Показания к тонзиллэктомии

Ежегодно во Франции выполняется около 50 000 тонзиллэктомий у детей с аденоидэктомией или без нее. Послеоперационная заболеваемость и смертность не является несущественными, несмотря на прогресс в периоперационном обеспечении.

Содержание

Показания для тонзиллэктомии у детей

Два основных показания: гипертрофия небных миндалин и рецидивирующие инфекции миндалин.

Гипертрофия миндалин

Гипертрофия миндалин, что сопровождается нарушениями дыхания во время сна. Тонзиллэктомию (как обычно, вместе с аденоидэктомией) рекомендуют при обструкции верхних дыхательных путей во время сна у детей. Нарушения во время сна, вызванные обструкцией верхних дыхательных путей, составляют две трети медицинских показаний для тонзиллэктомии. Тяжелой формой является синдром обструктивного апноэ / гипопноэ во сне, который обычно касается детей в возрасте до 5 лет.

Возможное влияние гипертрофии миндалин на возникновение нарушения сна следует оценивать при клиническом осмотре: величина миндалин, изменения лицевого черепа и изменения верхних дыхательных путей. При клиническом обследовании следует искать гипертрофию лимфоидной ткани глотки и небных миндалин.

Родителей следует расспросить о любых ночных и / или суточных признаков, которые могут свидетельствовать о расстройствах дыхания. При наличии нескольких таких признаков нужно выполнить обследование на предмет других факторов обструкции верхних дыхательных путей, а также определить критерии тяжести.

Храп без каких-либо других признаков, приведенных в таблице, не является показанием для тонзиллэктомии.

Признаки дыхательных расстройств в случае гипертрофии миндалин
Признаки во время ночного сна Признаки после пробуждения
Храп
Остановки дыхания
Потение ночью
Энурез
Парасомния
Беспокойный сон
Аномальная спящая поза (голова в положении чрезмерного отклонения назад)
Трудности при пробуждении
Раздражительность при пробуждении, гиперактивность, нарушение внимания и памяти
Астения при пробуждении, дневная сонливость
Утренняя головная боль или рвота
Отсутствие аппетита во время завтрака
Ротовое дыхание
Поздние расстройства роста

Симптоматическая гипертрофия миндалин без расстройств сна

Тонзиллэктомию рекомендуют при двусторонней гипертрофии миндалин с сопутствующей орофарингеальной обструкцией с одной или более из нижеприведенных признаков:

  • расстройство глотания (затрудненное глотание кусочков твердой пищи)
  • фонаторные расстройства (гнусавость).

Как исключение, тонзиллэктомия показана при орофарингеальном пороке развития с сопутствующей тяжелой низкой гипертрофией миндалин у детей до шести лет.

Инфекции миндалин

Рецидивирующий острый тонзиллит. Тонзиллэктомия может быть показана в следующих случаях:

  • рецидивирующий острый тонзиллит: ≥3 эпизодов в год в течение 3-летнего периода или 5 эпизодов в течение 2-летнего периода;
  • хронический тонзиллит: местные (боль в горле, неприятный запах изо рта, воспалительные изменения миндалин) и региональные (шейная лимфаденопатия) признаки воспаления в течение более 3 месяцев и отсутствие эффекта от проводимого лечения;
  • рецидивирующий паратонзилярний абсцесс.

Рецидивирующий фарингит. Рецидивирующий фарингит не является показанием для тонзиллэктомии.

Другие инфекции. Тонзиллэктомию можно обдумать в следующих случаях:

  • синдром Маршалла или периодическая лихорадка;
  • синдром после стрептококкового (группы А) острого тонзиллита (кроме почечной постстрептококковый патологии, при которой эффективность тонзиллэктомии не является доказанной)
  • острый тонзиллит, вторичный из-за инфекционного мононуклеоза, с нарушением дыхания;
  • при паратонзиллите тонзиллэктомию выполняют с дренированием парафарингеального абсцесса.

Другие показания:

  • Одностороннее увеличение миндалины. Если есть подозрение на злокачественные новообразования (быстрое развитие, связанное с шейной аденопатией и болью при глотании), тонзиллэктомию можно выполнить срочно для гистологического исследования.
  • Если же односторонний отек изолированный, не прогрессирует и нет клинических признаков злокачественного новообразования, тонзиллэктомию не рекомендуется.

Что следует сделать перед операцией?

Оценка риска кровотечения

Рекомендуется оценивать риск кровотечения перед тонзиллэктомией:

  • предоперационная оценка возникновения кровотечения базируется на подробно собранном анамнезе для выявления индивидуальных или семейных болезней, которые свидетельствуют о патологии гемостаза, а также клинического обследования для выявления симптомов кровотечения;
  • при выявлении в анамнезе известных или подозреваемых личных, или семейных случаев кровотечений или если предоперационную оценку нельзя считать достоверной, особенно у детей до 3 лет, следует провести исследование гемостаза. Если результаты этого первоначального исследования остаются патологическими, тогда следует направить к гематологу;
  • если необходимо выполнить дальнейшее исследование гемостаза, то наиболее актуальными тестами является активированное частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов;
  • рутинное выполнение анализов гемостаза у детей до 3 лет не требуется, если предоперационное клиническое обследование не выявило высокого риска кровотечений.

Оценка респираторного риска

Клиническая оценка периоперационного дыхательного риска. При тонзиллэктомии, особенно при обструктивной гипертрофии миндалин, рекомендуется выявить признаки тяжести обструкции.
Тонзиллэктомию с имеющимся или потенциальным респираторным риском определяют по наличию более одного из следующих критериев:

  • возраст до 3 лет;
  • врожденные пороки развития лицевого черепа;
  • нервно-мышечные заболевания с гипотонией глотки
  • признаки правосторонней сердечной недостаточности и повышенного легочного артериального давления;
  • патологическое ожирение;
  • респираторное заболевание после недавней инфекции верхних или нижних дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов.

Кардиопульмонологические исследования (ЭхоКГ, рентгенография ОГК) следует выполнять при подозрении на повышенное легочное артериальное давление.
Оценка сна. Анализ литературы не позволяет определить преимущества параклинического изучения сна для рутинной диагностики тяжести обструкции глотки у детей, по этому обструктивное нарушение сна, связанное с тонзиллярной гипертрофией, следует проверять клинически.
Несмотря на это, полисомнографию, которая является основной параклинической методикой, рекомендуют в таких случаях:

  • сомнение в эффективности тонзиллэктомии: дети с патологическим ожирением, нарушениями развития лицевого скелета или нервно-мышечными болезнями;
  • клиническое обследование не может объяснить дыхательные расстройства: отсутствие тонзиллярной или аденоидной обструкции;
  • повышенный хирургический риск: патология гемостаза, сердечная недостаточность.

При патологических результатах исследования нужна консультация детского специалиста по полисомнографии, чтобы определить необходимость:

  • тонзиллэктомии;
  • послеоперационного исследования.

Показания и преимущества других исследований сна (ночная вентиляционная полиграфия, пульсоксиметрия и время прохождения пульса) не были подтверждены при обструктивном расстройстве сна, связанном с гипертрофией миндалин у детей.
Морфологическая оценка. Морфологической оценки при клиническом ЛОР обследовании, как обычно, достаточно. Гибкую назофарингоскопию следует выполнять в следующих ситуациях:

  • несоответствие между обструктивной симптоматикой и результатами стандартного клинического обследования;
  • многочисленные пороки развития;
  • подозрение на многочисленные анатомические препятствия.

В таких случаях КТ или МРТ могут дополнить назофарингоскопию.

Какие технические особенности тонзиллэктомии?

Тотальная тонзиллэктомия — обычная тактика. Ее можно выполнять разными способами:

  • неэлектрический (холодное);
  • ручное удаление (например, петля, холодные стальные инструменты, ножницы);
  • электрокоагуляционная (горячая) тонзиллэктомия (монополярная или биполярная диатермия, лазерный или гармоничный скальпель).

При обструктивной гипертрофии миндалин приемлемой альтернативой является одноэтапная частичная тонзиллэктомия (тонзиллотомия). Гистологическое исследование удаленных миндалин не должно быть рутинным, кроме подозрения на злокачественное новообразование.

Анестезия

Для защиты верхних дыхательных путей рекомендуют:

  • использовать сбалансированную общую анестезию, включая защиту дыхательных путей
  • обеспечить оптимальный контроль дыхания с помощью эндотрахеальных труб с манжетой;
  • выполнять экстубацию в присутствии анестезиолога после полного пробуждения (в частности, открытие глаз в ответ на обращение).

Критерии выбора амбулаторной тонзиллэктомии?

Рекомендуют проводить амбулаторное лечение в следующих условиях:

  • разрешение в медицинском и социальном контексте;
  • адекватная организация амбулаторной операционной и отделения;
  • возможен переход на стационарное лечение или послеоперационное стационарное лечение на любой стадии.

Решение, какое именно лечение применить (амбулаторное или стационарное), должно быть принято не позднее консультации анестезиолога

Медицинские критерии:

Амбулаторная тонзиллэктомия возможна, если ребенок:

  • имеет возраст более 3 лет;
  • имеет класс АSА I или II;
  • не имеет сопутствующей патологии, которая могла бы увеличить дыхательные риски;
  • не имеет патологии гемостаза.

Стационарное ведения пациента рекомендуют в случае наличия одного или нескольких из следующих критериев:

  • клинические критерии для периоперационного дыхательного риска;
  • патология гемостаза;
  • трудности с дыханием при индукции анестезии или при пробуждении в послеоперационной палате: тогда рекомендуют переход от амбулаторного к стационарному лечению.

Как следует организовать послеоперационный период?

В послеоперационной палате отделения наблюдения и интенсивной терапии

После пробуждения проверяют следующие критерии:

  • ненарушенная вентиляция;
  • стабильность гемодинамики;
  • ясное сознание;
  • отсутствие глоточного кровотечения;
  • послеоперационное обезболивание.

Выписывать пациента с послеоперационной палаты следует в отделение, где можно организовать адекватное наблюдением с должным уходом. Пациентов с осложнениями или выявленными любого из вышеуказанных факторов риска следует перевести в отделение наблюдения или отделение интенсивной терапии.

В амбулаторном отделении

После тонзиллэктомии рекомендовано не менее шести часов наблюдения, чтобы:

  • проверить отсутствие глоточной кровотечения
  • оценить и лечить послеоперационную боль;
  • обеспечить восстановление приема пищи.

Любое побочное действие, зарегистрированное во время наблюдения, может привести к госпитализации в стационарное отделение.

Перед выпиской родители должны получить устную информацию от хирурга и анестезиолога с инструкциями, что делать с послеоперационной болью, как её оценить и облегчить. Практические рекомендации по пищи (прохладная, мягкая и без специй) и напитков (прохладные и некислые) помогут избежать боли. Необходимо подчеркнуть важность систематического планового введения парацетамола и анальгетиков II уровня в течение как минимум несколько дней.

Не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные препараты после тонзиллэктомии из-за роста риска кровотечения.

Эта информация должна быть подкреплена письменным документацией, включающей:

  • рецепт анальгетиков и других лекарств, которые назначают при выписке;
  • рекомендации при возвращении домой, в частности по надзору и возобновления приема пищи;
  • напоминание о контрольных визитах к оперирующему и семейному врачу;
  • больничный или хирургический и анестезиологический отчет.

Разрешение на выписку дает оперирующий врач и / или анестезиолог через шесть часов после операции, если соблюдены следующих критериев:

  • при осмотре глотки миндалины не кровоточат;
  • боль является контролируемой;
  • температура <38° С;
  • родители (или лица, сопровождающие пациента и / или надежные контактные лица) все поняли о домашнем уходе.
В стационарном отделении

Следует следить за состоянием здоровья ребенка. Если состояние дыхания удовлетворительное и отсутствуют сопутствующие заболевания, то послеоперационное наблюдение имеет те же цели, что описаны выше. В случае > 1 периоперационного фактора риска дыхательных расстройств следует проводить наблюдения с непрерывной пульсоксиметрией в течение 24 часов.

Перед выпиской родители должны получить устные указания от оперирующего врача и анестезиолога и подписаны документы, которые указаны выше. Если дополнительный осмотр не выявит никаких признаков десатурации, пациента можно выписывать.

Дома

В домашних условиях рекомендуют продолжать предназначенную обезболивающую терапию в течение нескольких дней. В случае кровотечения следует вызвать экстренную помощь, а также немедленно организовать направление к специалисту и перевозку в соответствующую больницу.

Анализ литературы не дает никаких рекомендаций относительно диеты после тонзиллэктомии. Однако считают, что в диете должны преобладать холодные жидкости, перетертые продукты и сладкая пища; следует также избегать кислой и сухой пищи.

Как справиться с осложнениями?

Первичные осложнения

Основными первичными осложнениями являются:

  • дыхательные осложнения;
  • послеоперационная тошнота и рвота;
  • раннее кровотечение.

Кровотечение является наиболее распространенным неотложным осложнением, независимо от методики тонзиллэктомии. Надо помнить, что кровотечение, как обычно, возникает в течение первых шести часов, то есть это минимальное время наблюдения, которое рекомендуют после амбулаторной операции. Кровотечение требует неотложной стационарной хирургической ревизии без задержки.

В тяжелых случаях следует рассматривать перевязки наружной сонной артерии для каждого конкретного случая. Если позволяют условия, альтернативой является эмболизация.

Вторичные осложнения

Основными вторичными осложнениями являются:

  • позднее кровотечение
  • мучительное глотания, что вызывает риск обезвоживания;
  • стойкая дыхательная обструкция.

Позднее кровотечение требует быстрого возврата пациента в больницу:

  • важная общая оценка здоровья и пульс; артериальное давление и гемоглобин (которые могут быть измерены автоматически за считанные минуты) полезны для мониторинга динамики, но эти показатели снижаются слишком поздно, чтобы подать сигнал тревоги;
  • мокроту с кровью следует интерпретировать в соответствии с контекстом, это требует быстрого ЛОР-обследования и стационарного наблюдения, в течение 24 часов или дольше, если это сопровождается кровотечением и снижением количества эритроцитов;
  • следует исследовать и устранить источник кровотечения;
  • может потребоваться переливание крови или назначения препаратов железа.

В случае кровотечения хирургический осмотр должен быть немедленным, следует учесть следующие риски:

  • индукция анестезии на полный желудок;
  • возможна анемия, гиповолемия.

Парафарингеальное артериальное кровотечение является редким. Сигнальными признаками являются:

  • периоперационная перфорация стенки глотки
  • появление сильного кровотечения глотки
  • гематома основы языка, неба или боковой глоточной стенки;
  • кровотечение через 12-15 дней после операции, несмотря на то что миндалины почти зажили.

В таких случаях гемостаза достигают путем ипсилатеральной цервикотомии и наложением шва на наружную сонную артерию ниже отхождения верхней щитовидной артерии. После этого кровотечение должно прекратиться, а если этого не произошло, то следует обследовать каротидный синус и внутреннюю сонную артерию в наличии определенных анатомических аномалий.

Мучительная дисфагия, что вызывает риск обезвоживания

Мучительная дисфагия, которая часто случается, несмотря на обезболивающие, влечет за собой отказ от пищи и может привести к дегидратации. Рекомендуется начать регидратацию и сбалансированное обезболивание.

Персистирующая дыхательная обструкция

Если тонзиллэктомию выполняли по поводу сопутствующего обструктивного дыхательного расстройства, рекомендуется контролировать выздоровление на более поздних визитах.

Если признаки персистирует:

  • причину обструкции следует выявить при клиническом обследовании в сочетании с гибкой назофарингоскопией;
  • следует обдумать выполнения полисомнографии в зависимости от клинических обстоятельств.

Другие осложнения тонзиллэктомии

Независимо от механизма развития, прежде всего следует предотвратить возникновение таких ситуаций:

  • отек язычка неба или травмы языка;
  • травмы зубов, поверхностный ожог (языка или губ), небное или небно-глоточное рубцевания;
  • бронхопневмопатия и абсцесс легких;
  • подвывих позвонков С1-С2 (или синдром Гризеля) вследствие чрезмерного разгибания шеи;
  • подкожная эмфизема шейного отдела через рану слизистой оболочки;
  • изменение голоса, переходная или стойка небная недостаточность
  • дисгевзия (нарушение вкуса)
  • нёбно-глоточный стеноз.

Просмотров: 1091

За время, прошедшее от проведения первой тонзиллэктомии, значительно изменилась хирургическая тактика, появились новые методы удаления миндалин с использованием электрического тока, ультразвука, лазера, радиочастотных колебаний и других физических методов воздействия. Также с годами менялся стратегический подход к проведению операции – от чрезвычайно редкого использования возможностей тонзиллэктомии, через повальное увлечение удалением миндалин (в том числе с профилактической целью), к современным представлениям о необходимости индивидуального подхода к каждому больному с хроническим тонзиллитом и выполнения операции только при наличии четких показаний.

Чаще всего потребность в тонзиллэктомии диктуется необходимостью устранения из организма очага хронической инфекции, которым являются небные миндалины, пораженные воспалительным процессом (лечение хронического тонзиллита). На начальных этапах хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое нередко дает положительный результат. Однако даже комплексный и очень грамотный подход к терапии заболевания не всегда приводит к выздоровлению, в этом случае на помощь приходит хирургическое вмешательство – тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия: показания к операции

Показаниями к оперативному лечению хронического воспаления миндалин являются:

  1. Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет);
  2. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита;
  3. Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи);
  4. Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин;
  5. Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона) .

В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, после стихания обострения, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков.

У детей показаниями к удалению миндалин чаще всего становится декомпенсированная форма хронического тонзиллита, устойчивая к адекватной медикаментозной терапии, либо любая форма хронического тонзиллита, сопровождающаяся расстройствами дыхания во сне . Также оперативное лечение хронического тонзиллита в педиатрии проводится при рецидивирующих заболеваниях бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), наличии тонзилогенной интоксикации, метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, диффузного гломерулонефрита, тонзиллогенного хрониосепсиса, геморрагического васкулита, капилляротоксикоза, иммунных гемопатий в стадии ремиссии, рецидивирующих заболеваний уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярного абсцесса, развившегося на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальных флегмон тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоза у больных хроническим тонзиллитом) .

Благодаря достижениям современной медицины, возраст постепенно перестает быть самостоятельным противопоказанием к операции: тонзиллэктомия в настоящее время может быть выполнена у детей в возрасте от 2 лет, а также у пожилых людей и стариков (при наличии абсолютных показаний к операции) .

Тонзиллэктомия: противопоказания

Противопоказания к тонзиллектомии делятся на абсолютные и относительные (временные). К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы);
  • аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда);
  • тяжелые нервно-психические заболевания, препятствующие безопасному течению операции;
  • активная форма туберкулеза легких;
  • заболевания сердца, почек, легких и печени в стадии декомпенсации;
  • тяжелая форма сахарного диабета.

Временным (относительным) противопоказаниями к тонзиллэктомии считаются:

  • острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций;
  • острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов (в том числе — ЛОР-органов);
  • туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхоаденит;
  • менструация;
  • кариес зубов;
  • гнойничковые заболевания кожи;
  • острые дерматиты или хронические дерматиты в стадии обострения;
  • выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом;
  • период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита.

Решение о проведении тонзиллэктомии принимают ЛОР-врач совместно с педиатром (терапевтом) после оценки местных изменений и истории болезни пациента. В рамках подготовки к операции, больной с тонзиллитом должен пройти обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение времени свертывания крови, общий анализ мочи.

Тонзилэктомия: виды хирургических вмешательств на небных миндалинах

Современная отоларингология располагает широким выбором методик тонзилэктомии, которые отличаются способом воздействия на миндалины, объемом кровопотери, выраженностью послеоперационного болевого синдрома и продолжительностью периода восстановления.

Тонзилэктомия может проводиться с помощью одного из следующих видов хирургических вмешательств на небных миндалинах:

  1. Иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей (экстракапсулярная тонзиллэктомия) – наиболее широко применяемая методика, которая выполняется как под местным, так и под общим обезболиванием. Позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги (инфильтраты, абсцессы).
  2. Электрокоагуляция – иссечение ткани миндалин при помощи электрического тока высокой частоты. Типична малая кровопотеря, однако в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, связанные с тепловым воздействием тока на ткани, окружающие миндалины.
  3. Иссечение тканей миндалин при помощи ультразвукового скальпеля – характерны минимальные повреждения окружающих миндалины тканей и малая кровопотеря.
  4. Радиочастотная абляция – удаление миндалин при помощи энергии радиоволн. Операция проводится под местным обезболиванием, вызывает минимальные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Чаще применяется для уменьшения объема миндалин, чем для их полного удаления.
  5. Применение инфракрасного лазера (метод термической сварки) – характеризуется минимальным отеком тканей и кровотечением, практически полным отсутствием боли в послеоперационном периоде. Выполняется под местным обезболиванием.
  6. Применение углеродного лазера (испарение, вапоризация миндалины) – имеет те же преимущества, что и инфракрасный лазер. Часто процедура проводится в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Больной быстро возвращается к привычному для него образу жизни.
  7. Биполярная радиочастотная абляция (коблация) – использование преобразованной в ионную диссоциацию радиочастотной энергии. Данная методика позволяет «рассекать» ткани путем разъединения молекулярных связей без применения тепловой энергии. Требуется общее обезболивание, однако операция сопровождается минимальной травматизацией тканей, характеризуется коротким восстановительным периодом и минимальным количество осложнений. В настоящее время считается наиболее перспективным методом вмешательства на миндалинах.

Тонзиллэктомия: особенности течения послеоперационного периода

При благоприятном течении послеоперационного периода на 2-3 день после тонзилэктомии ниши миндалин покрываются беловато-желтым налетом, отмечается усиление болезненности при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов шеи и (нередко) субфебрильная температура. Налеты (струпы) начинают сходить на 5-6 день послеоперационного периода, полное очищение ниш отмечается к 10-12 дню, эпителизация раны завершается на 17-21 сутки.

Осложнения тонзиллэктомии

В целом, проведенная по всем правилам (в том числе – после адекватной предоперационной подготовки) тонзиллэктомия относится к операциям с низким уровнем послеоперационных осложнений, спектр которых включает послеоперационные кровотечения, инфекционно-воспалительные процессы и многочисленную группу редко встречающихся неклассифицируемых осложнений. К последним относят гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемию, гиперсаливацию, субатрофический фарингит, рубцовые изменения небных дужек и мягкого неба, гиперплазия лимфоидных образований задней стенки глотки и язычной миндалины, парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание. Ведение пациентов с этими осложнениями требует индивидуального и комплексного подхода к решению проблемы.

Осложнения тонзилэктомии: кровотечения после удаления миндалин

Общая частота кровотечений после тонзиллэктомии составляет по разным источникам от 0,1 до 8-10% , у детей – 3,4-6,3% . Чаще всего кровотечение, как осложнение операции на небных миндалинах, возникает в течение первых суток после вмешательства. Особого внимания требуют прооперированные дети, в силу своего возраста неспособные придерживаться врачебных рекомендаций. Связанная с кровотечением опасность обусловлена не только кровопотерей, но и аспирацией крови во время сна с развитием асфиксии. Кровопотеря оценивается по количеству потерянной крови и тяжести состояния больного. Оказание неотложной помощи при кровопотере заключается в переливании компонентов крови и кровезамещающих жидкостей, введении препаратов, стимулирующих активность дыхательного и сосудодвигательного центров, противошоковых препаратов, кровоостанавливающих средств системного (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, темофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат) и местного (гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин) действия. Необходимо иметь в виду, что ухудшение состояния больного после тонзиллэктомии может возникнуть и при небольшой кровопотере из-за рефлекторного спазма сосудов головного мозга, связанного с интраоперационным раздражениме и травматизацией рефлексогенной зоны, которой являются миндалины.

Повторное повышение риска развития кровотечения отмечается на 5-8 сутки послеоперационного периода. Это, как правило, необильное кровотечение из ниши миндалины, связанное с нарушением режима питания в период отхождения струпа.

Инфекционно-воспалительные осложнения тонзилэктомии

Инфекционные-воспалительные осложнения тонзиллэктомии значительно утяжеляют течение послеоперационного периода и в некоторых случаях могут представлять опасность для жизни больного. Частота развития осложнений этой группы колеблется в очень широких пределах, напрямую зависит от характеристик исследуемых популяций, и значительно снижается профилактическим и терапевтическим применением антибактериальных препаратов. Повышенный риск инфекционных осложнений отмечается у ослабленных пациентов, после неадекватной подготовки к операции, при нарушении рекомендаций врача, касающихся поведения больного в послеоперационном периоде, при присоединении суперинфекции (ОРВИ, грипп). В зависимости от характера и локализации выделяют местно-региональные, отдаленные и генерализованные инфекционные осложнения.

К генерализованным инфекционным осложнениям тонзилэктомии относят септицемию, возникающую через 4-5 ч после операции, проявлениями которой становится септическая лихорадка, сопровождающаяся потрясающими ознобами.

К отдаленным инфекционно-воспалительным осложнениям тонзилэктомии относятся бронхопневмония, вторичный плеврит, абсцесс легкого, возникающие как результат аспирации крови и инфицированного содержимого небной миндалины.

Местно-региональные осложнения включают послеоперационную ангину или острый фебрильный фарингит (воспаление и гиперемия задней стенки глотки, мягкого неба, регионарный лимфаденит на фоне повышения температуры тела), абсцесс боковой стенки глотки (возникает обычно на 3 сутки после операции в результате нарушения хирургической техники с ранением боковой стенки глотки или неполным удалением ткани миндалины).

Послеоперационный воспалительный процесс способствует повышению температуры тела, появлению и персистенции болевых ощущений в горле, удлиняет период послеоперационного восстановления и потому требует применения активной терапевтической тактики с использованием антибактериальных и антисептических препаратов. У больных, относящихся к группе риска по развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, показано профилактическое периоперационное применение антимикробных препаратов. Рядом исследований было показано, что периоперационное использование антибиотиков способствует значительному снижению частоты послеоперационной лихорадки и длительности присутствия неприятного запаха изо рта, а также укорачивает сроки восстановления нормальной активности после тонзилэктомии .

Для предотвращения развития системных побочных эффектов (аллергические реакции, кишечный дисбактериоз, развитие антибиотикорезитентности) антибактериальная терапия должна проводиться местно-действующими препаратами. Примером средства, удовлетворяющего этому требованию, является Граммидин® Нео с анестетиком.

Тонзилэктомия: предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений с использованием местного антимикробного препарата Граммидин® Нео с анестетиком

Препарат Граммидин® Нео с анестетиком является комбинированным лекарственным средством, в состав которого входят три действующих вещества: топический антибиотик грамицидин С, антисептик цетилпиридиния хлорид и местноанестезирующее средство оксибупрокаин. Грамицидин С относится к циклодекапептидным антибиотикам и характеризуется, помимо широкого антибактериального спектра действий, противовирусной и (в комбинации с другими препаратами) противопротозойной активностью. Бактериостатическое действие грамицидина С распространяется как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, и по силе эффекта в 150-200 раз превышает воздействие большинства сульфаниламидных препаратов и синтетических антисептиков. Особенностью грамицидина С является способность не провоцировать развитие привыкания у чувствительных к препарату микроорганизмов.

Антисептик цетилпиридиния хлорид обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных и (в меньшей степени) грамотрицательных микроорганизмов, и доказанной противовирусной эффективностью.

Анестетик оксибупрокаин вызывает обратимую блокаду распространения и проведения нервных импульсов через аксоны нервных клеток. Преимуществами оксибупрокаина являются быстрота развития анестезии (через 30 секунд), высокая эффективность, наличие собственного бактериостатического и бактерицидного действия в отношении ряда патогенных и условно–патогенных микроорганизмов, отсутствие выраженного системного воздействия, низкая токсичность и высокая безопасность.

Фармакокинетические особенности компонентов Граммидина обеспечивают исключительно местное воздействие препарата и отсутствие нежелательных системных эффектов, в связи с чем Граммидин® Нео с анестетиком разрешено принимать детям с 12 лет и пожилым людям. Отсутствие в составе препарата красителей и ароматизаторов делает возможным его применение лицами, страдающими аллергией.

Связанное с эффектами препарата подавление роста и размножения возбудителей инфекционных заболеваний способствует снижению интенсивности послеоперационного воспаления и, как следствие, смягчению неприятных ощущений в горле и облегчению глотания . При рассасывании усиливается слюноотделение, что способствует очищению слизистой оболочки ротоглотки от микроорганизмов и воспалительного экссудата. Граммидин® Нео с анестетиком применяют после еды, полностью рассасывая таблетку. После применения препарата следует воздержаться от приема пищи или жидкости в течение 1–2 часов. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет Граммидин® Нео назначают по 1 таблетке (одна за другой, рассасывать в течение 20–30 мин) 4 раза в сутки. Курс лечения – 5–7 дней.

Тонзилэктомия: краткие выводы

Таким образом, на сегодняшний день тонзиллэктомия остается одним из основных методов лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей в тех случаях, когда воспалительный процесс устойчив к консервативной терапии, сопровождается развитием осложнений и токсико-аллергических реакций.

Частота послеоперационных осложнений тонзиллэктомии сравнительно невелика, риск осложнений снижается посредством правильной подготовки пациента к операции, применения наиболее оправданной хирургической тактики и рационального ведения послеоперационного периода.

Литература:

Воспаленные и гипертрофированные миндалины требуют консервативного лечения. Но если должный эффект не наступает, и увеличенные аденоиды (миндалины) причиняют значительный дискомфорт, принимается решение об их удалении путем хирургического вмешательства.

Удаление миндалин – тонзиллэктомия – применяли еще в стародавние времена (более двух тысячелетий назад). В то время задачей врача было избавление от недуга. Пациент не проходил определенного подготовительного этапа, а врачи «оперировали» без соблюдения правил антисептики и без анестезии.

В настоящее время процедура по удалению гланд распространенное оперативное вмешательство, проводимое в асептических стационарных условиях, либо в частных кабинетах ЛОР-врачей, с соблюдением техники безопасности и санитарных норм.

Что такое тонзиллэктомия, какие бывают ее виды

Как было сказано выше, тонзиллэктомия – хирургическое удаление воспаленных и гипертрофированных миндалин. Чаще всего оперативным путем удаляют те гланды, которые были обнаружены в позднем периоде и, если диагностирована 2 или 3 стадия аденоидита (чаще 3 степень).

В отоларингологии существует 5 видов тонзиллэктомии:

  1. Радиоволновый вид. Проводится манипуляция под местным наркозом путем иссечения лимфатической ткани органа. Данный метод целесообразно применять для частичного удаления миндалин.
  2. Лазерный вид. Одна из дорогостоящих процедур в отоларингологии. Метод удаления гланд основан на «выжигании» лазерным лучом воспаленной ткани полости носа. Лазерная тонзиллэктомия абсолютно безопасна, проводят ее под местной анестезией. Лазерный луч при данном способе удаления миндалин подбирается индивидуально: это может быть углеродный (холодноплазменная тонзиллэктомия) или инфракрасный лазер.
  3. Коблаторная тонзиллэктомия. Коблация подразумевает применение радиочастотной энергии без теплового сопровождения. Данный вид хирургического вмешательства проводится под общей анестезией и характеризуется минимальными осложнениями. Несмотря на то, что травматизация окружающих тканей минимальна, способ коблации применяется только среди взрослого населения человечества.
  4. Экстракапсулярный вид. Оперативное вмешательство проводится под общим или местным наркозом, в зависимости от желания пациента. Данная процедура выполняется во всех детских больницах и поликлиниках, и входит в перечень услуг, оказываемых по медицинскому полису обязательного страхования. Удаление миндалин проводят петлей или ножницами, а преимущество заключается в устранении не только атрофированной ткани, но и капсулы, в которой они находились.
  5. Электрокоагуляционный вид. Своеобразная хирургическая процедура, потому как применяется высокочастотный ток. Иссеченные током гланды не кровоточат, что снижает риск развития непредвиденных ситуаций, однако минусом процедуры является длительный восстановительный период и возможные осложнения.

При проведении тонзиллэктомии врачи следуют основным требованиям:

  • Выбор максимально безопасного способа с учетом возраста и степени воспалительного процесса;
  • Предупреждение развития ДВС-синдрома и ограничение минимальными кровопотерями;
  • Стертые клинические проявления послеоперационного восстановительного периода;
  • Быстрое заживление послеоперационных ран;
  • Предупредительные меры по развитию осложнений.

Показания и противопоказания к тонзиллэктомии

Учитывая наличие показаний и противопоказаний к проведению операции, специалист подбирает варианты лечения (при необходимости), а также консультирует при выборе способа тонзиллэктомии.

К противопоказаниям относятся:

  • менструальные кровотечения у женщин;
  • инфекционные или вирусные заболевания респираторного характера (простуда, ОРВИ, ОРЗ);
  • инфекционные патологические процессы кожных покровов (в том числе диатез);
  • пульпит, гингивит, стоматит и поражение кариесом зубов в ротовой полости;
  • инсулинозависимый и инсулиннезависимый сахарный диабет (и у взрослого человека и детей);
  • рак крови (лейкоз);
  • заболевания, связанные с нарушением кровообразования;
  • туберкулез;
  • сосудистая дистония или атония (при условии, что заболевание протекает в области глотки);
  • нарушение в работе перикарда, миокарда и эндокарда;
  • заболевания почек в острой форме на момент оперативного вмешательства;
  • неврологические болезни.

Показания к проведению манипуляции:

  1. Если тонзиллит перешел в стадию хронизации;
  2. На протяжении одного года пациенту приходилось лечить миндалины не менее 7 раз;
  3. Если пораженные ткани миндалин «обрастают» гнойным налетом и образуются пробки;
  4. Если часто диагностируются бронхолегочные заболевания (у детей);
  5. Увеличенные гланды причиняют дискомфорт пациенту (апноэ, храп, боль при глотании, затрудненность процесса дыхания);
  6. Если существует риск развития осложнений на близрасположенные органы (сердце, почки, легкие).

Преимущества и недостатки тонзиллэктомии

По мнению некоторых людей – гланды – это ненужный орган, который при малейшем воспалении следует удалять. Однако основная роль миндалин – предотвращение попадания чужеродных организму веществ, способных привести к воспалительным или инфекционным процессам.

Мнение специалистов по этому поводу однозначное – для начала необходимо проводить все способы консервативного лечения, а при неэффективности – обращаться за помощью к хирургам.

Недостатком процедуры является потеря органа, выполняющего иммунную защиту организма.

Достоинством (или преимуществом) процедуры является устранение причины воспалительного процесса. Миндалины, которые подверглись атаке патогенных микроорганизмов, становятся источником распространения инфекции, отравляя в первую очередь организм хозяина. Удаление гланд – единственная оправданная мера, которая приводит к положительному эффекту в лечении тонзиллита. Кроме того, вовремя не вылеченные или неудаленные гипертрофированные гланды, диагностированные у женщины, могут стать причиной дисбаланса в репродуктивной системе.

Как проходит тонзиллэктомия

Оперативные процедуры должны сопровождаться преаналитическим этапом. Подготовка к тонзиллэктомии включает в себя лабораторные методы исследования и заключения специалистов.

Анализы:

  • развернутый анализ крови;
  • общий анализ мочи и мочи по Нечипоренко;
  • подсчет тромбоцитов и их качественная характеристика в кровяном мазке по Фонио;
  • глюкоза крови;
  • основные биохимические показатели крови;
  • С-реактивный белок;
  • кислотно-щелочной состав венозной крови;
  • коагулограмма;
  • определение времени свертывания и длительность кровотечения капиллярной крови по Сухареву;
  • кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С;
  • кровь на обнаружение антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-статус).

Консультации специалистов:

  • Рентгенография грудной клетки;
  • Электрокардиография с описанием;
  • Гинеколог и маммолог (для женщин);
  • Консультация стоматолога;
  • Заключение терапевта о возможности (или невозможности) проведения тонзиллэктомии.

За 25 дней до операции необходимо придерживаться диеты: исключить из рациона продукты, вызывающие аллергию, а также ограничить употребление углеводов. Исключить прием обезболивающих лекарственных средств в виде ибупрофена и аспирина. Однако не лишним будет за 2 недели до операции принимать препараты, повышающие вязкость крови.

В день проведения операции за 6 часов до ее начала категорически запрещено принимать пищу:

  • Во-первых, может развиться рвотный рефлекс;
  • Во-вторых, анестезирующие препараты лучше воспринимаются «голодным» организмом.

Этапы проведения тонзиллэктомии и аденоидэктомии:

  • Пациент удобно располагается в кресле или на операционном столе (в зависимости от ситуации и выбранного способа анестезирования);
  • За полчаса до проведения манипуляции пациенту вводится лекарственный препарат седативного действия, например, промедол.
  • В нынешнее время часто применяют неинъекционные способы анестезии, а «вдыхательные». Человек надышавшись интубационным наркозом отключается.
  • При помощи роторасширителя фиксируют положение широко открытого рта в удобном для врача состоянии.
  • В начале удалению подлежат спайки. Их рассекают с помощью острого хирургического скальпеля или петли.
  • Дальнейшее удаление зависит от выбранного вида тонзиллэктомии: это лазерное иссечение воспаленной ткани, либо воздействие холодноплазменных компонентов.

Послеоперационный период после тонзиллэктомии

Результат операции и восстановительный период зависит от двух сторон: стараний врача и ответственности, после выполненных манипуляций, пациента.

Первую неделю после операции больному необходимо прислушиваться к организму, так как возможна повышенная или субфебрильная температура после тонзиллэктомии.

В период восстановления после удаления миндалин необходимо:

  • Отказаться от пагубных пристрастий;
  • Не полоскать горло;
  • Снизить физическую нагрузку на ближайшие две недели;
  • Соблюдение диеты после тонзиллэктомии: не употреблять горячее, холодное, острое и твердое;
  • Пить больше жидкости;
  • Отказаться от походов в места общественного купания;
  • При нестерпимых болях принимать в качестве обезболивающего панадол или парацетамол.

Восстановительный послеоперационный этап в большинстве случаев занимает 20-25 дней. При развитии любых болевых симптомов или гипертермии более 39° обращаться за квалифицированной помощью.

Осложнения и последствия

Как и любой вид оперативного вмешательства, тонзиллэктомия сопровождается определенными рисками, а также осложнениями и последствиями.

Больше информации в обзоре Какими могут быть последствия после удаления гланд?

Отсутствие небных миндалин может грозить развитием фарингита и ларингита.

Из осложнений после оперативных манипуляций:

  • длительные болевые ощущения в горле;
  • изменение голоса;
  • отсутствие вкусовых ощущений;
  • возможное открытие кровотечения;
  • гипертермия;
  • инфекции ротовой полости;
  • ожог слизистой в результате лазерной тонзиллэктомии;
  • гнойные процессы послеоперационных ран и рубцов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *