Ретинопатия недоношенных детей

Современная медицина шагнула далеко вперёд и теперь преждевременно рождённых малышей успешно выхаживают. Однако организм таких детей уязвим, так как у них ещё не полностью сформированы многие органы и системы. Из-за этого у недоношенных могут развиваться различные патологические состояния. Одна из таких патологий возникает на фоне недоразвития сетчатой оболочки глаза и называется ретинопатия.

Что такое ретинопатия

Формирование сетчатки глаза заканчивается лишь к 4 месяцу жизни ребёнка, поэтому при несвоевременном появлении малыша на свет и влиянии на организм недоношенного негативных внешних факторов (атмосфера, кислород, освещение), сетчатка практически всегда повреждается.
Впервые патология была описана в то время, когда медики научились выхаживать детей, рождённых раньше срока. Изначально поражение сетчатки в связи с недоношенностью назвали ретролентальная фиброплазия. Считалось, что заболевание развивается вследствие использования кувезов с высоким уровнем кислорода. Позднее врачи выяснили, что болезнь также связана с недостаточной продолжительностью внутриутробного периода, малым весом ребёнка при рождении (меньше 1,5 кг) и различными нарушениями нормального течения беременности.
Под воздействием вышеперечисленных причин происходят отклонения в правильном развитии сетчатки, в частности, нарушается её васкуляризация (образование кровеносных сосудов). Происходит остановка развития здоровых сосудов, которые должны обеспечивать полноценное питание сетчатой оболочки. Компенсаторные механизмы, включившиеся в результате этого нарушения, приводят к образованию новых неполноценных сосудов, которые не справляются со своими функциями, прорастают в стекловидное тело, часто повреждаются и вызывают кровоизлияния.
Из-за недостаточности питания сетчатки начинаются фиброзные изменения (разрастание соединительной, рубцовой ткани) на её поверхности и во внутренних слоях. Эти рубцы могут вызвать разрывы и отслоение оболочки, и в итоге приводят к полной утрате зрения. Как правило, поражаются оба глаза. Если один глаз вовлекается в процесс больше другого, у малыша развивается косоглазие.

Ретинопатия возникает у каждого пятого младенца, рождённого не в срок, причём около 8% из них страдают тяжёлыми формами этой патологии.

Развитие сосудов сетчатой оболочки плода начинается во втором триместре беременности (на 16 неделе) и происходит от диска зрительного нерва к границам глаза. Завершается этот процесс ко времени рождения ребёнка (40 недель). Чем раньше малыш появился на свет, тем меньше участок сетчатки с нормально развитыми сосудами, больше аваскулярные (лишённые сосудов) зоны и тем выше вероятность возникновения заболевания.

Незрелость сетчатой оболочки новорожденного ребёнка не является патологией, а только лишь предрасполагающим фактором к её развитию

Начало развития ретинопатии, как правило, приходится на конец первого месяца жизни недоношенного ребёнка, а пик — на восьмую неделю.

Полное формирование сосудов сетчатой оболочки глаза происходит к 40-ой неделе беременности

Классификация патологии + степени

Патологию классифицируют в соответствии со следующими критериями:

  • локализация поражения (относительно зрительного нерва);
  • обширность процесса;
  • стадии болезни — всего выделяют 5 стадий, из которых на первых двух возможно самоизлечение заболевания, что и бывает у 65–75% детей; 3 стадия — пороговая, после неё заболевание переходит в рубцовую фазу (4–5 стадии) и в это время ребёнок нуждается в срочном хирургическом лечении;
  • клиническое течение — имеет 3 фазы:
    • активная (острая);
    • регресса;
    • рубцовая.

В 80% случаев заболевание имеет классическое течение и поочерёдно проходит все 5 стадий. Но иногда ретинопатия протекает атипично.
Высокая степень агрессивности патологии и быстрая скорость её развития обозначается специальным термином «плюс-болезнь». Клинически этот симптом характеризуется расширением и сильной извитостью сосудов сетчатой оболочки в районе зрительного нерва, обширными кровоизлияниями. Появление этих признаков может случиться на любой стадии болезни, очень часто они появляются ещё до начала 1 стадии. Это свидетельствует о том, что патология имеет молниеносный, злокачественный характер.
Существует также симптом пре – «плюс-болезнь» — пограничное состояние между нормально развитыми сосудами и изменениями, происходящими при «плюс-болезни».
Отдельно выделяют редкую, тяжёлую, быстропрогрессирующую форму — заднюю агрессивную ретинопатию недоношенных. Эта форма является самостоятельным вариантом течения активной фазы заболевания. Она имеет крайне неблагоприятный прогноз и часто приводит к необратимой слепоте.

Видео — Что представляет собой ретинопатия недоношенных

Активная фаза, как правило, продолжается от 1 месяца до полугода и может закончиться полным регрессом симптомов болезни (в первых 2 стадиях) или рубцовой фазой с разными изменениями глазного дна вплоть до полного отслоения сетчатой оболочки.

Рубцовые изменения могут иметь 5 степеней:

  • 1 степень — минимум изменений в отдалённых от центральной зоны глазного дна частях, зрительные функции при этом практически полностью сохранены;
  • 2 степень — характеризуется смещением центральной части сетчатой оболочки и дегенеративными изменениями периферических зон, которые могут впоследствии спровоцировать вторичную отслойку оболочки;
  • 3 степень — проявляет себя сильным повреждением области вхождения зрительного нерва в сетчатую оболочку, её значительным смещением и дегенеративными изменениями не только периферических зон, но и центральных;
  • 4 степень — образуются грубые рубцы сетчатой оболочки, приводящие к значительному ухудшению зрения;
  • 5 степень — абсолютное отслоение сетчатки, приводящее к полной утрате зрения.

Рубцовые изменения сетчатки могут быть как незначительными и почти не влиять на остроту зрения, так и приводить к полной отлойке сетчатой оболочки и потере зрения

Причины болезни и факторы риска

Ещё в 1951 году была выявлена связь заболевания с агрессивным влиянием большой концентрации кислорода в кувезах для новорождённых. В сетчатой оболочке глаза обменные процессы происходят без участия кислорода — посредством гликолиза (бескислородного расщепления глюкозы с высвобождением энергии). Под влиянием кислорода, так необходимого для выхаживания недоношенных, гликолиз значительно угнетается и сетчатая оболочка погибает, постепенно замещаясь соединительной тканью.
Это открытие стало началом новых исследований и сегодня известно, что ретинопатия недоношенных — это мультифакторное заболевание, на возникновение которого влияет много разных процессов. Группу риска составляют малыши с весом меньше полутора килограмм и рождённые в срок до 32 недель. Причём опасность развития болезни гораздо выше, если ребёнку проводилась ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких) более 3 суток и длительная кислородотерапия.

Провоцирующими факторами также являются:

  • тяжёлые инфекции, перенесённые матерью во время беременности;
  • гипоксия, асфиксия, мозговое кровоизлияние, случившиеся из-за осложнений во время беременности и родов.

Один из факторов, которые могут влиять на возникновение ретинопатии, — это воздействие света на незрелую сетчатую оболочку недоношенного ребёнка. В естественных условиях развитие сетчатой оболочки завершается в темноте, внутриутробно, а избыточная освещённость действует на глаза губительно.

Симптомы и признаки у ребёнка

Единственными проявлениями ретинопатии на первых этапах развития (1–3 стадии) являются объективные данные офтальмологических осмотров, поэтому именно их принято расценивать как симптомы болезни. На ранних стадиях глазные симптомы (снижение зрения, боль в глазах) отсутствуют.

Зрение малыша, даже родившегося вовремя, развивается постепенно. У новорождённого есть только общее ощущение света, определять его источник ребёнок может в полтора — два месяца. Умение следить за предметами развивается к трём — четырём месяцам, а к полугоду появляется предметное зрение: малыш тянется к заинтересовавшему его предмету рукой. В дальнейшем зрительные функции продолжают совершенствоваться и полностью этот процесс завершается только к 6 годам. Поэтому первые стадии ретинопатии, которые стартуют обычно в четырёхнедельном возрасте, заметить не в состоянии ни мама, ни педиатр, ни неонатолог. Это может сделать только офтальмолог, применив соответствующее оборудование для обследования.

В своём развитии ретинопатия недоношенныхпроходит поочерёдно пять стадий, внешние проявления которых можно заметить, только начиная стретьей, четвёртой или пятой

Внешне заметить проявления ретинопатии можно только на последних этапах болезни — на 4 и 5 стадиях, когда уже образовались рубцовые изменения сетчатки. К таким видимым признакам относятся:

  • изменение цвета зрачка (становится серым);
  • развитие косоглазия (если один глаз поражён больше другого);
  • нарушение поведения ребёнка:
    • перестаёт фиксировать взгляд на предметах;
    • не реагирует на свет;
    • совершенно не различает крупные предметы, находящиеся от него на небольшом расстоянии.

Эти симптомы говорят о том, что момент, благоприятный для эффективного лечения, может быть уже упущен и процесс зашёл слишком далеко, то есть пороговая третья стадия осталась позади. Поэтому очень важна своевременная диагностика, которая заключается в первичном обследовании малыша офтальмологом (не позднее полутора месяцев) и регулярные осмотры в дальнейшем.

Задача родителей — вовремя показать недоношенного ребёнка врачу, даже если он выписан из роддома в хорошем состоянии.

Развитие недуга по стадиям — таблица

Стадии заболевания Симптомы и проявления
1 стадия Начало заболевания: образование ограничительной (демаркационной) линии между частью сетчатки с нормально развитыми сосудами и зоной без сосудов. Патология может не развиваться дальше и здоровые сосуды могут со временем
продолжать расти правильно.
2 стадия На месте разделительной линии образуется утолщение (гребень, вал). Сосуды (неполноценные) продолжают расти, но неправильно: они извиваются, прорастают в гребень.
В этот период заболевание ещё может самопроизвольно регрессировать.
Зрительные функции малыша нарушаются незначительно.
3 стадия Вновь образовавшиеся сосуды прорастают в стекловидное тело; в области разделительного вала, который значительно утолщается, происходит развитие фиброзной ткани, медленно разрастающейся по всей сетчатке. Ретинопатия приобретает необратимый характер.
Происходит снижение зрения, ребёнок плохо фиксирует взгляд и не следит за предметами. Возможны кровоизлияния, которые показывают себя внезапным покраснением склеры глаз.
4 стадия Начинается отслойка сетчатки (образовавшаяся рубцовая ткань буквально «сдёргивает» сетчатую оболочку со своего места). Зрительные функции резко снижаются.
5 стадия Тотальное отслоение сетчатой оболочки. Зрачок не реагирует на источник света. Зрение может быть утеряно безвозвратно.

Диагностика заболевания

Диагноз может поставить исключительно врач-офтальмолог. Обследование малыша начинается на 3–4 неделе жизни, затем осмотры повторяют дважды в месяц до того момента, пока врач не убедится в том, что развитие сосудов сетчатой оболочки успешно завершилось.
Обнаружив начальные симптомы болезни, офтальмолог осматривает малыша каждую неделю до их исчезновения в случае регресса или до окончания активной фазы. При агрессивном течении патологии («плюс-болезнь» или задняя ретинопатия) осмотры проводятся через 2–3 дня.

Для обследования применяются такие методы:

  • Непрямая офтальмоскопия (исследование глазного дна). Перед процедурой закапывают в глаза мидриатики (средства, расширяющие зрачок, например, Атропин). С помощью этого метода врач оценивает состояние сетчатой и сосудистой оболочек глаза, состояние диска зрительного нерва.
  • УЗИ применяют дополнительно на 3–5 стадиях патологии и для определения эффективности терапии.

Для дифференциальной диагностики с заболеваниями, вызывающими атрофию зрительного нерва или аномалии его развития, применяются другие методы обследования:

  • Электроретинограмма — отображает биоэлектрическую активность нейронов сетчатки, получаемую в ответ на раздражение светом.
  • Диафаноскопия — просвечивание тканей глаза с целью обнаружений патологии сетчатой оболочки.
  • Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) — компьютерная диагностика, позволяющая определить, на каком именно участке зрительного анализатора нарушается передача импульса.
  • ОКТ (оптическая когерентная томография) — сканирование сетчатки инфракрасными лучами с целью определения степени её отслойки.

Первичное исследование сетчатой оболочки недоношенного ребёнка проводится посредством офтальмоскопии на 4 неделе жизни

Дифференцируют ретинопатию новорождённых с такими заболеваниями:

  • ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки);
  • внутричерепная гипертензия;
  • болезнь Крисвика-Скепенса (семейная экссудативная витреоретинопатия) — генетическая патология, вызывающая отслойку сетчатки;
  • ретинальное кровоизлияние, проявляющееся при осложнённом течении родов;
  • периферический увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза.

Поздние стадии ретинопатии, когда уже образовались рубцы, трудно отличить от первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.

Лечение патологии

На сегодняшний день подходы к лечению ретинопатии новорождённых в разных клиниках несколько отличаются. Одна часть специалистов утверждает, что начальные стадии нуждаются только лишь в консервативной терапии и наблюдении, а операция нужна только при достижении пороговой 3 стадии, другая часть врачей настаивает на необходимости хирургического вмешательства в качестве профилактики на 2 и даже 1 стадии болезни.

Консервативное

На ранних стадиях развития ретинопатии назначают антиоксиданты для того, чтобы защитить стенки сосудов от агрессивного действия кислорода — Эмоксипин, витамин Е, Аскорбиновую кислоту. При активизации процесса применяют гормональные средства в каплях — Дексаметазон, Гидрокортизон, Максидекс, сосудистые препараты — Дицинон, в последнее время некоторые специалисты рекомендуют назначать блокаторы васкуляризации (формирования сосудов) — Луцентис или Авастин.

Фото препаратов для лечения ретинопатии недоношенных

Гормональный препарат для лечения начальных стадий ретинопатии недоношенныхДицинон применяют при ретинопатии, если есть угроза кровоизлиянияДексаметазон в каплях назначают для купирования симптомов на начальных стадиях ретинопатииАскорбиновая кислота применяется как антиоксидант для защиты сосудистых стенок от влияния кислородаЭмоксипин — синтетический антиоксидант, применяется для рассасывания мелких кровоизлияний и защиты сетчатки от избыточного освещенияВитамин Е — один из самых мощных природных антиокисдантов

В регрессивном и реабилитационном периоде малышу закапывают противовоспалительные, дезинфицирующие препараты, применяют физиотерапию:

  • электрофорез с антиоксидантами;
  • магнитостимуляцию для улучшения восстановительных процессов;
  • электроокулостимуляцию — воздействие слабыми токами для нормализации обменных процессов и улучшения кровоснабжения глазного яблока.

Хирургическое вмешательство

С целью коагуляции (блокировки) аваскулярных зон проводят лазерное или криохирургическое лечение. Эти методики позволяют остановить развитие заболевания и стабилизировать процесс.
Криокоагуляция (замораживание жидким азотом зоны сетчатки, в которой нет сосудов) проводится под наркозом, редко — под местной анестезией. Процедура сопряжена с определённым риском, так как общий наркоз крайне негативно воздействует на дыхательную и сердечную систему младенца. Поэтому большинство офтальмологов предпочитают проводить хирургическое лечение с применением лазерной коагуляции, которая менее травматична, даёт меньше побочных эффектов и лучшие результаты.
Лазерная коагуляция безболезненна, после неё не наблюдается отёка тканей, как после замораживания, она оказывает минимум негативного влияния на работу сердца и дыхательной системы.

Лазерная коагуляция заключается в точечном «приваривании» сетчатой оболочки к тканям, тем самым укрепляя её и не позволяя отслаиваться

Чаще всего лечение лазером или замораживание на первых стадиях даёт хорошие результаты. Если остановить прогрессирование ретинопатии не удалось и болезнь перешла в рубцовую фазу, тогда врачи вынуждены прибегнуть к проведению транцилиарной витрэктомии или циркулярному пломбированию склеры.

Пломбирование склеры заключается в применении «заплатки» в месте отслойки сетчатой оболочки и подтягивании сетчатки к этому участку. Методика показывает хорошие результаты даже на последних стадиях и помогает значительно улучшить зрение ребёнка.
В случае неудачи склеропломбировки или невозможности её проведения применяется витректомия. Операция направлена на иссечение поражённого стекловидного тела и рубцов с поверхности сетчатой оболочки для ослабления её натяжения и отслоения. При неполной отслойке сетчатки есть шанс с помощью этой операции сохранить хотя бы небольшой процент зрения. При тотальном отслоении операция может не принести результатов.

Все хирургические процедуры эффективны лишь на первом году жизни ребёнка, в дальнейшем они могут оказаться бесполезными для сохранения или восстановления зрительных функций.

Если заболевание достигло последней стадии и степень рубцовых изменений высока, то в результате проведения операции всего лишь улучшается светоощущение, появляется возможность ориентироваться в помещении и способность следить за предметами, находящимися прямо перед глазами.

Видео — Новые подходы к лечению ретинопатии недоношенных

Осложнения и последствия ретинопатии

Даже у тех детей, которые перенесли самые лёгкие стадии болезни, впоследствии могут развиваться осложнения (к 6–10 годам):

  • миопия (близорукость);
  • амблиопия (слабое зрение, так называемый ленивый глаз);
  • дистрофия сетчатки, её поздняя отслойка;
  • косоглазие;
  • глаукома — тяжёлое заболевание, связанное с повышенным внутриглазным давлением, в результате которого поражаются волокна зрительного нерва и происходит полная потеря зрения;
  • катаракта — помутнение хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения.

Родителям недоношенного ребёнка нужно помнить, что сетчатка их малыша уже никогда не станет такой, как у доношенного, поэтому любые негативные факторы, например, травма глаза, могут вызвать непредсказуемые последствия. Ребёнок, который перенёс ретинопатию, должен регулярно наблюдаться офтальмологом до 18 лет.

У ребёнка, который перенёс даже легкую степень ретинопатии, возможно развитие отдалённых последствий

Профилактика

Главные профилактические мероприятия в отношении ретинопатии — это предупреждение несвоевременных родов, гинекологическая терапия, направленная на поддержание беременности до 40 недель.
В отношении недоношенных детей должны применяться правильные методики выхаживания, своевременный первичный осмотр детским окулистом и динамичное наблюдение в последующем.

Ретинопатия недоношенных — заболевание, которое может как самопроизвольно регрессировать, так и привести к полной потере зрения. Каковы будут последствия для ребёнка — зависит от качества медицинской помощи и ответственности родителей, которые должны обеспечить своевременное обследование и лечение малыша.

  • Елена Ялынич

Имею среднее медицинское образование. Занимаюсь фрилансом около пяти лет.

Ретинопатия недоношенных (от лат. retina – сетчатая оболочка, от греч. pathos – страдание, болезнь) – диагноз, который устанавливается офтальмологом при осмотре новорожденного, появившегося на свет раньше срока. Изначально патологию называли ретролентальной фиброплазией, затем переименовали в ретинопатию недоношенных.

Подробнее о патологии

Ретинопатия развивается у недоношенных детей ввиду нарушения процессов формирования сетчатки глаза. Чем раньше родился малыш и чем меньше его масса тела, тем выше риск возникновения заболевания. Наибольший риск развития ретинопатии глаз – у недоношенных детей массой менее 2 кг, рожденных на сроке гестации 34 недели и ранее.

Заболевание встречается у недоношенных детей в каждом пятом случае. Тяжелые формы ретинопатии возникают лишь у 8% детей.

Механизм развития патологии заключается в нарушении формирования сосудов сетчатки: образование новых сосудов приостанавливается, а уже сформированные прорастают в стекловидное тело.

Причины болезни

Болезнь вызвана изменениями газового состава крови, которые возникают в процессе выхаживания недоношенного малыша, а также при наличии повреждающих факторов. К ретинопатии недоношенных предрасполагают:

  • выхаживание недоношенного (кислородотерапия; искусственная вентиляция легких);
  • гипоксия плода во внутриутробном периоде;
  • синдром дыхательных расстройств;
  • внутриутробные инфекции;
  • осложнения беременности (гестоз, эклампсия);
  • травмы при родах;
  • септические осложнения;
  • анемия;
  • избыточное световое воздействие на незрелый орган зрения.

Классификация

Ретинопатия классифицируется по периодам (фазам), стадиям, степеням.

Периоды:

  • Активный период – длится до полугода, склонен к самостоятельному регрессу (излечению).
  • Регрессивный или рубцовый период – развивается после активного периода, характеризуется формированием рубцов с последующими нарушениями анатомии глаза.

Международная классификация по стадиям:

  1. I стадия – образование беловатой полосы, разделяющей нормальный участок и пораженный.
  2. II стадия – образуется вал на месте полосы разделения. Возможно спонтанное улучшение.
  3. III стадия – начинаются рубцовые изменения, сосуды врастают в стекловидное тело. Появляется риск отслойки сетчатки из-за возникшего натяжения.
  4. IV стадия – сетчатка начинает отслаиваться сначала на периферии, затем и в центральной области.
  5. V стадия – полная отслойка сетчатки.

Степени рубцовых изменений:

  1. 1 степень – минимальные изменения сетчатки. Зрительные функции сохранены, возможны незначительные нарушения.
  2. 2 степень – смещение центральной части сетчатки в сочетании с дегенеративными изменениями периферических зон.
  3. 3 степень – происходит смещение и поражение места вхождения зрительного нерва в сетчатку. Дегенеративные изменения поражают центральные зоны сетчатой оболочки.
  4. 4 степень – грубое рубцевание сетчатки, значительное снижение зрительных функций.
  5. 5 степень – отслойка сетчатки, слепота.

1 и 2 степени ретинопатии недоношенных могут спонтанно регрессировать, т. е. полностью исчезнуть без каких-либо последствий для зрительных функций.

Течение заболевания может быть постепенным – по стадиям. А может быть молниеносным. Такое течение ретинопатии называют плюс-болезнь.

Симптомы заболевания

Самостоятельно обнаружить симптомы ретинопатии у новорожденных достаточно сложно. Первые три стадии можно выявить только посредством офтальмологического обследования. Явные симптомы появляются на поздних этапах.

Существует несколько косвенных поведенческих признаков, которые позволяют заподозрить патологию:

  • Новорожденный рассматривает предметы одним глазом.
  • Нарушена фиксация взгляда на предметах.
  • Ребенок не видит людей и предметы, которые находятся на небольшом расстоянии.
  • Малыш подносит игрушки очень близко к органу зрения.
  • Ребенок разрешает прикрыть один глаз, а при закрытии второго – препятствует.

На стадии рубцевания появляются внешние проявления: косоглазие, зрачок становится серым и плохо реагирует на свет.

Диагностика

Обследование недоношенного ребенка на предмет ретинопатии начинается через 3–4 недели после рождения. Если признаков болезни не выявлено, то повторные осмотры проводятся каждые 2 недели. Если выявлены признаки обычного течения болезни, то каждую неделю. Если диагностирована плюс-болезнь, то ребенка осматривают каждые 2 дня.

Основные диагностические методы:

  1. Осмотр глазного дна методом непрямой офтальмоскопии.
  2. УЗИ глазных яблок на поздних стадиях ретинопатии.
  3. ОКТ при подозрении на отслойку сетчатки и для определения степени.

Для диагностики других заболеваний глаз недоношенного малыша могут применяться дополнительные методы обследований (электроретинография, диафаноскопия, исследование ЗВП).

Как лечить ретинопатию недоношенных?

Клинические рекомендации врачей по лечению ретинопатии недоношенных расходятся. Некоторые считают, что оперативное лечение необходимо на всех стадиях болезни, а некоторые считают, что операцию проводят лишь на третьей и последующих стадиях.

Более популярен второй подход. На начальных стадиях назначают медикаментозную терапию, а в случае неэффективности и прогрессирования ретинопатии проводят оперативное вмешательство. Оперативное лечение эффективно только в течение первого года жизни ребенка. Позднее вероятность сохранить зрение стремительно снижается.

Вопрос об операции в каждом случае решается индивидуально.

Смотрите видео о выявлении ретинопатии недоношенных и современном лечении этого недуга.

Консервативное лечение

В лечении ретинопатии недоношенных начальных стадий назначают группы препаратов:

  1. Антиоксиданты: глазные капли «Эмоксипин», витамины в таблетках «Аскорбиновая кислота», «Витамин E».
  2. Глюкокортикостероиды в местных формах: «Гидрокортизон», «Дексаметазон».
  3. Блокаторы образования сосудов: «Авастин», «Луцентис».
  4. Гемостатический сосудистый препарат: «Дицинон».

Физиотерапия

Эффективность физиотерапевтических методов наблюдается в период регресса заболевания. Применяют:

  • электрофорез с лекарственными средствами;
  • магнитостимуляцию;
  • электростимуляцию.

При лечении ретинопатии недоношенных проводят несколько видов операций. Суть оперативного лечения – оказать воздействие на измененные зоны сетчатки, тем самым препятствовать прогрессированию болезни. Операции:

  • лазерная коагуляция;
  • криокоагуляция;
  • циркулярное пломбирование склеры (экстрасклеральное пломбирование);
  • витрэктомия.

При лазерной коагуляции воздействие на сетчатку оказывается за счет лазерного луча. Этот вид операции проходит легче, чем криокоагуляция, безболезненный, реже вызывает послеоперационные осложнения. При криокоагуляции выполняется замораживание холодом (жидким азотом).

На рубцовой стадии выполняется пломбирование склеры, при котором накладывается «заплатка» в месте отслойки сетчатки. Это позволяет прикрепить сетчатку на место.

В случае неэффективности этой операции проводят иссечение стекловидного тела и рубцовых тканей (витрэктомию). Эти два вида операций направлены на уменьшение натяжения сетчатки, что препятствует прогрессированию отслойки.

Осложнения и прогноз

При своевременном и правильном лечении прогноз можно считать благоприятным: удается сохранить зрительные функции органа зрения ребенка.

При поздно начатом лечении, а также молниеносном течении ретинопатии прогноз ухудшается: зрительные функции значительно нарушаются. При отслойке сетчатки возможна полная потеря зрения.

К возможным осложнениям относят:

  • нарушения рефракции (миопия, астигматизм);
  • катаракта;
  • глаукома;
  • косоглазие;
  • отслойка сетчатки;
  • дистрофические изменения зрительного органа.

К профилактическим мерам можно отнести:

  • Профилактику преждевременных родов (наблюдение акушера-гинеколога, своевременное лечение патологий беременности, сохраняющая терапия).
  • Правильное выхаживание малыша, рожденного раньше срока.
  • Регулярный осмотр глаз недоношенного малыша.
  • Грамотная тактика лечения, препятствующая прогрессированию и рецидивированию после операции.

Все недоношенные дети подлежат тщательному наблюдению и полному комплексу обследований. Т. к. органы и системы недоношенного малыша не успели сформироваться, необходимо создать условия выхаживания, максимально приближенные к внутриутробному периоду.

Названия

 Название: Ретинопатия недоношенных.

Ретинопатия недоношенных

Описание

 Ретинопатия недоношенных. Вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует. В остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

Дополнительные факты

 Ретинопатия недоношенных — нарушение процессов васкуляризации сетчатки у детей, имеющих низкий гестационный возраст. Частота ретинопатии недоношенных в неонатологии и детской офтальмологии тесно коррелирует со степенью зрелости организма ребенка: так, у детей с массой тела менее 1500 г патология сетчатки развивается в 40-50% случаев; менее 1000 г – в 52-73%; а у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 750 г – в 81-95% случаев. Парадоксальность ситуации заключается в том, что совершенствование условий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела приводит к увеличению случаев ретинопатии недоношенных, которая в развитых странах становится ведущей причиной слепоты у детей.

Ретинопатия недоношенных

Причины

 Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. О. , чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.
 Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами — факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. Е. Расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ, кислородотерапия, колебания в режиме назначения сурфактантов способствуют развитию ретинопатии недоношенных.
 Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода, внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные родовые травмы, сепсис, анемия новорожденных и тд Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.
 Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки.

 Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:
 • I стадия. Образование демаркационной линии — узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
 • II стадия. Формирование на месте демаркационной линии возвышения — демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
 • III стадия. В области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
 • IV стадия. Соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно — тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa — без отслойки макулы и IVб — с вовлечением в отслойку макулярной зоны.
 • V стадия. Тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).
 В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки. IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.
 В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.
 Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм, близорукость, косоглазие и амблиопия, поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.
 Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

 Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит, ретинобластома.
 Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.
 Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия, осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП, электроретинография ребенку. Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия.
 Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию.

Лечение

 В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).
 Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.
 Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное. В случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.
 В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).
 В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования).

Прогноз

 У большинства детей ретинопатия недоношенных не прогрессирует дальше I-II стадии, изменения сетчатки подвергаются обратному развитию; при этом сохраняется достаточно высокая острота зрения. Тем не менее, у половины из них к 6-10 годам выявляются аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм). При прогрессировании ретинопатии недоношенных до IV-V стадии или молниеносной форме заболевания прогноз на сохранение зрительной функции неблагоприятный.

 Профилактика ретинопатии недоношенных – это, прежде всего, профилактика преждевременных родов; проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности; правильное выхаживание недоношенных, их динамическое наблюдение детским офтальмологом. Дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, в старшем возрасте должны проходить регулярное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию и тд.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена Всего: 308 в 32 городах

Источник

Ретинопатия — не воспалительная патология сетчатки глаза вследствие поражения ретинальных сосудов.

Заболевание характеризуется триадой симптомов: слепые зоны в поле видимости, плавающие мушки перед глазами, постепенное снижение остроты зрения.

Болезнь прогрессирует и может привести к частичной или полной утрате зрения.

Наиболее частыми причинами заболевания являются системные заболевания крови, сахарный диабет, гипертония. Реже болезнь бывает первичной с невыясненной этиологией.

Код заболевания по МКБ 10

В МКБ-10 данный недуг занимает место в классе 7: «Болезни глаза и придаточного аппарата».

Болезнь классифицирована с целью регистрации и анализа заболеваемости в различных странах среди разных групп населения, систематизации полученных знаний и выработки наиболее эффективных методов лечения.

К примеру, последними исследованиями было установлено, что вероятность развития данной патологии возрастает после 45 лет и достигает максимального значения в возрасте 50—70 лет независимо от пола. А также известно, что заболеванию более подвержены развитые страны.

Справка. Одно из первых исторических упоминаний ретинопатии содержится в Ветхом Завете. Заболеванием страдал Исаак, сын Авраама.

Диабетическая ретинопатия, её классификация

Возникает как одно из осложнений диабета 1 и 2 типа, продолжающегося в течение 5—30 лет и сопровождающегося избыточным весом, гипертензией, почечной недостаточностью. Во время сахарного диабета повышается пропускная способность гемато-офтальмологического барьера, в результате чего в сетчатку попадают крупные молекулы, нарушающие микроциркуляцию крови.

Внимание! Вероятность появления диабетической ретинопатии возрастает прямо пропорционально длительности диабета от 15% через 5 лет до 99% через 30 лет после его начала.

По МКБ болезнь имеет следующие коды:

  • Н35.1 — Преретинопатия.
  • Н35.0 — Диабетическая ретинопатия.
  • Н35.2 — Другая пролиферативная ретинопатия.

Непролиферативная стадия

Это начальный период болезни. Он характеризуется разрушением стенок капилляров с последующими кровоизлияниями на сетчатку. Происходит утолщение сосудов, отёк нервных волокон и макулы (центра сетчатки, где фокусируется изображение), в результате чего притупляется острота зрения.

Фото 1. Глазное дно при диабетической ретинопатии непролифертативной стадии. Заметно утолщение сосудов, небольшие кровоизлияния.

Пролиферативная стадия

Для замены разрушенных сосудов происходит неоваскуляризация — разрастание вновь образованных сосудов. Но компенсация оказывается неполноценной из-за хрупкости сосудистых стенок и вызывает многочисленные рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело, что впоследствии провоцирует отслойку сетчатки и слепоту.

Частота развития пролиферации колеблется в пределах 60% в зависимости от длительности диабета.

Посттромботическая форма заболевания

Данный тип поражения глаза связан с образованием тромба в центральной вене сетчатки. Вследствие окклюзии нарушается микроциркуляция крови, увеличивается проницаемость сосудов, что приводит к излиянию крови и плазмы в пространство сетчатки. Отёк жёлтого пятна приводит к быстротечной (в течение недели) потере зрения.

В МКБ-10 заболеванию присвоен код Н.34 — «Окклюзии сосудов сетчатки».

Фото 2. Глазное дно при ретинопатии посттромботического типа. В сетчатке наблюдается обильное кровоизлияние.

Патогенез протекает в три этапа:

  1. Претромбоз. Нарушается циркуляция крови. Наряду с расширением капилляров, происходят локальные глазные кровоизлияния. Характерные симптомы этого состояния: размытое, затуманенное видение, незначительная потеря остроты зрения.
  2. Тромбоз. На фоне сужения артерий происходит расширение вен, отекает макула, расплываются границы головки зрительного нерва. Острота зрения ощутимо падает, появляются слепые зоны, глаза застит пелена.
  3. Собственно посттромботическая ретинопатия. Дегенеративные изменения сосудистой системы зрительных органов, формирование фиброза на глазном дне. Острая ишемия может привести к отслоению сетчатки.

Вам также будет интересно:

Ретинопатия у недоношенных детей

Часто возникает у детей, рождённых ранее восьмого месяца гестации с массой тела менее 2 кг. Начиная со второго триместра вплоть до конца вынашивания ребёнка происходит васкулогенез (развитие сосудистой системы). Преждевременные роды могут вызвать обструкцию этого процесса, в результате чего у новорождённого будет сформирована незрелая структура глазных яблок.

Важно! Вероятность развития ретинопатии находится в обратно-пропорциональной зависимости от веса ребёнка: при массе тела до 0,75 кг болезнь развивается в 88%, до 1 кг — 63%, до 1,5 кг — 45% случаев.

По МКБ-10 заболевание имеет код Н35.1 — «Преретинопатия».

Главное проявление ретинопатии заключается в нарушении формирования системы сосудов глаз, а также извивание и разрушение уже существующих сосудов.

Новообразованные капилляры прорастают в стекловидное тело, провоцируя натяжение и отслойку сетчатки. Для заболевания характерна симметрия. Первые симптомы появляются на 4—8 неделе жизни.

В клинической картине болезни выделяют 5 стадий:

  1. Формирование белой разделительной линии между сосудистой и бессосудистой частями сетчатки.
  2. Демаркационная линия начинает возвышаться над уровнем сетчатки. В новообразованный гребень врастают сосуды.
  3. Пролиферация сосудов в стекловидное тело.
  4. Начальная стадия отслойки сетчатки, возможно вовлечение макулы.
  5. Полное отслоение сетчатки.

Длительность всего периода болезни составляет от 3 месяцев до полугода. Выявить ретинопатию и начать лечение необходимо как можно раньше т. к. 1—2 стадия болезни — полностью излечимы. На 3—4 стадии потребуется серьёзная терапия вплоть до хирургической операции. Пятая стадия ретинопатии недоношенных неизлечима.

Фоновая форма болезни

Фоновая (или вторичная), как следует из названия — ретинопатия, возникшая на фоне системной патологии: повышенное давление, атеросклероз, хроническая почечная недостаточность или токсикоз во время беременности.

В соответствии с МКБ-10 заболеванию присвоен код H35.0 — «Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения»

При гипертоническом поражении происходит спазм мелких вен и утолщение сосудистых стенок. На поздней стадии происходит отёк зрительного нерва. Характерные симптомы: плавающие пятна перед глазами. Прогрессирование болезни может привести к потере зрения.

Для атеросклеротической патологии сетчатки характерно образование атеросклеротических бляшек, сужающих просвет сосудов. Впоследствии к заболеванию может присоединиться тромбоз и перетечь в посттромботическую ретинопатию.

Хронический нефрит приводит к ангиопатии сетчатки: дистония, спазмы и парезы глазных сосудов. Болезнь вызывает снижение остроты зрения и замутнение зрительного образа.

Если токсикоз беременной женщины сопровождается длительной гипертонией и нефропатией 2—3 степени, возникает риск развития патологии глаза по типу гипертонической ретинопатии вплоть до утраты зрения. Риск отслоения сетчатки является показанием к прерыванию беременности.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором рассказывается об особенностях диабетической ретинопатии, её симптомах.

Подводя итоги

Ретинопатия — сложное вторичное заболевание, чаще всего возникающее как осложнение сахарного диабета, гипертонии и других недугов. Из-за многофакторности причин МКБ присваивает ей различные коды в разделах Н.34-Н.35.

Ретинопатия требует максимально быстрого выявления и адекватного лечения, заключающегося не только в устранении симптомов, но и в терапии первичного заболевания.

Оцени статью:

Будь первым!

Источник

 Ретинопатия.

Ретинопатия

 Ретинопатия — невоспалительное поражение сетчатой оболочки глазного яблока. Основной причиной являются сосудистые нарушения, которые приводят к расстройству кровоснабжения сетчатки.
 Ретинопатия недоношенных — тяжёлое заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоконедоношенных детей, сопровождающееся изменениями в сетчатке и стекловидном теле.

Симптомы

 Прогрессирование ретинопатии приводит к ухудшению или потере зрения.
 В развитии ретинопатии недоношенных выделяют 3 периода.
 1. Активный (до 6-месячного возраста), включающий изменения сосудов сетчатки (изменение артерий, расширение вен, извитость сосудов, помутнение стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидном теле, формирование отрывов и разрывов сетчатки с отслойкой сетчатки.
 2. Период обратного развития (от 6-месячного возраста до 1 года). Возможен на ранних стадиях активного периода до изменений в стекловидном теле.
 3. Рубцовый период (после 1 года жизни). Сопровождается формированием миопии средней и высокой степени, разрывами и отслойкой сетчатки, развитием помутнений хрусталика, повышением внутриглазного давления, уменьшением глазных яблок (субатрофией).

Ретинопатия

 Ретинопатия часто проявляется как осложнение гипертонической болезни, сахарного диабета и других системных заболеваний.
 Основными факторами риска развития ретинопатии недоношенных являются следующие:
 • малый срок гестации (то есть степень зрелости плода).
 • низкая масса тела при рождении.
 • интенсивность и длительность ИВЛ и кислородотерапии (пребывание в кувезе).
 • сопутствующая патология плода.
 • наличие у матери хронических воспалительных гинекологических заболеваний во время беременности, кровотечения в родах.
 Ретинопатия недоношенных возникает вследствие преждевременных родов с последующим выхаживанием новорождённых в кислородных кувезах. Кислород оказывает неблагоприятное воздействие на ткани глаза, вызывая активный рост сосудов сетчатки, что в последующем приводит к значительному снижению зрения.

 Лечение ретинопатии зависит от стадии процесса. Выделяют 2 основных направления:
 1. Консервативное — закапывание капель, назначаемых врачом офтальмологом. Чаще всего это витаминные и гормональные препараты.
 2. Хирургическое.
 Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии процесса. Как правило проводят лазерную или криохирургическую (жидким азотом) коагуляцию сетчатки или витрэктомию (удаление стекловидного тела) опытными хирургами-офтальмологами в специализированных лечебных учреждениях. У половины больных имеется трагическое несоответствие между удачным хирургическим решением проблемы (то есть технически успешно проведённой операцией) и отсутствием зрения прооперированного пациента. Множество причин и факторов ведёт к таким неудовлетворительным результатам. К ним относятся недоразвитие фоторецепторов сетчатки и их повреждение как в процессе самой ретинопатии. Так и при проведении хирургического лечения, наличие тяжёлой сопутствующей патологии ЦНС, врождённое повреждение проводящих зрительных путей и подкорковых центров.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *