не наблюдалось рецидива заболевания. У 12 (52%) пациентов хроническая почечная недостаточность прогрессировала до терминальной стадии, 5 пациентам была проведена трансплантация почки, 2 на момент публикации ожидали трансплантации. Рецидива заболевания после операции не наблюдалось . По данным обзора В.Ро^аг и соавт., обобщившего данные о 18 пациентах с СГ младше 18 лет, смертность составила 33,3% .

Приводим клиническое наблюдение пациента А. 17 лет с СГ. Пациент в декабре 2013 г. перенес ОРВИ,

Таблица 2. Причины ЛПС: частота, клиническая манифестация, диагностические тесты

Клиническая манифестация Заболеваемость (на 1 млн чел.) % случаев с ЛК % случаев с ГН Диагностический тест

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

АНЦА-ассоциированные васкулиты 20,4 8-36 >70 АНЦА

Синдром Гудпасчера <1 60-80 >90 аБМК

Волчаночный васкулит 53 (женщины), 7 (мужчины) 1-5,4 35 АНФ Анти-ДНК

Пурпура Шенлейна-Геноха 100 (дети) Нечасто 40-50 —

Криоглобулинемический васкулит 10 3,2 20-26 Криоглобулины

Ревматоидный васкулит 12,5 <1 25 АЦЦП РФ

Постстрептококковый ГН 0,4-1,5 <1 100 АСЛ-О

Примечание. ЛПС — легочно-почечный синдром; ЛК — легочное кровотечение; ГН — гломерулонефрит; АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела; аБМК — антитела к базальной мембране клубочков; АНФ — антинуклеарный фактор; анти-ДНК — антитела к ДНК; АЦЦП — антитела к циклическому цитруллированному пептиду; РФ — ревматоидный фактор; АСЛ-О — антистрептолизин-О.

после чего появились фебрильная лихорадка, одышка, малопродуктивный кашель с прожилками крови в мокроте. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, 29 марта 2014 г. в тяжелом состоянии был госпитализирован в реанимационное отделение по месту жительства, был выявлен гломерулонеф-рит с нефротическим синдромом, на основании положительного анализа на аБМК был установлен диагноз «синдром Гудпасчера». Получал симптоматическую терапию, переливания альбумина и эритро-цитарной массы, пульс-терапию солу-медролом в дозе 500 мг/сут без выраженного клинического улучшения, также в связи с инфекционными осложнениями проводилась массивная антибиотикотера-пия; выписан 19.05.14, назначена постоянная терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут. В связи с отсутствием клинического улучшения был направлен в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу г. Москвы.

Пациенту было проведено комплексное инструментальное обследование, включавшее в себя рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию, ультразвуковое исследование почек, мультиспи-ральную КТ грудной клетки, брюшной полости и

забрюшинного пространства. По данным КТ грудной клетки, выявлялось двустороннее уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» (рисунок). Биопсия почки не выполнялась по причине тяжелого состояния пациента.

В ходе уточнения этиологии ЛПС были определены различные аутоантитела: уровень аБМК составил 10,4 Ед/мл (при норме — до 20 Ед/мл), анализы на АНЦА, анти-ДНК, АНФ оказались отрицательными, однако был обнаружен высокий уровень криоглобулинов, что потребовало исключения диагноза криоглобулинемического васкулита (КВ). На основании предварительных диагностических критериев КВ диагноз КВ был исключен.

Пациенту была назначена терапия: плазмаферез, циклофосфан в дозе 10-15 мг/кг/сут, ритуксимаб в дозе 300 мг/м2, на фоне чего у пациента наблюдалось постепенное клиническое улучшение, восстановление функции почек, появилась возможность прекратить постоянный прием глюкокортикосте-роидов. Особенностями данного наблюдения явились: достаточно медленное течение СГ с последующим восстановлением почечной функции, исчезновение аБМК в периферической крови, что типично при данном заболевании, обнаружение высокого титра криоглобулинов. Имеются данные о том, что, хотя аБМК очень быстро вызывают часто необратимое поражение почек, у большинства больных продукция антител прекращается, и спустя 8-14 нед они исчезают из кровотока, а через 6 мес их обнаруживают лишь изредка .

Таким образом, СГ — наиболее частая причина ЛПС, являющегося полиэтиологическим состоянием. Основным диагностическим тестом, позволяющим верифицировать отдельное аутоимунное заболевание в группе причин ЛПС, является определение специфических аутоантител. Диагностика СГ всегда свидетельствует о тяжелом состоянии пациента, что требует неотложного назначения активной терапии иммуносупрессантами. Вовремя начатое адекватное лечение значительно улучшает прогноз пациентов.

Литература

4. Cui Z., Zhao M.-H. Advances in human antiglomerular membrane disease. Nat Rev Nephr. 2011; 7: 12: 697-705.

О

н

е

ц а

ы н

нду р

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Greco A. et al. Goodpasture’s syndrome: A clinical update. Autoimmun Rev. 2014; 14: 3: 246-53.

12. Müller N.L., Miller R.A. Diffuse pulmonary hemorrhage. Radiol. Clin. North. Am. 1991 ; 29: 5: 965-971.

16. Poddar B., Singhal S., Azim A., et al. Goodpasture’s syndrome in children. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21: 5: 935-39.

18. Сигел Н. Детская нефрология. М.: Практика, 2006; 336. / Sigel N. Detskaja nefrologija. M.: Praktika, 2006; 336.

Сведения об авторах:

Овсянников Дмитрий Юрьевич — профессор, д.м.н., РУДН, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва Волков Михаил Юрьевич — студент, РУДН, Москва

Глазырина Анастасия Александровна — врач, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва Марченков Ярослав Владимирович — к.м.н., врач, КДЦ «МЕДСИ», Москва Гитинов Шамиль — клинический ординатор, РУДН, Москва

Рогаткин Петр Сергеевич — врач, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

Горбунов Александр Валерьевич — профессор, DSc, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

Колтунов Игорь Ефимович — профессор, д.м.н., РУДН, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

Синдром Гудпасчера относится к редким генетическим заболеваниям. При данной патологии наблюдается одновременное поражение легких и почек. Повышенное внимание медиков к этой болезни обусловлено высоким риском легочных кровотечений и почечной недостаточности.

Синдром Гудпасчера – что это такое простыми словами?

Синдром Гудпасчера – это одна из разновидностей легочно-почечного синдрома, имеющего аутоиммунное происхождение. Патология сопровождается одновременным развитием альвеолярного кровотечения вместе с гломерулонефритом. Обе эти патологии провоцируются наличием в кровяном русле специфических антител к гломерулярной базальной мембране. В редких случаях патология характеризуется развитием изолированного гломерулонефрита (10–20%) или поражением лёгких (10%). По статистике, мужчины заболевают чаще.

Синдром Гудпасчера – патогенез

При синдроме Гудпасчера в организме пациента происходит воздействие антигенов альвеолярных капилляров на циркулирующие антитела. В кровяном русле они фиксируются у лиц с наследственной предрасположенностью к заболеванию. Чаще патология проявляется у носителей аллелей HLA-DRw15, -DR4 и -DRB1.

Антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплимент, вызывая воспалительный ответ на клеточном уровне. Данные изменения приводят к развитию гломерулонефрита и/или воспаления легочных капилляров. Развивается синдром Гудпасчера с характерными для него симптомами и проявлениями.

Синдром Гудпасчера – причины

Этиологические механизмы, провоцирующие болезнь Гудпасчера, достоверно врачами не выявлены. Проводимые наблюдения пациентов с данной патологией указывают на взаимосвязь синдрома с перенесенной накануне вирусной инфекцией. При сборе анамнеза выясняется, что недавно пациент переболел гриппом, гепатитом А.

Среди других провоцирующих факторов врачи выделяют:

  • прием отдельных препаратов (Карбимазол, Пеницилламин);
  • работа на вредном производстве: постоянное вдыхание органических растворителей, бензина, лаков.

Под воздействием одного из этиологических факторов, при изменении устойчивости иммунной системы в организме начинается синтез аутоантител к базальным мембранам альвеол легких и почечным клубочкам почек. В качестве антигена предположительно выступает структурный компонент а-3 цепи коллагена IV типа, который находится в мембранах легочных и почечных капилляров.

Синдром Гудпасчера – симптомы

В зависимости от клинической картины выделяют три варианта течения синдрома Гудпасчера :

  1. Злокачественный – сопровождается рецидивирующей геморрагической пневмонией, стремительно прогрессирующим гломерулонефритом.
  2. Умеренный – наблюдается легочно-почечный синдром.
  3. Медленный – преобладают явления гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности, легочные симптомы возникают поздно.

Злокачественный вариант синдрома дебютирует легочным кровотечением, острой почечной недостаточностью. Такие состояния требуют проведения срочной интенсивной терапии. Продуктивный гломерулонефрит при синдроме Гудпасчера провоцирует развитие хронической почечной недостаточности.

Из специфических симптомов среди первых признаков:

  • кашель;
  • прогрессирующая одышка;
  • цианоз;
  • болезненные ощущения в грудной клетке;
  • кровохарканье;
  • легочное кровотечение.

Синдром Гудпасчера – осложнения

Поражение почек при синдроме Гудпасчера приводит к развитию острой почечной недостаточности. В 75 % случаев подобное осложнение приводит к смерти, остальные 25 % приходятся на легочное кровотечение. Подобные осложнения возможны и в результате неправильного режима терапии – использования малых доз иммунодепрессантов.

Синдром Гудпасчера – диагностика

Для того чтобы выявить синдром Гудпасчера, дифференциальный диагноз проводят с рядом заболеваний. Уже при первом осмотре пациента на себя обращают внимание бледность кожных покровов, отек лица и пастозность. В легких прослушиваются сухие и влажные хрипы, интенсивность которых увеличивается при кровохарканье.

В общем анализе крови прослеживаются следующие изменения:

  • анизоцитоз;
  • гипохромная анемия;
  • пойкилоцитоз;
  • увеличение СОЭ;
  • лейкоцитоз.

Специфичным методом диагностики является определение антител к базальной мембране клубочков почек Anti-GBM (проводится путем ИФА или РИА). На рентгеновских снимках фиксируются множественные очаговые тени. Когда выявляется синдром Гудпасчера КТ показывает изменения в фильтрационной системе почек. Нередко диагностика дополняется проведением биопсии почек и легких.

В качестве дополнительных методов применяют следующие инструментальные методы:

  • спирометрия;
  • УЗИ почек;
  • ЭКГ.

Синдром Гудпасчера – лечение

Лечение синдрома Гудпасчера сводится к исключению развивающихся осложнений и их профилактике. Немаловажное значение имеет оказание неотложной помощи пациентам. В остром периоде синдрома используется пульс-терапия:

  • Метилпреднизолон;
  • Циклофосфан вместе с Метилпреднизолоном.

Симптоматическая терапия синдрома включает в себя:

  • плазмаферез;
  • переливания эритроцитарной массы;
  • применение препаратов железа.

Выраженные отклонения в работе почек требуют проведения сеансов гемодиализа. При терминальной почечной недостаточности может быть рекомендована нефрэктомия с последующей трансплантацией донорской почки. Однако и такой вариант лечения не исключает развития рецидива некротизирующего гломерулонефрита в трансплантированном органе.

Можно ли полностью вылечить синдром Гудпасчера?

Течение заболевания в большинстве случаев неуклонно прогрессирующее, поэтому прогноз мало обнадеживающий. Диагноз синдром Гудпасчера в большинстве случаев является приговором. Гибель пациентов происходит вследствие профузных легочных кровотечений, почечной недостаточности, нарушения процесса дыхания. При злокачественной форме болезни летальный исход происходит за несколько недель. В остальных случаях заболевания продолжительность жизни в среднем составляет 1–3 года. Случаи ремиссии заболевания синдром Гудпасчера единичны и практически не описаны.

Синдром Гудпасчера – клинические рекомендации

Для пациентов с диагнозом синдром Гудпасчера рекомендации врачей сводятся к следующему:

  • своевременное обращение за медпомощью;
  • полное выполнение всех назначений и рекомендаций;
  • прохождение курса гемокоррекции.

Роль иммунной системы в защите организма человека от различных серьезных патологий переоценить невозможно. Победить множество страшных вирусных и бактериальных инфекций удалось исключительно за счет стимуляции защитных механизмов. Но иногда такая реакция организма оборачивается против него же самого. Застраховаться от аутоиммунных заболеваний нельзя, просто перестав делать зарядку по утрам или прекратив есть жирную пищу. Они возникают за счет выработки антител к собственным тканям, поражая как отдельные органы, так и целые системы. К данной категории относится и синдром Гудпасчера – редкое иммуно-воспалительное поражение мелких сосудов легких и почек. Согласно МКБ-10 заболевание имеет код М31.0 «Гиперчувствительный ангиит».

Первое упоминание о заболевании: историческая справка

Впервые о данном заболевании заговорили в мире почти столетие назад, а именно в 1919 году, когда его признаки были описаны врачом-патофизиологом Э. У. Гудпасчером на основании наблюдений за 18-летним пациентом. Во время эпидемии гриппа на фоне перенесенной инфекции у него развились пневмония и гломерулонефрит. Спустя 6 недель молодой человек умер, а при вскрытии был обнаружен диффузный некроз альвеол и патологические поражения почек.

В 1958 году J.Tange и Stanton сообщили еще о девяти пациентах со схожей симптоматикой поражения легких и почечной ткани. Они также страдали кровохарканьем и легочными кровотечениями и после продолжительной болезни скончались. С тех пор синдром получил имя Гудпасчера.

Отличительные особенности синдрома Гудпасчера

На сегодняшний день заболевание встречается крайне редко – всего 1 случай на 1 млн. человек. К концу 1984 года было описано примерно 280 эпизодов, причем 21 из них насчитывался в отечественной медицинской практике.

Описание проявлений

Поскольку болезнь Гудпасчера – это не что иное, как геморрагический легочно-почечный синдром, то она отличается острым началом и неспецифической симптоматикой. В большинстве случаев развитию патологии предшествует перенесенная ОРВИ. У больного наблюдается следующий перечень признаков:

  • повышенная температура;
  • озноб и лихорадка;
  • слабость, сонливость;
  • анемия;
  • артралгия;
  • бледность кожных покровов;
  • пастозность и отеки лица;
  • диффузный цианоз слизистых;
  • немотивированная и резкая потеря массы тела.

Из специфических симптомов первыми начинают развиваться признаки поражения легких:

  • боль в груди;
  • одышка;
  • кашель;
  • рецидивирующее кровохарканье;
  • прогрессирующее нарушение глубины и ритма дыхания;
  • профузное кровотечение.

Нередко поражение легких проявляется атипично. В этом случае при синдроме Гудпасчера возникают такие симптомы у пациента: тошнота, рвота, горечь во рту, абдоминальные боли. По мере прогрессирования заболевания к легочным проявлениям присоединяются признаки развития почечной недостаточности:

  • гематурия (кровь в моче);
  • болезненное мочеиспускание;
  • протеинурия;
  • отеки нижних конечностей;
  • олигоанурия;
  • повышенное кровяное давление;
  • уремия;
  • периферические отеки.

В ходе обследования кровеносной системы довольно часто выявляется гипертония, которая в тандеме с патологией почек может спровоцировать левожелудочковую недостаточность, что в свою очередь приводит к развитию отека легких и сердечной астме.

Располагающие факторы и лица в группе риска

Диагноз выявляется у взрослых пациентов преимущественно мужского пола, причем отмечается 2 возрастных пика: 20-35 и 50-60 лет. Учитывая редкость зафиксированных случаев синдрома Гудпасчера, многие не знают, что это такое. На сегодняшний день этиологические механизмы и патогенез остаются до конца не выясненными.

Большинство ученых считают, что к развитию данной патологии существует наследственная предрасположенность. Другие связывают аномальные проявления с вдыханием летучих углеводородов. В действительности же установлена определенная связь заболевания со следующими факторами:

  • вирусной инфекцией;
  • наличием в крови эндотоксинов;
  • злокачественными новообразованиями;
  • иммунодефицитом;
  • ВИЧ-положительным статусом;
  • курением;
  • алкоголизмом и наркоманией.

В основе синдрома лежит образование белков особого типа – антител, специфичных для клеток сосудов. Связываясь с антигенами, они образуют иммунокомплексы, которые прикрепляются к базальным мембранам альвеол и почечных клубочков или свободно циркулируют в крови.

Важно знать! Антитела активируют сложные химические процессы приводящие, в конечном итоге, к повреждению сосудистой стенки. Это и становится причиной развития гломерулонефрита (некротического или пролиферативного) и возникновения легочных кровотечений.

Соотношение выраженности симптоматики у разных больных может варьировать в значительных пределах, что обуславливает выход на первый план той или иной патологии. По мере прогрессирования заболевания у пациента развиваются почечная и легочная недостаточность.

Развитие синдрома в детском возрасте

В клинической практике синдром Гудпасчера у детей встречается крайне редко – всего в 0,4-1% случаев. Известно даже, что самому маленькому больному было 11 месяцев. Тяжелая почечная недостаточность диагностируется, в основном, у больных, не достигших двадцатилетия. Согласно статистике, средний возраст юных пациентов составляет 17 лет, причем заболеваемость среди юношей и девушек приблизительно одинаковая.

Основной причиной развития геморрагической пневмонии с гломерулонефритом является наследственная предрасположенность ребенка, с высокой долей вероятности инфицирования своими родителями. Чаще всего заражение происходит от матери, которая в период беременности ведет беспорядочный образ жизни и увлекается табакокурением. В этом случае малыш становится пассивным курильщиком, испытывает дефицит кислорода и рождается с пораженными легкими и сосудами.

Синдром, диагностированный у детей, поражает также парный орган и становится причиной развития гломерулонефрита, а впоследствии и почечной недостаточности. Один из ранних признаков, которые выявляются в результате анализа мочи, – наличие эритроцитов. Это указывает на важность клинических тестов и профилактических осмотров. Для выявления болезни у юных пациентов медики пользуются диагностическими критериями, которые применяют и при обследовании взрослых больных. Методы лечения также не имеют особых отличий.

Последствия патологии

С учетом тяжести и быстрого прогрессирования патологического процесса при синдроме Гудпасчера могут возникнуть такие состояния:

  • прогрессирующий гломерулонефрит;
  • хроническая патология почек;
  • острая ренальная или дыхательная недостаточность;
  • профузные легочные кровотечения;
  • летальный исход.

Важно знать! В случае замедленного течения болезни у больного появляется шанс улучшить качество жизни и продлить ее. Для этого врачи регулярно проводят тщательную диагностику и подбирают грамотную терапию.

Диагностические мероприятия

Диагностика патологии предполагает, в первую очередь, сбор жалоб и анамнеза болезни и жизни пациента. В выявлении синдрома важную роль играет первичный осмотр, а решающее значение – результаты лабораторного исследования. В ходе процедуры врач отмечает бледность кожных покровов, пастозность и отеки лица. В легких прослушиваются хрипы влажные и сухие, количество которых увеличивается в момент кровохарканья.

Лабораторные методы

  1. Иммунологические исследования сыворотки крови с целью обнаружения БМК-антител.
  2. Анализ мокроты для выявления сидерофагов, повышенной концентрации гемосидеринов.
  3. Общий анализ крови на обнаружение лейкоцитоза, выраженного ускорения СОЭ, железодефицитной анемии.
  4. Общий анализ мочи с целью выявления гематурии, протеинурии, цилиндрурии.
  5. Проба Реберга.
  6. Биохимический анализ крови.

Инструментальные методы

  • биопсия тканей;
  • иммунофлюоресцентное исследование биологического материала ;
  • рентгенография легких;
  • сонография почек для определения их границы;
  • КТ органов грудной клетки;
  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • анализ газового состава крови;
  • плетизмография;
  • пикфлоуметрия для оценки проходимости бронхов;
  • пневмотахография;
  • спирография.

Пациентам с быстропрогрессирующим гломерулонефритом в обязательном порядке должна проводиться биопсия тканей почки. Гистологическое изучение материала дает возможность определить специфические изменения, позволяющие при наличии антител удостовериться в развитии патологии. В ходе обследования необходимо придерживаться некоторых критериев. При синдроме Гудпасчера дифференциальная диагностика проводится для исключения следующих болезней:

  • туберкулез;
  • абсцесс легких;
  • геморрагические диатезы;
  • бронхоэктазы с пневмосклерозом;
  • уремическое легкое;
  • узелковый периартериит;
  • болезнь Либмана-Сакса;
  • онкопатологии легких и почек;
  • саркоидоз;
  • антифосфолипидный синдром;
  • лимфоидный гранулематоз;
  • эозинофильный ангиит;
  • ревматическая пурпура;
  • криоглобуленемия;
  • респираторно-ренальная форма узелкового пернартериита.

Синдром Гудпасчера следует дифференцировать также с системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом, гранулематозом Вегенера. Данные заболевания имеют аутоиммунную природу и схожую клиническую картину. Диагностика и лечение должны проводиться совместными усилиями нескольких узкопрофильных специалистов – терапевта, ревматолога, нефролога, пульмонолога, эндокринолога.

Основы лечения

Лечение синдрома Гудпасчера должно проводиться несколькими специалистами и быть направлено на устранение причинно-следственного фактора. Своевременная и адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса развития и обеспечить максимальное удаление БМК-антител.

В остром периоде целесообразным считается проведение пульс-терапии с применением только метилпреднизолона или в сочетании с циклофосфаном. После достижения клинико-лабораторной и рентгенологической ремиссии пациент переводится на поддерживающее лечение. Комплекс терапевтических действий включает следующие методы.

Консервативное лечение

  1. Кортикостероиды – «Бетаметазон», «Дексаметазон», «Метилпреднизолон».
  2. Иммуносупрессоры-цитостатики – «Азатиоприн», «Циклофосфамид».
  3. Антикоагулянты – «Курантил», «Дипиридамол».
  4. Противовоспалительные нестероидные средства – «Индометацин», «Метиндол».
  5. Препараты железа (при анемии) – «Актиферрин», «Тотема», «Гемохелпер», «Тардиферон».
  6. Плазмафорез.
  7. Переливание крови.

Лечение необходимо проводить длительно до полного исчезновения БМК-антител и стабилизации работоспособности почек. Применение предложенной схемы терапии позволяет быстро купировать опасные симптомы патологии.

Хирургическое воздействие

По истечении 6 месяцев при наличии донорского органа может быть выполнена трансплантация почки. Однако она не всегда уберегает от рецидива. В группу риска входят пациенты, которые игнорируют рекомендации специалистов, придерживаются прежнего образа жизни или посещают места, где высока вероятность инфицирования дыхательных путей. В таких случаях болезнь начинает прогрессировать и на трансплантированной почке. Но причиной, как правило, является не сам орган, а метаболические нарушения. После успешно проведенной пересадки всем пациентам рекомендуется регулярно сдавать анализы и проводить мониторинг уровня креатинина в крови и титра БМК-антител в динамике.

Важно знать! Народное лечение, часто применяемое в борьбе со многими заболеваниями, в данном случае признано неэффективным. То же касается и питания. Диета при развития редкой патологии не входит в перечень провоцирующих факторов и не имеет профилактического воздействия.

Прогнозы для пациентов

В клинической практике встречается три варианта течения синдрома Гудпасчера: злокачественный, умеренный и медленный. В первом случае наблюдается рецидивирующая геморрагическая пневмония и стремительно прогрессирующий гломерулонефрит. При втором типе синдром развивается в замедленном темпе и характеризуется малой выраженностью симптоматики. При третьем варианте развития отмечаются признаки ХПН, а легочные патологии проявляются поздно.

Независимо от типа клиническое течение болезни неуклонно прогрессирующее, из-за чего прогноз считается мало обнадеживающим. При отсутствии адекватного лечения синдрома Гудпасчера летальность среди больных достигает 75-90%. Гибель пациентов происходит вследствие тяжелой дыхательной или почечной недостаточности, профузных легочных кровотечений или уремической комы.

При злокачественном типе развития летальный исход наступает в течение нескольких недель, в иных случаях средняя продолжительность жизни составляет примерно от полугода до 1-3 лет. Даже после трансплантации имеется высокая вероятность поражения донорского органа. Спонтанные ремиссии синдрома Гудпасчера отмечались в единичных случаях, и подробно описаны в учебниках по патанатомии.

Своевременно начатая адекватная терапия синдрома Гудпасчера позволяет добиться остановки дальнейшего развития легочно-сердечной и почечной недостаточности. Современные подходы к диагностике и лечению, грамотность специалистов и прогрессивные методики помогают не только облегчить самочувствие, продлить жизнь пациентам, но и во многом улучшить ее качество.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *