После резекции желудка

В гастроэнтерологии существует понятие «болезни оперированного желудка», которое объединяет патологические состояния, развивающиеся в результате хирургического вмешательства – резекции. К этой категории относится синдром приводящей петли – явление, возникающее после удаления части желудка по методу Бильрот 2. Содержимое просвета двенадцатиперстной кишки – слизь, желчь, пищеварительные соки, частицы перевариваемой пищи – поступают не в отводящую, а в приводящую петлю тощего кишечника, что связано с нарушением моторно-эвакуаторной функции. Проявляется патология болью и ощущением «распирания» в животе с правой стороны после приёма пищи, а также приступами рвоты, содержащей желчь.

Причины возникновения синдрома

Резекция желудка по способу Бильрот 2 представляет собой операцию, в ходе которой хирург соединяет оставшуюся после резекции часть желудка с начальной частью тощей кишки методом не конец в конец, а бок в бок. Соустье, таким образом, получается достаточно широким. Преимущества данного способа в сравнении с методом Бильрот 1 состоят в том, что он:

  • исключает натяжение швов;
  • снижает риск возникновения пептических язв соустья при язве двенадцатиперстной кишки;
  • при некоторых патологиях только данный метод обеспечивает проходимость пищеварительной системы.

Недостатком способа является частое (по разным данным, до 10–30% случаев) развитие синдрома приводящей петли после резекции желудка разной степени тяжести. Именно с выраженностью симптомов связано расхождение статистических данных.

Суть явления состоит в том, что содержимое приводящей петли забрасывается обратно в желудок, вызывая соответствующие реакции организма.

Описываемое состояние иначе называют синдромом желчной рвоты, желчной регургитации, дуоденобилиарным синдромом. Иногда можно услышать название синдром приводящей кишки, но оно не вполне корректно.

Основными причинами развития синдрома приводящей петли после гастрэктомии и резекции по Бильрот 2 считаются:

  • перегиб приводящей петли;
  • патологическое сужение петли;
  • спаечный процесс;
  • нарушение анатомических отношений структур желудочно-кишечного тракта;
  • разобщение двенадцатиперстной кишки с нервной системой вследствие нарушения целостности ветвей нервов и сплетений, осуществляющих иннервацию органа.

Обратный ток содержимого кишки, таким образом, бывает вызван механическими и функциональными факторами.

Характерные симптомы патологии

Тяжесть состояния пациента зависит от степени выраженности синдрома. Патология может протекать в острой или хронической форме, при этом острая характеризуется систематически возникающими неприятными ощущениями.

  • Лёгкая форма (первая степень) выражается в ощущении тяжести и боли в области эпигастрия по центру и справа, отрыжке, содержащей желчь. При этом неприятные симптомы беспокоят пациента после приёма пищи, но синдром никак не проявляет себя в остальное время.
  • Средняя (вторая) степень тяжести патологии характеризуется интенсивными болевыми ощущениями, которые распространяются на спину и правую лопатку. Периодически возникает рвота, приносящая облегчение, её массы содержат желчь и непереваренную пищу. Пациент теряет в весе вследствие нарушения процессов пищеварения и всасывания.
  • Тяжёлая форма патологии проявляется в ежедневных приступах рвоты со значительным объёмом рвотных масс – около пятисот миллилитров. У пациента наступает обезвоживание, гиповитаминоз. Стул становится нерегулярным. Наблюдается потеря веса, раздражительность или апатия.

Хроническая форма синдрома характеризуется болью и тяжестью в животе, отрыжкой с желчью, периодической рвотой. Все эти признаки проявляются после приёма пищи. К ним присоединяются также патологии желчных путей, что клинически проявляется приступообразными болями, изжогой, желтизной оболочки глаз, увеличением в размерах желчного пузыря и печени.

Необходимость лечения

Диагностика синдрома не представляет больших трудностей, поскольку общеизвестен факт о подобных осложнениях резекции желудка. Жалоб пациента и его осмотра достаточно для того, чтобы полагать, что речь идёт именно об этом заболевании. Рентгенография с использованием контрастного вещества показывает его задержку в приводящей петле, а также атонию и расширение этого участка тракта.

При постановке диагноза синдром приводящей петли лечение предполагает консервативные или хирургические методы – в зависимости от степени тяжести патологии.

Консервативная терапия показывает эффективность при лёгкой степени тяжести синдрома. Такое лечение предполагает промывание желудка, щадящую диету, назначение противовоспалительных, спазмолитических и витаминных препаратов.

В случае, когда медикаментозные методы неэффективны и патология достигает значительной степени тяжести, прибегают к оперативному вмешательству.

Хирургические манипуляции могут быть выполнены по одному из трёх основных направлений:

  1. Устранение перегиба приводящей петли.
  2. Осуществление дренажа.
  3. Реконструкция соустья.

Способ терапии, консервативной или оперативной, выбирает только врач, лечиться самостоятельно не рекомендуется: самолечение опасно негативными последствиями.

Рекомендации по профилактике

Поскольку описываемый синдром представляет собой послеоперационное осложнение, не зависящее от пациента, к профилактике правильнее отнести особенности проведения операции.

Так, болезней оперированного желудка, по мнению хирурга Русанова и его последователей, можно избежать, следуя определённым правилам при резекции. К ним относятся: удаление не менее двух третей желудка, физиологичное положение культи органа, ширина соустья не более двух сантиметров, шпора высотой в четыре сантиметра и другие особенности.

От пациента зависит соблюдение диеты после перенесённой операции (исключение жирной, жареной пищи, копчёностей, алкоголя) и осуществление медикаментозного лечения, назначенного врачом после резекции.

Актуальность

Послеоперационная тошнота и рвота являются самыми частыми осложнениями после хирургического вмешательства и встречаются более, чем у 30% пациентов.

Высокий риск развития постоперациооных тошноты и рвоты отмечается у лиц, перенесших лапароскопическую операцию и после продолжительной операции, согласно результатам мета-анализов. Во многих исследованиях говорится о высоким риске тошноты и рвоты после перенесены урологических и билиарных вмешательств. В одном из недавних исследований говорится о 35% частоте тошноты и рвоты после резекции кишки.

У пациентов с послеоперационной тошнотой и рвотой отмечается снижение аппетита в послеоперационном периоде, что может приводить к более длительному пребыванию в стационаре.

Целью исследования было определись снижает ли риск тошноты и рвоты предоперационное назначение дексаметазона у пациентов, у которых планируется вмешательство на кишечнике.

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное исследование с двумя параллельными группами сравнения в 45 медицинских центрах Великобритании.

В анализ были включены 1350 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которым проводилась плановая открытая или лапароскопическая операция на кишечнике по поводу доброкачественной или злокачественной патологии.

Пациентам вводили внутривенно 8 мг дексаметазона перед началом введения анестетиков или проводили стандартную терапию.

В качестве первичной конечной точки было выбрано развитие рвоты в течение 24 часов после операции. В качестве вторичных конечных точек были выбраны: рвота в течение 72 и 120 часов, репортируемые пациентом или врачом, частота послеоперационной тошноты и рвоты в течение 24, 72 и 120 часов, усталость и качество жизни через 120 часов и через 30 дней, время возвращения к приему пищи, длительность госпитализации и частота нежелательных явлений.

Результаты

Из 1350 пациентов 674 были включены в группу дексаметазона и 676 в группу стандартной терапии.

  • Рвота в течение 24 часов после операционного вмешательства имела место у 172 участников, получавших дексаметазон (25.5%) по сравнению с 223 из контрольной группы (33.0%), P=0.003. Число пациентов, которое необходимо пролечить, чтобы предотвратить рвоту у одного больного (NNT) составило 13.
  • Антиеметические препараты были назначены по требованию 285 лицам из группы дексаметазона (39.3%) и 351 пациенту из группы контроля (51.9%). Показатель NNT составил 8 (95% CI, 5-11; P<0.001). В течение 72 часов сниженная потребность в назначении препаратов сохранялась. Не было отмечено повышения частоты осложнений.

Добавление внутривенно однократно дексаметазона в дозе 8 мг в начале анестететической терапии ассоциировано с достоверным снижением риска послеоперационной тошноты и рвоты в течение 24 часов и уменьшением потребности в введении антиеметических препаратов в течение 72 часов у больных, которым проводится операция на кишечнике.

Часто резекция желудка — единственный способ сохранить жизнь пациента. Эта тяжелая операция имеет ряд противопоказаний и способна привести к развитию послеоперационных осложнений. Поэтому ее проведение — это крайняя мера, на которую идут врачи, после использования всевозможных консервативных методов лечения.

Показания и противопоказания

Резекция (код по международной классификации К91.1) проводится с целью спасти жизнь пациента или предотвратить развитие серьезных заболеваний. Но бывают ситуации, когда проведение операции по удалению желудка невозможно. Такое случается, если состояние пациента осложнено асцитом, метастазами, туберкулезом или эндокринными заболеваниями. Показания к проведению операции принято разделять на абсолютные, когда речь идет о немедленном оперативном вмешательстве, и относительные, например, ожирение, ХЯБ, разрастание полипов в желудке. При синдроме Золлингера-Эллисона, когда опухоль, диагностируемая в поджелудочной железе, провоцирует усиленный синтез гастрина, также показано удаление желудка или железы. Абсолютные показания, это такие заболевания, как:

  • рак;
  • большие доброкачественные опухоли;
  • длительные язвенные кровотечения;
  • сужение пилоруса;
  • пенетрация или перфорация язвы.

Предоперационная подготовка

Непосредственно перед процедурой больной повторно проходит полную лабораторную диагностику.

Операции проводится после полного и комплексного обследования пациента, включающего такие диагностические процедуры, как:

  • анализы крови, определение ее группы и свертываемости;
  • ФГДС;
  • УЗИ желудка, щитовидки, желчных протоков и печени;
  • определение функционального состояния легких;
  • анализ мочи;
  • ЭКГ;
  • печеночные пробы;
  • рентген органов грудной клетки.

Непосредственная подготовка пациента к операции начинается с установления ему специального режима дня и питания. Для профилактики осложнений пациенту рекомендуют не принимать медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты и нормализовать вес. За день до вмешательства прекращают прием пищи и делают очистительную клизму.

Виды и методы резекции

Существует много разных техник проведения операции.

Проведя полное обследование пациента и выяснив локализацию проблемного участка в органе, врач определяется с методикой проведения операции. Эндоскопическое вмешательство наименее травматичное и быстрое. Учитывая размер патологии и ее локализацию (в дистальной, проксимальной или срединной части), проводят такие виды резекции:

  • частичная;
  • обширная;
  • субтотальная;
  • тотальная.

Формируют анастомоз, используя две методики. Первая — резекция желудка по Бильрот 1. Она предусматривает соединение оставшейся части желудка с отверстием двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, при которой соединение происходит с тощей кишкой, применяется чаще. Возможны использования этих методов в модификации. Например, операция по Гофмейстеру Финстереру предусматривает формирование искусственного антрального клапана, а резекция желудка по Бальфуру — создание межкишечного соустья.

При ожирении удаляется бо́льшая часть органа, но сохраняются все его сфинктеры и клапаны. Этот вид операции называется рукавная или продольная резекция желудка (иные названия «слив» или вертикальная).

Техника выполнения полостной операции

Схему проведения операции определяют индивидуально в зависимости от поставленного диагноза.

Обследовав пациента, врач определяет метод резекции. Непосредственно перед хирургическим вмешательством, проводят очищение органов ЖКТ. Резекция желудка проводится под общей анестезией, но если существуют противопоказания к нему, то используют миорелаксанты для локального блокирования мышц и нервных окончаний.

Лапаротомическая операция начинается с верхнесрединного рассечения абдоминальной стенки. Сначала отделяют большой и малый сальники от ободочной кишки, большой кривизны и печени. Перевязывают правую и левую желудочные артерии и определяют уровень резекции органа. Дальнейшая схема действий зависит от того проксимальная, дистальная, рукавная или субтотальная резекция желудка требуется.

Непосредственное иссечение органа и формирование анастомоза проводят с помощью жома Пайра. Ним ограничивают место резекции с двух сторон, после чего электрокаутером разрезают стенку желудка и «запаивают» сосуды. Такую же процедуру проводят и с 12-перстной кишкой. Накладывают швы и формируют анастомоз. При неоперабельном раке ход операции меняется, накладывают обходной анастомоз, а брюшную полость зашивают.

Лапароскопический метод вмешательства

Такая техника позволит избежать больших разрезов.

Лапароскопическая клиновидная операция проводится эндоскопическим инструментарием через 5 отверстий в брюшной стенке. Удаление онкологического очага в слизистой желудка можно провести с помощью новых технологий, которые успешно внедрены в практику не только за границей, но и в отечественных клиниках. Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция подслизистого шара позволяют удалять полипы и онкологические новообразования, проводить рукавную операцию (слив), используя такие варианты, как:

  • петлевая биопсия;
  • аспирация слизистой;
  • трансгастральная резекция;
  • методика с использованием двух- или трехканального эндоскопа.

Эндоскопическая операция имеет ряд преимуществ. Устранение проблемы слизистой оболочки без нарушения физиологического строения желудка предупреждает многие возможные последствия, а пациент восстанавливается быстрее.

Осложнения после оперативного вмешательства

Возможно появление воспалительного процесса.

Постгастрорезекционные осложнения могут возникнуть сразу после операции или спустя время. Ранние из них, например, кровотечения или инфицирование раны, провоцирует воспаление, перитонит, шок. Часто повышается температура, падает АД, в результате чего наступает кома. Жизнь пациента после гастрэктомии меняется, возникают проблемы с пищеварением. Рассмотрим некоторые последствия резекции желудка подробнее.

Боль в животе, нарушение перистальтики и непроизвольная отрыжка возникают после приема небольшого количества еды. Излишек соли в рационе вызывает у пациента понос, а чрезмерно жирная еда — стеаторею и быструю потерю веса. Желудочный сок, проявляющий бактерицидные свойства, секретируется в недостаточном количестве, что потенцирует рост бактерий и такие осложнения после резекции желудка, как:

  • интоксикация;
  • разрушение ворсинчатого эпителия кишечника и нарушение его всасывающей функции;
  • панкреатит или недостаточность поджелудочной железы;
  • рефлюкс желчи, в результате чего возникает изжога и рвота;
  • кишечная непроходимость.

Если присутствуют 2 и более симптомов, говорят про пострезекционные синдромы. Среди них часто диагностируют, такие как:

  • анастомозит;
  • язвенное образование;
  • постваготомическая диарея;
  • демпинг-синдром;
  • синдром приводящей петли;
  • малокровие;
  • синдром малого желудка (после тотальной или субтотальной резекции).

Синдром приводящей петли

После приема пищи болевые ощущения резко усиливаются.

Осложнение, возникающее после операции по Б2 способу. Загиб в месте соединения затрудняет отток кишечных соков и пищи, которые накапливаются здесь. Это провоцирует нарастающую боль, тошноту и рвоту. Медикаментозные средства при этом состоянии не эффективны. Пациенту рекомендуют питаться маленькими порциями. Если это не дает результата, то нужно сделать повторную операцию и новый анастомоз.

Анастомозит

Наиболее частое органическое изменение после операции на желудке. Застойные явления и нарушение трофики слизистой оболочки приводят к стойкому болевому синдрому после еды, возникают расстройства пищеварения и всасывания, которые сопровождают вздутие, тошнота, слабость. Длительное раздражающее воздействие заканчивается хронизацией процесса, развитием эрозии или язвы. Такие типы осложнений требуют повторного оперативного вмешательства.

Демпинг-синдром

Удаление пилоруса нарушает эвакуаторную работу желудка. Ранняя его форма характеризуется появлением в течение часа после еды спазмов, поноса, учащенного сердцебиения и гипотонии. Поздний демпинг-синдром возникает спустя 2—3 часа, и вызван чрезмерным поступлением в кровь инсулина. Падение при этом уровня глюкозы сопровождается тахикардией, слабостью и помутнением сознания.

Реабилитация

Первое время рекомендовано пищу измельчать.

Использование обезболивающих средств, нормализация кровообращения и метаболизма, а также качественный уход и профилактика осложнений — все это ускорит восстановление пациента. Успех реабилитации зависит от психоэмоционального благополучия, диеты, физической формы. Послеоперационный период требует покоя. Физические нагрузки должны быть минимальны, а движения нерезкими, со временем могут быть рекомендованы занятия ЛФК и пешие недлительные прогулки.

Полная реабилитация пациента длится 6—8 месяцев, в течение которых обязательно ношение бандажа, прием энзимов и регулярный, несколько раз в год, осмотр врача.

Особенности диеты

При удаленном желудке нужно соблюдать особый режим и рацион. Сначала пища вливается больному через зонд. Если застойных явлений не наблюдается, то постепенно вводят полужидкую отварную еду: бульоны, каши, супы. Частота приема — 4—6 раз в день. Категорически запрещены копчености, соленья, маринады, специи и другие продукты, стимулирующие желудочную секрецию.

Послеоперационный прогноз

Успешная операция и реабилитация дает хорошие шансы для полного выздоровления. Если пациент не будет переходить границы дозволенного, вести правильный образ жизни и прислушиваться к мнению врача и диетолога, то сможет жить полноценной жизнью. Если операция проводилась для устранения онкологического заболевания, то в 80% случаев рецидива не случается.

Анастомозит – патология, развивающаяся после полного или частичного удаления желудка. Заболевание относят к группе синдромов, имеющих общее название – болезнь оперированного желудка. Частота развития послеоперационного анастомозита достигает 25%.

Читайте далее о причинах, основных симптомах болезни, ее диагностике, а также о том, как проходит лечение анастомозита после резекции желудка.

Причины возникновения анастомозита

Анастомозит – воспалительный процесс, развивающийся в месте образованного в результате операции соединения (анастомоза) между различными участками пищеварительного тракта, с целью восстановления его целостности. После тотального удаления желудка хирурги формируют анастомоз между кардиальным отделом пищевода и тонким кишечником. При частичной резекции желудка сшиваются сохранившийся отдел желудка и двенадцатиперстная кишка.

Точные причины заболевания неизвестны. Предполагается, что факторы риска возникновения патологии:

  1. Ошибочная техника наложения соединяющего шва. Так, непрерывный шов и сквозные проколы иглой повышают вероятность развития воспалительного процесса.
  2. Индивидуальные особенности организма больного. При некоторых хронических заболеваниях (например, при сахарном диабете), а также у пациентов пожилого возраста способность тканей восстанавливаться после повреждений значительно снижается, что приводит к несостоятельности формируемых соединений.
  3. Тип шовного материала. Возможно развитие аллергии на чужеродные белки, входящие в его состав. Например, на кетгут, который изготовлен из кишечника крупного рогатого скота.
  4. Компрессия анастомоза другими органами брюшной полости. Давление раздутых петель кишечника затрудняет заживление швов.
  5. Удаление 2/3 желудка по поводу язвенной болезни увеличивает риск анастомозита.
  6. Инфицирование места соединения.
  7. Нарушения белкового и кислотно-щелочного гомеостаза в послеоперационном периоде. Падение концентрации белков в плазме крови и развитие ацидоза снижают интенсивность регенерации тканей.

Острый и хронический анастомозит

Острый анастомозит после резекции желудка развивается у всех больных в первые 4–5 дней после операции и имеет характер острого воспаления. Причина его возникновения – травмирование тканей пищеварительного тракта хирургическими инструментами. Воспалительный процесс сопровождается сильным отеком слизистой в области наложенных швов. В результате развивается полная или частичная непроходимость оперированного участка ЖКТ. В течении недели острое воспаление проходит, и работа анастомоза восстанавливается. В 10–15% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.

Частота развития хронического анастомозита наиболее высока в первые 5 лет после гастрэктомии. Чаще это осложнение возникает у мужчин. Постоянный воспалительный процесс, протекающий в зоне операционных швов приводит к нарушению функционирования органов. Возникновение рубцовых изменений слизистой оболочки приводит к возникновению участка сужения пищеварительной трубки и застою содержимого.

Прогноз заболевания зависит от активности воспалительного процесса и сопутствующих осложнений в виде формирования рубцов и язвенных поражений. В наиболее тяжелой форме болезни образуются некротические язвенные поражения участка соединения с возможным прободением в брюшную полость.

Симптомы анастомозита

Больные предъявляют целый комплекс жалоб, связанных с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Среди них:

  • тошнота;
  • отрыжка;
  • изжога;
  • горький вкус во рту;
  • повышенное отделение слюны;
  • рвота пищевым содержимым с примесью желчи;
  • тяжесть в подложечной области после приема пищи;
  • снижение аппетита;
  • боли в эпигастральной области, а также по всему животу;
  • метеоризм.

Помимо этого, пациенты жалуются на ухудшение общего состояния:

  • снижение массы тела;
  • плохой сон;
  • головные боли;
  • повышенную утомляемость;
  • боли в сердце;
  • головокружение.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется с помощью эндоскопических методов обследования, а также рентгена желудка с использованием рентгенконтрастного вещества.

Эзофагогастроскопия позволяет визуализировать область соединения и непосредственно оценить тяжесть поражения. В случае воспалительного процесса врач увидит гиперемию (покраснение) слизистой, отечность участка анастомоза, сужение просвета соустья. В тяжелых случаях происходит образование эрозий и язв слизистой оболочки.

Рентгеноскопия желудка проводится с использованием взвеси бария в качестве контраста. Обследование позволяет выявить участки сужения в зоне анастомоза и оценить скорость эвакуации бариевой взвеси.

Полезное видео

Каковы особенности операции и с чем могут столкнуться пациенты можно узнать из этого видео.

Лечение

Терапия острой послеоперационной формы анастомозита после резекции желудка включает в себя:

  • системное введение антибиотиков;
  • удаление с помощью зонда желудочного содержимого, для избегания его застаивания;
  • доставку противовоспалительных препаратов непосредственно к месту наложения соединения с помощью зонда.

Лечение хронического анастомозита комплексное и проводится в условиях стационара в течение минимум 7-10 дней. Лечебные мероприятия включают в себя:

  1. Системную противовоспалительную терапию. Больному проводят внутривенные или внутримышечные инъекции глюкокортикоидных гормонов (преднизолона или гидрокортизона). Длительность гормональной терапии 4–7 дней в зависимости от тяжести процесса. Глюкокортикоиды подавляют иммунную систему, что приводит к стиханию воспалительных проявлений.
  2. Для снятия спазматических симптомов и нормализации перистальтики назначают спазмолитики: но-шпу, папаверин, бускопан.
  3. В некоторых случаях проводят низкоинтенсивную лазерную терапию области анастомоза с помощью эндоскопа.
  4. При прогрессировании симптоматики пациента переводят на внутривенное питание.

Язвенные дефекты слизистой анастомоза желудка лечат по тем же принципам, что и язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, проводя антибактериальную терапию и используя блокаторы протонной помпы (Рабепразол, Омепразол).

Важную роль в лечении играет диетотерапия. После удаления желудка первые 3–4 месяца больные должны питаться механически щадящими блюдами (протертыми, приготовленными на пару). Затем рацион постепенно расширяют, стремясь сделать его максимально питательным и легкоусвояемым организмом. Важную роль играет дробное питание – прием пищи 6–8 раз в день.

При формировании стеноза участка соединения отделов пищеварительного тракта консервативные методы неэффективны и необходима операция, для восстановления проходимости ЖКТ.

Профилактика развития анастомозита заключается в строгом выполнении рекомендаций лечащего врача. Соблюдение диеты и режима питания минимизирует раздражающее действие пищи на оперированный участок и предотвратит развитие осложнений. Важно принимать все назначенные гастроэнтерологом лекарственные препараты. Раз в полгода необходимо проходить контрольную гастроскопию, которая позволит выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *