Правосторонняя гемиколэктомия

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия.

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

  • Особенностями кровоснабжения. Правая и левая половины толстого кишечника кровоснабжаются разными ветвями: правая половина – из верхней брыжеечной артерии, левая половина – из нижней брыжеечной. При перевязке одной из ветвей из кровоснабжения выключается вся половина кишечника.
  • Кишечный анастомоз будет максимально надежным при формировании его на участке с подвижным отделом толстой кишки, покрытым со всех сторон брюшиной. Таким участком является поперечно-ободочная кишка. А восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника брюшиной покрыты не полностью.
  • При раке необходимо максимальное удаление регионарных лимфоузлов единым блоком с опухолью. Лимфоузлы находятся в брыжейке по ходу кровеносных сосудов, а также в забрюшинной клетчатке.

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

  1. Общее тяжелое состояние.
  2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
  3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
  4. Почечная и печеночная недостаточность.
  5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследования:

  • Анализы крови общий и биохимический.
  • Анализ мочи.
  • Исследование свертывающей системы.
  • Исследование электролитного баланса.
  • Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • УЗИ или КТ органов брюшной полости.
  • Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

  1. Кровотечение.
  2. Несостоятельность анастомоза.
  3. Перитонит.
  4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
  5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения:

  • Спаечная болезнь.
  • Послеоперационные грыжи.
  • Язвы анастомоза.
  • Рубцовые сужения кишки.
  • Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.

ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ (греч. hemi- полу + kolon толстая кишка + ektome вырезание, иссечение) операция резекции толстой кишки с удалением половины ее протяженности.

Показания

Показания к Г.: рак толстой кишки, распространенный полипоз, отдельные формы кишечной непроходимости (заворот, узлообразование, инвагинация) при необратимых нарушениях кровообращения в стенке толстой кишки. В зависимости от того, какая половина толстой кишки подлежит удалению, различают правостороннюю и левостороннюю Г., т. к. в силу анатомических условий и техники выполнения каждая из них имеет свои особенности. Выполнение Г., а не ограниченной резекции толстой кишки обусловлено особенностями кровоснабжения толстой кишки, необходимостью широкого удаления регионарных лимф, узлов при злокачественных поражениях и большей надежностью межкишечного анастомоза, наложенного на поперечную ободочную кишку, покрытую брюшиной по всей ее окружности.

Противопоказания — неоперабельная опухоль.

Подготовка больных к операции

Кроме общепринятых леч. мероприятий, направленных на устранение нарушений белкового и водно-солевого баланса и часто имеющейся анемизации больных, первостепенное значение имеет полноценное очищение кишечника и подавление микрофлоры. Первое достигается предварительной дачей слабительных и назначением очистительных клизм. С целью подавления микрофлоры толстой кишки применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним толстокишечной флоры. Схема наиболее распространенной и быстрой (однодневной) подготовки толстой кишки к операции следующая: за сутки до операции в 6 час. утра внутрь дают 50 мл 25% раствора сульфата магния, начиная с 10 час. утра каждые 3 часа (10 час., 13 час., 16 час., 19 час., 21 час.) per os — по 250 000 ЕД мономицина и 1,0 г этазола, очистительная клизма на ночь; в 6 час. утра в день операции — 250 000 ЕД мономицина и 1,0 г этазола per os, в 8 час. утра очистительная клизма.

Техника операции

Правосторонняя гемиколэктомия

Брюшную полость чаще всего вскрывают срединным или правым параректальным разрезом, отдельные хирурги применяют и косопоперечный разрез. После вскрытия и ревизии брюшной полости приступают к мобилизации правой половины толстой и конечного отрезка подвздошной кишки. Для этого рассекают париетальную брюшину по наружной переходной складке вдоль наружного края восходящей ободочной кишки, начиная от правого изгиба до слепой кишки, огибая последнюю снизу. После этого восходящую ободочную и слепую кишку тупым путем вместе с забрюшинной клетчаткой и питающими кишку сосудами легко смещают к середине и кверху. Путем пересечения с предварительным лигированием диафрагмальнотолстокишечной связки мобилизуют правый изгиб кишки, после чего мобилизуют правую половину поперечной ободочной кишки на 6—10 см левее изгиба.

Рис. 1. Схема операции правосторонней гемиколэктомии: 1 — резецируемые правая половина толстой кишки с новообразованием и частично тонкая кишка заштрихованы; 2 — часть кишечника удалена, произведено наложение илеотрансверзоанастомоза конец в бок; 3 — вариант наложения илеотрансверзоанастомоза бок в бок.

Рассечение брыжейки конечной петли подвздошной кишки с последующим пересечением этой кишки производят, отступив на 10—20 см (редко больше) от илеоцекального клапана. В зависимости от распространенности процесса лигируют и пересекают основной ствол подвздошно-ободочной артерии или только ее толстокишечную ветвь с сохранением подвздошной кишечной ветви. После перевязки и пересечения правой ободочной артерии и ее ветвей, а также правой ветви средней ободочной артерии пересекают поперечную ободочную кишку и резецируют правую половину толстой кишки вместе с конечным отрезком подвздошной (рис. 1,2). Непрерывность кишечного тракта восстанавливают созданием анастомоза между подвздошной кишкой и остающейся частью поперечной ободочной, который может быть выполнен в различных вариантах (рис. 1, 2 и 3): конец в бок, бок в конец, бок в бок в изоперистальтическом или антиперистальтическом направлении и конец в конец (см. Илеотрансверзостомия). Наиболее распространенными являются анастомозы конец в бок и бок в бок. После завершения анастомоза образующаяся щель между краями брыжеек последней петли подвздошной и остающейся части поперечной ободочной кишки должна быть обязательно ушита из-за возможности проскальзывания в нее и ущемления кишечных петель с развитием кишечной непроходимости. Правостороннюю Г. часто связывают с именем Фридриха (P. L. Friedrich), который внес ряд предложений, касающихся отдельных деталей техники выполнения этой операции гл. обр. у больных раком правой половины толстой кишки. В частности, он рекомендовал накладывать анастомозы только на хорошо подвижных участках кишки, избегая наложения их на фиксированных участках ее, где отсутствует брыжейка. В связи с этим при опухолях слепой и восходящей ободочной кишки он предложил производить резекцию всей правой половины толстой кишки вместе с печеночным углом ее и не менее 1/3 поперечной ободочной кишки, а при локализации опухоли в области правого изгиба производить удаление правой половины толстой кишки и большей части поперечной ободочной.

Левосторонняя гемиколэктомия

Рис. 2. Схема операции левосторонней гемиколэктомии: 1 — резецируемая левая половина толстой кишки с новообразованием заштрихована; 2 — операция завершена, часть кишечника удалена, произведено наложение анастомоза конец в конец между ректосигмоидальным отделом кишки и перемещенной на сосудистой ножке поперечной ободочной кишкой (стрелкой указано место анастомоза).

Брюшную полость вскрывают срединным или левым параректальным разрезом и после ревизии и установления показаний к выполнению Г. приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для мобилизации и выведения из брюшной полости удаляемого участка кишки мобилизуют левый, а иногда и правый изгиб ободочной кишки с лигированием и пересечением диафрагмально-толстокишечной связки и пересечением левой половины желудочно-ободочной связки. При удалении левой половины толстой кишки вместе с брыжейкой перевязывают основной ствол нижней брыжеечной артерии после отхождения ее от передней стенки аорты; кровоснабжение оставляемого для анастомозирования ректосигмоидального отдела кишки осуществляется только за счет средних прямокишечных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. В связи с этим, выбирая место для пересечения кишки при резекции, следует убедиться в полноценности кровоснабжения оставляемого для анастомозирования отрезка ректосигмоидального отдела кишки. К этому участку кишки перемещают оставляемую часть правой половины поперечной ободочной кишки вместе с мобилизованным правым изгибом ее и восходящей кишкой и накладывают анастомоз чаще конец в конец (рис. 2). Когда эту операцию производят по поводу доброкачественных заболеваний и необходимости в удалении всей брыжейки и регионарных лимф, узлов нет, основной ствол нижней брыжеечной артерии в корне брыжейки можно сохранить для кровоснабжения через ее конечные ветви (верхняя прямокишечная и сигмоидальная артерии) оставляемого надампулярного отрезка толстой кишки.

В послеоперационном периоде первые 3—4 дня продолжают вводить антибиотики и проводят мероприятия, направленные на предупреждение пареза жел.-киш. тракта. При выраженном парезе кишечника после левосторонней Г. показана разгрузочная цекостомия (см.), уменьшающая риск развития несостоятельности швов анастомоза. Многие хирурги высказываются за расширение показаний к профилактическому наложению цекостомы в момент проведения основной операции у ослабленных, истощенных и анемизированных больных. Другие при подобных положениях предпочитают завершать операцию введением к зоне анастомоза через задний проход зонда или выведением приводящего отрезка кишки (после резекции ее) наружу в виде временного одноствольного противоестественного заднего прохода (см. Anus praeternaturalis), а зашитый отводящий отрезок погружают в брюшную полость, разбивая операцию на два этапа и откладывая наложение межкишечного анастомоза на второй момент после улучшения общего состояния больного.

Осложнения

Основным осложнением после операции Г. является разлитой или ограниченный перитонит (см.). Различают две основные группы послеоперационных перитонитов: перитонит, развивающийся при полном герметизме швов межкишечного анастомоза, связанный с инфицированием брюшной полости в момент операции, и перитонит, вызванный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза. При применении антибиотиков в процессе предоперационной подготовки, во время операции и в послеоперационном периоде перитониты первой группы встречаются сравнительно редко. Профилактика их заключается в щадящем проведении операции с тщательным соблюдением всех правил асептики (см.).

Чаще встречается послеоперационный перитонит, обусловленный недостаточностью швов межкишечного анастомоза. Клинические проявления его, как правило, выявляются на 4—6-е сутки после операции. Профилактика послеоперационных перитонитов данной группы заключается в специальной подготовке больных, разгрузочной цекостомии или отказе от одномоментной операции с наложением внутрибрюшного анастомоза после резекции кишки. При появлении признаков перитонита в послеоперационном периоде показана срочная релапаротомия, и чем раньше она будет сделана, тем больше шансов на успех последующего лечения. В большинстве подобных случаев несостоятельный анастомоз выводят за пределы брюшной полости в виде калового свища, а при невозможности его выведения вследствие инфильтрации и плохой мобильности этого участка кишки — выключают зону анастомоза путем пересечения приводящего отрезка кишки выше анастомоза с наложением на него полного (временного) калового свища и последующей отграничивающей тампонадой области несостоятельного анастомоза.

Послеоперационная летальность при Г. колеблется в широких пределах. Это объясняется тем, что Г. применяют при различных болезненных процессах, а исходы операции находятся в прямой зависимости не только от характера болезненного процесса, но и от степени его проявления и стадии развития. Так, при операциях по поводу острой кишечной непроходимости (завороты или узлообразования) в ранних стадиях послеоперационная летальность не превышает 2—5%, а при некрозе кишки она возрастает во много раз. При раке толстой кишки, при плановых операциях, проводимых после надлежащей подготовки, послеоперационная летальность колеблется в пределах 1,5 — 4%, а при экстренных операциях по поводу обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью, особенно при перфорации опухоли, она достигает 50—60% .

Б. С. Розанов.

· Удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и части поперечной ободочной кишки) производят главным образом по поводу злокачественных новообразований.

· Техника операции. Правую половину толстой кишки обнажают параректальным, косопоперечным, срединным или трансректальным разрезом. Производят ревизию брюшной полости и большими марлевыми салфетками отгораживают тонкую кишку. Для мобилизации резецируемого отдела толстой кишки слепую и восходящую ободочную кишки оттягивают кнутри, а наружный край разреза брюшной стенки — кнаружи. При этом натягивается париетальная брюшина, которую рассекают скальпелем на расстоянии 1,5—2 см от места перехода ее на кишку (рис. 442). Разрез париетальной брюшины начинают на уровне середины восходящей ободочной кишки и проводят вначале книзу под слепую кишку до брыжейки подвздошной кишки, а затем кверху, вокруг правой ободочной кривизны (рис. 443). По мере рассечения брюшины наружный край ее захватывают кровоостанавливающими зажимами. Затем тупо отслаивают кишку вместе с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчаткой влево до тех пор, пока она не станет выводиться в рану (рис. 444). Отделение восходящей ободочной кишки необходимо производить осторожно, чтобы не повредить правого мочеточника. При таком выделении кишки листок отслоенной париетальной брюшины вместе с забрюшинной клетчаткой образует как бы ,,брыжейку», на которой держится кишка. Если имеются сращения или тяжи, то их рассекают между кровоостанавливающими зажимами. В тех случаях, когда приходится удалять значительную часть поперечной ободочной кишки, ее отделяют от желудочно-ободочной связки на протяжении предполагаемой резекции и удаляют часть большого сальника.

·

· 442. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Рассечение париетальной брюшины.

·

· 443. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Рассечение париетальной брюшины в области правой ободочной кривизны.

·

· 444. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Отслаивание слепой и восходящей ободочной кишок.

После мобилизации толстой кишки на подвздошную кишку, отступя 6—10 см от илеоцекального угла, накладывают раздавливающий кишечный жом. Таким же жомом пережимают поперечную ободочную кишку на 10—12 см дистальнее опухоли. Затем, оттянув резецируемую кишку кпереди и кнаружи, перевязывают с помощью иглы Дешана образованную «брыжейку» по линии наложенных жомов (рис. 445). Кнаружи от лигатур «брыжейку» захватывают кровоостанавливающими зажимами и рассекают (рис. 446). После этого приступают к наложению анастомоза. Предварительно брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками. Если накладывают анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу бок в бок, то вначале приступают к пересечению подвздошной кишки. Для этого рядом с ранее наложенным жомом накладывают второй кишечный жом и между ними кишку пересекают (рис. 447). Слизистую кишки смазывают настойкой йода. Отсеченный участок подвздошной кишки вместе со слепой и восходящей ободочной кишкой обворачивают салфеткой и укладывают вне раны. Проксимальный конец подвздошной кишки зашивают неглухо или оставляют открытым в зависимости от способа наложения илеотрансверзоанастомоза. Если анастомоз накладывают по типу бок в бок, то конец подвздошной кишки зашивают наглухо.


445. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Перевязка образованной «брыжейки» восходящей ободочной кишки.

446. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Пересечение перевязанной «брыжейки» восходящей ободочной кишки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *