Продленная эпидуральная анестезия

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при обезболивании после различных, в том числе и высокотравматичных, хирургических вмешательств. Для этого осуществляют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. Затем в течение 3-5 суток после окончания хирургического вмешательства в эпидуральное пространство через катетер непрерывно вводят 2% раствор лидокаина в дозе 20-60 мг в час. Способ обеспечивает постоянную сенсорную и симпатическую блокаду с отсутствием моторной блокады, а также позволяет предотвратить выраженные колебания параметров центральной гемодинамики за счет подобранного режима дозирования раствора 2% лидокаина.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, после операций в хирургии, акушерстве-гинекологии, ортопедии-травматологии, и может быть использовано для послеоперационного обезболивания и регионарной блокады симпатической нервной системы после операций на грудной клетке, брюшной полости и нижних конечностях.

Эпидуральная аналгезия является наиболее физиологическим методом послеоперационного обезболивания, обладающим нормализующим влиянием на показатели дыхания и кровообращения, уменьшающим количество послеоперационных осложнений, облегчающим проведение послеоперационного периода и по своей эффективности значительно превосходящим парентеральное введение опиоидных аналгетиков .

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде известен, например, из источников . Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику . Пациенту до или после операции проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в соответствии с сегментарным уровнем операции. Через 2-4 часа после окончания операции начинают болюсное введение 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство в объеме 3-6 мл 6-8 раз в сутки. Продленную послеоперационную эпидуральную анестезию осуществляют в течение 3-5 суток, после чего катетер удаляют.

Недостатком этого способа является появление боли разной степени интенсивности в раннем послеоперационном периоде, что связанно с фармакодинамикой и фармакокинетикой местного анестетика, а именно: 1) боль в течение временного периода от момента введения местного анестетика в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер до начала действия местного анестетика; 2) обезболивающее действие местного анестетика ограничено его фармакодинамикой; 3) появление болевого синдрома при прекращении действия местного анестетика, в результате его метаболизма и элиминации. Другим недостатком является развитие моторного блока со слабостью мышц в нижних конечностях при эпидуральной анестезии в поясничном отделе позвоночника, а также риске дыхательной недостаточности при эпидуральной анестезии в грудном отделе позвоночника. Следующим важным недостатком является изменение функционального состояния кровообращения за счет преганглионарной симпатической денервации, связанной с введением лидокаина, что проявляется снижением системного артериального давления и снижением периферического сосудистого сопротивления в области симпатического блока. Восстановление тонуса симпатической нервной системы после прекращения действия местного анестетика сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления в области соответствующей эпидуральной блокады, что может ухудшить периферическое кровообращение после реконструктивных операций на сосудах и пластических операций.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в отсутствии ощущения боли у пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшении побочных эффектов, связанных с введением лидокаина в эпидуральное пространство, и улучшении периферического кровообращения.

Этот результат достигается за счет того, что в эпидуральный катетер, установленный в эпидуральном пространстве, непрерывно вводят раствор лидокаина в дозе 20-60 мг в час.

Сущность способа заключается в том, что при таком выполнении продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде обеспечивается постоянная сенсорная блокада и симпатическая блокада с отсутствием моторной блокады. Этот способ обеспечивает непрерывное обезболивание, минимальное колебание параметров центральной гемодинамики и периферического сосудистого сопротивления. За счет улучшения качества обезболивания уменьшается потребность в дополнительном назначении опиоидных аналгетиков.

Введение лидокаина в дозе менее 20 мг в час может сопровождаться ощущением боли при физической нагрузке и кашле.

При введении лидокаина в дозе более 60 мг в час могут наблюдаться токсические эффекты лидокаина.

Продолжительность продленной эпидуральной анестезии не менее 3-х суток связана с выраженным болевым синдромом в течение первых 3-х суток после высокотравматичных операций.

Увеличение продолжительности послеоперационного обезболивания более 5 суток не оправдано в связи с ликвидацией сильной боли на 4-5 сутки и возможным дальнейшим качественным обезболиванием нестероидными противовоспалительными аналгетиками, а также риском осложнений при длительном стоянии эпидурального катетера.

Исходя из сущности патентуемого способа, в послеоперационном периоде в эпидуральное пространство непрерывно вводится 20-60 мг лидокаина в течение 3-5 суток.

Способ осуществляют следующим образом: больного после окончания высокотравматичной операции доставляют в палату интенсивной терапии или реанимации, где начинают продленную эпидуральную анестезию раствором лидокаина через эпидуральный катетер, установленный в эпидуральное пространство соответственно области операции. К антибактериальному фильтру на эпидуральном катетере через магистраль для внутривенной инфузии присоединяют шприц объемом 20 мл или 50 мл с раствором лидокаина. Шприц устанавливают в перфузор (дозатор). Инфузию лидокаина начинают в дозе 30-40 мг в час. Через 30-60 минут у больного оценивают интенсивность боли по шкале вербальной оценки боли и контролируют величину артериального давления. При отсутствии боли в области раны при пальпации или при кашле скорость инфузии лидокаина оставляют на прежнем уровне, при возникновении боли — скорость инфузии лидокаина увеличивают до 50-60 мг в час. При снижении артериального давления на фоне качественного обезболивания скорость инфузии уменьшают на 20 мг в час. Качество обезболивания контролируют два-три раза в сутки. На третьи сутки после операции скорость инфузии лидокаина уменьшают до 20-30 мг в сутки. Продленную эпидуральную анестезию раствором лидокаина в послеоперационном периоде проводят в течение 3-5 суток. Эпидуральный катетер удаляют из эпидурального пространства при переводе пациента из палаты интенсивной терапии и реанимации в общую палату.

Клинические примеры.

1. Пациент Б., 65 лет, операция ампутации правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Обезболивание во время операции под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Учитывая тяжесть сопутствующей сердечной патологии, пациент доставлен в отделение реанимации для послеоперационного ведения. Больному начата инфузия 2% раствора лидокаина дозатором (ДШВ-01 «Утес», Россия) в дозе 40 мг в час. Качество обезболивания хорошее: отсутствует боль в покое и при движении культи конечности. Параметры артериального давления и пульса стабильные: 135/80-115/70 мм рт.ст., пульс 68-72 удара в мин. Послеоперационная повязка сухая. На третьи сутки скорость инфузии лидокаина уменьшили до 20 мг в час. В первые сутки расход 2% лидокаина составил 640 мг, во вторые сутки 860 мг, в третьи и четвертые сутки 480 мг, на пятые сутки эпидуральный катетер удален, больной переведен в хирургическое отделение и выписан на 23 сутки в удовлетворительном состоянии. Опиоидные аналгетики не назначались.

2. Пациентка Р., 58 лет, операция Гартмана. До начала операции пациентке был установлен эпидуральный катетер в области T12-L1. После поступления больной в палату реанимации через эпидуральный катетер начали проводить инфузию 2% раствора лидокаина дозатором Perfusor compact (B.Braun Melsungen, Germany) со скоростью 1,5 мл в час в дозе 30 мг в час. Гемодинамика после операции стабильная, артериальное давление 140/90-130/80 мм рт.ст., пульс 82-86 ударов в минуту. Через 2 часа после операции больная переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Проведена оценка качества обезболивания по шкале вербальной оценки боли после экстубации: боль в покое отсутствовала и была умеренной степени при кашле, в связи с чем скорость инфузии была увеличена до 50 мг в час. Через 2 часа вновь проведена оценка качества обезболивания: боль отсутствовала в покое и при глубоком дыхании, скорость инфузии лидокаина оставлена в дозе 50 мг в час. На третьи сутки с учетом высокого качества обезболивания скорость инфузии лидокаина уменьшили до 40 мг в час. В первые сутки расход 2% лидокаина составил 840 мг, во вторые сутки 1200 мг, на третьи сутки 960 мг. На четвертые сутки эпидуральный катетер удален, больная переведена в хирургическое отделение, выписана в удовлетворительном состоянии на 21 сутки. Опиоидные аналгетики назначались однократно на первые и на вторые сутки после операции.

Таким образом, разработан и опробован способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина, который обеспечивает непрерывное обезболивание, минимальное колебание параметров центральной гемодинамики и периферического сосудистого сопротивления. За счет улучшения качества обезболивания уменьшается потребность в дополнительном назначении опиоидных аналгетиков. Способ постоянной инфузии лидокаина в эпидуральное пространство уменьшает нагрузку на медицинский персонал палаты интенсивной терапии и реанимации.

Используемая литература

3. Павлова З.В. Длительная перидуральная анестезия в онкологии. М.: Медицина, 1976. С.79.

4. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. М.: Медицина, 1980. С.172-174.

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде, включающий введение лидокаина в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер на протяжении 3-5 сут, отличающийся тем, что в эпидуральный катетер, установленный в эпидуральном пространстве, непрерывно вводят 2%-ный раствор лидокаина в дозе 20-60 мг/ч.

Эпидуральная анестезия

Положение больного

Используются два положения больного:

  1. Положение на боку с приведенными коленями и максимальным сгибанием позвоночника.
  2. Положение сидя, наклоняясь вперед.

Ориентиры

Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens — выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).

Как проводится эпидуральная анестезия?

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Идентификация эпидурального пространства

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы. Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха. Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенчатую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное расстояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению жидкости.

Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней. Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения. Преимущество данного метода состоит в том, что иглу можно удерживать двумя руками. После достижения эпидурального пространства правильное положение иглы подтверждается отсутствием сопротивления при введении раствора или воздуха.

Проведение катетера

Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов — на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность. После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего катетер легонько продвигается вперед. После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адгезивного пластыря.

, , , , ,

Эпидуральная анестезия: тест доза

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.

, , , , , , ,

Эпидуральная анестезия: основная доза

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия. Фенилэфрин применяется при эпидуральной анестезии значительно реже, чем при спинальной возможно из-за того, что он значительно меньше снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адреналином.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *