ПСВ офв

Немного о нашем дыхании

Дыхание –жизненный процесс, в результате которого организм из воздуха получает кислород, необходимый для жизни, и выделяет углекислый газ, образующийся при обмене веществ. Дыхание имеет такие этапы: внешнее (с участием легких), перенос газов эритроцитами крови и тканевое, то есть обмен газами между эритроцитами и тканями.
Перенос газов исследуют с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава крови. Об этих методах мы тоже немного поговорим в нашей теме.

Исследование вентиляционной функции легких доступно и проводится практически повсеместно при болезнях органов дыхания. Оно основано на измерении легочных объемов и скорости воздушных потоков при дыхании.

Дыхательные объемы и емкости

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – наибольший объем воздуха, выдыхаемый после самого глубокого вдоха. Практически этот объем показывает, сколько воздуха может «поместиться» в легкие при глубоком дыхании и участвовать в газообмене. При уменьшении этого показателя говорят о рестриктивных нарушениях, то есть уменьшении дыхательной поверхности альвеол.

Функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) измеряется как и ЖЕЛ, но только во время быстрого выдыхания. Ее величина меньше ЖЕЛ за счет спадения в конце быстрого выдоха части воздухоносных путей, в результате чего некоторый объем воздуха остается в альвеолах «невыдохнутым». Если ФЖЕЛ больше или равна ЖЕЛ, пробу рассматривают как неверно выполненную. Если ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ на 1 литр и больше, это говорит о патологии мелких бронхов, которые спадаются слишком рано, не давая воздуху выйти из легких.

Во время выполнения маневра с быстрым выдохом определяют и другой очень важный параметр – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Он снижается при обструктивных нарушениях, то есть при препятствиях для выхода воздуха в бронхиальном дереве, в частности, при хроническом бронхите и тяжелой бронхиальной астме. ОФВ1 сравнивают с должной величиной или используют его отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно).

Снижение индекса Тиффно менее 70% говорит о выраженной бронхиальной обструкции.

Определяется показатель минутной вентиляции легких (МВЛ) – количество воздуха, пропускаемое легкими при максимально быстром и глубоком дыхании за минуту. В норме оно составляет от 150 литров и больше.

Оно используется для определения легочных объемов и скоростей. Дополнительно нередко назначаются функциональные пробы, регистрирующие изменения этих показателей после действия какого-либо фактора.

Исследование противопоказано в следующих случаях:

  • дети младше 4 – 5 лет, которые не могут правильно выполнить команды медсестры;
  • острые инфекционные заболевания и лихорадка;
  • тяжелая стенокардия, острый период инфаркта миокарда;
  • высокие цифры артериального давления, недавно перенесенный инсульт;
  • застойная сердечная недостаточность, сопровождающаяся одышкой в покое и при незначительной нагрузке;
  • психические нарушения, не позволяющие правильно выполнить инструкции.

Процедура проводится в кабинете функциональной диагностики, в положении сидя, желательно утром натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды. По назначению врача могут быть отменены бронхолитические лекарства, которые постоянно принимает пациент: бета2-агонисты короткого действия – за 6 часов, бета-2 агонисты продленного действия – за 12 часов, длительно действующие теофиллины – за сутки до обследования.

Нос пациенту закрывают специальным зажимом, чтобы дыхание осуществлялось только через рот, с помощью одноразового или стерилизуемого мундштука (загубника). Обследуемый дышит некоторое время спокойно, не заостряя внимания на процессе дыхания.

Затем пациенту предлагают сделать спокойный максимальный вдох и такой же спокойный максимальный выдох. Так оценивается ЖЕЛ. Для оценки ФЖЕЛ и ОФВ1 пациент делает спокойный глубокий вдох и как можно быстрее выдыхает весь воздух. Эти показатели записываются трижды с небольшим интервалом.

В конце исследования проводится довольно утомительная регистрация МВЛ, когда пациент в течение 10 секунд дышит максимально глубоко и быстро. В это время может возникнуть небольшое головокружение. Оно не опасно и быстро проходит после прекращения пробы.

Многим больным назначаются функциональные пробы. Самые распространенные из них:

  • проба с сальбутамолом;
  • проба с физической нагрузкой.

Менее часто назначается проба с метахолином.

При проведении пробы с сальбутамолом после регистрации исходной спирограммы пациенту предлагают сделать ингаляцию сальбутамола – бета2 агониста короткого действия, расширяющего спазмированные бронхи. Спустя 15 минут исследование повторяют. Также можно применять ингаляцию М-холинолитика ипратропия бромида, в этом случае повторно исследование проводят через 30 минут.

Проба считается положительной при увеличении показателя ОФВ1 на 12% и больше при одновременном увеличении его абсолютного значения на 200 мл и больше. Это означает, что выявленная исходно бронхиальная обструкция, проявившаяся снижением ОФВ1, является обратимой, и после ингаляции сальбутамола проходимость бронхов улучшается. Это наблюдается при бронхиальной астме.

Если при исходно сниженном показателе ОФВ1 проба отрицательная, это говорит о необратимой бронхиальной обструкции, когда бронхи не реагируют на расширяющие их лекарства. Такая ситуация наблюдается при хроническом бронхите и нехарактерна для астмы.

Если же после ингаляции сальбутамола показатель ОФВ1 уменьшился, это парадоксальная реакция, связанная со спазмом бронхов в ответ на ингаляцию.

Наконец, если проба положительная на фоне исходного нормального значения ОФВ1, это говорит о гиперреактивности бронхов или о скрытой бронхиальной обструкции.

При проведении теста с нагрузкой пациент выполняет упражнение на велоэргометре или беговой дорожке 6 – 8 минут, после чего проводят повторное исследование. При снижении ОФВ1 на 10% и больше говорят о положительной пробе, которая свидетельствует об астме физического усилия.

Для диагностики бронхиальной астмы в пульмонологических стационарах используется также провокационная проба с гистамином или метахолином. Эти вещества вызывают спазм измененных бронхов у больного человека. После ингаляции метахолина проводят повторные измерения. Снижение ОФВ1 на 20% и больше свидетельствует о гиперреактивности бронхов и о возможности бронхиальной астмы.

Например, при показателе ЖЕЛ 55% и ОФВ1 90% врач сделает заключение о значительном снижении жизненной емкости легких при нормальной бронхиальной проходимости. Такое состояние характерно для рестриктивных нарушений при пневмонии, альвеолите. При хронической обструктивной болезни легких, напротив, ЖЕЛ может быть, например, 70% (легкое снижение), а ОФВ1 – 47% (резко снижено), при этом проба с сальбутамолом будет отрицательной.

Об интерпретации проб с бронхолитиками, нагрузкой и метахолином мы уже поговорили выше.

Используется и другой способ оценки функции внешнего дыхания. При этом способе врач ориентируется на 2 показателя – форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) и ОФВ1. ФЖЕЛ определяется после глубокого вдоха при резком полном выдохе, продолжающемся как можно дольше. У здорового человека оба эти показателя составляют более 80% от нормальных.

Если ФЖЕЛ более 80% от нормы, ОФВ1 менее 80% от нормы, а их соотношение (индекс Генцлара, не индекс Тиффно!) менее 70%, говорят об обструктивных нарушениях. Они связаны преимущественно с нарушением проходимости бронхов и процесса выдоха.

Если оба показателя составляют менее 80% от нормы, а их соотношение более 70%, это признак рестриктивных нарушений – поражений самой легочной ткани, препятствующих полному вдоху.

Если значения ФЖЕЛ и ОФВ1 менее 80% от нормы, и их соотношение составляет менее 70%, это комбинированные нарушения.

Чтобы оценить обратимость обструкции, смотрят на величину ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции сальбутамола. Если она остается менее 70% – обструкция необратимая. Это признак хронической обструктивной болезни легких. Для астмы характерна обратимая бронхиальная обструкция.

Если выявлена необратимая обструкция, необходимо оценить ее тяжесть. для этого оценивают ОФВ1 после ингаляции сальбутамола. При его величине больше 80% от нормы говорят о легкой обструкции, 50 – 79% – умеренной, 30 – 49% – выраженной, менее 30% от нормы – резко выраженной.

Исследование функции внешнего дыхания особенно важно для определения степени тяжести бронхиальной астмы до начала лечения. В дальнейшем для самоконтроля больные с астмой должны дважды в день проводить пикфлоуметрию.

Проведение

Суть спирографии заключается в определении изменений объема легких при нормальном и усиленном дыхании, а также других показателей их работы. Она является обязательным методом обследования при различных бронхо-легочных патологиях, например при обнаружении симптомов бронхиальной астмы. Также с помощью спирометрического обследования устанавливается эффективность применяемого лечения, особенно при астме, проводятся профосмотры спортсменов, работников вредных производств, курильщиков с многолетним стажем, лиц с наследственной предрасположенностью к аллергиям или болезням дыхательной системы.

Кроме того, спирография назначается при наличии таких симптомов:

  • длительного кашля, не прекращающегося на протяжении 1 месяца и более;
  • частых респираторных заболеваний;
  • болезней легких, обнаруженных при других обследованиях;
  • сжимающих болей за грудиной;
  • ощущения неполного дыхания, одышки;
  • регулярно обостряющегося бронхита;
  • нарушений газообменных процессов;
  • хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях;
  • бронхиальной астмы (для определения эффективности лечения).
  • острых аллергических реакций.

Несмотря на безопасность и неинвазивность процедуры, ее нельзя проводить в случае:

  • тяжелого состояния больного;
  • наличия токсикозов в период беременности;
  • стенокардии, инфаркта;
  • нарушений работы кровеносной системы;
  • стойкого повышения артериального давления, гипертонического криза;
  • серьезной легочной недостаточности.

То есть, спирометрия – это непосредственно процесс обследования, а спирография – та же процедура, но с отображением полученных результатов на специальной диаграмме – спирограмме.

Спирограмма легких снимается в положении сидя без изменения естественного положения туловища, головы и шеи. Исследованию подвергается ротовое дыхание, поэтому на нос надевается зажим, а загубник охватывается максимально плотно без возможности утечки воздуха.

Основное тестирование выполняется по такой схеме:

  1. В программу вносятся данные пациента, включая рост и вес. Если точные параметры не известны, проводятся предварительные замеры.
  2. Врач объясняет, что нужно делать. Надевает носовой зажим и дает одноразовый мундштук (загубник), который пациент должен плотно обхватить губами.
  3. Процедура начинается со спокойного дыхания, а затем его ритм, глубина и техника выполнения меняется по команде врача.
  4. Измерения могут повторяться несколько раз, чтобы получить точные данные.

Продолжительность процедуры не превышает 15 минут. Алгоритм ее проведения может изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Ребенок способен полноценно пройти спирометрию с 9 лет, а возможность ее проведения допускается с 5 лет. Малыши младше 5-летнего возраста неспособны дышать так, как того требует технология процедуры. Дети 5–9 лет уже могут выполнять команды врача, но требуют создания особой атмосферы, поэтому их обычно направляют в специализированные детские центры.

Кому показано обследование

Спирография необходима, если человек:

  • курит на протяжении длительного периода времени;
  • страдает от бронхита;
  • подвержен аллергической реакции.

Весомым поводом для назначения спирографии становятся предрасположенность к тяжелым болезням, необходимость в коррекции терапевтической схемы. Среди показаний к применению спирографии выделяют:

  • затяжной кашель;
  • болезненные ощущения в груди;
  • отделение слизи;
  • диспноэ.


Диспноэ
При астме поражаются бронхи. Из-за спазма происходит сужение просвета, образование большого количества вязкой мокроты и сбои, возникающие при газообмене.

Методы исследования

Чтобы полностью разобраться в вопросе, что такое спирография и как ее проводят, необходимо знать устройство и принцип работы предназначенных для этого приборов – спирометров. Они бывают двух типов:

  • открытые – когда пациент вдыхает окружающий воздух;
  • закрытые – сообщения с атмосферой не имеют.

Самый простой спирограф закрытого типа представляет собой наполненную кислородом емкость с мехами, которые присоединены к записывающему устройству. Новейшие модели оборудуются ультразвуковыми датчиками и компьютером, что делает их более точными и гигиеничными. Самым лучшим считается плетизмограф, при использовании которого пациент садится в камеру и датчики снимают необходимые показатели.

Исследование дыхательной функции может проводиться с помощью нескольких спирометрических методов:

  • в состоянии покоя;
  • на максимально быстром и глубоком выдохе;
  • при предельно возможном обороте воздуха через легкие;
  • под воздействием физической нагрузки.

Кроме того, могут выполняться отдельные функциональные пробы с лекарственными средствами:

  • спирография с бронхолитиком – позволяет выявить скрытый бронхоспазм, уточнить диагноз и оценить проводимое лечение;
  • экспертно-провокационный тест с метахолином – помогает подтвердить или опровергнуть наличие астмы, показывает склонность к бронхоспазму и синдром гиперреактивности бронхов.

На современных спирометрах можно проводить еще одно исследование – определение диффузии легких, то есть способности доставлять кислород в кровь и выводить углекислоту. Уменьшение этого показателя свидетельствует о серьезных нарушениях дыхательной функции. При необходимости назначается бронхоспирометрия с использованием бронхоскопа под анестезией для оценки внешнего дыхания каждого легкого отдельно с определением его минутного и жизненного объема, а также частоты и других параметров дыхания.

Как часто можно делать?

Так как данная процедура не несет в себе каких-либо рисков для организма, не существует ограничений для ее проведения. Делать спирографию рекомендуется после начала лечения, через 3-6 месяцев и затем периодически с целью контроля. Использование бронхорасширяющего средства является частью процесса постановки диагноза и применяется лишь в начале. Положительный результат говорит о наличии бронхоспазма и обратимости обструкции. Однако данная обратимость не всегда может быть замечена с первого раза, отчего может потребоваться повторное исследование с Сальбутамолом.

Пикфлоуметрия

Это метод исследования, помогающий определить степень сужения (обструкции) дыхательных путей. Проводится пикфлоуметрия с помощью небольшого аппарата – пикфлоуметра, оснащенного шкалой и мундштуком для выдыхаемого воздуха. Наибольшее применение пикфлоуметрия получила для контроля над течением бронхиальной астмы.

Каждый больной с астмой должен проводить пикфлоуметрию дважды в день и записывать результаты в дневник, а также определять средние значения за неделю. Кроме того, он должен знать свой лучший результат. Снижение средних показателей свидетельствует об ухудшении контроля за течением болезни и начале обострения. При этом необходимо обратиться к врачу или увеличить интенсивность терапии, если пульмонолог заранее объяснил, как это сделать.

График ежедневной пикфлоуметрии

Пикфлоуметрия показывает максимальную скорость, достигнутую в течение выдоха, которая хорошо соотносится со степенью бронхиальной обструкции. Проводится она в положении сидя. Сначала пациент спокойно дышит, затем производит глубокий вдох, берет в губы мундштук аппарата, держит пикфлоуметр параллельно поверхности пола и максимально быстро и интенсивно выдыхает.

Процесс повторяется через 2 минуты, затем еще раз через 2 минуты. В дневник записывается лучший из трех показателей. Измерения делаются после пробуждения и перед отходом ко сну, в одно и то же время. В период подбора терапии или при ухудшении состояния можно проводить дополнительное измерение и в дневные часы.

Нормальные показатели для этого метода определяются индивидуально для каждого больного. В начале регулярного использования, при условии ремиссии заболевания, находится лучший показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) за 3 недели. Например, он равен 400 л/с. Умножив это число на 0,8, получим минимальную границу нормальных значений для данного пациента – 320 л/мин. Все, что больше этого числа, относится к «зеленой зоне» и говорит о хорошем контроле над астмой.

Теперь умножаем 400 л/с на 0,5 и получаем 200 л/с. Это верхняя граница «красной зоны» – опасного снижения бронхиальной проходимости, когда необходима срочная помощь врача. Значения ПСВ между 200 л/с и 320 л/с находятся в пределах «желтой зоны», когда необходима коррекция терапии.

Эти значения удобно начертить на графике самоконтроля. Так будет хорошо понятно, насколько контролируется астма. Это позволит вовремя обратиться к врачу при ухудшении состояния, а при длительном хорошем контроле позволит постепенно уменьшить дозировку получаемых лекарств (также лишь по назначению пульмонолога).

Спирография – расшифровка результатов

Когда все закончено, специалист приступает к анализу полученных значений. Спирометрия (расшифровка результатов) включает такие показатели:

  1. ЧД
    определяется количеством вдохов и выдохов за минуту. Нормальное количество составляет 16-17 раз.
  2. ДО
    подразумевает количество воздуха, оказывающего в легких за один вдох. Норма входит в широкий предел, так, для мужчин диапазон составляет 300-1200 мл, а у женщин 250-800 мл.
  3. МОД
    – количество воздуха, поступающего в легкие на протяжении минуты. Когда проводится спирометрия, нормальные показатели в таблице должны попадать в диапазон от 4 до 10 л.
  4. ФЖЕЛ
    показывает максимальный объем воздуха, выдыхаемый при глубоком форсированном выдохе. Перед ним обязательно делается глубокий вдох. Для здоровых людей этот показатель находится в пределе 2,5-7,5 л. ЖЕЛ – максимальное количество воздуха, которое выдыхается при осуществлении спокойного выхода, но после очень глубокого вдоха.
  5. ОФВ1
    подразумевает максимальное количество выдыхаемого воздуха за одну секунду при усиленном выходе, который должен быть после максимального глубокого вдоха. Выясняя, спирография – что это такое, и какие результаты она показывает, следует указать, что это значение во многом зависит от пола и возраста человека.
  6. ИТ
    высчитывается при помощи отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ. Выражается значение в процентах.
  7. МВЛ
    получается при умножении средней амплитуды максимальных дыхательных экскурсий на их частоту в минуту.
  8. ПСДВ
    является отношением максимальной вентиляции легких к их жизненной емкости. Значение выражено в процентах.

Подготовка к спирометрии

Для получения точных показателей состояния бронхо-легочной системы к спирометрической процедуре нужно правильно подготовиться.

Перед тем как проводится спирография, подготовка к исследованию требует соблюдения следующих рекомендаций:

  • ничего не есть на протяжении 6–8 часов, поэтому процедуру обычно назначают на утро;
  • в этот же период нельзя курить, употреблять кофе, чай или другие тоники, а прием алкоголя надо прекратить за 2 дня до спирометрии;
  • при приеме лекарств следует проконсультироваться с врачом о необходимости их отмены на время.

Приходить на процедуру нужно в свободной одежде за 15–20 минут до начала, чтобы спокойно посидеть и успокоить дыхание. Также подготовка к спирографии включает предварительное измерение своего роста и веса, поскольку врачу нужно будет сообщить эти показатели.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия помогает определить, сколько кислорода переносится гемоглобином, находящимся в артериальной крови. В норме гемоглобин захватывает до 4 молекул этого газа, при этом насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) равно 100%. При снижении количества кислорода в крови сатурация снижается.

Пульсоксиметрия

Для определения этого показателя применяются небольшие приборы – пульсоксиметры. Они похожи на своеобразную «прищепку», которая надевается на палец. В продаже имеются портативные аппараты этого типа, их может приобрести любой больной, страдающий хроническими легочными заболеваниями, для контроля за своим состоянием. Пульсоксиметры широко используют и врачи.

Когда можно использовать пульсоксиметр самостоятельно:

  • при обострении астмы или другого легочного заболевания, чтобы оценить тяжесть своего состояния;
  • при подозрении на ночное апноэ – если пациент храпит, у него имеется ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь или снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз.

Норма насыщения кислородом артериальной крови составляет 95 – 98%. При снижении этого показателя, измеренного в домашних условиях, необходимо обратиться к врачу.

Что это такое ФВД? В каких случаях его делают взрослому и ребенку?

ФВД – это комплекс исследований, определяющих вентиляционную способность легких. Это понятие включает полный, остаточный объем воздуха в легких, скорость движения воздуха в разных отделах. Полученные значения сравниваются со среднестатистическими, на основании этого делаются выводы о состоянии здоровья пациента.

Обследование проводится с целью получения среднестатистических данных о здоровье населения в регионе, для контроля эффективности терапии, динамического наблюдения за состоянием пациента и прогрессированием патологии.

ФВД легких, что это такое, пациент может узнать при появлении ряда жалоб:

  • приступы удушья;
  • хронический кашель;
  • частая заболеваемость респираторными заболеваниями;
  • если появилась одышка, но сердечно-сосудистые патологии исключены;
  • цианоз носогубного треугольника;
  • при появлении зловонной мокроты с гноем или другими включениями;
  • если есть лабораторные признаки избытка углекислого газа в крови;
  • появление боли в грудной клетке.

Процедура назначается и без жалоб, у хронических курильщиков и спортсменов. Первая категория приобретает склонность к заболеваниям дыхательной системы. Вторая прибегает к спирометрии, чтобы оценить, каким резервом обладает система. Благодаря этому определяется максимально возможная нагрузка.

Перед оперативным вмешательством ФВД, оценка результатов, помогает получить представление о локализации патологического процесса, степени дыхательной недостаточности.

Если пациента обследуют для присвоения нетрудоспособности, один из этапов – исследование дыхательной системы.

Исследование газового состава крови

Это исследование проводится в лаборатории, изучается артериальная кровь больного. В ней определяют содержание кислорода, углекислого газа, сатурацию, концентрацию некоторых других ионов. Исследование проводится при тяжелой дыхательной недостаточности, кислородной терапии и других неотложных состояниях, преимущественно в стационарах, прежде всего в отделениях интенсивной терапии.

Кровь берется из лучевой, плечевой или бедренной артерии, затем место пункции придавливается ватным шариком на несколько минут, при пункции крупной артерии накладывается давящая повязка, чтобы избежать кровотечения. Наблюдают за состоянием больного после пункции, особенно важно вовремя заметить отек, изменение цвета конечности; пациент должен сообщить медперсоналу, если у него появится онемение, покалывание или другие неприятные ощущения в конечности.

Показатель Норма Норма по СИ
РО2 – парциальное давление кислорода 80 – 100 мм рт. ст. 10,6 – 13,3 кПа
РСО2 – парциальное давление углекислого газа 35 – 45 мм рт.ст. 4,7 – 5,3 кПа
рН – кислотность 7,35 – 7,45 7,35 – 7,45
О2СТ – содержание кислорода 15 – 23% 0,15 – 0,23
SaO2 – сатурация кислорода 94 – 100% 0,94 – 1,00
HCO3– – ион бикарбоната 22 – 25 мэкв/л 22 – 25 ммоль/л

Снижение РО2, О2СТ, SaO2, то есть содержания кислорода, в сочетании с повышением парциального давления углекислого газа может говорить о таких состояниях:

  • слабость дыхательных мышц;
  • угнетение дыхательного центра при заболеваниях мозга и отравлениях;
  • закупорка дыхательных путей;
  • бронхиальная астма;
  • эмфизема легких;
  • пневмония;
  • легочное кровотечение.

Снижение показателя О2СТ при нормальном давлении кислорода и сатурации характерно для выраженной анемии и снижения объема циркулирующей крови.

Таким образом, мы видим, что и проведение этого исследования, и интерпретация результатов довольно сложны. Анализ газового состава крови необходим для принятия решения о серьезных лечебных манипуляциях, в частности, искусственной вентиляции легких. Поэтому делать его в амбулаторных условиях не имеет смысла.

Возможные ограничения

Спирография считается безболезненной процедурой. У нее практически нет противопоказаний. К имеющимся ограничениям относят:

  • токсикоз (у беременных);
  • острую недостаточность дыхательной системы;
  • инфаркт миокарда;
  • артериальная гипертензия.

Если у больного присутствует хотя бы одна из перечисленных патологий, врач прописывает ему поддерживающую терапию. В этом случае спирографию проводят только после того, как стабилизируется общее состояние пациента.

Процедуру разрешено делать взрослым и детям. Несовершеннолетним больным, которые младше 4 лет, спирографию назначают довольно редко. Это обусловлено тем, что малыши в этом возрасте отличаются неусидчивостью. Данные, полученные в ходе процедуры, вряд ли будут достоверными. Спирографию не рекомендуется делать пожилым людям. Это может вызвать гипервентиляцию легких.

Классификация бронхиальной астмы

На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля.

Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей с прогрессирующим течением. В связи с этим, у большинства пациентов симптомы астмы наблюдаются на протяжении всей жизни.

На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля. Понятие «контроль астмы» включает в себя не только отсутствие клинических проявлений болезни, потребности в «спасательной» терапии, снижения функции легких, но также и предотвращение отдаленных рисков, таких как обострение болезни и побочные эффекты приема лекарственных препаратов.

Успешное лечение и контроль бронхиальной астмы не возможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом и пациентом. Основная задача врача – это, прежде всего, правильное определение степени тяжести заболевания и выбор соответствующей базисной противовоспалительной терапии. Тем не менее, значительная часть работы лежит именно на больном, и от его стараний во многом зависит дальнейший прогноз и течение заболевания.

Степени тяжести астмы

Бронхиальную астму классифицируют по разным критериям, но с практической точки зрения наиболее целесообразна классификация болезни по форме и по степени тяжести. Именно такой подход обеспечивает оптимальный подбор лечебных мероприятий и план ведения больного.

По форме бронхиальную астму разделяют на: аллергическую (атопическую), неаллергическую и смешанную.

Степень тяжести астмы до начала лечения определяется на основании оценки клинической картины и показателей функции внешнего дыхания по следующим показателям:

  • Число ночных эпизодов за неделю. Эпизоды — это приступы, сопровождающееся свистящими хрипами, кашлем, затруднением дыхания
  • количество дневных эпизодов в день и за неделю
  • выраженность нарушений ночного сна и дневной активности
  • значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и их сравнение с нормальными или лучшими персональными показателями, колебания ПСВ и ОФВ1 за сутки. Для измерения ПСВ используется метод пикфлуометрия, ОФВ1 — спирометрия.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести:

  • Интермитирующая астма: Обострения короткие; дневные симптомы появляются реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не более 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточные колебания ПСВ менее 20%.
  • Персистирующая легкая астма: Обострения нарушают физическую активность и сон; симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20%-30%.
  • Персистирующая средней тяжести астма: ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%.
  • Персистирующая тяжелая астма: симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

В дальнейшем на фоне проводимого лечения, степень тяжести уточняется с учетом ответа на проводимую базисную терапию.

Следует помнить, что степень тяжести — это не постоянная характеристика и может существенно меняться с течением времени.

Уровни контроля бронхиальной астмы

Классификация астмы по уровню контроля имеет не менее важное значение, чем по степени тяжести. Полный контроль бронхиальной астмы любой степени тяжести предполагает полноценную жизнь без ограничений в повседневной деятельности, учебе, спорте. Неконтролируемая астма приводит к раннему развитию осложнений, значительно ухудшающих качество жизни, тяжелым приступам с высокой вероятностью летального исхода./

Критерии контроля бронхиальной астмы

Для оценки уровня контроля астмы используют следующие показатели (за период 4 недели):

  • дневные симптомы, повторяющиеся чаще 2-х раз в неделю
  • ночные пробуждения, вызванные эпизодами астмы
  • любое ограничение активности из-за астмы
  • потребность в дополнительной симптоматической (не базисной) терапии чаще 2-х раз в неделю.

Таким образом, выделяют следующие уровни контроля астмы:

  • контролируемая — не наблюдается ничего из перечисленного
  • частично контролируемая — соответствует 1-2 указанным критериям
  • неконтролируемая астма — соответствует 3-4 критериям.

При недостаточно контролируемой астме объем базисной терапии увеличивают, а при хорошем контроле над бронхиальной астмой, наоборот — снижают. Таким образом, достижение стойкой ремиссии не только не предотвращает осложнения, но и снижает вероятность негативных последствий лечения.

Основными причинами отсутствия контроля астмы являются:

  • неадекватная базисная терапия (отсутствие или недостаточный объем терапии,
  • неправильная техника ингаляций,
  • несоблюдение режима терапии,
  • сложившиеся стереотипы назначения малоэффективных препаратов а также необоснованное использование лекарств с недоказанной клинической эффективностью (кетотифен, бромгексин, аминофиллин, теофедрин и др)
  • наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринная патология, аллергопатология и др.)

Важную роль в достижении контроля бронхиальной астмы играет приверженность терапии, т.е. четкое выполнение рекомендаций врача, включая прием препаратов, соблюдение диеты и изменение образа жизни. Зачастую пациенты нестрого выполняют врачебные предписания, вследствие сложившихся у них стереотипов лечения, высокой стоимости препаратов, недостаточной информированности о заболевании и способах лечения.

Для обеспечения хорошего контроля астмы, важное значение имеет наличие адекватной экологической обстановки, проведение элиминационных мероприятий, выявление и лечение сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день достижение контроля астмы возможно у большинства пациентов при условии правильной оценки тяжести, назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии, соблюдения режима лечения и правильной техники ингаляции.

Для оценки степени контроля у пациентов старше 12 лет, разработан тест по контролю над бронхиальной астмой, состоящий из 5 вопросов и 5 вариантов ответов на каждый из них. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов. Если итоговая сумма составляет 25 баллов, то контроль — хороший, 20-24 балла — недостаточный, менее 20 баллов — неудовлетворительный. В такой ситуации обязательно требуется помощь врача. Тестирование можно пройти прямо сейчас, на нашем сайте.

Тяжелая и неконтролируемая астма

При определении понятия «тяжелая бронхиальная астма» необходимо отличать ее от неконтролируемой. Прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой астмы, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:

  • Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
  • Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
  • Заболевания со сходной симптоматикой – другие болезни органов дыхания (опухоли, ХОБЛ, синдром ночного апноэ, трахеобронхиальная дискинезия, ОРВИ)
  • Сопутствующие заболевания и состояния: сердечно-сосудистые заболевания (сердечная астма, ТЭЛА), гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, некоторые неврологические расстройства, частое и бесконтрольное применение короткодействующих β2-агонистов.

Убедившись, что степень бронхиальной астмой соответствует тяжелой, врач, как правило, увеличивает объем терапии, что чаще приводит к уменьшению симптомов и улучшению состояния пациента. Тем не менее, эффективность оценивается через 2–3 месяца терапии. При отсутствии положительного результата, лечение может быть сокращено врачом до прежнего уровня и рассмотрены альтернативные варианты лечения.

В некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) может потребоваться краткосрочное увеличение объема терапии (на 1–2 недели) за счет увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» бронхиальная астма подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику.

План само выведения при бронхиальной астме

Тактика само выведения начинающихся обострений астмы подразумевает следующее:

  • постоянное наблюдение за симптомами, ведение дневника
  • регулярное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
  • наличие индивидуального плана действий
  • регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения.

Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также фиксировать любые нежелательные реакции на лечение. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести астмы, и составляет обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения болезни (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели.

Врач совместно с пациентом составляет и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Лечение назначается только врачом с учетом конкретной ситуации и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно изменять терапию нельзя. Некоторые пациенты часто прибегают к снижению дозы стероидных препаратов из-за боязни побочных эффектов, а также предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики обострений. Также распространенной ошибкой является частое использование препаратов быстрого действия (вентолин, сальбутамол, беротек и др.), которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы, а в настоящее время они вообще не рекомендованы к применению. Использование пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций (дипроспан) для лечения астмы также не рекомендуется в связи с развитием привыкания (тахифилаксии) и другими серьезными побочными эффектами.

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии всегда индивидуальны и определяются только врачом. Переход на меньший объем терапии (ступень вниз) возможен при полном контроле астмы в течение 3-х и более месяцев.

Объем контролирующей терапии астмы не уменьшается в следующих ситуациях:

  • наличие у пациента факторов риска обострений (курение, контакт с аллергенами и др.)
  • наличие признаков респираторной инфекции
  • планирование поездок/путешествий
  • беременность

На течение астмы и ее контроль может существенно влиять правильность использования ингалятора. В идеале, ингаляторы назначаются только после того, как пациент прошел обучение по использованию устройства и показал удовлетворительную технику ингаляции. Выбор ингаляционного устройства для лечения стабильной астмы должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора.

Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях с помощью пикфлуометра позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии. Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке своего состояния, была разработана методика с использованием принципа «светофора». В соответствии с нею, врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должных), желтым цветом – ПСВ в пределах 60-80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» — сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.

Ведение дневника самоконтроля – еще одно необходимое условие успешности лечения. Пациент регулярно освещает в дневнике следующие аспекты:

  • число, характер и выраженность дневных симптомов (кашель, хрипы, одышка и др.) Необходимо зафиксировать факты ограничений в работе, учебе, занятиях спортом из-за астмы и отразить при выявлении их взаимосвязи с началом приступа
  • количество, характер и время возникновения ночных эпизодов и указать какие меры помогли добиться облегчения состояния
  • суточная потребность в «скоропомощных» препаратах
  • ежедневные и суточные результаты пикфлуометрии
  • сведения о побочных эффектах приема лекарственных препаратов.

Хочется еще раз подчеркнуть, что для достижения оптимального контроля астмы и формирования высокого качества жизни пациентов, необходимо тесное сотрудничество врача и пациента. Никакие самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать рекомендациям врача. Недостаточная осведомленность пациентов об этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений астмы, а также о существующих современных методах лечения, приводит к тому, что многие пациенты игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или прибегают к услугам парамедиков. Для получения дополнительного образования существуют Астма-школы, специализированные Интернет-сайты, где можно получить максимальные знания об астме и путях ее преодоления.

ПСВ — это при бронхиальной астме один из главных методов контроля за заболеванием, расшифровывается как «пиковая скорость выдоха» и измеряется пикфлоуметром. Это очень важный показатель, необходимый для полноценного мониторинга. Для получения картины заболевания в целом надо регулярно делать 2 основных исследования.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Главные обследования в диагностике и лечении бронхиальной астмы

Спирометрия используется для взрослых и детей старше 5 лет и определяет ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Обычно проводится с применением бронхолитика быстрого действия. При проведении процедуры сначала измеряется ОФВ1 и ФЖЕЛ без применения лекарства, затем пациент вдыхает бронхолитик (например, Сальбутамол или Беротек) и примерно через 20-25 мин проводится повторная процедура спирометрии, которая позволяет узнать, насколько улучшились показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ.

Эти показатели зависят от многих факторов, в том числе от возраста, пола и веса пациента, и могут разниться. По результатам спирометрии оценивают соотношение двух показателей (это называется индекс Тиффно — ИТ). В норме у взрослого человека ИТ должен превышать 0,80, а у детей — 0,90. Если есть понижение этого показателя, то можно говорить об обструкции, характерной для бронхитов или бронхиальной астмы.

Спирометрия проводится исключительно в больнице специалистом, перед началом врач подробно инструктирует пациента о том, как и когда надо дышать и выдыхать. Нос во время процедуры зажимается специальным зажимом, что может вызвать определенный дискомфорт у ребенка, потому перед тем, как вести его на спирометрию, родителям следует рассказать ребенку о том, что будет происходить в кабинете у врача, чтобы он не испугался, в противном случае процедура не сможет быть проведена. По окончании пациенту на руки выдается заключение с графиками.

Пикфлоуметрия — еще один метод обследования и контроля за течением бронхиальной астмы. В отличие от спирометрии, она может проводиться как в кабинете доктора, так и дома самостоятельно. Всем больным бронхиальной астмой врачи настоятельно рекомендуют приобрести пикфлоуметр и вести дневник пикфлоуметрии, чтобы регулярно замерять ПСВ.

ПСВ при бронхиальной астме необходимо знать для того, чтобы оценивать состояние больного и эффективность проводимой терапии.

Пикфлоуметр и правила его применения

Пикфлоуметр — небольшой портативный и относительно недорогой прибор, который можно приобрести в аптеке. У каждого больного бронхиальной астмой должен быть персональный прибор. Его необходимо содержать в чистоте и нежелательно давать в пользование другим людям.

Для того чтобы замерить ПСВ, следует полностью выдохнуть, затем сделать глубокий вдох и, плотно обхватив губами мундштук, резко выдохнуть в пикфлоуметр. При этом прибор держать надо ровно горизонтально, пальцами не перекрывая шкалы. После каждого замера указатель ставить на начальную отметку. Процедуру по возможности проводят стоя. Замеры следует делать утром и вечером до приема противоастматических препаратов, выдыхать — 3 раза, записывать наилучший результат в график пикфлоуметрии, который можно взять у врача или сделать самостоятельно, нарисовав систему координат на миллиметровой бумаге. Так можно будет отследить снижение ПСВ, что будет говорить о недейственной терапии.

При сильном понижении результата выдоха следует немедленно обратиться к врачу для лечения. На каждый прием пульмонолога больной должен приносить график пикфлоуметрии, чтобы специалист мог оценить ПСВ и понять, помогают или нет пациенту подобранные лекарственные препараты.

При правильном контроле за бронхиальной астмой график ПСВ близок к прямой линии, а вот если он резко скачет то вверх, то вниз, это уже может говорить о том, что терапия не помогает, контроль следует улучшить путем подбора других медикаментозных средств или увеличения дозы.

Нормы ПСВ и зоны пикфлоуметрии

Для каждого пациента существует своя индивидуальная норма ПСВ, которую можно узнать у лечащего пульмонолога или рассчитать самостоятельно.

Для удобства врачей и пациентов была разработана систем трех цветовых зон результатов пикфлоуметрии.

Зеленая зона: лучший показатель ПСВ вне обострений следует умножить на 0,8 — это будет тем минимумом, являющимся нижней границей зеленой зоны. Если все значения выше этой цифры находятся в зеленой зоне, это значит, что терапия проходит успешно и поводов для беспокойства нет.

Желтая зона: здесь лучший показатель умножается на коэффициент 0,6, таким образом определяется нижняя граница желтой зоны. Если результаты пикфлоуметрии находятся в этой зоне, уже стоит прислушаться к организму: может появляться небольшая одышкаа, нарушения сна, затруднения в элементарных физических упражнениях. В этом случае необходимо обратиться к врачу, чтобы он либо назначил дополнительные медицинские препараты, либо увеличил дозу уже используемых. Не стоит игнорировать желтую зону — это может привести к развитию приступа и резкому и сильному обострению заболевания.

Красная зона — это все показатели, находящиеся после нижней границы желтой зоны. Это та зона, при которой появляется одышкаа и сильный кашель в состоянии покоя, становится очень трудно дышать, в груди появляется свист и сипы. Здесь, во-первых, необходим прием экстренных препаратов для быстрого купирования приступа, а во-вторых — срочное обращение к врачу для пересмотра лечебной терапии. Понижение показателей до этой зоны игнорировать ни в коем случае нельзя — это большая угроза для жизни.

Бронхиальная астма — заболевание, безусловно, тяжелое и неприятное, однако при правильном подходе к ее лечению как врача, так и самого пациента, она может протекать практически бессимптомно, не мешая человеку вести нормальную полноценную жизнь.

Роль пикфлоуметрии и самоконтроля при лечении этого заболевания очень важна, ведь таким образом человек может самостоятельно оценивать свое состояние и вовремя обращаться за врачебной помощью.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *