Перфорация желудка

Перфорацией желудка называют образование сквозного отверстия в стенке этого органа, которое сопровождается выходом желудочного содержимого в брюшную полость.

Это патологическое состояние не является отдельным заболеванием, а сопровождает ряд гастроэнтерологических и хирургических болезней.

Оглавление: 1. Общие данные 2. Причины 3. Течение заболевания 4. Симптомы 5. Осложнения 6. Диагностика 7. Дифференциальная диагностика 8. Лечение 9. Профилактика 10. Прогноз

Общие данные

Обратите внимание

Прободение желудка наблюдаются у одного человека на 5 тысяч взрослого населения – этот показатель считается высоким.

Данное состояние может осложнить многие болезни желудка, но чаще всего развивается при язвенной болезни желудка – у каждого десятого пациента из всех, кому был поставлен такой диагноз. А среди всех состояний, которые осложняют язвенную болезнь желудка, оно наблюдается в 15% всех клинических случаев.

Важно

Чаще всего страдают молодые мужчины, находящиеся в трудоспособном возрасте – от 20 до 40 лет (хотя в последние 10 лет тенденция такова, что чаще стали страдать на эту патологию пациенты в возрасте 50 лет и старше). В целом у мужчин перфорация желудка по разным причинам возникает в 15-20 раз чаще, чем у женщин.

Пик прободения желудка припадает на осенний и весенний периоды. Объясняется это сезонным обострением со стороны пептических язв желудка – именно при таком диагнозе чаще всего случается перфорация желудка.

Нарушение целостности желудка по другим, неязвенным причинам составляет около 10% всех клинических случаев – в основном страдают дети школьного возраста и молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет.

Возникновение этой патологии не только само по себе создает проблематику, но и сигнализирует о факте запущенности заболевания – плохой диагностике или полном ее отсут

Причины

Перфорация желудка чаще всего встречается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как:

  • длительно текущая и периодически обостряющаяся язвенная болезнь желудка. Выясняя у пациентов, как длительно наблюдается язва, следует помнить, что у пожилых язвенный анамнез может отсутствовать, так как для такого возраста (от 60 до 70 лет, иногда старше) характерна стертая клиническая картина заболевания;
  • шоковые состояния;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • нецелевой и неконтролируемый прием лекарственных средств некоторых фармакологических групп;
  • переедание;
  • длительное физическое и психоэмоциональное перенапряжение (хотя описаны случаи возникновения перфорации желудка также на фоне острой, молниеносно возникшей язвы из-за выраженной стрессовой ситуации);
  • инфекционный агент – в частности, наличие в полости желудка хеликобактера пилори. Следует помнить, что этот возбудитель обнаружен в 95% пациентов с пептическими язвами, а вот острые язвы в максимальном большинстве случаев с ним не связаны никак.

Факторы, которые напрямую способствуют прободению желудка в месте изъязвления, это:

  • медленное, но упорное разрушение всех слоев желудка соляной кислотой, продуцируемой его же клетками;
  • повышенное давление в желудочной полости;
  • наличие инфекционного агента.

Выделены болезни, на фоне которых чаще всего происходит образование отверстия в стенке желудка. Это:

  • лекарственные язвы (на фоне приема препаратов, агрессивно действующих на стенку желудка);
  • некоторые эндокринные нарушения. Наиболее показательное из них это синдром Золлингера-Эллисона – образование в поджелудочной железе или 12-перстной кишке специфической опухоли, которая продуцирует гастрин – гормон, стимулирующий выработку в желудке пепсина, из-за которого возрастает кислотность желудочной среды, а значит, и ульцерогенное (язвообразующее) действие на слизистую оболочку желудка;
  • гепатогенные язвы (возникают на фоне сдвигов в печени);
  • панкреатогенные язвы (образуются при патологии поджелудочной железы);
  • острая язва на фоне болезни Крона – гранулематозного поражения всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и желудка.

Помимо того, острая прободная язва желудка может стать осложнением заболеваний других органов и систем – чаще всего это:

  • острый инфаркт миокарда (в основном обширный);
  • ожоговая болезнь – изменение во многих органах и системах при ожоге определенной локации;
  • инсульт – нарушение мозгового кровообращения по ишемическому (кислородное голодание) или геморрагическому (кровоизлияние в мозговые ткани) типу.

Течение заболевания

Перфорация желудка может наблюдаться в нескольких формах – это:

  • типичная форма – при ней желудочное содержимое (частично переваренная пища, желудочная слизь, желудочный секрет) через патологическое отверстие, которое образуется в стенке желудка, проникает в брюшную полость, попадает на поверхность париетального (выстилающего живот изнутри) и висцерального (покрывающего органы брюшной полости) листков брюшины и запускает развитие перитонита;
  • атипичная форма – в желудочной стенке образуется перфорация, но она прикрывается близлежащими органами и тканями. Ими могут быть: большой сальник (жировой «фартук», свободно свисающий в брюшной полости и покрывающий ее органы), поджелудочная железа, левая доля печени, петля тонкого (чаще) или толстого (реже) кишечника, складки слизистой оболочки желудка, фрагмент пищи;
  • форма с развитием пенетрации – при этом дно перфорации не открывается в брюшную полость, а «упирается» в соседние органы, язва словно «переползает» на них – в них тоже начинается процесс разрушения тканей.

Чаще всего перфорация желудка проходит в таких локациях этого органа, как:

  • передняя стенка;
  • задняя стенка;
  • большая кривизна
  • малая кривизна.

Симптомы

Клиническая картина прободения желудочной стенки довольно разнообразна и зависит от стадии этого патологического состояния.

В течении прободения желудка выделяют три последовательные стадии:

  • шока;
  • ложного (или мнимого) благополучия;
  • перитонита.

Стадия шока начинается с того момента, как стенка желудка прорывается, и его содержимое попадает на поверхность листков брюшины. Основные клинические проявления этой стадии следующие:

  • боли в животе;
  • ухудшение общего состояния;
  • изменение в поведении больного.

Характеристики боли:

  • наступает внезапно – это невыносимая боль, которую больные характеризуют так: «Словно в живот ударили ножом» — поэтому она еще называется кинжальной болью;
  • по локализации – в первый момент возникает в эпигастрии (верхнем этаже брюшной полости), затем быстро распространяются по всему животу;
  • по иррадиации – в основном никуда не отдает;
  • по силе – сильнейшая мучительная;
  • по проявлению – постоянная, нарастающая с прогрессированием патологических изменений в животе из-за раздражения кислым желудочным содержимым листков брюшины.

Наблюдаются следующие изменения в поведении больного:

  • возбуждение;
  • больные мечутся, не находя себе места, кричат.

Стадия ложного благополучия наступает через 6-7 часов от начала заболевания. Больному становится лучше, боли ослабевают, а иногда могут исчезнуть совсем. Такая стадия может длиться до двенадцати часов, но в основном протекает несколько часов, далее больному снова становится хуже.

После стадии мнимого благополучия наступает неизбежное ухудшение в связи с развитием стадии перитонита. Наблюдаются такие клинические признаки:

  • усиление болей в животе;
  • сумеречное состояние;
  • уменьшение количества выделенной за сутки мочи – вплоть до анурии (полного отсутствия).

При атипичной форме, когда образовавшееся в стенке желудка отверстие прикрыто фрагментами соседних тканей или еды, симптомы те же, но менее выражены, так как кислое содержимое желудка может поступить в брюшную полость в ограниченном количестве. Также раздражение брюшины может быть ограниченным, если в брюшной полости много спаек – они не позволяют кислому желудочному содержимому распространяться по всему животу. Течение атипичной формы с прикрытой перфорацией может быть:

  • кратковременное, когда объект, закрывающий отверстие в желудке, смещается, и атипична форма преобразуется в обычную форму перфорации;
  • длительное – желудочное содержимое поступает в брюшную полость одномоментно, далее из желудка не вытекает, так как отверстие закрывается близлежащими органами и тканями (такому эффекту способствует быстрое развитие местного перитонита, когда образуется большое количество фибрина, «приклеивающего» соседние органы к желудку в месте перфорации).

Обратите внимание

Прикрытая форма перфорации желудка может протекать намного легче, в ряде случаев даже наблюдалось самоизлечение.

Осложнения

Типичными осложнениями перфорации желудка являются:

  • перитонит;
  • септическое поражение организма;
  • разные виды шока (в его основе лежит выраженное нарушение микроциркуляции тканей) – в частности, болевой и септический.

Диагностика

Важно

Симптом кинжальной боли, разлитые боли по всему животу, быстрое ухудшение состояния пациента и язвенная болезнь в анамнезе позволят с высокой степенью достоверности поставить диагноз перфорации желудка.

Диагноз помогут подтвердить данные физикального, инструментального и лабораторного исследования. Следует опасаться прикрытой перфорации – при ней симптоматика может быть смазанной, и диагноз будет поставлен неверный, но в любой момент может произойти смещение прикрывающих органов или тканей, и содержимое желудка повторно поступит в брюшную полость (при том, что брюшина уже скомпрометирована).

На стадии шока физикальные данные – следующие:

  • при осмотре – даже по внешнему виду больного можно констатировать быстрое ухудшение общего состояния. В попытке облегчить состояние пациент занимает вынужденное положение – ложится на бок, прижимает колени к животу (так называемая поза эмбриона, в которой уменьшается растяжение и раздражение брюшины). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные и влажные, язык остается влажным, но слегка обложен белым налетом, количество которого при прогрессировании патологии увеличится;
  • при пальпации (прощупывании) живота – наблюдается выраженное напряжение стенки живота, выраженная болезненность по всему животу, но симптомы раздражения брюшины или отсутствуют, или слабо выражены;
  • при перкуссии (простукивании) живота – также отмечается болезненность по всему животу;
  • при аускультации (выслушивании фонендоскопом) живота – данные на этой стадии мало информативны, хотя уже может проявляться ослабление перистальтических шумов.
  • при контроле гемодинамики – пульс становится более редким (иногда – нижняя граница нормы, которая никогда не наблюдалась у конкретного пациента), артериальное давление снижается.

На стадии мнимого благополучия физикальные данные будут следующими:

  • при осмотре – визуально фиксируется, что больному становится лучше, он более активен, уже не пребывает в вынужденном положении, может менять позу, но руками все же охватывает живот. Кожные покровы и слизистые оболочки умеренно бледные, язык влажный, обложен умеренным количеством белого налета;
  • при пальпации живота – его напряжение немного спадает, но возникает и постепенно нарастает вздутие, болезненность несколько меньше, чем в стадии шока;
  • при перкуссии – болезненность по всему животу;
  • при аускультации – перистальтические шумы резко ослабевают и исчезают, развивается состояние «немого живота»;
  • при контроле гемодинамики – частота пульса увеличивается, появляются аритмии, артериальное давление остается сниженным (находится практически на том же уровне, что в предыдущей стадии).

На стадии перитонита определяются такие данные физикального исследования:

  • при осмотре – очень заметно, что общее состояние больного ухудшается, ухудшение прогрессирует. Больной заторможен, реакция на происходящее вокруг замедлена. Живот вздут. Кожные покровы приобретают характерный землисто-серый цвет, покрыты липким на ощупь потом, наблюдается выраженная бледность видимых слизистых оболочек. Язык сухой, покрыт белым, а при прогрессировании заболевания – грязным налетом;
  • при пальпации живота – выявляется выраженное напряжение передней брюшной стенки (хирурги говорят: «Живот, как доска»), выраженная болезненность по всему животу, наблюдаются симптомы раздражения брюшины;
  • при аускультации живота – перистальтические шумы отсутствуют. В редких случаях могут наблюдаться отдельные звуки кишечных шумов.

Главными для подтверждения перфорации желудка являются инструментальные методы диагностики, а именно:

  • обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – благодаря ей можно выявить газ и выпот в брюшной полости, которые появились тут из-за проникновения их из желудка;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – с его помощью можно обнаружить выпот в брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – с помощью эндоскопа визуально выявляют патологическое отверстие в стенке желудка. ЭФГДС следует проводить с осторожностью, чтобы при случайном попадании эндоскопом в просвет отверстия не расширить его и не усугубить выход желудочного содержимого в брюшную полость;
  • диагностическая лапароскопия – выполняется, если при постановке диагноза возникли сомнения, а также при подозрении на атипичное (прикрытое) прободение желудка;
  • диагностическая лапаротомия – при неясной или смазанной симптоматике хирурги могут предпринять вскрытие передней брюшной полости с диагностической целью. При подтверждении перфорации диагностическая лапаротомия автоматически становится обычной лечебной операцией, во время которой ликвидируют отверстие в стенке желудка и последствия прободения.

Лабораторные методы диагностики не являются определяющими в диагностике перфорации желудка, но их используют в комплексной диагностике для получения общей картины – при этом применяются:

  • общий анализ крови – нарастание количества лейкоцитов и СОЭ подтверждает прогрессирование воспалительного процесса при перитоните;
  • общий анализ мочи – при выраженном перитоните количество мочи уменьшается, удельный вес возрастает, в моче обнаруживают эритроциты и лейкоциты.

Дифференциальная диагностика

Многие симптомы, которые возникают при перфорации желудка, характерны и для других заболеваний и состояний, которые входят в группу патологий острого живота. Дифференциальную (отличительную) диагностику перфорации желудка следует проводить с такими патологиями, как:

  • острый аппендицит;
  • острый холецистит;
  • острый панкреатит;
  • панкреонекроз;
  • печеночная колика;
  • почечная колика;
  • деструкция (распад) злокачественной опухоли;
  • травма живота;
  • закупорка брыжеечных сосудов кишечника.

Также прободение желудка следует в ряде случаев отличать от болезней не только пищеварительной, и других систем – чаще всего это:

  • разрыв аневризмы (выпячивания) брюшного отдела аорты;
  • инфаркт миокарда;
  • нижнедолевая пневмония или воспаление легких с другой локализацией, осложненное пневмотораксом (прорывом воздуха в плевральную полость) или плевритом (воспалением плевральных листков).

Лечение

При перфорации желудка пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение, где его готовят для хирургического вмешательства. Консервативную терапию тоже применяют – ее цель:

  • подготовка пациента к операции;
  • коррекция нарушений, которые наступили в организме из-за перитонита.

В основе консервативной терапии лежат следующие назначения:

  • голод;
  • постановка назогастрального зонда для выведения содержимого желудка;
  • массивная инфузионная терапия – внутривенно капельно вводят солевые растворы, электролиты, глюкозу, белковые препараты, компоненты крови (свежезамороженную плазму);
  • антибиотикотерапия – чтобы предупредить последствия инфицирования брюшины, а если оно уж развилось – ликвидировать их;
  • гормональные препараты – их используют при нарушении гемодинамики, которое может развиться вследствие шокового состояния больного.

Цель операции – прекратить поступление желудочного содержимого в брюшную полость. При прободении применяют такие методы оперативного вмешательства, как:

  • ушивание образовавшегося отверстия желудка. Выполняется при острой язве, когда не наблюдалось длительное затяжное течение язвенной болезни, а значит, нет выраженных изменений в стенке желудка. Ушивание также проводят у пожилых пациентов, когда более расширенный объем операции опасен (из-за хирургических и анестезиологических рисков);
  • иссечение краев язвы и ушивание отверстия;
  • если есть язвенный анамнез, то, помимо ушивания перфорации или ушивания с иссечением краев язвы, выполняют пересечение блуждающего нерва, благодаря чему уменьшится кислотообразование в желудке и риск дальнейшего развития язвенной болезни;
  • если перфорация вызвана существенными изменениями из-за длительной язвенной болезни, то выполняют частичное удаление желудка;
  • если случилось прободение язвы в конечном, пилорическом отделе желудка, то выполняют его пластику.

Обратите внимание

В последнее время все большую популярность приобретает эндоскопическое лечение данной патологии, когда через небольшое отверстие в стенке живота в брюшную полость вводят эндоскоп и выполняют тампонаду (прикрытие) отверстия, образовавшегося в желудочной стенке.

Если перфорация желудка вызвана язвенной болезнью, то после операции следует более тщательно обследовать больного и назначить консервативное лечение язвенной болезни. В его основе:

  • диетическое питание;
  • антибиотикотерапия, направленная на ликвидацию хеликобактера пилори;
  • отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, которые провоцируют образование язвы желудка;
  • обволакивающие препараты, которые защищают слизистую оболочку желудка от агрессивных факторов.

Такое лечение необходимо, чтобы предупредить повторную перфорацию стенки желудка.

Профилактика

В основе предупреждения перфорации желудка лежит так называемая вторичная профилактика – то есть, предупреждение всех заболеваний и состояний, которые могут осложниться прободением желудочной стенки. В первую очередь следует остерегаться:

  • язвенной болезни желудка;
  • алкогольного поражения желудочной стенки;
  • неправильного приема некоторых лекарственных препаратов (в первую очередь, нестероидных противовоспалительных);
  • длительного психоэмоционального напряжения.

Также следует бросить курить, так как никотин обкрадывает ткани желудка – ухудшает их кровоснабжение, а значит, способность к регенерации (восстановлению).

Больные с язвенной болезнью желудка должны находиться на диспансерном учете и периодически проходить осмотр у гастроэнтеролога.

Прогноз

Прогноз при прободении стенки желудка всегда является серьезным, так как изменения брюшины из-за действия кислого содержимого желудка на нее наступают быстро, к тому же ухудшение общего состояния организма усугубляется из-за болевого шока. Промедление при постановке правильного диагноза ухудшает шансы больного.

В возрасте 20-45 лет смертность из-за перфорации желудка составляет от 1 до 5%. У пожилых больных этот показатель может возрасти в несколько раз.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

8,460 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Патологическая прободная язва рассматривается медициной как неизбежное осложнение язвенной болезни желудка. Подобное явление также наблюдается в двенадцатиперстной кишке. Сопутствующее название этого медицинского феномена – перфорация или тяжёлое нарушение целостности стенки определенного отдела ЖКТ с последующим поступлением секрета в брюшную полость. Прободение стенки происходит ввиду длительного отсутствия лечения основного заболевания.

Причины

Образование отверстия в стенки желудка связывается преимущественно с осложнением ранее имеющейся проблемы – язвы хронического либо острого типа. Перфорация возникает в случае полного разъединения слоёв тканей, из которых состоит стенка желудка. Иногда причиной развития этого патологического состояния являются действия самого пациента. Это игнорирование предписаний доктора и нарушение установленного режима питания.

Причинами запущенного состояния желудка и обострения имеющейся язвы выступают:

  1. Усиление агрессивного влияния на уже повреждённый участок стенки органа. Повышение кислотности прямо пропорционально влияет на скорость образования отверстия.
  2. Внезапный скачок внутрибрюшного давления, может произойти при сильном напряжении.
  3. Игнорирования диетических предписаний: употребление спиртного, запрещённых продуктов, солёных блюд.
  4. Состояние химического отравления.
  5. По причине негативного воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов.
  6. Состояние сильной эмоциональной напряженности.
  7. Наследственность, случаи подобного заболевания в семейном анамнезе.
  8. Дополнительное инфицирование бактериальным микроорганизмом Хеликобактер пилори.
  9. Состояние переедания.
  10. Выполнение сложных физических упражнений с фазами сильного напряжения.

Воздействие вышеперечисленных негативных факторов выступает предпосылками начального повреждения стенок органов ЖКТ, что в последствии переходит в более тяжёлые формы.

Проблемы с осложнениями язвенной болезни констатируются в 10% случаев при любых заболеваниях ЖКТ. Наиболее распространённый возраст страдающих от этого недуга – 20-50 лет. Кроме того, мужчины подвержены этому осложнению в большей мере, поскольку наличие эстрогенов у женщин выступает мощным ограничителем уровня кислотности желудочного секрета.

При нарушении целостности стенки желудка либо нижерасположенного отдела ЖКТ происходит поступление секрета в брюшную полость. Через сквозное отверстие просачиваются частички употребленных продуктов, микроорганизмы, в больших количествах желудочный сок и немного желчи. Диаметр прорыва может достигать 5 мм., но не превышает его.

Последствия от воздействия кислотного сока – химические ожоги важных органов брюшины. Попадание даже незначительного количества сока на поверхность любого другого органа сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые без труда вводят пациента в состояние болевого шока.

Заражение организма секретом желудка может вызвать серьезное распространение инфекционных микроорганизмов. Затягивание первой помощи может повлечь серьезные осложнения и даже смерть больного.

Симптомы

При наличии предпосылок к прорыву стенки желудка, о предстоящей прободной язве могут свидетельствовать незначительные сигналы. Симптоматику прободения секрета в брюшину условно подразделяют на 3 группы, характерные определенным периодам протекания этого осложнения.

1. Стадия болевого шока. Различный диаметр и месторасположение отверстия обуславливает примерное время этой стадии – 3-6 часов. Начальным признаком является резкая кинжальная боль в верхней части живота. Пациенты говорят о невыносимости этого симптома, что обуславливается попаданием соляной кислоты на другие органы. Постепенно боль уходит ниже, появляется сильное напряжение мышечных волокон этой области.

Симптомы начальной формы пробной язвы следующие:

• Наблюдается практически моментальное замедление ЧСС.

• Дыхание изменяется на поверхностное с прерывистыми промежутками, позже учащается.

• Отмечается постоянная напряженность лицевых мышц, синдром впалых глаз.

• Бледный оттенок кожи лица, появляется холодный пот, конечности начинают холодеть.

• АД немного понижено.

2. Вторая стадия язвенного обострения называется мнимым благополучием. Она выражается в ослаблении острой начальной симптоматики и временном затихании дискомфорта. Может длится до 12 часов. Многие пациенты говорят о полном выздоровлении и отступлении недуга, но при снижении бдительности текущее состояние может кардинально измениться.

Для 2 стадии прободной язвы желудка характерными симптомами являются:

• Частичное либо полное ослабление ранних болевых ощущений;

• Происходит восстановление дыхания с использованием живота, напряжённость мускулатуры верхнего пресса и брюшины исчезает;

• Наблюдается состояние полной эйфории, пациенты ведут себя вполне естественно, иногда расслаблено.

3. Третья стадия. Наблюдается резкое патологическое ухудшение текущего состояния, может продлится вплоть до смертельного исхода. Признаками данной стадии прободной язвы являются:

• Появление рвотных рефлексов, систематическая тошнота;

• Констатируется состояние сильного обезвоживания, слизистые оболочки и кожа высушены;

• Развивается диурез – сильное ограничение выработки мочи, может сопровождаться полным ограничением этого процесса – анурией;

• Резкий скачек температуры до 40 градусов, с последующим необъяснимым падением ниже нормы;

• Снижение АД, резкое увеличение пульса, иногда доходит до 130 ударов;

• Появляется заторможенность, вялость, сильное состояние беспокойства.

Классификация

Существует несколько классификаций прободной язвы, лечение которых строится на определённых отличительных особенностях. Если рассматривать формы недуга относительно происхождения, различают:

• перфорацию хронической формы язвенной болезни;

• прободение язвы острого типа (различают симптоматическую, гормональную либо стрессовую формы);

• появление отверстия может происходить в результате нарушения целостности опухолевого образования стенки;

• перфорация паразитарного типа;

• причиной прободения может стать состояние тромбоза, вызванное запущенной формой атеросклероза.

Имеется классификация данного заболевания относительно месторасположения. Различают язвы желудка: относительно кривизны (большой либо малой), относительно отделов желудка, передней стенки либо задней. Вторая разновидность – язвенные недуги двенадцатиперстной кишки: выделяют бульбарные формы и постбульбарную разновидность.

Имеется классификация по клиническим проявлениям патологического состояния:

  1. Излияние секрета желудка непосредственно в брюшную полость. Подразделяется на типичную и прикрытую формы.
  2. Атипичное распространение кислотного сока; в межпаечную полость (ограниченную от других органов область), в сальниковую сумку, в большой либо малый сальник.
  3. Поступление сока в сопровождении кровотечения: может происходить в любом отделе ЖКТ, непосредственно в брюшной области.

По стадиям развития классификация приводится в разделе симптомов.

Код по мкб 10

Относительно основной классификации мкб 10 язвенная болезнь имеет несколько кодировок, базовой из которых является «К 25». Разновидности форм классифицируются добавлением к этому значению дополнительной цифры, означающей определённое осложнение либо тип перфорации:

• К25.0 – острая разновидность недуга с сопутствующим кровотечением;

• К25.1 – острый тип язвы с наличие перфорации;

• К25.2 – совокупность первых 2-х форм: перфорация острой формы, дополненная кровотечением;

• К25.3 – обычное течение недуга без осложнений;

• К25.4 – неуточнённая форма с дополнительным кровотечением;

• К25.5 – аналогичный тип, но с перфорацией;

• К25.6 – неустановленная форма с всевозможными осложнениями;

• К25.7 – хроническое течение язвы без кровотечений и перфорации;

• К25.8 – неустановленный тип с отсутствующими кровотечениями и перфорацией.

Диагностика

При анализе вероятного развития прободной язвы желудка, своевременное и правильное диагностирование этого недуга является главным критерием успеха последующей операции. Для уточнения подозрений специалисты проводят следующие исследования:

• Осмотр при помощи пальпации.

• Диагностика рентгеном.

• Назначается проведение эндоскопической процедуры.

• Более современным неинвазивным способом диагностики выступает УЗИ процедура.

• При остаточных подозрениях может назначаться лапароскопия.

• Уровень воспалительных реакций можно отслеживать посредством лабораторного исследования состава крови.

Скорая неотложная помощь

Тяжёлая форма прободной язвы желудка должна обязательно сопровождаться скорой медицинской помощью квалифицированных специалистов уже в первые часы обострения. Даже минутное промедление может приводить к летальному исходу, поскольку выливающийся желудочный сок повышенной кислотности разъедает главные органы брюшной полости, нанося им с каждой минутой всё больше непоправимого ущерба.

При малейшем подозрении на осложнённую язву следует избавиться от идеи осуществления самолечения. 99% всех пациентов выживают исключительно благодаря своевременному хирургическому вмешательству медиков, в домашней обстановке осуществить комплекс необходимых мероприятий невозможно.

Последовательность первой помощи следующая:

  1. Необходимо обеспечить пациенту горизонтальное положение с незначительно поднятой головой. Колени следует немного согнуть.
  2. Специалисты посредством медицинского зонда выполняют процедуру отсасывания желудочного сока через ротовую полость.
  3. Для снятия шокового состояние вводятся сердечные лекарственные препараты.
  4. Осуществляется заполнение желудка солевым раствором с добавлением глюкозы, что позволяет создать оптимальные условия к последующему хирургическому вмешательству.

Своевременность неотложной помощи при прободной язве желудка является залогом сохранения жизни пациента!

Лечение

После правильного диагностирования специалисты переходят к этапу лечения. Устранения негативных последствий от проникновения секрета желудка в полость брюшины осуществляется посредством двух разновидностей операций: ушивание сквозного отверстия при сохранении желудка, а также иссечение язвенного образования путем резекции (удаления определённой части органа).

Ушивание проводится при начальных формах перфорации у молодых пациентов, в пожилом возрасте при констатации тяжёлых форм. Пациенту делают общий наркоз, время работы хирургов достигает 12 часов.

Второй тип операций используется в случае хронических форм, при наличии язвенной болезни, не отвечающей на медикаментозное лечение. При обнаружении застаревшей рубцовой ткани от старых язвочек ушивание использовать нельзя, поэтому прибегают к резекции.

После окончания работы хирургов обязательно назначается восстановительная терапия, которая сменяется профилактическим комплексом мероприятий.

Операция и прогноз

Для успешного окончания любой операции важно вовремя диагностировать недуг, определить все осложнения и подготовить данные для хирургов. В случае язвенной перфорации желудка, информации о текущем состоянии больного достаточно мало, врачам приходится принимать обдуманные важные решения в процессе работы. Но, даже при учете подобной информативной сложности, исход операции на 92-98% положительный. Повторное развитие прободной язвы на этом участке по причине некачественного выполнения работы встречается лишь в 2% случаев.

Существует грустная закономерность: если время операции превышает установленные 12 часов, то вероятность летального исхода увеличивается до 40%.

Лечение после операции, препараты

Замечена следующая особенность: при максимальной активности в этом периоде, скорость выздоровления достигает очень быстрых результатов.

После выхода из наркоза пациент может двигать ногами в различные стороны, подниматься с пастели разрешается на 2-3 сутки реабилитации. Большое внимание следует уделять дыхательным упражнениями и небольшим по мощности физическим нагрузкам. Подобная восстановительная терапия становится мощным ограничивающим фактором для послеоперационных осложнений.

Находиться на амбулаторном лечении ввиду отсутствия осложнение необходимо 2 недели. Иногда это время незначительно сокращается. Для пациентов назначаются несколько препаратов, разработанных специально для послеоперационного периода восстановления:

  1. Ранитидин и таблетки Викалина.
  2. Инновационное средство Омепразол и привычный многим Альмагель.
  3. Фосфалюген либо Ребапразол.

Каждое лекарство является мощным антибактериальным препаратом, который поддерживает защиту организма от рецидива болезни.

Особое внимание в послеоперационном периоде уделяется диетическому питанию. Специальный рацион позволяет минимизировать разрушительное воздействие кислоты на восстановленную стенку желудка.

Послеоперационная терапия строится на следующих базовых этапах:

  1. Систематическое либо фактическое выполнение процедуры дренажа желудка улучшает перистальтику органа, может выполняться несколько дней.
  2. Проведение антибактериальной терапии, основанной на устранении бактерии Хеликобактер.
  3. Секреторная функция органа может искусственно подавляться медикаментами.
  4. В тяжёлых случаях пациентам вводятся специальные составы в кровяное русло – инфузионная терапия.
  5. Может назначаться ранее диетическое питание для скорейшего восстановления.

Если в послеоперационном периоде удаётся ограничить возможные осложнения, то дальнейшее лечение строится на выполнении строгой диеты.

Видео лапароскопического ушивания прободной язвы

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу «мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.

Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с «ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются «безанамнезные”, или «немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно «доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом «исчезновения печеночной тупости”. Фаза «мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.

Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *