Пересадка стволовых клеток при миеломной болезни

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Reported by Nilanjan Ghosh, MD, MBBS, Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, Baltimore, Maryland

Эти обновления разработаны с целью предоставления врачам, лечащим пациентов с множественной миеломой, последней информации о различных вариантах трансплантации.

Multiple Myeloma Transplant: Current Status and Future Directions of HCT in Myeloma

Множественная миелома в настоящее время – самая распространенная болезнь, требующая проведения высокодозной терапии с аутологичной трансплантацией (HCT) в Северной Америке и Европе. Более чем у 90% пациентов в качестве режима кондиционирования используются высокие дозы мелфалана. Самая важная причина отказа от терапии – рецидивирование после проведения HCT. Стратегии, нацеленные на улучшение режима кондиционирования, обычно сосредотачивались на усилении его интенсивности за счет увеличения дозы мелфалана или добавления других алкилирующих агентов либо тотального облучения тела (TBI).

При этом только тандемная трансплантация, как сообщали, улучшила результаты в рандомизированных исследованиях. Эти исследования были выполнены до использования леналидомида или бортезомиба. Таким образом, роль тандемной трансплантации в эру новых методов лечения должна быть пересмотрена. Использование новых препаратов, таких как бортезомиб, талидомид и леналидомид, так же как улучшение результатов терапии индукции, должно изменить спектр показаний для использования высоких доз мелфалана как терапии консолидации у всех пациентов с множественной миеломой. Терапия в посттрансплантационный период также становится важным фактором улучшения результатов лечения.

Время трансплантации стволовых клеток в эпоху новых цитостатиков

Timing of Stem Cell Transplant in the Era of Novel Agents

Donna Weber, MD, Associate Professor, Lymphoma/Myeloma, MD Anderson Cancer Center, Houston Texas

Улучшение показателей выживаемости пациентов с множественной миеломой после аутологичной трансплантации стволовых клеток (ASCT) по сравнению с обычной терапией достигается благодаря более высокой частоте полного ответа (CR). Это привело к учреждению ASCT как стандарта лечения для пациентов с ММ моложе 65-летнего возраста, пригодных для выполнения этой программы. В прошлое десятилетие применение новых препаратов, таких как талидомид, леналидомид и бортезомиб, достижение CR или очень хорошего частичного ответа (VGPR) стали эквивалентны или даже несколько улучшили результаты терапии, связанной с трансплантацией. Таким образом, поднимается вопрос выбора времени и/или потребности в трансплантации.

Недавно доказанное превосходство комбинации талидомида, мелфалана, преднизона по сравнению с только мелфаланом и преднизоном или мелфаланом 100 мг/м2 и ASCT на выживаемость пациентов старше 65 лет подняло вопрос относительно потребности в ASCT. Эти результаты вместе с высокой частотой CR и VGPR, особо отмеченного для трехкомпонентной схемы (см. таблицу 1), ставят вопрос о нецелесообразности ASCT для индукции, консолидации или вообще для лечения пациентов с множественной миеломой. С другой стороны, многие положительные результаты были отмечены после того, как терапия индукции с новыми агентами сопровождалась консолидацией с ASCT. Трудности с выбором времени или потребности в трансплантации объясняются отсутствием данных исследований III фазы, демонстрирующих выгоду по выживаемости.

Если возможно использование новых препаратов, остается вопрос, нужна ли ASCT как консолидация после индукции с новыми агентами или целесообразнее ее использовать после первого рецидива. С целью максимально раннего достижения CR кажется разумно использовать терапию индукции с новыми агентами и рассмотреть раннюю терапию консолидации с ASCT. Текущие данные III фазы все еще подтверждают роль ASCT, и если не в качестве первоначальной консолидации в первой ремиссии, то остающейся выбором для консолидации во второй ремиссии у пациентов с множественной миеломой.

Таблица 1. Эффективность выбранных режимов индукции с новыми препаратами или терапии индукции и консолидации с AuSCT
(по материалам 12th International Myeloma Workshop, Washington DC)

Однократная или тандемная трансплантации стволовых клеток до и после эры новых лекарственных агентов

Single or Double Autologous Stem Cell Transplantation Before and After the Era of Novel Agents

Michele Cavo, MD, Bologna University School of Medicine, Bologna, Italy

Отдаленные результаты двойной трансплантации ASCT показали, что 33% и 15% пациентов были живы и находились в ремиссии после 10 лет наблюдения, в то время как 18% оставались в непрерывной полной ремиссии. После этого несколько исследований III фазы были разработаны для сравнения результативности однократной трансплантации против двойной.

В двух исследованиях, проводимых во Франции и Италии, были оценены уровни EFS и/или OS. В частности, в Болонье 96 пациентам была проведена двойная ASCT, что значительно увеличило частоту полных от 33% после первой ASCT до 47% после второй ASCT и продлило EFS с 23 до 35 месяцев соответственно. В этом исследовании, как и во французском испытании IFM-94, самая большая выгода со второй ASCT наблюдалась у пациентов, которые были не в состоянии достигнуть, по крайней мере, частичной ремиссии после первой аутологичной трансплантации. Напротив, пациенты, которые достигли ≥nCR или ≥VGPR после первой ASCT, не извлекли выгоду от тандемной пересадки. Основываясь на этих результатах, National Comprehensive Cancer Network Multiple Myeloma разработало рекомендации по лечению множественной миеломы версии 2.2009, указывая, что тандемная трансплантация в течение шести месяцев после первой пересадки – метод выбора для пациентов с частичным ответом или резистентностью после первой ASCT.

Два больших исследования III фазы French Francophone Myeloma Intergroup (IFM) и Italian Myeloma Network (GIMEMA) сравнили бортезомиб + дексаметазон (VD) и бортезомиб + талидомид + дексаметазон (VTD) с традиционной комбинацией винкристин + адриабластин + дексаметазон (VAD) и дексаметазон + талидомид (TD) как терапию индукции для младших пациентов, являющихся кандидатами на проведение ASCT. В обоих исследованиях VD и VTD превосходили группу контроля по частоте CR+nCR (19% с VD и 36% с VTD) и ≥VGPR (47% с VD и 60% с VTD), это касалось и факторов высокого риска, таких как делеция 13 хромосомы и транслокации (4;14). Важно, что высококачественные ответы, замеченные на режимах с бортезомибом, далее увеличивались после первой ASCT до ≥nCR (≥VGPR) 35% (62%) с VD и 57% (77%) с VTD. Это привело к уменьшению необходимости во второй ASCT для пациентов, рандомизированных к VD в сравнении с назначенными на VAD. Время наблюдения увеличено для оценки увеличения пострансплантационных CR или ≥VGPR, если таковые вообще имеются.

Пострансплантационная поддерживающая терапия у пациентов с множественной миеломой

Post Transplantation Maintenance In Patients With Multiple Myeloma

Thierry Facon, MD, Hospital Claude Huriez, Lille, France

ASCT, как полагают, является стандартом лечения у пациентов <65 лет с множественной миеломой, составляющих подавляющее большинство пролеченных по этой программе. Режимы поддерживающей терапии были разработаны для увеличения продолжительности ответа. α-интерферон (IFN) показал весьма скромное увеличение PFS без усовершенствования OS. Позже были начаты исследования по изучению поддерживающей терапии с талидомидом, бортезомибом и леналидомидом.

Исследования IFM 99-02 показали, что использование талидомида могло улучшить VGPR, трехлетнюю EFS и четырехлетнюю OS. Однако существенная группа пациентов из-за побочных эффектов, таких как невропатия, усталость и обстипация, была вынуждена прекратить прием талидомида. Австралийские и тунисские исследования также показали хорошие результаты с использованием талидомида в поддерживающей терапии. Исследование «тотальная терапия 2» также показало улучшение выживаемости пациентов, получающих талидомид. Однако британское исследование указало, что поддерживающая терапия талидомидом может быть вредной для пациентов с 17p-.

Дополнительные исследования, оценивающие роль других потенциальных режимов индукции, включают испытание HOVON 65/GMMG HD4, сравнивающие бортезомиб с поддерживающей терапией талидомидом, CALGB 100104 и IFM 2005‐02 – роль леналидомида в поддерживающей терапии.

Резюме

В эпоху новых лекарственных агентов, обладающих высокой эффективностью, роль пересадки находится под вопросом. Чтобы ответить на поставленные вопросы, запущено совместное американско-французское исследование, в котором все пациенты в дебюте получают 2 цикла комбинации леналидомида-бортезомиба-дексаметазона (RVD), а затем рандомизируются на группу, получающую еще 6 циклов RVD, и группу с ASCT, сопровождаемую 2 циклами RVD. Пациентам обеих групп в последующем будет проведена 18-месячная поддерживающая терапия леналидомидом. Если это исследование покажет превосходящие или эквивалентные результаты у пациентов, не получавших ASCT, то вероятно, что ASCT будет сохранен только для рецидивировавших пациентов. Кажется, что в эпоху новых лекарственных агентов роль тандемной трансплантации снижается.

Литература:

Подготовил А.В. Колганов

Что вызывает множественную миеломную боль?

Миеломная болезнь костей приводит к тому, что кости разрушаются быстрее, чем это можно исправить Это может привести к болезненным условиям, таким как:

  • Остеопения. Это означает, что тонкие кости. Это может вызвать тупую общую боль или более локальную боль.
  • Литические поражения. Это потеря костных карманов, которая также может вызвать тупую общую боль или боль в определенном месте.
  • Переломы костей. Когда кости тонкие, они легче ломаются.
  • Спинальная компрессия. Если сломается позвонок в позвоночнике, поврежденная кость может давить на спинной мозг и вызывать острые, стреляющие боли в конечностях.
  • Злокачественная компрессия позвоночника. Опухоль на спинном мозге также может вызывать боль в спине, которая постепенно усиливается. Это может ощущаться как тугая полоса вокруг груди и живота. Он также может опускаться до ваших ног и низа.
  • Спинальный коллапс. Несколько сломанных позвонков могут привести к разрушению позвоночника. Это может быть тупая боль, острая боль в ребрах и животе или стреляющая боль, которая движется вверх и вниз по вашей ноге.
  • Кифоз. Если ваш позвоночник разрушится, вы можете получить изгиб в спине, который приводит к хронической боли в спине.
  • Гиперкальциемия. По мере разрушения кости ваша система забивается кальцием. Это может привести к боли и проблемам, таким как запор и рвота.
  • Периферическая невропатия. Миелома или ее лечение могут повредить ваши нервы и привести к этому состоянию, которое вызывает покалывание, онемение, а иногда и резкое жжение или колющие боли в различных частях тела.

Где болит?

Множественная миелома может вызвать боль в любой кости, но вы, скорее всего, почувствуете ее в своей:

  • назад
  • Бедра
  • таз
  • Череп
  • Живот
  • грудь
  • Оружие
  • Ноги
  • челюстной
  • Зубы

Лекарства для лечения множественной боли миеломы

Лекарства являются одним из способов помочь вам справиться с болью, и есть из чего выбирать. Ваш врач поговорит с вами о том, когда и как часто принимать обезболивающее. Всегда спрашивайте у своего врача, прежде чем принимать что-либо, даже те, которые вы можете получить в аптеке.

Препараты, которые лечат множественную миеломную боль, включают:

  • Безрецептурные обезболивающие как ацетаминофен,,, и. Они помогают при слабой и умеренной боли.
  • Опиаты . Это более сильные обезболивающие лекарства, которые вы получаете по рецепту врача. Морфин является одним из наиболее распространенных при множественной миеломной боли. Другие опиоиды включают кодеин, фентанил, гидрокодон, гидроморфон, метадон и оксикодон. Они входят в таблетки, пластыри, леденцы и брызги. При длительном применении они могут привести к зависимости, поэтому обязательно следуйте инструкциям своего врача для их приема.
  • Антидепрессанты . Некоторые из этих препаратов, такие как амитриптилин, дулоксетин и нортриптилин, могут помочь при лечении нервных болей, называемых невропатиями, которые часто сопровождаются множественной миеломой.
  • Противосудорожные. Такие препараты, как () прегабалин (лирика) и (топамакс) также лечат нервную боль.
  • Кортикостероиды. Эти лекарства, такие как дексаметазон и преднизон, могут помочь в борьбе с опухолями и контролировать воспаление.
  • Анестетики: Лидокаиновые пластыри, мази и гели могут обезболить боль в определенных областях. Ваш врач также может вводить анестетики или противовоспалительные препараты рядом с болезненным местом или нервным центром, который называется нервным блоком.

Другие Обработки

Процедуры и устройства, используемые для лечения множественной миеломы, включают в себя:

излучения

Внешнее лучевое излучение, которое использует аппарат для лучевой энергии при раке, может использоваться для лечения:

  • Болезненные поражения костей, которые не реагировали на химиотерапию.
  • Спинальная компрессия из-за опухоли

Хирургия

Хирурги могут вставить стержни и пластины для поддержки хрупких костей.

Существует два способа лечения переломов позвонков, которые могут стабилизировать кости и облегчить боль в спине:

  • Чрескожная вертебропластика: Ваш врач вводит сломанные позвонки с помощью цемента медицинского качества.
  • Баллонная кифопластика: Врач использует инструмент, который называется надувной тампон, чтобы создать пространство в позвонке для инъекции цемента медицинского качества и укрепления кости.

Интратекальный насос

Ваш врач может поговорить с вами об этом устройстве, которое вставляется в ваше тело и капает обезболивающее в область вокруг вашего спинного мозга.

Сокращенное от чрескожного электрического стимулятора нерва, это устройство идет на Вашу кожу и выпускает низковольтное электричество, чтобы заблокировать нервные боли.

Другие варианты обезболивания

Наряду с медикаментозным лечением, природные средства, а также альтернативные и дополнительные методы лечения могут облегчить боль, уменьшить стресс и помочь вам чувствовать себя лучше. Они включают:

  • Физиотерапия
  • Тепло или холод прикладывают к болезненным участкам тела
  • Упражнение
  • иглоукалывание
  • Массаж
  • Консультирование для облегчения стресса
  • медитация
  • Гипноз
  • Управляемые образы
  • Рэйки
  • Терапевтическое прикосновение
  • Музыкальная терапия

Поговорите со своим врачом, прежде чем попробовать какую-либо дополнительную терапию, чтобы убедиться, что это хороший выбор для вас.

Здоровый образ жизни также может помочь вам чувствовать себя лучше с множественной миеломой и может помочь вам бороться с болью. Здоровое питание и регулярные физические упражнения могут дать вам энергию, укрепить мышцы и кости и снять стресс. Поговорите со своим врачом или медсестрой о том, сколько вам нужно отдыхать каждый день и как часто вы можете быть активными.

Курение и чрезмерное употребление алкоголя могут ухудшить ваше самочувствие. Обратитесь к врачу за помощью, чтобы бросить или сократить прием.

Медицинский справочник

Отзыв от Laura J. Martin, MD 2 октября, 018

источники

ИСТОЧНИКИ:

Общество лейкемии и лимфомы: «Факты управления болью».

Международный фонд миеломы: «Лечение боли при множественной миеломе».

Мемориальный онкологический центр Слоана Кеттеринга: «Лечение боли», «Травы, растительные средства и другие».

Радиологическое общество Северной Америки: «Нервные блоки».

Больница на горе Синай: «Интратекальное введение болевой помпы».

Американская ассоциация неврологических хирургов: «Стимуляция спинного мозга».

Американское онкологическое общество: «Изменения образа жизни после множественной миеломы».

UpToDate: «Лечение боли при раке: адъювантные анальгетики (коаналгезики)».

Медицина Джона Хопкинса: «Сочувствующие нервные блоки для боли».

Миелома Великобритании: «Боль и миелома».

Американское онкологическое общество: «Признаки и симптомы множественной миеломы».

UpToDate: «Обучение пациентов: симптомы множественной миеломы, диагностика и стадия (помимо основ)», «Обучение пациентов: лечение множественной миеломы (помимо основ)».

Серия оценки технологий здравоохранения Онтарио: «Баллонная кифопластика».

Американский семейный врач : «Чрескожная вертебропластика: новое лечение компрессионных переломов позвонков»

Клиника Майо: «Множественная миелома».

NIH Medline Плюс: «Опиоиды и хроническая боль».

Миеломная болезнь – патология, которая характеризуется злокачественным поражением клеток костного мозга. Под воздействием определенных факторов они меняют свою структуру. Лечение может проводиться различными методами в соответствии со стадией заболевания.

Химиотерапия

Методика применяется на 1 или 2 стадии развития патологии. Используемые химиотерапевтические препараты оказывают негативное воздействие на патологически измененные клетки, угнетая их.

Зачастую назначается Преднизолон в сочетании с Алкераном. Препараты, длительность приема, дозировка и количество курсов определяются лечащим врачом.

Химиотерапия назначается при миеломной болезни в случае обнаружения анемии, поражении почек, костной ткани, повышенном содержании кальция в крови. Методика позволяет получить положительный результат при амилоидозе и присоединении вторичной инфекции.

Использование химиотерапевтических препаратов в лечении миеломы позволяет сократить число атипичных клеток, уменьшить размер злокачественных новообразований и количество метастатических поражений.

Лучевая терапия

Когда химиотерапия при миеломной болезни не принесла должного результата, назначается лучевая терапия.

По теме

Метод основан на воздействии радиоактивных лучей. Они оказывают негативное влияние на мутированные клетки. Это позволяет значительно уменьшить размер новообразования, количество метастазов.

Лучевая терапия не используется в качестве основного способа, а только в комплексе с другими методами. На 3 и 4 стадии развития заболевания она способствует облегчению состояния и увеличению продолжительность жизни.

Трансплантация костного мозга

Пересадку костного мозга назначают после лучевой или химиотерапии. Используется биологический материал пациента. Для этого предварительно выполняют пункцию.

Из полученного образца выделяют стволовые клетки и проводят операцию по их пересадке. Хирургическое вмешательство применяется для лечения множественной миеломы.

Трансплантация позволяет не только увеличить продолжительность жизни, но и добиться длительной ремиссии. На протяжении нескольких лет симптомы заболевания отсутствуют, а пациент ощущает себя полностью здоровым.

Обезболивание

При миеломной болезни, особенно на 3 или 4 стадии, больные испытывают сильнейшие боли. Купировать их с помощью обезболивающих препаратов невозможно, так как они интенсивны.

Для их устранения назначается комплекс лекарственных средств. Обезболивание при миеломе осуществляется в три ступени.

На первой используются препараты с противовоспалительным эффектом. Они позволяют устранить несильные боли и снять воспаление. Самыми популярными являются Ибупрофен, Спазган Седалгин.

Вторая ступень подразумевает использование более сильных лекарств из группы опиоидов. Они относятся к наркотическим, и применяют строго по рецепту врача в указанных дозировках.

При миеломной болезни используются Трамундин, Просидол, Кодеин. Их применяют вместе с противовоспалительными для усиления эффекта. Комплекс назначается при усилении болей.

Важно знать, что подобные средства должны приниматься только в соответствии с инструкцией и под наблюдением врача, так как они вызывают наркотическую зависимость, привыкание.

Третья ступень предполагает использование более сильных средств, таких как Морфин, Налоксон, Дюрагезик. Они позволяют купировать сильные болезненные ощущения, улучшить общее состояние.

Для избавления от неприятных ощущений, которые возникают в результате поражения костной ткани и внутренних органов, назначаются и физиотерапевтические процедуры.

Самой популярной является магнитотурботрон. Методика основана на воздействии магнитного поля низкой частоты. Кроме этого, она замедляет процесс деления патологически измененных клеток, поддерживает защитные силы организма, активирует противоопухолевую защиту и снижает риск появления побочных эффектов после химиотерапии.

При миеломной болезни используется электросон. Негативное воздействие на клетки оказывается путем импульсных токов звуковой или низкой частоты. Это позволяет снизить интенсивность боли, оказывает успокаивающее воздействие.

Продолжительность и количество курсов определяет лечащий врач в зависимости от стадии развития заболевания, возраста пациента и наличия осложнений, сопутствующих болезней.

Вылечить миеломную болезнь полностью невозможно. С помощью современных методов терапии удается достичь длительной ремиссии и значительно увеличить продолжительность жизни. Даже после лечения необходимо регулярно посещать врача с целью предупреждения рецидива.

Как развивается миелома крови и можно ли вылечиться?

Миелома крови – онкологическое заболевание костномозговой ткани, при котором поражаются клетки, участвующие в обеспечении гуморального иммунитета. Тяжёлое течение болезни и множественные поражения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов обуславливают преимущественно неутешительные прогнозы при диагностировании данного типа неоплазии.

Развитие миеломной болезни и её влияние на прогноз

Миеломная болезнь развивается в результате патологического изменения клеток, отвечающих за распознавание инфекционных агентов – плазмоцитов, образующихся при перерождении В-лимфоцитов. Озлокачествлению подвергаются относительно зрелые клетки, что обуславливает низкую пролиферативную активность большинства видов миелом. Для пациента это означает, что опухоль развивается сравнительно медленно: в пределах десятков лет до появления симптомов нарушений в организме. Если раковый процесс будет выявлен до манифестации, то вероятность успешности лечения резко повышается.

Вследствие малигнизации (озлокачествления) плазмоциты начинают бесконтрольно делиться. Это приводит к образованию неоплазии в костномозговой ткани и выделению избыточного количества патогенного белка иммунноглобулинового класса (парапротеина), который негативно влияет на внутренние органы.

Парапротеинемия существенно ухудшает прогнозы, т. к. нарушение работы печени, почек и сердечной мышцы является противопоказанием к интенсивной химиотерапии.

Размножение патологически изменённых плазмоцитов приводит к резорбции (растворению) кости в месте локализации неоплазий. А интенсивно делящаяся ткань замещает собой нормальные кроветворные клетки.

Гиперкальциемия, патологические переломы и анемия провоцируют появление неврологических синдромов, которые как минимум могут стать причиной ухудшения качества жизни пациента.

Как следует из вышесказанного, опасность данного заболевания состоит не только в самом опухолевом процессе, но и в невозможности применить агрессивную терапию в большинстве клинических случаев. Это ограничение обусловлено возрастом пациентов: плазматическая опухоль поражает преимущественно людей старше 55-60 лет. Учитывая влияние миеломной болезни на сердце и выделительную систему организма, опасность высокотоксичных курсов медикаментозной терапии и операции часто превышает возможные шансы на успешность лечения.

Можно ли вылечиться при миеломе крови?

Прежде всего, пациентов с диагнозом «миелома» заботит вопрос, можно ли вылечиться от этого заболевания или, по крайней мере, добиться стойкой ремиссии. На данный момент миеломная болезнь считается неизлечимой. Большинство терапевтических курсов направлено на достижение максимального противоопухолевого эффекта при минимизации вреда самих лекарственных препаратов на здоровье пациента.

Наиболее эффективным методом лечения считается комбинация интенсивной полихимиотерапии и трансплантации здоровых костномозговых тканей. Операция существенно повышает продолжительность жизни пациента и способна обеспечить стойкую ремиссию. Однако шансы на успешное приживление трансплантата у пожилых пациентов в большинстве случаев слишком низки, чтобы идти на риск вместо использования более щадящего цитостатического курса.

Традиционный и самый популярный метод лечения – химиотерапия. Самой высокой эффективностью обладают высокотоксичные комбинированные схемы с Мелфаланом, Циклофосфамидом, Винкристином и другими цитостатическими препаратами. В ряде случаев более оправдано применение монохимиотерапевтических курсов.

Проведение химиотерапии на ранних стадиях болезни даёт возможность достигнуть ремиссии длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.

При одиночном (солитарном) очаге миеломной болезни практикуют удаление поражённой кости или локальное облучение опухоли и комплексную терапию после операции. Это обеспечивает пациентам продолжительность жизни значительно выше среднего показателя для больных миеломой.

К сожалению, при рецидиве заболевание в большинстве случаев не возвращается в солитарной форме, а превращается во множественный миеломатоз. Это обусловлено тем, что патологические клетки переносятся с током крови в течение всего времени развития опухоли, а не только на последних его стадиях, как при других видах онкологических заболеваний. Поэтому даже при условии полного удаления очага болезни гарантии постоянной ремиссии нет.

С целью раннего диагностирования рецидива необходимо периодически проходить осмотр у онколога и исследовать основные показатели крови (уровень гемоглобина, тромбоцитов и белков, лейкоцитарную формулу, а также состояние костной ткани).

Критерии успешности лечения рака крови

Прогнозировать успех терапии до её начала крайне сложно. Очень многое зависит от уровня резистентности опухолевых тканей к действию цитостатических препаратов. Например, при наличии первичной резистентности к химиотерапевтическому курсу продолжительность жизни пациента в среднем составляет не более года.

Тем не менее, ряд начальных параметров также влияет на итог лечения. К ним относятся возраст и состояние здоровья пациента до проявления клинических симптомов, стадия миеломной болезни, тип пролиферирующих клеток, количество и локализация опухолевых очагов, наличие сопутствующих осложнений (патологических переломов, почечной и сердечной недостаточности, неврологических нарушений) и др.

Как правило, длительная ремиссия при миеломе крови возможна при:

  • ранней диагностике патологии;
  • небольших объёме и количестве очагов болезни (солитарная форма миеломы встречается сравнительно редко, однако на ранних стадиях множественная плазмоцитома ещё не распространена по всему организму);
  • отсутствие резистентности опухоли к препаратам-цитостатикам и быстрый рост уровня гемоглобина после начала лечения;
  • возможность применить в данном клиническом случае комплексную терапию, включающую облучение и интенсивные курсы химиотерапии.

Как правило, даже в самых благоприятных случаях выполняется лишь часть условий. Это обусловлено сложностью ранней диагностики заболевания и высоким риском быстрого его развития после проявления клинических симптомов.

Всё вышесказанное касается исключительно симптоматической формы миеломной болезни, т. к. при вялотекущем или бессимптомном процессе терапия не применяется. Это связано с тем, что риски и вред от применения препаратов многократно превышают вероятность быстрого развития опухоли в период между осмотрами пациента у онколога.

В подобных случаях назначение медикаментозного лечения оправдано только тогда, когда изменяются качественный и количественный составы основных исследуемых жидкостей организма. До этого момента за пациентами ведётся наблюдение с фиксацией динамики показателей. Нередко больные вялотекущей формой миеломы до конца жизни не сталкиваются с началом прогресса тлеющего онкологического заболевания.

Прогноз продолжительности жизни пациентов

Как уже говорилось выше, при миеломе крови прогноз выживаемости зависит от множества факторов.

Согласно данным специалистов в сфере онкологии, средняя продолжительность жизни после диагностирования миеломатоза не превышает года. Успешное лечение позволяет продлить этот срок в 2-5 раз в зависимости от стадии и формы болезни.

Например, применение терапии даже на третьей стадии миеломы, осложнённой поражением внутренних органов, позволяет увеличить продолжительность жизни пациента до 15 месяцев. Если болезнь протекает с меньшим количеством осложнений, то лечение позволяет продлить жизнь больного уже на 2,5 года. При I-II стадиях заболевания средняя продолжительность жизни после лечения составляет не менее 5 лет.

Интенсивная химиотерапия позволяет достичь частичной ремиссии более чем в 50 % клинических случаев миеломы.

Наибольшая продолжительность жизни достигается после успешной пересадки собственных или донорских периферических костномозговых клеток или при устранении очага солитарного миеломатоза. Длительность ремиссии в этом случае может составить 10 и более лет.

Прогноз лечения миеломной болезни во многом зависит от состояния здоровья больного. И в ещё большей степени – от стадии, на которой диагностирована патология. Поэтому периодическое прохождение обследования, особенно в случае наличия лейкоза в семейном анамнезе, полностью в интересах самого пациента.

Лечение миеломы

Миелома — зло злокачественная опухоль, которая происходит из клеток лимфоидной ткани, а если быть точным — из плазматических клеток. Для нее характерны следующие признаки:

  • Инфильтрация костного мозга злокачественным клоном плазматических клеток. В норме в костном мозге располагается около 5 % плазмоцитов, но при миеломе их количество превышает 10%.
  • В костях возникают очаги деструкции — из-за токсического действия опухолевых клеток происходит расплавление костной ткани. Это могут быть единичные очаги, либо диффузное поражение.
  • В крови и моче обнаруживается специфический белок. У него много названий — М-белок, М-градиент, М-протеин, М-компонент и др. Это моноклональный иммуноглобулин, который имеет высокую молекулярную массу и негативно влияет на весь организм.

Причины миеломной болезни

Причиной миеломы является злокачественное перерождение клеток-предшественниц В-лимфоцитов, при этом образуются специфические мутации. Причины образования данных мутаций пока неизвестны. Пока речь идет только о факторах риска, при наличии которых вероятность развития заболевания увеличивается:

  • Мужской пол.
  • Возраст старше 40 лет.
  • Негроидная раса.
  • Наличие в анамнезе моноклональной гаммапатии. У 1% таких пациентов обязательно развивается миелома.
  • Наличие вторичных иммунодефицитных состояний. К вторичным иммунодефицитам приводит иммуносупрессивная терапия, показанная при трансплантации органов, химиотерапия при злокачественных заболеваниях, ВИЧ и др.
  • Наличие миеломы у кровных родственников.
  • Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе прохождение лучевой терапии.

Виды миеломы

Миелома представляет разнородную группу заболеваний, часть из которых могут долгое время протекать относительно доброкачественно, а другие приводят к быстрому ухудшению состояния больного.

  1. Симптоматическая миелома. В данном случае имеется развернутая клиническая картина заболевания, с наличием характерных симптомов и признаков, полученных с помощью инструментального обследования.
  2. Вялотекущая, или тлеющая миелома. При ней нет повреждения костей, но в плазме крови обнаруживается М-протеин в концентрациях, превышающих 30г/л, или в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%.
  3. Плазмоцитома. Имеется единичный очаг миеломы в костях (солитарная плазмоцитома), либо во внутренних органах — экстрамедуллярная плазмоцитома.

Есть также редкие варианты множественной миеломы:

  • Несекретирующая миелома.
  • Биклональная миелома.
  • Плазмоклеточный лейкоз и др.

Стадии болезни

1 стадия. Имеется анемия легкой степени (гемоглобин не менее 100г/л), кальций остается в норме, количество очагов остеодеструкции не превышает 5, уровень М-протеина низкий.

2 стадия. Анемия усугубляется, гемоглобин может опуститься до 85г/л, повышается уровень кальция до 3 ммоль/л, увеличивается количество очагов расплавления кости (их уже более 5, но менее 20), повышается уровень М-белка, а в моче определяется протеин Бенс-Джонса в количестве 4-12 г/сутки.

3 стадия выставляется, когда есть хотя бы один из следующих признаков:

  • Тяжелая анемия, при которой гемоглобин не превышает 85 г/л.
  • Уровень кальция в сыворотке крови превышает 3 ммоль/л.
  • Уровень М-протеина более 70 г/л.
  • Более 30 остеолитических очагов.

Проявления и осложнения миеломы

Проявление заболевания зависит от его стадии. В некоторых случаях оно может никак не проявлять себя, но по мере нарастания опухолевой массы, заболевание будет прогрессировать. При миеломе возникают следующие симптомы:

  • Боли в костях. Сначала они носят периодический характер, могут возникать при изменении положения тела. По мере прогрессирования остеодеструкции, боль становится постоянной и очень сильной. В ряде случаев ее характеризуют как нестерпимую.
  • Патологические переломы. Возникают без действия выраженного травмирующего фактора. Поскольку при миеломе происходит остеолизис и резорбция кости, нередки спонтанные переломы. Наиболее опасны переломы позвоночника, поскольку они могут приводить к параличам и парезам.
  • При потере костной массы происходит «проседание» позвонков, которое сопровождается ущемлением корешков спинномозговых нервов и развитием неврологической симптоматики — боли, парезы, чувство онемения и даже параличи.
  • Увеличение кальция в крови (за счет его выхода из костной ткани). При этом наблюдается тошнота, рвота и общая слабость. При выраженной гиперкальциемии может возникнуть спутанность сознания, сопор и даже кома.
  • Поражение почек. М-белок имеет большую молекулярную массу, поэтому «забивает» почечные канальцы, что приводит к развитию почечной недостаточности. Ситуацию усугубляет гиперкальциемия, амилоидоз и инфекционные осложнения, которые характерны для миеломы.
  • Когда М-белок в крови превышает 50г/л, развивается синдром гипервязкости крови. Он характеризуется кровотечениями, нарушением зрения и сознания.
  • Симптомы, характерные для угнетения мозгового кроветворения: анемии, инфекции, кровотечения.

Запись на консультацию круглосуточно

Рецидивируют ли миеломы

К сожалению, на сегодняшний день миелома является неизлечимым заболеванием. Даже после самого мощного лечения — тандемной высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией стволовых клеток все равно развивается рецидив. Задача лечения отсрочить его развитие и затормозить прогрессирование заболевания.

Диагностика миеломы

  1. Лабораторные анализы:
    • Общий анализ крови — определение уровня гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы. Характерным, но не ключевым признаком миеломы является значительное увеличение СОЭ, у 70% больных оно превышает 30 мм/час, у отдельных пациентов — 100мм/час.
    • Анализ мочи — определение уровня общего белка и М-протеина в частности.
    • Биопсия костного мозга. Проводится подсчет миелограммы с определением процентного количества плазматических клеток, а также молекулярно-генетические тесты, которые позволяют выявить характерные для миеломы мутации.
    • Иммунофенотипирование — позволяет выявить клон опухолевых клеток в пунктате костного мозга.
  2. Рентгенологические методы исследования, в частности рентген костей или компьютерная томография костей. Эти исследования позволяют выявить очаги остеодеструкции и определить их количество.
  3. МРТ проводится при наличии неврологической симптоматики для оценки поражения корешков спинномозговых нервов опухолевой массой или разрушенным позвонком. Также МРТ является обязательным исследованием при подозрении на солитарную миелому костей.

На сегодняшний день лекарств, которые могли бы полностью излечить миелому, нет. Основные усилия направлены на достижение ремиссии и ее пролонгирование. Схема лечения миеломы будет определяться возрастом пациента и его состоянием. Используется несколько подходов к терапии:

  • Стандартная химиотерапия с использованием мелфалана, преднизолона и бортезомиба. Такое лечение миеломы показано ослабленным пациентам и людям старше 65 лет, которые не смогут перенести более серьезное лечение. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью проводят лечение с использованием бортезомиба и дексаметазона. В ряде случаев дексаметазон можно заменить на преднизолон, чтобы снизить токсическое действие. Также используются схемы лечения, включающие талидомид.
  • Высокодозная полихимиотерапия. Наилучшие результаты достигаются при применении высокодозной полихимиотерапии (ВПХ) с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Такое лечение показано пациентам младше 65 лет, а также пациентам 65- 70 лет при удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний. Возрастные ограничения обусловлены высокими рисками трансплантат-ассоциированной летальности, которая в данном случае может достигать 8%. Почечная недостаточность, даже в терминальной стадии, не является противопоказанием к ВПХ с аутотрансплантацией стволовых клеток при наличии в центре возможностей для проведения гемодиализа.

Схема лечения ВПХТ включает несколько этапов:

1 этап индукционный. На этапе индукции ремиссии рекомендуется применять трехкомпонентные схемы, не включающие мелфарман. Обычно это схемы PAD и VCD, но может использоваться и VD. При достижении полной ремиссии или очень хорошей ремиссии, пациенты направляются в трансплантационный центр для проведения ТГСК. Если опухоль оказалась резистентной, назначают терапию второй линии. Если и после нее нет хорошего эффекта, рассматривают вариант высокодозной полихимиотерапии.

2 этап лечения — трансплантационный. Он, в свою очередь, состоит из нескольких этапов:

  • Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). На этом этапе необходимо собрать, выделить и заготовить достаточное количество CD 34+. Обычно их выделяют из крови (периферические ГСК), но при необходимости допускается забор из костного мозга. Для мобилизации СК применяется химиотерапия циклофосфаном + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (он провоцирует пролиферацию стволовых клеток). Если не удалось собрать достаточное количество СК, или при проведении повторной мобилизации, вместо циклофосфана используют плериксафор.
  • Предтрансплантационное кондиционирование. Этот этап должен начинаться не позже 6 недель после забора ГСК. Его целью является улучшение качества противоопухолевого ответа, которого добились на индукционном этапе. Кондиционирование проводится с использованием высоких доз мелфалана.
  • После этого проводится ТГСК, которая для пациента выглядит, как обычное переливание крови.
  • При миеломе лечение может включать две ТГСК. Такой режим называется тандемная ТГСК. При этом, повторная трансплантация планируется в период 3-6 месяцев после первой (оптимальные сроки — 3 месяца). Особенно она актуальна для пациентов, не достигших полной ремиссии. Помимо трансплантации собственных СК, по показаниям могут применяться СК донора.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия назначается как после ТГСК, так и после стандартной ХТ. Ее целью является уничтожение остаточного клона миеломных клеток. Используется леналидомид или бортезомиб.

Хирургическое лечение при миеломе

Хирургическое лечение используется в качестве паллиативных вмешательств при патологических переломах, компрессии спинного мозга или корешков спинногмозговых нервов . С этой целью проводятся различные реконструктивные операции, призванные устранить компрессию и зафиксировать костные отломки в нужном положении. Также могут быть проведены профилактические операции, при которых кости укрепляют с помощью металлических конструкций, не дожидаясь их переломов.

В ряде случаев при солитарной плазмоцитоме операция может применяться как самостоятельное лечение.

Как узнать, что лечение работает

Для оценки эффективности лечения, разработаны специальные критерии, включающие определение плазматических клеток в костном мозге, М-белка в крови и моче, а также количество очагов остеодеструкции. По этим критериям выделяют следующие формы ответа:

  • Полная ремиссия — количество ПК входит в норму и не превышает 5%, в сыворотке и моче отсутствует М-белок, нет новых очагов остеодеструкции.
  • Почти полная ремиссия — критерии такие же, как у ПП, но при использовании иммунофиксации в моче определяется М-белок.
  • Очень хорошая частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 90% от исходного уровня или определяется только с помощью иммунофиксации.
  • Частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 50% от исходного уровня, в моче — на 90%. Если это солитарная плазмоцитома, очаги также должны уменьшится на 50%.

Также могут быть варианты минимального ответа, стабилизации процесса, прогрессирования и развития рецидива.

Что будет, если лечение не дает результатов

Если опухоль резистентна к терапии первой линии, используют препараты второй линии с другим механизмом действия. Например, если в первой схеме применялся бортезумаб, его меняют на леналидомид.

При развитии рецидивов, возможно назначение ХТ первой линии, а также использование препаратов с более высокой противоопухолевой активностью в отношении миеломы — помалидомид, карфилзомиб и др.

Побочные эффекты от лечения миеломы

Побочные эффекты при лечении миеломы аналогичны таковым при любой химиотерапии. Сюда входят:

  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Общая слабость.
  • Общетоксическое действие.
  • Диареи.
  • Анемии.
  • Иммунодефициты.
  • Кровотечения.

Боль при миеломе

Костные боли при миеломе являются очень серьезной проблемой. Для их купирования и предупреждения дальнейшей резорбции кости применяют бисфосфонаты. Препаратом выбора является золедроновая кислота. Также для устранения боли используется лучевая терапия и сильные анальгетики, вплоть до наркотических препаратов.

Продолжительность жизни при болезни

Продолжительность жизни определяется формой заболевания, его стадией и ответом на лечение. Тлеющая миелома может годами не прогрессировать и не угрожать жизни пациента. При активной миеломе средняя продолжительность жизни при 1 стадии составляет 6-7 лет, при 2 стадии — 3-4 года, при 3 — 2 года.

Запись на консультацию круглосуточно

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *