Повреждение селезенки

Ушиб селезенки – это очень опасная травма, чреватая серьезными последствиями. Анатомически данный орган достаточно хорошо укрыт от внешних воздействий, однако это не предотвращает его травмирование при сильных ударах. Несчастные случаи с повреждением селезенки встречаются часто, причем страдают и взрослые люди, и дети. Для того чтобы поражения органа не приводили к тяжелым осложнениям, надо знать, что делать в таких обстоятельствах.

Сущность проблемы

Селезёнка

Селезенка – это своеобразный внутренний орган человека, размещенный в левом квадранте живота вверху под диафрагмой, т. е. в подреберье слева. Если во внутриутробный период она непосредственно участвует в процессе кровотворения плода, то после рождения эта функция прекращается. В качестве основных ее функций выделяется фильтрующая задача (очистка крови от чужеродных элементов, бактерий и поврежденных клеток). Кроме того, селезенка становится резервуаром для создания кровяного запаса.

Несмотря на важность возложенных на данный орган функций, все они скорее относятся к второстепенной категории. Это обстоятельство приводит к парадоксу. Селезенка нужна человеку, и при ее патологии или повреждении могут возникнуть серьезные осложнения, чреватые трагическими последствиями. В то же время удаление ее целиком существенно не изменяет работоспособность организма и не приводит к каким-либо заметным нарушениям. Функции селезенки быстро перераспределяются, и организм адаптируется к ее отсутствию. Более того, известны случаи рождения человека без этого органа, причем он живет, даже не замечая аномалии.

Когда селезенка находится на своем законном месте, любые ее существенные повреждения вызывают неприятные симптомы и опасные последствия. Она соединена с системой кровообращения рядом сосудов, причем через нее протекают значительные объемы крови. Именно полнокровие органа провоцирует наибольшую опасность. Несмотря на наличие достаточно прочной селезеночной капсулы, которая предназначена для защиты от механических воздействий, она не способна выдерживать сильные удары.

Различные патологические процессы ослабляют защитные возможности, а спленомегалия разрыхляет ткани, снижая ударное противостояние. Обнаруживается заметное влияние и других патологий. С учетом перечисленных факторов при любых сильных ударах в область брюшной полости почти в трети всех случаев больше всех страдает именно селезенка. При ее повреждении происходит внутреннее кровотечение, а его опасность зависит от степени разрушения органа.

Травмирование селезенки

Одна из самых распространенных травм, способных привести к разрушению селезеночных тканей, – ушиб. По своей сути он является повреждением тканей закрытого типа, при котором не нарушается форма и структура органа. Такая травма происходит при сильном ударе в область брюшной полости, что может обуславливаться умышленным избиением, падением с высоты, ДТП, спортивными травмами и т. д.

Ушиб селезенки может быть изолированным, т. е. касаться только одного органа, или частью множественного повреждения, когда пострадали и другие органы брюшной полости. Множественная (сочетанная) травма повышает риск тяжелых последствий, но в первые часы после ее нанесения именно разрывы в селезенке определяют критичность состояния человека из-за обильного кровоизлияния.

Тяжесть поражения самой селезенки во время ушиба определяется разрывами ее тканей, которые также могут быть единичными или множественными. В целом, принято такое подразделение повреждений при ушибе:

  1. Паренхимеальный разрыв при сохранении целостности капсулы, или селезеночная контузия.
  2. Разрушение капсулы без заметных разрывов паренхимы.
  3. Одномоментный разрыв, характеризующийся одновременным разрушением паренхимы и капсулы.
  4. Двухмоментный разрыв с латентной составляющей, когда при ударе разрушается только паренхима, но в последующем из-за ее набухания или иного повышения внутреннего давления разрывается и капсула, причем такая задержка может составлять от 12 часов до нескольких дней.
  5. Двухмоментный разрыв с самопроизвольной тампонадой, когда происходит одновременный разрыв паренхимы и капсулы, но на месте повреждения формируется тромб в виде кровяного сгустка, который на какое-то время останавливает кровоизлияние. При появлении физической нагрузки в последующем тромб разрушается и начинается обильное кровотечение.

Симптоматические проявления

Боль при ушибе селезёнки

Симптомы ушиба селезенки можно условно подразделить на явные и второстепенные. В первой группе признаков, прежде всего, выделяется болевой синдром. Он может достигать интенсивности шока, что приводит к потере сознания. Боль проявляется в подреберье слева и способна отдаваться под лопаткой и в предплечье с левой стороны тела. Для ее ослабления пострадавший инстинктивно занимает положение сидя на корточках. В такой позе начинается тошнота, ведущая к рвоте, что заставляет человека опять вставать, а затем все повторяется снова. Проявляется характерный для ушиба селезенки синдром «ваньки-встаньки”.

Наиболее опасные симптомы связаны с внутренним кровотечением. При значительном повреждении тканей в полость брюшины за короткое время может вылиться более 2 л крови. В результате вздувается живот, появляются признаки гидремии. Болевой шок и потеря крови приводят к похолоданию конечностей, тахикардии в области лица, искажающей его, бледности кожного покрова с синюшным отливом.

Гематома при ушибе может быть закрытого и открытого типов. В последнем случае в месте удара появляется характерный синяк, указывающий на наличие травмы. Закрытая гематома обнаруживается на самом органе и внешне незаметна. К распространенному второстепенному признаку рассматриваемой травмы можно отнести большое скопление газов и прекращение позывов к дефекации.

По тяжести последствий ушиб селезенки можно классифицировать на такие категории:

  1. Тяжелая травма – характеризуется быстрым нарастанием интенсивности кровоизлияния в брюшную полость. К ней ведет повреждение ворот селезенки, а также множественные разрывы. Потери крови таковы, что сильно снижается артериальное давление, пульс практически не прощупывается. Состояние человека оценивается, как терминальное. Только экстренное оперативное лечение может спасти пострадавшего.
  2. Травма средней тяжести – сопровождается меньшими потерями крови, но достаточными для проявления симптомов острой кровопотери. Болевой синдром имеет умеренную интенсивность, но усиливается при глубоком вдохе, отдает в предплечье и под лопаткой. Заметно снижение артериального давления и ослабление пульса. Обнаруживается небольшое вздутие живота.
  3. Двухмоментный разрыв – происходит с формированием открытой или подкапсульной гематомы. До разрыва капсулы симптомы не имеют выраженного проявления. К косвенным признакам травмы можно отнести анемию, небольшой болевой синдром с соответствующей иррадиацией.

Принципы лечения

Операция на селезёнке

Если травмы тяжелые и средней степени характеризуются явными признаками, то для других категорий ушибов важно своевременно их обнаружить. При травматическом поражении селезенки фиксируется лейкоцитоз и снижение гемоглобина, что наблюдается в анализе крови. Уточнить диагноз позволяет УЗИ брюшной полости, позволяющее оценить повреждения. Косвенным методом может служить рентгенограмма. Наибольшей информативной ценностью обладают компьютерная томография и ангиография. Абсолютно точно разрыв селезенки определяется при проведении лапароцентеза и лапароскопии.
Единственным действенным способом лечения разрывов селезенки является оперативное вмешательство. Наиболее часто проводится удаление органа с верхнесрединным доступом, что дает возможность ревизии состояния остальных участков брюшной полости.
Консервативное лечение осуществляется при сохранении целостности капсулы и наличии только подкапсульной гематомы. Пострадавшим обеспечивается постельный режим и строгий контроль изменения состояния. Для обеспечения нужных гемодинамических показателей назначаются антикоагулянты (Варфарин) и антитромбоцитарные средства (Клопидогрель). При необходимости осуществляется переливание крови, введение донорской крови или кровезаменителей.

Существует множество различных классификаций травм селезенки. Эти классификации разработаны как на основе данных КТ, так и интраоперационных находок. В ранние классификации входили данные по количеству излившейся крови в брюшную полость, а также размеры разрывов капсулы и паренхимы селезенки.

Наиболее признанной классификацией в настоящее время является система, разработанная Американской Ассоциацией Хирургии Повреждений (ААБТ).

Согласно этой классификации в ней используются градация тяжести повреждений от 0 до 5.

Схематичное изображение классификации тяжести повреждений селезенки Американской Ассоциации Хирургии Повреждений.

Данные КТ и интраопрационные находки часто не коррелируют.

Некоторые из этих отличий могут происходить из-за эволюции повреждения, которая происходит с момента выполнения КТ до операции, но также вероятно, что КТ может быть несовершенным методом в описании патологической анатомии травмы селезенки.

Степень тяжести травмы селезенки, основанная на данных КТ, может как переоценивать, так и недооценивать истинную картину повреждения селезенки, обнаруженную на операции.

По данным КТ повреждение может быть незначительным, однако во время операции может быть выявлен значительный разрыв селезенки.

С другой стороны, может быть и обратная ситуация, когда выявленный на КТ значимый разрыв, на операции оказывается небольшим повреждением.

В целом, классификация степеней повреждения селезенки, основанная на данных КТ, имеет тенденцию к недооценке истинной тяжести повреждений, выявляемых на операции (28).

Вдобавок к этому, межэкспертная и внутриэкспертная договоренность о признании КТ-классификации травм селезенки является вопросом достижения компромисса.

Классификация травм селезенки Американской Ассоциации Хирургии Повреждений (пересмотр 1994г.)

Степень тяжести*

описание повреждений

I Гематома Подкапсульная гематома размером менее 10% площади органа
Разрыв разрыв капсулы на глубину менее 1 см
II Гематома Подкапсульная гематома размером от 10 до 50% площади органа, менее 5 см в диаметре
Разрыв Паренхиматозный разрыв размером от 1 до 3 см и на глубину, при которой не вовлечен трабекулярный сосуд
III Гематома Подкапсульная гематома размером больше 50% площади органа или нарастающая гематома; Разорванная Подкапсульная или паренхиматозная гематома. Интрапаренхиматозная гематома размером более 5 см или нарастающая гематома.
Разрыв паренхиматозный разрыв глубиной более 3 см или с вовлечением трабекулярных сосудов
IV Разрыв Разрыв с вовлечением сегментарных или магистральных сосудов ножки, при котором происходит значительное нарушение кровоснабжения (более 25% селезенки).
V Разрыв Полное разрушение селезенки.

Сосудистый компонент

Повреждение сосудистой ножки с полным нарушением кровоснабжения селезенки
* — при множественных повреждениях степень повреждения увеличивается на 3

Важной особенностью КТ-классификации является то, что течение заболевания не коррелирует точно со степенью повреждения, обнаруженным на КТ.

Хотя существует некоторая зависимость между тяжестью травмы селезенки по результатам КТ и необходимостью операции, бывают и исключения. Бывает так, что на КТ видна небольшая рана селезенки, но требуется хирургическое вмешательство.

С другой стороны, повреждения селезенки, относящиеся по результатам КТ к тяжелым, иногда успешно лечатся консервативно.

Возможно, что главная ценность классификаций травм селезенки, особенно, когда используется классификация ААБТ, должна состоять в стандартизации терминологии и обеспечении возможности, чтобы любая степень повреждения была описана в терминах, понятных для всех хирургов.

Классификация также должна быть удобна для научных целей и для описания повреждений у групп пациентов. В некоторой степени классификация также должна быть удобна для определения алгоритмов лечения

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *