ПДР операция

Панкреатодуоденальная резекция – радикальный метод лечения, подразумевающий хирургическое вмешательство, чаще при злокачественном новообразовании поджелудочной железы. При операции удаляется головка органа, часть полого расширенного отдела пищеварительного тракта, желчного пузыря и начального отдела тонкой кишки. Операция Уиппла – сложнейшая процедура, результат часто напрямую зависит от профессионализма хирурга и оснащённости клиники. Иногда операция – единственный способ если не сохранить, то продлить жизнь больного.

Показания

Несомненным показанием к резекции – рак головки пищеварительной и эндокринной железы. Онкология двенадцатиперстной кишки, опухоль желчных протоков, аденокарцинома, псевдоопухолевый панкреатит, осложнённые образования поджелудочной железы – патологии, при которых оперативное вмешательство по методу Уиппла окажется эффективным.

Лечение показано больным, чьи раковые опухоли находятся в пределах поджелудочной железы и не распространены на близлежащие органы: печень или лёгкие. Перед радикальным методом лечения врач обязан провести необходимые процедуры для выявления опухоли.

Раковые опухоли поджелудочной железы

Диагностика перед операцией

Разрешение на операцию даётся по результатам тщательной диагностики. Потребуются виды исследований:

  • Анализ крови на онкомаркеры;
  • Рентгенография для исключения метастазов в лёгкие;
  • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
  • Эндосонография;
  • Контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов.

Техника операции

Собственно механизм по фрагментальному удалению железы рекомендовал новатор в области хирургии XX столетия Аллен Олдфайзер Уиппл. Приём знаменитого учёного помогал избавиться от участков, заражённых метастазами, оставив орган, но удалялся желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки и часть желудка. Сегодня существуют способы, по возможности предполагающие сохранение органов либо фрагментов. Пилоросохраняющая резекция – приём операции с сохранением пилорического отдела желудка. Методики панкреатодуоденальной резекции представлены сегодня широко, насчитывают более 100 модификаций. В любой отмечают обязательные этапы операции:

  • Удаление нездоровой доли железы и прилегающих органов.
  • Восстановление алиментарного канала, протоков пищеварительных желёз.

Алиментарный канал

Первый этап

После вскрытия поперечным разрезом на первом этапе необходимо обеспечить доступ к поджелудочной железе отводом желудка кверху. Потом проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Происходит рассечение пристеночной брюшины по правому латеральному краю кишки и высвобождение двенадцатиперстной кишки от заднего отдела брюшной полости методом отслойки мягких тканей без применения острых инструментов (метод тупой диссекции).

Холедох выделяют при помощи зонд-тампона от серединной до литеральной стороны, вводят палец в отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшинной полостью позади протока, создавая противодавление. Желудочно-двенадцатиперстной сосуд пересекается между хирургическими зажимами и перевязывается специальной нитью. Аналогичным образом пересекается и перевязывается рядом с местом её отхождения правая желудочная артерия.

Потом оголяется венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов, отводом общего желчного протока на сторону, и устанавливается возможность проведения хирургического вмешательства в полном объёме.

Позднее происходит удаление желчного пузыря и перевязывание протока, соединяющего желчный пузырь с печёночным протоком. Отдел протока, находящийся над двенадцатиперстной кишкой, носит название – супрадуоденальный, пересекают сверху при помощи сосудистого зажима, а снизу пайра зажимом.

Дальняя культя протока перевязывается нерассасывающейся натуральной ниткой. На расширенный отдел пищеварительного тракта перпендикулярно и на уровне угловой вырезки накладывается жом. Применяя хирургический аппарат для сшивания параллельно и отдаленнее жома, прошивается стенка желудка. В промежутке между устройством для сшивания и жомом орган пересекается электрокаутером. Дальний отдел желудка и начальный отдел тонкого кишечника отодвигаются вправо, обнажается отдел между головкой и телом поджелудочной железы, и на этой точке пересекается орган.

Проведение панкреатодуоденальной резекции

Тонкая кишка рядом с мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, пересекается между линейным устройством для механического соединения тканей и зажимом. Ближняя культя перевязывается. Ближайший отдел поперечной ободочной кишки пересекается между зажимом и перевязывается так, чтобы снабжение кровью органа сохранилось. Мелкие соединительные ветви брыжеечной артерии и воротной вены соединяются и пересекаются. Устройство отправляется на морфологическое изучение операционного материала.

Второй этап

Используя эластичный зажим, дальняя культя тонкой кишки проводится в щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника под сосудами. Медицинская трубка длиной 20 см вводится в Вирсунгов проток. Потом из железы он вводится в кишечный просвет. Кишка выворачивается слизистой прослойкой наружу на 3 см, пришивается к краю обреза железы узловым полиглеколевым швом. Потом кишка расправляется, её концом укрывается поджелудочная железа, накладывается следующий ряд швов, захватывающих капсулу железы и края кишки.

Формируют холедохоеюноанастомоз в месте расположения среза общего желчного протока. Тощая кишка соединяется с отверстием в желудке на отдалении, равном 45 см от среза. Соединение происходит на все пространство культи желудка двухрядным швом.

Энтеротомия выполняется напротив культи желудка. Накладывается шов Микулича, являющийся внутренним швом соединения полых органов. Нить, участвующую в формировании обратного ряда швов, переводят на фронтальную стенку и проделывают швы спереди, таким образом, завершая восстановление сообщения между расширенным отделом пищеварительного тракта и кишечником.

Завершается резекция введением назогастрального зонда. Рассасывающимися нитями на основе полигликолевой кислоты петля тонкой кишки пришивается к окну брыжейки поперечной ободочной кишки.

Реабилитация

Послеоперационный период отличается тяжёлой реабилитацией. После хирургической операции пациента переводят в реанимацию, где человеку предстоит провести не менее недели. Первые дни нормальные показатели уровня сахара в крови пациента поддерживают капельницы. Система обеспечит организм лекарственными средствами и витаминами, необходимыми для восстановления. Позднее больного переводят в палату, где возможно постепенно вставать. И смотря по состоянию, задумываться о предстоящей выписке, если не возникнет осложнений в виде абсцесса или инфекций.

Жизнь пациента уже не станет прежней. Врач подробно расскажет о диете и допустимом образе жизни. Осложнения после операции гарантированы. Больного будут преследовать тошнота, рвота, возможен диабет и геморрой.

Часто реабилитация после панкреатодуоденальной резекции проходит мучительно. Нередко болевой синдром после вмешательства настолько сильный, что назначают приём анальгетиков.

Больной должен проходить осмотр у онколога первый год раз в три месяца. Потом плановый осмотр осуществляется каждые полгода. План последующей терапии составляется, исходя из показаний онкоосмотров.

Диета

Питание после столь сложной операции должно быть правильным. Первые пару недель диета жёсткая, с постоянным контролем калорийности продуктов питания. Вначале пища готовится исключительно на пару, потом выполняют плавный переход на отварные продукты.

Впоследствии рекомендуется исключить полностью жирные продукты, острую и кислую, жареную пищу. Соль стоит ограничить – не более 10 грамм в сутки, учитывая её содержание в полуфабрикатах. Кофе, газированные напитки запрещены.

Питаться следует дробно и часто. Несвоевременный приём пищи провоцирует выработку сока желудком, что может привести к самоперевариванию и воспалению. Употребляемая пища должна быть тёплой.

Необходимое условие – приём дополнительных ферментов, замещая недостаток.

Последствия несоблюдения диеты могут серьёзно сказаться на здоровье человека, необходимо учитывать рекомендации лечащего врача.

Осложнения

Метод существует 80 лет и усовершенствован хирургами, операция Уиппла – крайне серьёзное вмешательство, риск осложнений после проведения велик.

Частым проявлением после резекции становится острый поджелудочный панкреатит оставшейся части органа. Неприятным результатом может быть – нарушение всасывания и переваривания пищи. Рефлюкс кислоты желудочного сока, язва желудка – заболевания, развивающиеся на фоне прошедшей операции.

Неправильно заживающая железа может спровоцировать утечку сока поджелудочной, что вызывает потерю аппетита и расстройство ЖКТ.

Для части больных панкреатодуоденальная резекция – единственный шанс выжить и прожить почти полноценную жизнь. Современный, а главное, своевременный подход позволяет избранным пациентам дожить до глубокой старости.

Панкреатодуоденальная резекция (или операция Kausch/Whipple) была впервые выполнена в начале прошлого века. С 1950 года из-за прогресса в анестезиологии операция стала наиболее часто применяемой при раке поджелудочной железы. Эта операция применяется и сегодня, хотя появилось несколько ее модификаций.

Показания к ПДР (панкреатодуоденальной резекции).

Панкреатодуоденальная резекция показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома, серозная цистаденома и т. д.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная диагностика, прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Абсолютные показания:

  • Рак головки поджелудочной железы.
  • Рак двенадцатиперстной кишки.
  • Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
  • Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Относительные показания:

  • Псевдотумарозный панкреатит.
  • Абсцесс головки поджелудочной железы.
  • Пенетрация опухоли желудка в головку поджелудочной железы.
  • Кисты головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Противопоказания

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Условия операбельности.

Радикальная срочная или плановая операция классической техники по Випплу с удалением 2/3 желудка, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Цель операции.

Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0 – отрицательный резекционный край). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.

Для определения резектабельности используется объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.

Местная резектабельность опухоли (взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)) не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.

Резектабельные опухоли (КТ характеристики).

  • Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ).
  • Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания.
  • Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ).
  • Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА.

«Пограничная» резектабельность опухолей.

  • Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии (предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или ВБВВ).
  • Опухоли, на небольшом протяжении (обычно <1 см) прилегающие к общей или собственной печеночной артерии, либо к ВБА по данным высококачественной КТ.

Предоперационные исследования и подготовка к операции

  • Факторы: курение, ожирение, нарушенная толерантность к предрасполагающие глюкозе, семейный анамнез ( 10 %), сочетание с к заболеванию факторы синдромами (семейный панкреатит, синдром Пейтца Егерса, семейный синдром множественных атипичных невусов, ассоциированных с меланомой (FAMMM), наследственный неполипозный рак ободочной кишки).
  • Клиническое обследование: желтуха, надключичная лимфаденопатия слева, асцит, состояние питания (потеря веса), состояние сердечно сосудистой системы, работоспособность (наиболее важно для оценки операционного риска).
  • Лабораторные исследования: опухолевые маркеры СА 19 9 и СЕА, показатели функции печени и гемостаза, клинический анализ крови.
  • Рентгенография: для исключения метастазов органов грудной клетки.
  • КТ брюшной полости: оценка резектабельности и взаимоотношений опухоли и правой боковой стенки ВБА (является наиболее критическим моментом стадирования).
  • Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗ): показано, если опухолевидное образование низкой плотности в головке поджелудочной железы не определяется при КТ.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсияпод ЭУЗ контролем: проводится для морфологической верификации,необходимой для решения вопроса о предоперационной системной терапии и/или химиолучевого лечения; если неоадъювантная терапия не показана, предоперационная биопсия только задерживает операцию.
  • ЭРХПГ: для эндобилиарной декомпрессии, если оперативное вмешательство откладывается (плохое соматическое состояние, необходимость в дальнейшем обследо- вании при сопутствующих заболеваниях или перед неоадъювантной терапией).
  • Механическая подготовка кишечника.
  • Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия перед операцией.

Хирургический доступ.

Обычные лапаротомические хирургические вмешательства требуют полостного, длинного разреза, открытия брюшной полости. Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Обычно используется супраумбиликальный срединный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путём удаления мечевидного отростка.

Хирургический доступ при панкреатодуоденальной резекции

Может быть использован минимально инвазивный или лапароскопический подход, на выбор его влияет фактор расположения опухоли. Данный вид хирургии рекомендуется при ампулярном раке. Лапароскопическая процедура выполняется через разрезы небольшого размера в брюшной полости. Операция производится с помощью специальной медицинской техники. Посредством минимально инвазивного подхода уменьшаются кровопотери и риск инфицирования.

Техника панкреатодуоденальной резекции.

На слайде представлена схема до/после операции ПДР (модификация без резекции дистальных 2/3 желудка)

Этап 1. Мобилизация по Кохеру (расширенный маневр Кохера).

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация правого изгиба ободочной кишки.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Тупое отделение задней стенки кишки и головки поджелудочной железы от подлежащих тканей.

Этап 2. Ревизия поджелудочной железы.

Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы.

Панкреатодуоденальная резекция. Отслоение корня брыжейки поперечной ободочной кишки и париетальной брюшины от головки поджелудочный железы и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Этап 3. Пересечение антрального отдела желудка.

Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену.

Панкреатодуоденальная резекция. Малый сальник рассечен. Перевязка и пересечение a. gastroduodenalis.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — a. gastroduodenalis; 3 — v. portae; 4 — ventriculus; 5 — lig. gastrocolicum; 6 — caput pancreatis; 7 — duodenum; 8 — duct us choledochus.

На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены.

Панкреатодуоденальная резекция. Желудок отсечен и отведен влево, культя двенадцатиперстной кишки — вправо. Отделение шейки железы от подлежащей воротной и верхней брыжеечной вен.

Этап 4. Пересечение поджелудочной железы, диссекция ворот печени и удаление крючковидного отростка.

Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение железы по желобоватому зонду.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — corpus pancreatis; 6 — mesocolon transversum; 7 — colon transversum; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum.

Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды.

Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация задней поверхности головки поджелудочной железы. Перевязка и пересечение венозных сосудов, идущих к воротной и верхней брыжеечной венам.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — v. lienalis; 6 — corpus pancreatis; 7 — v. mesenterica superior; 8 — mesocolon transversum; 9 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 — colon transversum; 11 — caput pancreatis; 12 — duodenum.

Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

Панкреатодуоденальная резекция. Рассечение связки крючкообразного отростка.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — a. hepatica communis; 3 — ventriculus; 4 — v. lienalis; 5 — corpus pancreatis; 6 — v. mesenterica superior; 7 — связка крючкообразного отростка; 8 — mesocolon transversum; 9 — colon transversum; 10 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 — caput pancreatis; 12 — duodenum.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют.

Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение общего желчного протока.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — a. hepatica propria; 3 — v. portae; 4 — a. hepatica communis; 5 — v. lienalis; 6 — v. mesenterica superior; 7 — caput pancreatis; 8 — duodenum; 9 — ductus choledochus.

Этап 5. Пересечение двенадцатиперстной и тощей кишок.

Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение нижней части двенадцатиперстной кишки.
1 — lig. hepatoduodenale; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ventriculus; 5 — v. lienalis; 6 — corpus pancreatis; 7 — v. mesenterica superior; 8 — mesocolon transversum; 9 — colon transversum; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Этап 6. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки.

Панкреатодуоденальная резекция в законченном виде.

В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Обработка культи поджелудочной железы.

Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок

Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание кишки к задней стенке культи железы.

Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание задней губы разреза кишки к внутреннему краю культи железы.

После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание передней губы разреза кишки к наружному краю культи железы.

Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Ушивание передней стенки анастомоза рядом узловых серо-серозных швов.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Виппла

Панкреатодуоденальная резекция. Способ наложения анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в конец.

Панкреатодуоденальная резекция. Способ вшивания протока поджелудочной железы в стенку тонкой кишки по Випплу.

Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Выход из операции.

Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Способы панкреатодуоденальной резекции (В. Н. Шамов):

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку.

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку.

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее.

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее.

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Опасности и осложнения.

Исследования американских ученых показывают, что исход операции напрямую зависит от опыта больницы и хирурга, выполняющего оперативное вмешательство. В клиниках, где проводится большой объем этих процедур, уровень смертности составляет менее пяти процентов. Хирургическая литература называет следующие цифры: в больницах, которые выполняют редко данный вид оперативного вмешательства, отмечается гораздо более высокий уровень осложнений, показатель смертности достигает 15-20%.

Общая выживаемость при аденокарциноме поджелудочной железы после этой операции составляет около 20% в течение пяти лет. Если нет метастаз в лимфатических узлах, показатель выживаемости достигает 40%. У больных при данном диагнозе, которые проходят лечение посредством химиотерапии, выживаемость составляет менее 5%.

После этой операции рекомендуется проведение химиотерапии и радиотерапии. Исследования ученых из университета Джона Хопкинса показывают, что терапия цитостатическими средствами и облучение после хирургии при аденокарциноме поджелудочной железы повышает выживаемость на 10%.

В процессе данного оперативного вмешательства удаляется головка поджелудочной железы – часть органа. Ткани железы производят инсулин, необходимый для контроля уровня сахара в крови. Резекция железы приводит к уменьшению синтеза инсулина, возникает риск развития диабета.

Как показывает опыт, у пациентов с аномальным уровнем глюкозы до операции, наблюдается высокая вероятность развития данного заболевания. У больных с нормальным содержанием сахара и отсутствием хронического панкреатита отмечается низкий риск возникновения диабета.

Этот вид хирургии является сложной операцией с высоким риском осложнений, если хирург, выполняющий ее, имеет ограниченный опыт. Если врач обладает большим опытом в проведении данного хирургического вмешательства, частота осложнений очень низкая.

Потенциальные проблемы.

  • Внутрибрюшной абсцесс/несостоятельность панкреатического анастомоза.Лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость, вздутие живота, обычно на 4-5 сутки послеоперационного периода. КТ живота/таза. Аспирация под контролем КТ и чрескожное дренирование при образовании инфицированного скопления жидкости.
  • Свищ поджелудочной железы. После удаления опухоли железу соединяют с кишечником. Поджелудочная железа является очень мягким органом, и в некоторых случаях шов плохо заживает. Если это происходит, наблюдается утечка панкреатического сока. Обычно хирург во время операции размещает дренажный катетер в брюшной полости, с его помощью устраняется любая утечка. Почти у всех больных, у кого развивается этот побочный эффект, он проходит самостоятельно. В очень редких случаях требуется повторная операция.
  • Гастропарез (паралич желудка). В первые 5-6 дней после хирургического вмешательства устанавливаются капельницы, пока не восстановиться работа кишечника. После возобновления его функций врач будет переводить пациента с внутривенного питания на обычный рацион.
  • У 25% больных наблюдается паралич желудка после операции, такое состояние может длиться от 4 до 6 недель, пока не завершиться процесс адаптации к произошедшим изменениям, и орган не начнет нормально функционировать. Возможны проблемы с питанием. Вероятно, возникнет необходимость в энтеральном питании, с помощью трубки, которая была размещена хирургом во время операции в кишечнике. У большей части пациентов работа желудка восстанавливается через четыре – шесть недель после хирургии.

Потенциальные долгосрочные осложнения.

  • Мальабсорбция. Поджелудочная железа производит ферменты, необходимые для процесса пищеварения. Когда производиться удаление части органа, может уменьшиться синтез этих ферментов. Больные жалуются на возникновение диареи при употреблении очень жирной пищи. Продолжительное лечение с помощью препаратов, содержащих ферменты, как правило, облегчает состояние.
  • Изменения в рационе. После этой операции обычно рекомендуют принимать пищу маленькими порциями, перекусывать между приемами пищи, что обеспечит лучшее усвоение и сведет к минимуму ощущение переполненности желудка.
  • Потеря веса. Обычно пациенты теряют от 5 до 10% массы тела после операции по сравнению с массой тела до болезни. Как правило, состояние быстро нормализуется, большинство пациентов после утраты небольшого количества веса способны поддерживать нормальную массу.
  • Рецидив рака поджелудочной железы местный, в ложе железы; метастазы в печени, легких и брюшине.
  • Развитие экзокринной ( 40 %) или эндокринной недостаточности ( 20 %) поджелудочной железы.
  • Стриктура панкреатического анастомоза с рецидивирующим панкреатитом или панкреатической болью.
  • Обструкция тонкой кишки.

Советы опытного хирурга.

  • Оцените резектабельность до операции; взаимоотношения между опухолью и ВБВ/ВБА сложны, и их обычно невозможно точно оценить до пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Не пытайтесь выделять тупым способом место отхождения ЖДА, так как диссекция интимы может привести к окклюзии печеночной артерии. Когда опухоль находится близко к основанию ЖДА, выделите печеночную артерию выше и ниже, и пересеките ЖДА у места ее отхождения; образовавшуюся артериотомию можно закрыть полипропиленом 6 0 с сосудистой прокладкой или без нее.
  • Всегда полностью мобилизуйте место слияния ВБ и ВВ и обнажайте ВБА визуальный контроль поможет избежать ее повреждения.
  • Тощую кишку для панкреатической и желчной реконструкции проводите позадиободочно, а не забрюшинно (в ложе резецированной двенадцатиперстной кишки). Разрез в брыжейке поперечно ободочной кишки выполняется с левой стороны от средней ободочной артерии.

Литература

Количество людей, прочитавших эту статью: 8 735

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) – удаление части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка, желчного пузыря.

Показания к панкреатодуоденальной резекции: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Техника панкреатодуоденальной резекции

Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патоло­гически измененной части железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пище­варительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

1 этап панкреатодуоденальной резекции. Для экспозиции передней поверхности поджелудочной железы желудок отводят вверх. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая брю­шину сбоку от ее первой, второй и третьей частей. Мобилизацию и выделение про­должают в медиальном направлении, рассекая брюшину передней поверхности пе­ченочно-двенадцатиперстной связки, чтобы было хорошо видно общий желчный проток и печеночную артерию. Двенадцатиперстную кишку и опухоль мобилизуют от забрюшинного пространства путем тупой диссекции позади головки поджелу­дочной железы, общего желчного протока и передней части кишки. Общий желч­ный проток выделяют тупо с помощью тупфера с медиальной стороны до латераль­ной. При этом в сальниковое отверстие позади протока вводят палец для создания противодавления, что облегчает его выделение.

Желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между двумя зажимами и перевязывают шелковой лигатурой. Так же между зажимами пересекают и перевя­зывают правую желудочную артерию возле места ее отхождения от собственной печеночной артерии. Общий желчный проток отводят в сторону, оголяя воротную вену. На этом этапе определяют возможность проведения радикальной операции.

Удаляют желчный пузырь с перевязыванием пузырного протока. Супрадуоденальный отдел общего желчного протока пересекают между сосудистым зажимом сверху и раздавливающим зажимом снизу. Дистальную культю протока перевязыва­ют шелковыми нитями. Поперечно на желудок на уровне его угла накладывают жом Пайра. Параллельно и немного дистальнее него с помощью прошивочного аппара­та прошивают стенку желудка. Между жомом Пайра и аппаратом желудок пересе­кают с помощью электрокаутера. После этого дистальный отдел желудка и двенад­цатиперстную кишку отодвигают вправо, обнажая перешеек поджелудочной желе­зы, на уровне которого вертикально пересекают орган.

Тонкую кишку вблизи подвешивающей связки (Трейтца) пересекают между ли­нейным прошивочным аппаратом, наложенным проксимальнее, и нераздавливающим зажимом — дистальнее. Проксимальную культю дополнительно перевязывают лентой. Проксимальный отдел брыжейки тонкой кишки пересекают между зажимом и пере­вязывают так, чтобы сохранить достаточное кровоснабжение кишки. Мелкие соеди­нительные ветви верхней брыжеечной артерии и воротной вены пересекают справа от последней. Препарат удаляют и направляют на гистологическое исследование.

2 этап панкреатодуоденальной резекции. Дистальную культю тонкой кишки с помощью эластичного зажима проводят под верхними брыжеечными сосудами в сальниковую сумку. В проток поджелудочной железы вводят конец пластикового катетера длиной 15—20 см с боковыми отверстиями. Такая длина катетера необходима для того, чтобы панкре­атический сок не попадал к месту холедохоеюноанастомоза.

Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза под­желудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее кон­цом поджелудочную железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности орга­на.

Холедохоеюноанастомоз формируют там, где срез общего желчного протока расположен на­против кишки, обычно на расстоянии 7—10 см от места панкреатикоеюностомы.

Гастроеюностомию проводят на расстоянии 45 см от холедохоеюностомы. Анастомоз образу­ют на всю ширину просвета культи желудка дву­рядными швами. Задний ряд серозно-мышечных швов формируют в виде непрерывного шва, ко­торый накладывают после снятия жома Пайра.

Напротив просвета культи желудка выполняют энтеротомию. Накладывают непрерывный обвивной шов, который является внутренним швом задней и передней губ анастомоза. Внутренний ряд швов передней губы завершают связыванием нитей в точке, из которой его начали накладывать. Нить, которой накладывали за­дний серозно-мышечный ряд швов, выводят на переднюю стенку и выполняют передний ряд серозно-мышечных швов, завершая формирование гастроэнтероанас­томоза.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — .

В конце панкреатодуоденальной резекции через просвет анастомоза проводят назогастральный зонд. Петлю тонкой кишки пришивают к окну брыжейки поперечной ободочной кишки полигликолевыми шва­ми, которые можно накладывать как с нижней, так и с верхней стороны брыжейки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *