После трансплантации костного мозга

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – метод лечения, широко применяющийся при многих гематологических, онкологических и генетических заболеваниях. В обиходе для этого метода часто используется термин «трансплантация костного мозга», хотя в действительности сейчас далеко не всегда для ТГСК используется именно донорский костный мозг. Гемопоэтические стволовые клетки для трансплантации могут быть взяты из разных источников: как действительно из костного мозга (ТКМ), так и из периферической крови (ТПСК) или пуповинной крови.

Суть ТГСК заключается в следующем. Сначала больной получает терапию кондиционирования (то есть химиотерапию высокими дозами препаратов, иногда в сочетании с облучением всего тела), которая подавляет функционирование его костного мозга. Затем больному внутривенно вводятся суспензия гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), которые постепенно заселяют его костный мозг и восстанавливают кроветворение.

Существуют два основных типа ТГСК.

I. При аутологичной трансплантации (аутотрансплантация, ауто-ТГСК) больному вводят его собственные ГСК, взятые у него заранее в ходе лечения (например, после нескольких блоков химиотерапии) и хранившиеся в замороженном виде до момента трансплантации. Ауто-ТГСК чаще всего применяется при лечении злокачественных солидных опухолей: различных лимфом, нейробластомы, опухолей головного мозга и др. Смысл этой процедуры заключается в том, что она позволяет проводить лечение высокими дозами химиопрепаратов. Такие дозы нельзя использовать при обычной химиотерапии, так как они приводят к необратимому повреждению костного мозга. Но если у больного заранее взято достаточное количество ГСК, то можно провести высокодозную химиотерапию (ВДХТ), после чего ввести больному его собственные сохраненные клетки. Эти клетки приживаются в костном мозге и восстанавливают кроветворение. Так как используются собственные клетки, при ауто-ТГСК отсутствуют иммунные осложнения, такие как реакция «трансплантат против хозяина». К сожалению, ауто-ТГСК эффективна далеко не при всех болезнях.

II. При аллогенной трансплантации (аллотрансплантация, алло-ТГСК) больному вводят гемопоэтические стволовые клетки донора. Этот донор может быть родственным (например, брат или сестра больного) либо неродственным; в последнем случае необходима сложная процедура его подбора через регистры доноров гемопоэтических стволовых клеток.

Смысл проведения алло-ТГСК заключается в том, чтобы собственное кроветворение больного было полностью заменено донорским. В случае успеха алло-ТГСК приводит к излечению целого ряда заболеваний кроветворной системы – как врожденных, так и приобретенных. Аллогенные трансплантации широко применяются для лечения острых и хронических лейкозов, апластической анемии, миелодиспластических синдромов и многих наследственных заболеваний (таких как анемия Фанкони, анемия Блэкфана-Даймонда, синдром Вискотта-Олдрича, тяжелые комбинированные иммунодефициты и т.п.).

Трансплантации ГСК уже позволили спасти многие десятки тысяч жизней по всему миру. Однако сама процедура ТГСК связана со значительными рисками. Состояние панцитопении и низкого иммунитета в ранний период после трансплантации влечет за собой угрозу инфекций. В результате химиотерапии могут повреждаться различные органы – в частности, печень, легкие, сердце, кровеносные сосуды. Очень серьезным осложнением аллогенной трансплантации является острая или хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Поэтому ТГСК проводится только в случаях жизненной необходимости, и врачи каждый раз взвешивают соотношение всех рисков и возможного положительного эффекта.


Проведение ауто-ТГСК: 1) подготовительная терапия, приводящая к снижению числа опухолевых клеток, 2) взятие ГСК из костного мозга или крови, 3) замораживание их суспензии для последующего использования, 4) ввод размороженной суспензии после кондиционирования пациента.


Проведение алло-ТГСК: 1) взятие донорских клеток, 2) при необходимости – дополнительная обработка трансплантата, 3) ввод клеток реципиенту, получившему кондиционирование.

РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина» нередко встречающееся осложнение после аллогенной трансплантации костного мозга. Оно представляет большую опасность. РТПХ встречается практически в половине операций по пересадке донора родственника и почти в 80 процентах в других случаях

РТПХ появляется из-за иммунного конфликта между донорскими клетками и клетками реципиента. Т-лимфоциты донора направлены против чужих тканей и клеток. Обычно атака идет на слизистые, кишечник, кожу и печень.

Клиническая картина и формы РТПХ

Образовываются высыпания в виде пятен и папул. Локализация – руки, спина, уши, грудь. Появляются язвочки в области рта, заметен налет беловатого цвета. Часто встречаются лихорадочные состояния. Для ранней стадии характерна гипербилирубенемия.

Панцитопения остается на всех этапах болезни. Иногда появляется профузная кровавая диарея. Смерть происходит из-за дегидратации, патологий метаболизма, панцитопении, потери крови, печеночной недостаточности, синдрома нарушенного всасывания.

Развитие РПТХ происходит по следующим причинам:

  1. Иммунодефицит и следующее за этим переливание компонентов крови, не подвергшихся облучению. Встречается у пациентов после пересадки органов, при злокачественных опухолях и первичных иммунодефицитах. Риск РПТХ не увеличивается у ВИЧ-инфицированных пациентов;
  2. Иногда РТПХ возникает, если переливание компонентов крови, не подвергшихся облучению и совместимых по антигенам HLA , происходит у пациентов с нормальной иммунной системой. Иногда встречались случаи заболевания после переливания крови детей совместимой по антигенам их родителям. Это может происходить, потому что дети гомозиготны по одному гену, а родители гетерозиготны.
  3. Пересадка внутренних органов. Обычно болезнь возникает при пересадке печени, так как в ней большое количество лимфоцитов. Она появляется часто из-за чрезмерного сходства донорских антигенов и антигенов пациента. Реже болезнь появляется после пересадки сердца или почки.
  4. Пересадка костного мозга – самая распространенная причина. Патология органов при заболевании схожа с симптомами отторжений пересаженных органов. Чтобы предотвратить заболевание прописывают кортикостероиды, циклоспорин и метотрескат. В любом случае, болезнь в легкой форме встречается довольно часто (30-40%), в среднетяжелой и тяжелой форме чуть реже (от 10 до 20%). При пересадке костного мозга угнетение кроветворения встречается не так часто, как при пересадке остальных органов.

Острая форма выражается в образовании на кожном покрове пятен и папул. Локализация – уши, верхняя часть туловища, конечности, лицо. Иногда появляются пузырьки. Острая форма схожа с токсическим некролизом и нередко приводит к летальному исходу.

Хроническая РТПХ выражена в локализованном или генерализованном кожном поражении. Она разделяется на фазы по типу сыпи – склеротическая и лихеноидная фаза. Обычно они идут друг за другом. Цвет лихеноидных папул – лиловый, они напоминают лишай. Локализация – конечности, иногда они распространяются и объединяются.

Процесс сопровождается зудом. После них остаются очаги неправильной формы. Склеротическая фаза выражается в появлении уплотненных образований, которые схожи со склеродермией. Атрофируются кожные придатки, начинается процесс облысения. Кожа становится менее эластичной. Вероятность летального исхода – 58 %.

В зависимости от симптоматики различают четыре степени заболевания:

  1. Образовываются высыпания на кожных покровах, патологии работы системы пищеварения и печени не прослеживаются. Если терапия будет подобрана верно, вероятность летального исхода сводится к минимуму;
  2. Высыпания на коже распространяется на область, занимающую более половины тела. Заметны патологии работы печени, может быть понос и тошнота. Если подобрать верное лечение вероятность летального исхода – 40 %;
  3. Третья и четвертая степень выражена в глубоком повреждении более половины области тела. Патология работы печени выражена очень явно, появляется желтуха, сильная рвота и понос. Летальный исход происходит практически всегда, так как это очень тяжелое течение болезни.

Диагностируется РТПХ с помощью физикального исследования и данных анамнеза. Лимфоцитарные инфильтраты выявляются при биопсии желудочно-кишечного тракта, печени, рта и кожи. Апоптоз обычно происходит в слизистой желудочно-кишечного тракта.

С помощью одной биопсии РТПХ диагностировать не получится. При изучении костного мозга обнаруживается аплазия (кроме болезни из-за пересадки костного мозга). Диагноз подтверждается, если при получении из лимфоцитарного инфильтрата необходимого числа лейкоцитов выявляется, что они схожи с лимфоцитами пациента.

Профилактические меры и лечение

В группу причин появления болезни входит лучевой метод лечения и химиотерапия при опухолях злокачественного характера, переливание крови от родственников, внутриутробное переливание. Также она может возникнуть, когда ранее уже была подобная операция. Чтобы не произошла РТПХ, переливание происходит только с помощью облученной эритроцитарной массы.

Не стоит совершать переливание с помощью крови единокровных сестер и братьев пациентам, имеющим иммунодефицит. В случае, когда процесс необходим, кровь проходит облучение. Методы терапии РТПХ сложно назвать эффективными, летальный исход происходит практически всегда. В течение первых 21 дней заболевания смерть происходит у больше половины пациентов.

Если РТПХ произошла из-за переливания крови, применение антилимфоцитарного и антитимоцитарного иммуноглобулина не окажет должного эффекта. Иммуносупрессивное лечение в профилактических целях может вызывать ряд затруднений:

  • Угроза оппортунистического инфицирование при использовании цитостатиков и кортикостероидов с целью подавить лимфоциты донора;
  • Если ослабить иммуносупрессию, которая отторгает донорские лимфоциты, пересаженный орган может также отторгаться.

Терапия РТПХ в первые сто дней после пересадки выражена в больших дозах кортикостероидов. Если лечение не дает должного эффекта, выписывают антитимоцитарный иммуноглобулин. Терапия хронической формы спустя сто суток заключается в комбинировании азатиоприна, циклоспорина и кортикостероидов.

После появления у пациента иммунологической толерантности к донорским антигенам РТПХ может пройти само. Иногда она дает положительные результаты. Для примера, при лейкозе после пересадки аллогенного костного мозга и последующего развития РТПХ возврат заболевания отмечается крайне редко.

Самые большие шансы на выживание после пересадки костного мозга, если общее состояние пациента в норме. Если имеются злокачественные опухоли, прогноз зависит от того, наблюдаются ли рецидивы. В случае, когда в течение пятилетнего срока их не было, скорее всего, опасаться нечего. Выживаемость после пересадки костного мозга будет в половине случаев.

Иногда операция становится исключительным шансом на выздоровление. Качество жизни после трансплантации зависит от степени РТПХ и соблюдении рекомендаций специалиста после процедуры.

Смотрите также другие кожные болезни здесь

Пересадка костного мозга (трансплантация стволовых клеток) – один из наиболее эффективных методов лечения тяжелых онкологических заболеваний, которые ранее считались неизлечимыми. Это сложная медицинская процедура, требующая специальной подготовки, использования инновационного оборудования и тщательного подбора донора.

Что такое костный мозг?

Костный мозг – такая же часть организма человека, как печень, сердце или почки, но правильным ответом на вопрос, где находится этот орган, будет ответ «везде», так как продуктами его деятельности является кровь.

Костный мозг выполняет несколько функций, и одна из них – функция кроветворения. В его красной части происходит зарождение клеток, которые впоследствии трансформируются в элементы крови.

При некоторых заболеваниях костный мозг истощается и теряет свою способность вырабатывать кровяные тельца, и единственный выход сохранить жизнь и здоровье больного – трансплантация костного мозга (ТКМ онкологии).

Нужно понимать, что ТКМ – не замена собственного костного мозга, а всего лишь помощь организму для восстановления кроветворной функции.

При каких заболеваниях делают пересадку?

В число заболеваний, при которых рекомендуется операция на костном мозге, входят:

  • Лейкозы (миелобластный, лимфобластный).
  • Апластическая анемия.
  • Раковые опухоли (костная онкология, саркома, рак молочной железы, спинного мозга и т.д.).
  • Тяжелые генетические патологии кроветворной системы.
  • Иммунодефицитные состояния (врожденные или приобретенные).
  • Аутоиммунные заболевания.
  • метаболические расстройства.

При раке крови, лимфоме и других онкологических недугах для сдерживания роста патологических клеток пациенты проходят химиотерапию или облучение, которые губительно действуют на костный мозг.

В данном случае больным также пересаживают донорские или собственные клетки, чтобы восстановить кроветворную функцию в организме.

Как проходит операция?

Процесс пересадки костного мозга представляет собой достаточно простую процедуру – намного сложнее проходят подготовительный и послеоперационный этапы.

Операция по трансплантации бывает двух видов – аутологичная или аллогенная.

  1. Аутологичный – это «собственный» на профессиональном языке, то есть стволовые клетки для такой операции берут непосредственно у больного
  2. Алогенная пересадка подразумевает забор материала у донора, который должен совпадать с пациентом генетически. Чаще всего донор является близким родственником больного. Оптимальный вариант – трансплантация клеток однояйцовых близнецов, которая не вызывает негативной реакции в организме реципиента.

На первом этапе операции больной проходит курс химиотерапии и лучевой терапии, которые должны полностью разрушить костный мозг. Далее в его кровоток вводят катетер и вливают стволовые клетки.

Во время проведения процедуры и в течение некоторого времени после нее за пациентом и его жизненными функциями должен наблюдать врач.

Для приживления донорских клеток требуется от 21 до 35 дней, а полная реабилитация больного может занять год или больше.Трансплантация костного мозга считается относительно безопасной операцией, поэтому ее часто проводят у детей.

Противопоказания и осложнения

Противопоказаниями к пересадке костного мозга являются следующие патологии:

  • Острые инфекционные процессы в организме (бактериальные и вирусные инфекции, сифилис, туберкулез, мононуклеоз).
  • Недостаточность жизненно важных органов, включая печень, почки, сердце.
  • Невосприимчивость злокачественных клеток к химиотерапии.
  • Некоторые патологии иммунной системы и кроветворения (иммунная деструкция тромбоцитов).
  • Ярко выраженные нарушения общего состояния здоровья пациента.

Основное осложнение, которое встречается у реципиентов – отторжение донорского костного мозга иммунной системой пациента, которая воспринимает его как чужеродные клетки. Чтобы избежать подобных последствий больному назначают антибактериальные и иммуноподавляющие препараты.

Рост патологических клеток в послеоперационный период также возможен – такое состояние называется рецидив после пересадки, и требует повторной трансплантации стволовых клеток.

Сколько живут после пересадки?

Прогноз на выживание пациента после операции зависит от нескольких факторов, включая первичное заболевание и его течение, возраст и состояние здоровья, совместимость с донором и т.д.

При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений жизнь больного может исчисляться десятилетиями.

Сколько стоит костный мозг и операция?

Трансплантацию костного мозга проводят во многих странах Европы и СНГ, в том числе в Украине, Беларуси и России – соответствующие медицинские учреждения находятся в крупных городах (в СПб, в Москве, в Минске, в Киеве).

Сумма, которую нужно будет заплатить за операцию, зависит от страны и конкретной клиники – так, цена ТКМ в Германии составляет около 200 тыс. евро, а стоимость в Израиле – около 250 тыс. без учета проживания пациента и поиска донора в международном реестре (если ни один из близких родственников больного не подходит в качестве донора).

Российским пациентам придется заплатить около 3-х миллионов рублей, если операция проводится в московских клиниках, и около 2-х миллионов в Санкт-Петербурге.

Также В России и в Белоруссии существует квота на бесплатную пересадку костного мозга – в данном случае процедуру финансирует государство или благотворительные фонды.

Чаще всего квоты начисляются детям из малоимущих семей, родители которых неспособны самостоятельно оплатить лечение.

Как стать донором?

Обычно костный мозг, который пересаживается пациентам, берется у близких родственников, но донором может стать и абсолютно чужой человек. Донорство стволовых клеток распространено во всем мире не меньше, чем донорство крови.

Сдать биологический материал может любой человек от 18 до 50 лет, который не болел гепатитом или ВИЧ, а также не является носителем инфекционных заболеваний.

Доноры для конкретных пациентов подбираются исходя из так называемой тканевой совместимости – определенные белки на поверхности клеток у донора и больного должны совпадать.

Существует специальный международный реестр, включающий миллионы потенциальных доноров; кроме того, подобный реестр существует практически в каждой стране.

В условиях финансового кризиса многих людей интересует вопрос – сколько платят донорам в России, ведь многие клиники предлагают деньги за семенную жидкость и яйцеклетки.

Следует отметить, что сдача костного мозга производится добровольно, анонимно и безвозмездно.

Донорам оплачивается дорога к месту проведения процедуры, проживание и питание, а также компенсируются финансовые потери на работе.

Иными словами, продать костный мозг невозможно – спасение чужой жизни уже можно считать достаточной наградой.

Как происходит забор костного мозга?

Забор клеток костного мозга производится двумя способами: из прокола в тазовой кости или из периферической крови.

Во втором случае реципиенту вводят специальный препарат, который «выгоняет» клетки в кровоток, после чего стволовые клетки берут из крови специальным аппаратом.

Сдавать костный мозг не опасно. Это не больно и абсолютно безопасно – негативные последствия для донора крайне редки, а реабилитация занимает около месяца.

Чтобы стать донором костного мозга, человек должен сдать кровь для определения фенотипа и подписать соглашение о вступлении в реестр. Если кому-то понадобятся стволовые клетки конкретного донора, ему будет нужно пройти полное обследование и сдать биологический материал для трансплантации.

Отзывы

Ирина, Москва: «В 1998 году мне поставили диагноз острый миелобластный лейкоз. Было несколько курсов химиотерапии, два рецидива, потом пересадка костного мозга. С тех пор прошло 16 лет, болезнь отступила, чувствую себя просто отлично».

Вероника, Киев: «Пересадку костного мозга моему сыну сделали в Израиле (диагноз — лейкемия). Все идет своим чередом, состояние понемногу улучшается, двигаемся к полной победе».

Изобретение относится к области медицины, а именно к гематологии, и может быть использовано для лечения рецидива острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Для этого больному проводят химиотерапию с последующим введением (с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризма) лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином 2 (ИЛ-2). Причем химиотерапию проводят путем внутривенного введения противоопухолевых средств цитабарина в дозе 100 мг/м2 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицина в дозе 12 мг/м2 1 раз в сутки в течение 3 дней. Затем на фоне миелотоксического агранулоцитоза при количестве гранулоцитов менее 0,5×109/л осуществляют трансфузию лимфоцитов донора костного мозга в дозе 1×107 CD3+клеток/кг массы тела больного с последующим внутривенным капельным введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. Далее при отсутствии 100% донорского лейкоцитарного химеризма и признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят следующие две трансфузии лимфоцитов донора и инфузии ИЛ-2 в дозе 6 млн. МЕ, при этом первую из двух трансфузию лимфоцитов донора костного мозга осуществляют в дозе 5×107 CD3+клеток/кг, а вторую в дозе 1×108 CD3+клеток/кг. Интервал между трансфузиями составляет 2-4 недели. Далее проводят курсы поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней внутривенно, интервал между курсами 4-5 недель с длительностью поддерживающей терапии в течение 2-х лет. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения посттрансплантационных рецидивов, достижение стойких повторных ремиссий, повышение общей выживаемости больных острым миелоидным лейкозом. 2пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гематологии, и может быть использовано для лечения рецидива острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) используется для лечения многих гематологических, некоторых онкологических и наследственных заболеваний. Эффективность алло-ТГСК при гемобластозах обусловлена не только противоопухолевым воздействием предтрансплантационного химиолучевого кондиционирования, но и наличием реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ) .

Рецидивы злокачественных заболеваний системы крови (гемобластозов) после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток являются основной причиной неудач применения данного метода терапии. Рецидивы развиваются примерно у 49% реципиентов после алло-ТГСК от HLA-идентичного родственного донора и примерно у 37% реципиентов после алло-ТГСК от неродственного донора. Частота рецидивов меньше (до 20% и менее) в случае выполнения алло-ТГСК в первой ремиссии острого лейкоза (ОЛ) или в хронической фазе хронического миелолейкоза (ХМЛ). Если алло-ТГСК выполнена во 2-й и поздних ремиссиях, рецидиве ОЛ, бластном кризе ХМЛ, процент рецидивов составляет 40-60% .

Лечение посттрансплантационных рецидивов, особенно в ранние сроки после алло-ТГСК, всегда затруднено. Причиной развития рецидива является недостаточная эффективность предтрансплантационного химиолучевого кондиционирования, которое не обеспечивает удаление резидуального клона опухолевых клеток, из которого в дальнейшем и развивается рецидив гемоблатоза .

В качестве терапии рецидива гемобластоза после алло-ТГСК используются: химиотерапия, вторая алло-ТГСК, клеточная (адоптивная) иммунотерапия.

Клеточная (адоптивная) иммунотерапия представляет собой трансфузии лимфоцитов донора (ТЛД). В основе этой методики лежит индукция иммунологического феномена: реакция «трансплантат против лейкоза». Впервые ТЛД с целью терапии посттрансплантационных рецидивов гемобластозов были применены в 1986 году учеными H.J. Kolb и S. Slavin независимо друг от друга. Были определены факторы, влияющие на результаты терапии ТЛД: нозологическая форма заболевания и фаза заболевания на момент алло-ТГСК, вид источника гемопоэтических стволовых клеток, длительность интервала от алломиелотрансплантации до диагностики рецидива, а также полноценное восстановление иммунной системы после алло-ТГСК, подтвержденное нормализацией показателей клеточного и гуморального иммунитета .

Трансфузии лимфоцитов донора для лечения посттрансплантационных рецидивов гемобластозов применяются как в виде монотерапии, так и после введения химиотерапевтических препаратов. В ряде случаев после трансфузии лимфоцитов донора назначаются противоопухолевые препараты направленного действия (ингибиторы тирозинкиназ, ингибиторы протеасом, моноклональные антитела) или цитокины (Интерферон-альфа, ИЛ-2) .

В большинстве трансплантационных центров при рецидиве гемобластоза после алло-ТГСК переливания лимфоцитов донора проводят после 1-2 курсов химиотерапии, которые обеспечивают уменьшение опухолевой массы. Однако в настоящее время не существует единого мнения об интенсивности проводимой химиотерапии. Так же как не существует и определенного протокола применения химиотерапии совместно с трансфузией лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2), в частности доз и сроков введения препаратов для лечения острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, обеспечивающих высокий процент эффективности данного лечения.

Известен способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток путем применения химиотерапии с последующими ТЛД. Лимфоциты донора переливали после проведения курса химиотерапии в период миелотоксического агранулоцитоза. ТЛД выполняли 1 раз в неделю или с интервалом 2-4 недели . В указанном методе лечения рецидива лейкоза не определены сроки начала применения ТЛД после химиотерапии. Это может быть как период глубокой цитопении, так и «выхода» из миелотоксического агранулоцитоза. Также четко не определено количество переливаемых CD3+клеток. При этом из 22 пролеченных больных у 10 развился рецидив через 4,5 месяца (1-6 месяцев), у 6 сохранялась ремиссия заболевания в течение 25,5 месяцев (3-109 месяцев). У 6 (27,3%) проведенная терапия не обеспечила достижение ремиссии (ОЛЛ — 2, ОМЛ — 4).

Наиболее близким техническим решением задачи является способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток путем проведения химиотерапии противоопухолевыми средствами с последующим введением лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2) с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризама .

Однако предложенная в данном источнике схема лечения проведена у одного больного и не дает полного представления об эффективности проводимой терапии. Но учитывая то, что проведение двух трансфузий лимфоцитов донора после химиотерапии, дало непродолжительную ремиссию, можно сделать вывод о недостаточной эффективности предложенной схемы лечения.

Технический результат предложенного нами протокола лечения заключается в том, что разработанная тактика терапии способствует повышению эффективности лечения посттрансплантационных рецидивов, достижению стойких повторных ремиссий, повышению общей выживаемости больных острым миелоидным лейкозом за счет рационального использования противопухолевых препаратов совместно с трансфузией лимфоцитов донора костного мозга с соблюдением сроков и доз переливаемых лимфоцитов донора, в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2) и с учетом состояния донорского химеризма и реакции «трансплантат против хозяина».

Технический результат достигается тем, что лечение рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток осуществляют путем проведения химиотерапии противоопухолевыми средствами с последующим введением на фоне миелотоксического анранулоцитоза с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризама лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2), причем химиотерапию проводят путем внутривенного введения противоопухолевых средств цитабарина в дозе 100 мг/м2 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицина в дозе 12 мг/м2 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Затем на фоне миелотоксического агранулоцитоза при количестве гранулоцитов менее 0,5×109/л осуществляют трансфузию лимфоцитов донора костного мозга в дозе 1×107CD3+клеток/кг массы тела больного с последующим внутривенным капельным введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. При отсутствии 100% донорского лейкоцитарного химеризма и признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят следующие две трансфузии лимфоцитов донора и инфузии ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ, при этом первую из двух трансфузию лимфоцитов донора костного мозга осуществляют в дозе 5×107CD3+клеток/кг, а вторую в дозе 1×108CD3+клеток/кг, причем интервал между трансфузиями составляет 2-4 недели.

После достижения ремиссии с восстановлением 100% донорского химеризма, подтверждающего восстановление донорского кроветворения, и при отсутствии реакции «трансплантат против хозяина» проводят курсы поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней внутривенно, интервал между курсами 4-5 недель с длительностью поддерживающей терапии в течение 2 лет.

Способ осуществляется следующим образом.

В случае констатации гематологического рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, то есть обнаружения в костном мозге более 5% бластных клеток, выполняют цитохимическое и иммунофенотипическое исследования бластных клеток, подтверждающие вариант острого миелоидного лейкоза. Кроме того, оценивают состояние донорского химеризма с помощью цитогенетической и молекулярно-биологической методики.

На первом этапе проводят курс химиотерапии по следующей схеме:

Затем после курса химиотерапии на фоне миелотоксического агранулоцитоза (при количестве гранулоцитов менее 0,5×109/л) выполняют первую трансфузию лимфоцитов донора. Доза CD3+клеток при первом переливании составляет 1×107 клеток на кг массы тела больного. Через 1-2 часа после завершения трансфузии лимфоцитов донора внутривенно капельно вводят ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ.

Получение лейкоконцентрата из периферической крови (лейкоцитаферез) осуществляют на сепараторах клеток крови. Программа сбора лимфоцитов соответствует программе стандартного лейкоцитафереза или программе сбора стволовых клеток крови. Перерыв между процедурами составляет 4 недели. Объем обработанной крови за один сеанс лейкоцитафереза равен 1,5-2 объемам циркулирующей крови.

Допуск доноров костного мозга к лейкоцитаферезу проводят на основании приказа Минздрава России от 14.09.2001 № 364 (ред. от 06.06.2008) «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов».

Оценка дозы заготовленных лимфоцитов донора основывается на подсчете количества CD3+клеток. Определяется общее содержание CD3+клеток в лейкоконцентрате методом иммунофенотипирования с проточной цитофлюориметрией. После подсчета собранного количества CD3+клеток производят формирование терапевтических доз этих клеток, содержащих 1×107, 5×107 и 1×108 CD3+клеток/кг массы тела реципиента.

Если объем лейкоконцентрата, содержащего терапевтическую дозу CD3+клеток, превышает 100 мл, возможно его уменьшение путем центрифугирования (7 минут, при температуре +4C, 850g) и удаления плазмы до достижения конечного объема лейкоконценрата в пределах 40,0-60,0 мл.

Подготовленные терапевтические дозы CD3+клеток криоконсервируют. В качестве криопротектора используют диметилсульфоксид в конечной концентрации 10%. Для глубокой заморозки применяют криоконтейнеры, процедуру осуществляют в сответствии с инструкцией производителя. Для заморозки используют программный замораживатель, также возможна заморозка в парах жидкого азота.

Размораживание производят в программном размораживателе по программе для стволовых клеток или на водяной бане при температуре 37-39°С.

Размороженный лейкоконцентрат вводят больному непосредственно после разморозки. Введение осуществляют внутривенно, струйно, без отмывки от диметилсульфоксида.

Для профилактики токсических, пирогенных и аллергических реакций во время трансфузии лимфоцитов донора больному проводят премедикацию десенсибилизирующими препаратами (антигистаминные, глюкокортикостероиды, в некоторых случаях наркотическими анальгетиками).

С целью дезинтоксикации и выведения переливаемого больному свободного гемоглобина трансфузию проводят на фоне форсированного диуреза, контролируя электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие. Возможными побочными реакциями на трансфузию являются тошнота, спастические боли в животе, затрудненное дыхание, покраснение кожи лица и шеи, брадикардия и гипотония. Все эти проявления обусловлены токсическим действием криопротектора и, в большинстве случаев, проходят самостоятельно.

Через 2-3 недели после проведения первой трансфузии осуществляют определение состояния донорского лейкоцитарного химеризма. Оценку химеризма проводят с использованием стандартных цитогенетических методов в случае несовпадения пары донор/реципиент по половому признаку, либо методом полимеразной цепной реакции с оценкой полиморфизма последовательности вариабельных участков генома. Полный донорский химеризм констатировали при достижении 100% клеток, имевших донорское происхождение.

Также определяют выраженность острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) на основании международных классификаций (Glucsberg H. et al., 1994).

При условии неполного восстановления донорского кроветворения (при менее 100% донорского лейкоцитарного химеризма) и при отсутствии признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят вторую трансфузию лимфоцитов донора в дозе 5×107 CD3+клеток/кг с последующим введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. Затем определяют состояние донорского лейкоцитарного химеризма и РТПХ. При условии неполного восстановления донорского кроветворения и при отсутствии признаков РТПХ проводят третью трансфузию лимфоцитов донора в дозе 1×108 CD3+клеток/кг больного. Интервал между переливаниями лимфоцитов донора составляет 2-4 недели.

После достижения ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма и при отсутствии РТПХ проводят поддерживающую терапию внутривенными введениями ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней, интервал между курсами 4-5 недель, длительность поддерживающей терапии 2 года.

При анализе результатов терапии трансфузиями лимфоцитов донора 9-ти больных с рецидивом ОМЛ после алло-ТГСК по схеме лечения, указанной в ближайшем аналоге (прототипе) с 2003 по 2011 год, были получены следующие результаты: в 76% случаях достигнута повторная ремиссия ОМЛ, острая РТПХ развилась в 67% случаях и хроническая РТПХ в 55%.

Хроническая РТПХ диагностируется в сроки более 100 дней после начала клеточной иммунотерапии. Согласно клинико-патологической классификации хроническая РТПХ подразделяется на локализованную и экстенсивную формы. Локализованная форма характеризуется ограниченным кожным поражением или печеночной дисфункцией. Экстенсивная форма хронической РТПХ характеризуется генерализованным поражением кожи или печеночной дисфункцией в сочетании с локальным поражением кожи, или одним из этих параметров в сочетании с хроническим активным гепатитом или циррозом печени, поражением глаз, поражением слюнных желез и слизистых рта, вовлечением других органов.

С 2011 года согласно разработанному нами протоколу терапии посттрансплантационного рецидива ОМЛ проведено лечение 6 больным. В 83% случаев была достигнута повторная ремиссия ОМЛ с восстановлением 100% донорского химеризма, острая РТПХ была диагностирована в 17% случаев и хроническая РТПХ у 33% больных.

Таким образом, лечение больных с гематологическим рецидивом ОМЛ после алло-ТГСК по модифицированному протоколу повышает эффективность терапии (67% и 83% частота достижения повторной ремиссии ОМЛ). При этом частота развития острой РТПХ уменьшилась с 67% до 17% и хронической РТПХ с 55% до 33%.

Таким образом, при использовании небольших доз лимфоцитов донора возможна индукция реакции «трансплантат против лейкоза» с минимальным риском развития реакции «трансплантат против хозяина».

Применение заявленного нами способа позволяет получить стойкую ремиссию ОМЛ с восстановлением полного донорского кроветворения, что сопровождается повышением общей выживаемости больных онкогематологического профиля.

Примеры осуществления способа

Пример 1

Больной П., 27 лет. Диагноз: Вторичный острый миеломонобластный лейкоз (M4 по классификации FAB).

Из анамнеза: в 2004 году была диагностирована несеминомная герминогенная опухоль правого яичка с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, легкие. 16.02.04 выполнена орхфуникулэктомия, далее проведено 4 курса химиотерапии по схеме BEP (цисплатин + этопозид + блеомицин). Ремиссия опухоли яичка подтверждена в сентябре 2006 года. В марте 2006 года был диагностирован вторичный острый миеломонобластный лейкоз. Ремиссия достигнута после первого курса химиотерапии (цитарабин + вепезид). С целью консолидации ремиссии проведено два курса, включающих высокие дозы цитарабина + новантрон, и два пятидневных курса цитарабин + новантрон + вепезид.

После проведения кондиционирования в миелоаблативном режиме (Бусульфан + Циклофосфан) 24.10.06 выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от HLA-совместимой MLC-ареактивной сестры. C +13 дня появились признаки острой РТПХ 1 степени с поражением кожи. Проводилась местная терапия гидрокортизоновой мазью. В дальнейшем острая РТПХ трансформировалась в хроническую форму РТПХ (гиперпигментация кожи туловища). По результатам контрольных исследований кроветворения сохранялась ремиссия заболевания.

Ухудшение состояния произошло 16.02.11 (через 4 года и 3 месяцев после алло-ТГСК) в виде повышения температуры до фебрильных цифр. При обследовании в гемограмме выявлены агранулоцитоз (лейкоциты — 0,7×109/л) и тромбоцитопения (50×109/л). В миелограмме обнаружено 71% бластных клеток; по данным цитохимического и иммунофенотипического исследований определен миеломонобластный вариант острого лейкоза. Таким образом констатирован поздний рецидив ОМЛ после алло-ТГСК. При цитогенетическом исследовании центромеров по X и Y-хромосоме методом FISH выявлен смешанный химеризм: содержание клеток хозяйского кроветворения составило 80%.

С 01.03.11 по 10.03.11 проведен курс по схеме: цитабарин в дозе 100 мг/м2 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицин в дозе 12 мг/м2 1 раз в сутки в течение 3 дней. Послекурсовой период осложнился фебрильной лихорадкой, миелотоксическим агранулоцитозом, инфекционными осложнениями (язвенно-некротический стоматит, двусторонняя субтотальная пневмония с дыхательной недостаточностью), проводилась массивная противомикробная терапия. Через 10 дней после окончания курса химиотерапии в период миелотоксического агранулоцитоза (лейкоциты — 0,4×109/л) была произведена первая ТЛД (перелито 1×107 CD3+клеток/кг). 04.04.11 у пациента констатирована 2-ая ремиссия заболевания (в миелограмме — 1,2% бластных клеток). С учетом отсутствия клиники РТПХ и наличия смешанного химеризма (более 5% клеток хозяйского кроветворения), 07.04.11 произведена вторая ТЛД (перелито 5×107 CD3+клеток/кг) с последующей инфузией через 1 час ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. 20.04.11 произведена третья ТЛД (перелито 1×108/кг) и через 2 часа инфузия ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. При контрольном исследовании кроветворения: сохранялась ремиссия заболевания (в миелограмме бластные клетки 2,4%) с восстановлением 100% донорского химеризма (молекулярная, цитогенетическая химера). Таким образом, подтверждена сохраняющаяся полная ремиссия с полным донорским химеризмом.

В качестве поддерживающей терапии после третьей ТЛД больному проводят курс поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней, внутривенно с интервалом между курсами 4-5 недель.

В настоящее время в течение 27 месяцев сохраняется ремиссия ОМЛ, 100% донорский химеризм. Иммуносупрессивная терапия не проводится.

Пример 2

Больная С., 57 лет. Диагноз: Острый миеломонобластный лейкоз (M4 по классификации FAB). Из анамнеза: В апреле 2009 года был диагностирован острый миеломонобластный лейкоз. Ремиссия ОМЛ достигнута после второго курса химиотерапии «7+3» (цитарабин + рубомицин), НАМ (цитарабин + митоксантрон). С целью консолидации ремиссии ОМЛ проведено три курса малыми дозами цитарабина. После проведения кондиционирования в режиме пониженной интенсивности (Бусульфан + Флударабин + АТГ) 07.10.09 выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от HLA-совместимого MLC-ареактивного брата. По результатам контрольных исследований кроветворения сохранялась ремиссия заболевания со 100% донорским химеризмом. При обследовании в декабре 2011 года (через 2 года и 2 месяца после алло-ТГСК) в миелограмме обнаружено 25% бластных клеток; по данным цитохимического и иммунофенотипического исследований определен миеломонобластный вариант острого лейкоза. Таким образом, констатирован поздний рецидив ОМЛ после алло-ТГСК. При цитогенетическом исследовании центромеров по X и Y — хромосоме методом FISH выявлен смешанный химеризм: содержание клеток хозяйского кроветворения составило 30%.

С 26.12.11 по 05.01.12 проведен курс по схеме: цитабарин в дозе 100 мг/м2 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицин в дозе 12 мг/м2 1 раз в сутки в течение 3 дней. Послекурсовой период осложнился фебрильной лихорадкой, миелотоксическим агранулоцитозом, инфекционными осложнениями (язвенно-некротический стоматит, двусторонняя плевропневмония, некротическая энтеропатия), проводилась массивная противомикробная терапия. Через 10 дней после окончания курса химиотерапии в период миелотоксического агранулоцитоза (лейкоциты — 0,1×109/л) была произведена первая ТЛД (перелито 1×107 CD3+клеток/кг). 24.01.12 у пациентки констатирована 2-я ремиссия ОМЛ (в миелограмме — 3,2% бластных клеток). С учетом отсутствия клиники РТПХ и наличия смешанного химеризма (более 5% клеток хозяйского кроветворения), 27.01.12 произведена вторая ТЛД (перелито 5,1×107 CD3+клеток/кг) с последующей инфузией ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. 08.02.12 произведена третья ТЛД (перелито 1×108/кг) и через 2 часа инфузия ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. При исследовании кроветворения от 09.02.12: сохранялась ремиссия заболевания (в миелограмме — 3,6% бластных клеток) с восстановлением 100% донорского химеризма (молекулярная, цитогенетическая химера). Таким образом, подтверждена сохраняющаяся полная ремиссия с полным донорским химеризмом. В качестве поддерживающей терапии после третьей ТЛД по настоящее время проводятся курсы ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней, внутривенно с интервалом между курсами 4-5 недель. Признаков РТПХ не выявляется. В течение 17 месяцев сохраняется ремиссия ОМЛ, 100% донорский химеризм.

Таким образом, предложенный нами протокол лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток обеспечивает высокую эффективность проводимой терапии. В результате внедрения в клиническую практику заявленного изобретения повышается эффективность противорецидивной терапии, частоты достижения стойких повторных ремиссий, улучшаются показатели общей и безрецидивной выживаемости крайне тяжелой категории онкогематологических больных.

Способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, включающий проведение химиотерапии противоопухолевыми средствами с последующим введением (с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризма) лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2), отличающийся тем, что химиотерапию проводят путем внутривенного введения противоопухолевых средств цитабарина в дозе 100 мг/м2 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицина в дозе 12 мг/м2 1 раз в сутки в течение 3-х дней, затем на фоне миелотоксического агранулоцитоза при количестве гранулоцитов менее 0,5×109/л осуществляют трансфузию лимфоцитов донора костного мозга в дозе 1×107CD3+клеток/кг массы тела больного с последующим внутривенным капельным введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ, далее при отсутствии 100% донорского лейкоцитарного химеризма и признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят следующие две трансфузии лимфоцитов донора и инфузии ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ, при этом первую из двух трансфузию лимфоцитов донора костного мозга осуществляют в дозе 5×107CD3+клеток/кг, а вторую в дозе 1×108CD3+клеток/кг, причем интервал между трансфузиями составляет 2-4 недели и после достижения ремиссии с восстановлением 100% донорского химеризма, подтверждающего восстановление донорского кроветворения, и при отсутствии реакции «трансплантат против хозяина» проводят курсы поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней внутривенно, интервал между курсами 4-5 недель с длительностью поддерживающей терапии в течение 2 лет.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *