P16ink4a, что это?

Определение онкопротеина р16ink4a

Иммуноцитохимическое исследование, позволяющее выявить экспрессию белка р16 (p16INK4a) на поверхности эпителиальных клеток. Белок р16 является биологическим маркером начала канцерогенеза – повышение его экспрессии наблюдается при предраковых изменениях и может рассматриваться как непрямой маркер активной онкогенной экспрессии ВПЧ высокого онкологического риска (выявляется при переходе ВПЧ из эписомальной формы в интегрированную). Определение экспрессии белка р16 позволяет с высокой точностью обнаружить риск развития рака шейки матки, своевременно поставить диагноз и назначить лечение. Определение уровня экспрессии позволяет выявить степень нарушения пролиферации, сопутствующей опухолевому росту, способность опухоли к инвазии и метастазированию.

Синонимы русские

Белок p16INK4a; иммуноцитохимическое исследование.

Синонимы английские

Оncoprotein p16INK4ain; immunocytochemical study.

Метод исследования

Иммуноцитохимический метод + жидкостная цитология.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Аспират из полости матки.

Общая информация об исследовании

Одной из самых современных методик ранней диагностики предраковых состояний является иммуноцитохимическое исследование — определение онкопротеина р16ink4a для оценки потенциала дисплазии эпителия.

Было доказано, что экспрессия онкопротеина р16ink4a связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией (по цитологической классификации ВОЗ (CIN I, CIN II и CIN III) и цитологической классификации Бетесда (ASCUS, LSIL и HSIL), причем экспрессия онкопротеина р16ink4a не встречалась в плоском эпителии без признаков дисплазии. В норме кодируемый геном-супрессором белок p16INK4a блокирует вызываемую фактором роста стимуляцию деления клетки за счет угнетения циклин-зависимой киназы, что приводит к нарушению фосфорилирования белка ретинобластомы (БРБ). В этих условиях БРБ связывается с фактором транскрипции Е2F, блокирует его митотическую активность и останавливает деление клетки. Однако при ВПЧ инфекции встроенная в геном хозяина ДНК вируса начинает синтезировать два онкогена, Е6 и Е7. Онкоген Е7 связывается с белком ретинобластомы, препятствуя ингибированию E2F. Это приводит к неконтролируемому делению клетки и повышенному синтезу белка p16INK4a, что может быть зафиксировано с помощью цитоиммунохимической реакции.

В то же время, хотя отмечается четкая корреляция обнаружения ДНК вируса папилломы человека с дисплазиями, имеется также большое количество ПЦР-позитивных по HPV случаев (с эписомальной локализацией HPV), в которых при последующем гистологическом исследовании отсутствует предрак и рак. Это подтверждается негативной иммуноцитохимической реакцией на р16ink4a в диспластических клетках.

В данном исследовании применяется современная технология приготовления цитопрепаратов — жидкостная цитология. Важная особенность метода, повышающая качество исследования: исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноцитохимические свойства. В последние пять лет в разных странах проводилось много исследований, в которых сравнивалась эффективность традиционной техники и жидкостной цитологии с использованием для подтверждения диагнозов гистологической экспертизы как «золотого стандарта» и оценки цитопрепаратов согласно классификации TBS (The Bethesda System). Метод жидкостной цитологии признан надежным лабораторным тестом, который снижает количество ложноотрицательных результатов, неудовлетворительных для анализа препаратов и время, необходимое цитологу для оценки препарата.

Материал для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки. Слизь, присутствующая во взятом материале, мешает перенести на мазок клетки, также материал невозможно равномерно перемешать. При переносе материала на стекло традиционным способом клетки области шейки матки могут не попасть в препарат, подсушивание и потеря прилипших к инструменту клеток значительно снижает диагностическую информативность микропрепаратов. Метод жидкостной цитологии позволяет исключить эти негативные факторы. Преимущество жидкостной цитологии состоит в том, что при взятии материала можно получить до 5-6 «серийных» (то есть одинаковых по клеточному составу) мазков. Это дает возможность применения дополнительных методов исследований.

Данное обследование может быть применено в диагностике поражения шейки матки, где это является наиболее частым и востребованным методом исследования. Оно может позволить:

  • достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения;
  • уточнять заключения цитолога — дополнительному исследованию на онкопротеина р16ink4a подлежат все случаи атипической цитологии (кроме инвазивного рака шейки матки), неопределенные цитологические заключения (атипические клетки плоского эпителия неясного значения-ASCUS) и все изменения железистого эпителия;
  • разрешать спорные вопросы при выявлении гинекологом высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке;
  • во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии — у большинства пациенток пожилого возраста с цитологической картиной дисплазии на фоне атрофического цервицита обоснованно избирать выжидательную тактику, отказавшись не только от лечения, но и от биопсий, и увеличить интервалы между диспансерными осмотрами; у небольшого числа р16ink4a-позитивных пациенток этой возрастной группы, напротив, обоснованно избрать более активную тактику;
  • определять индивидуальную тактику в отношении пациенток, инфицированных штаммами вируса папилломы человека высокого онкогенного потенциала, если у них нет цитологических и кольпоскопических изменений; у женщин с позитивной ПЦР по HPV выделить группу пациенток, у которых уже инициирован канцерогенез в эпителии шейке матки, и направить на них необходимое лечебное воздействие; соответственно, в более многочисленной группе р16ink4a-негативных женщин необходимо продолжить мониторинг;
  • усовершенствовать мониторинг пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу «тяжелой дисплазии» или «рака in situ», добавив определение онкопротеина р16ink4a к рутинному цитологическому исследованию, это позволит у пациенток наибольшего риска повысить чувствительность цитологического исследования и тестировать персистирующую папиллома-вирусную инфекцию до появления морфологических изменений.

Для чего используется исследование?

  • Обследование женщин независимо от наличия или отсутствия патологии шейки матки;
  • обследование женщин и мужчин при подозрении на рак шейки матки, рак толстой кишки, рак молочной железы, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы;
  • наличие патологии шейки матки;
  • контроль эффективности лечения патологии шейки матки

Когда назначается исследование?

  • При наличии клинико-анамнестических признаков (эрозия, лабораторно подтвержденное инфицирование ВПЧ), позволяющих заподозрить онкологический процесс в шеечной части матки, мочевого пузыря, прямой кишке;
  • все случаи атипической цитологии (кроме инвазивного рака шейки матки), неопределенные цитологические заключения (атипические клетки плоского эпителия неясного значения) и все изменения железистого эпителия;
  • при выявлении высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке;
  • при наблюдении за пациентками, прошедшими органосохраняющее лечение по поводу «тяжелой дисплазии» или «рака in situ» в целях повышения чувствительности цитологического исследования.

Что означают результаты?

Референсные значения: отсутствие экспрессии белка р16 в клетках эпителия (негативная реакция).

Заключение включает в себя два подраздела: цитологическое описание и иммуноцитохимическое исследование на р16ink4a.

Цитологическое заключение интерпретируется в зависимости от выявления онкомаркера р16ink4a. В особенности это относится к дисплазиям шейки матки.

Белок р16(INK4a) осуществляет контроль разобщения комплекса E2F-Rb, препятствуя пролиферации клетки. В норме по механизму обратной связи синтез р16 сдерживается, таким образом, концентрация данного белка в нормальной клетке чрезвычайно мала, что проявляется негативной иммуноцитохимической реакцией.

Достоверно показано, что экспрессия р16 связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией, причем экспрессия р16 практически не встречается в плоском эпителии без признаков дисплазии (0-2% случаев).

Экспрессия белка р16 нарастает с увеличением степени дисплазии и выявляется:

  • в 16% случаев при CIN I – плоскоклеточном интраэпителиальном поражении низкой степени тяжести – воспалительные изменения, характерные для инфекции ВПЧ, слабая дисплазия эпителия;
  • в 64% при CIN II — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести – умеренная дисплазия эпителия;
  • в 90% случаев при CIN III — тяжелая дисплазия эпителия и внутриэпителиальный рак шейки матки;
  • в 100% при плоскоклеточном раке шейки матки.



Кто назначает исследование?

Гинеколог, онколог.

Также рекомендуется

Определение предиктора изменений эндометрия PTEN, Ki67

Литература

Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белка р16 и Ki 67

Определение экспрессии онкобелка р16 и Ki 67 на поверхности эпителиальных клеток для скрининга рака шейки матки с помощью иммуноцитохимического исследования.

Синонимы русские

Белок р16; p16INK4a; онкопротеин; иммуноцитохимическое исследование.

Синонимы английские

р16 protein; p16INK4a; oncoprotein; immunocytochemical study.

Метод исследования

Иммуноцитохимический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки.

Общая информация об исследовании

Рак шейки матки занимает третье место среди всех злокачественных заболеваний у женщин в мире ипервое место в структуре онкологической заболеваемости женщин 15-40 лет в Российской Федерации. К факторам риска развития рака шейки матки относится инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ или HPV) онкогенных серотипов HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV35 и другие, а также хронические воспалительные гинекологические заболевания, инфекции, семейный онкологический анамнез, случаи рака шейки матки у родственников, иммунодефициты, курение.

В настоящее время основным методом скрининга рака шейки матки и предраковых состояний является цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала по Папаниколау (мазок по Папаниколау, Рар-тест). Несмотря на общедоступность, надежность и широкое применение, данный метод имеет ряд недостатков: отсутствие стандартных методов взятия биоматериала для исследования, что может привести к ложноотрицательным результатам в 20-30 % случаев, вероятность ложноположительных результатов в 5-70 % случаев, проблемы, связанные с повторным взятием материала. Усовершенствованный метод получения мазков с помощью метода жидкостной цитологии позволяет частично преодолеть недостатки традиционного метода. Кроме того, жидкостная цитология дает возможность выполнять молекулярные виды исследования, одним из которых является иммуноцитохимическое исследование.

Иммуноцитохимический метод – это метод молекулярной иммунологической диагностики, позволяющий идентифицировать клеточные и тканевые молекулы-антигены в результате их связывания с антителами и формирования комплекса «антиген-антитело». Данный метод позволяет проводить иммунологический анализ цитологического материала в условиях сохранения морфологии клеток.

В современной диагностике рака шейки матки иммуноцитохимическое исследование позволяет выявлять белок р16 (p16INK4a), а точнее его экспрессию на поверхности эпителиальных клеток. Исследованию могут быть подвергнуты отдельные мазки из шеечного канала (эндоцервикса) или с наружной поверхности шейки матки (экзоцервикса) или смешанный мазок, полученный при нанесении на одно предметное стекло биоматериала из эндоцервикса и экзоцервикса.

Белок р16 – это клеточный протеин, участвующий в регуляции клеточного цикла и являющийся ингибитором активности циклинзависимой киназы CDK4/6. В норме киназа неактивна и клеточная пролиферация инактивирована за счет наличия прочной связи фактора транскрипции E2F с белком-супрессором рRb. Белок р16 осуществляет контроль разобщения комплекса E2F-Rb, не допуская пролиферации клетки. В нормально функционирующих клетках синтез р16 сдерживается по механизму обратной связи и, следовательно, концентрация данного белка в нормальной клетке чрезвычайно мала, что проявляется негативной иммуноцитохимической реакцией. Онкобелок Е7 ВПЧ с высоким онкогенным риском посредством внутриклеточных механизмов приводит к разобщению комплекса E2F-рRb, активации CDK4/6 киназы, а впоследствии стимулирует чрезмерную клеточную пролиферацию. При этом повышается экспрессия белка р16, что проявляется положительной иммуноцитохимической реакцией мазков клеток.

Иммуноцитохимическое исследование онкобелка р16 позволяет достоверно дифференцировать опухолевую и неопухолевую дисплазии, а также обладает высокой диагностической чувствительностью. Известно, что экспрессия данного белка связана со слабовыраженной (CINI), умеренной (CINII) и резковыраженной дисплазией (CINIII) и внутриэпителиальным раком шейки матки. Он практически не обнаруживается в клетках плоского эпителия без признаков дисплазии (0-2 % случаев).

Таким образом, выявление экспрессии белка р16INK4a иммуноцитохимическим методом в дополнение к рутинному методу жидкостной цитологии и окраски мазков по Папаниколау позволяет повысить чувствительность теста, выявлять персистирующую папиллома-вирусную инфекцию до появления морфологических изменений, с наибольшей точностью обнаружить риск развития рака шейки матки, своевременно поставить диагноз и назначить требуемое лечение.

Ki-67 – антиген раковой опухоли, который можно обнаружить в клетке, когда она делится, но в фазе покоя клеточного цикла он не определяется. Эта особенность Ki-67-маркера служит полезным индикатором прогноза поведения злокачественной опухоли. Тест проводится на образце ткани, полученном из опухоли в результате биопсии или оперативным путем. Тест Ki-67 не является специфичным для рака молочной железы, он применяется и при других злокачественных заболеваниях. Но большая доля исследований по определению его значения как маркера опухоли приходится на этот вид рака. Высокие уровни Ki-67 указывают на агрессивность опухоли и неблагоприятный прогноз.

Для чего используется исследование?

  • Для скрининговой диагностики рака шейки матки и предраковых состояний у женщин;
  • для наблюдения женщин после лечения рака шейки матки, предраковых состояний, цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Когда назначается исследование?

  • При профилактическом обследовании женщин в возрасте 21-65 лет с интервалом 3 года и в возрасте 30-65 лет с интервалом 5 лет;

  • при обследовании женщин с высоким риском онкологических заболеваний, наличием рака шейки матки у родственников, с хроническими воспалительными и инфекционными гинекологическими заболеваниями;

  • при обнаружении положительных результатов на инфицирование ВПЧ онкогенных серотипов;

  • каждые 6 месяцев первые два года после лечения рака шейки матки или цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Что означают результаты?

Выявление изменений

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести – воспалительные изменения, характерные для инфекции ВПЧ, слабая дисплазия эпителия (CINI).

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести – умеренная дисплазия эпителия (CINII).

Тяжелая дисплазия эпителия и внутриэпителиальный рак шейки матки (CINIII).

Отсутствие изменений

Отсутствие плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, тяжелой дисплазии и плоскоклеточного рака шейки матки – иммуноцитохимическая реакция отрицательная.



Также рекомендуется

  • Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на атипию
  • Human Papillomavirus 16/18 (HPV 16/18), ДНК
  • Лабораторные маркеры рака шейки матки
  • Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала — окрашивание по Папаниколау (Рар-тест) (смешанный мазок)
  • Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала — окрашивание по Папаниколау (Рар-тест)

Кто назначает исследование?

Акушер-гинеколог, врач общей практики, онколог, уролог, инфекционист, терапевт.

Литература

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Аляутдина О.С. 1, 2 Синицына О.В. 3 1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 2 Сеть клиник MedSwiss 3 Группа компаний «Мать и дитя» Несмотря на достижения в диагностике, лечении и исследованиях рака шейки матки заболевания, смертность в развивающихся странах продолжает оставаться высокой. Так, в 2008 году было зарегистрировано 529000 новых случаев и 275000 смертей от рака шейки матки Важнейшее значение в диагностике рака шейки матки приобретают современные методы лабораторных исследований. При определении алгоритма ведения пациенток с ВПЧ инфекцией были использованы инновационные диагностические методы – жидкостная цитология и определение онкобелка р16ink4a. Было показано, что у ВПЧ -инфицированных пациенток клиническая картина часто не соответствовала выраженности патологического процесса при цитологической диагностике. В этой связи нами был разработан алгоритм ведения пациенток при различных комбинаторных вариантах клинического и цитологического проявления дисплазии шейки матки. 3420 KB ВПЧ жидкостная цитология белок р16ink4a рак шейки матки 1. Карахалис Л.Ю., Зуева Т.П., Петренко С.И. Оптимизация терапии дисплазий шейки матки, ассоциированных с впч-инфекцией // Проблемы репродукции. – 2012. – T.5. – C. 1–4. 2. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Молекулярные механизмы развития дисплазии шейки матки: новые знания – новые возможности. – М.: Ильмикс Групп, 2012. 3. Follen M., Richard–Kortum R. Emerging technologies and cervical cancer // J Natl Cancer Inst. – 2000. – Т. 92363. – С .65. 4. Lesnikova I., Lidang M., Hamilton-Dutoit S., Koch J. P16 as a diagnostic marker of cervical neoplasia: a tissue microarray study of 796 archival specimens // Diagn. Pathol. – 2009. – T.4. – C.22–29. 5. Moscicki A.B., Shiboski S., Broering J. The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women // The Journal of pediatrics. – 1998. – T.132. – C. 277–84. 6. Roelens J., Reuschenbach M. P16INK4A mmuno­cytochemistry versus human papillomavirus testing for triage of women with minor cytologic abnormalities: a systematic review and meta- analysis // Cancer Cytopathol. – 2012. – T. 120. – C. 294–307. 7. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. Pathol. – 1999. – T.189. – C. 12–19.

Риск рака шейки матки является вторым по частоте онкологическим заболеванием, угрожающим жизни женщины. Несмотря на достижения в диагностике, лечении и исследованиях этого заболевания, смертность в развивающихся странах продолжает оставаться высокой. Так, в 2008 году было зарегистрировано 529000 новых случаев и 275000 смертей от рака шейки матки. Прошло более 40 лет со времени открытия возбудителя этого заболевания. В 1970-х Harold zur Hausen предположил наличие корреляции между инфицированностью ВПЧ и развитием неопластических процессов в шейке матки. Вирус обладает высоким сродством к сквамозным эпителиальным клеткам и легко инфицирует их. Поражение вирусом, тем не менее, зависит от взаимодействия нескольких факторов: онкогенов, генов восстановления ДНК и генов-супрессоров опухоли .

Важное значение в профилактике рака шейки матки имеют диагностические программы обследования женщин. Заболеваемость раком шейки матки в мире колеблется в значительных пределах, и зависит во многом от экономической составляющей. Так, в США заболеваемость раком шейки невысока, в 2016 году 12990 женщин заболели и 4120 умерли от этого заболевания. Анализ показывает, что причиной этого является применение современных диагностических технологий, так женщинам в возрасте 21–29 лет раз в 3 года проводится анализ, предусматривающий гистологическую оценку методом жидкостной цитологии .

Применение Рар теста в гинекологической практике явилось фактором, поднявшим диагностику рака шейки матки на новый уровень. Вместе с тем, заболеваемость и смертность от рака шейки матки остается высокой, несмотря на контроль с помощью Рар теста, что указывает на ограниченные возможности этого диагностического метода. Частыми причинами ложных результатов анализа являются гиперплазия клеток, воспалительная атипия и сквамозная метаплазия. Наличие этих факторов приводит к необходимости повторных исследований или проведению более травматичных процедур . Рак шейки матки вызывается 14 типами вируса папилломы человека (ВПЧ), а типы 16 и 18 являются причиной заболевания в 70 % случаев. Известно, что ВПЧ инфекция определяет развитие рака шейки матки, однако иммунная система в большинстве случаев обеспечивает элиминацию вируса в течение одного или двух лет .

Современные программы скрининга основаны на жидкостной цитологии, включающей забор пробы маленькой пластиковой щеткой в питательную жидкую среду с целью дальнейшего приготовления мазков. Цервикальная цитология зависит от получения хороших образцов и экспертной интерпретации микроскопической картины, что практически не выполнимо без соответствующего оборудования и подготовки.

Весьма перспективным тестом диагностики дисплазии и рака шейки матки может быть иммуноцитохимическое определение повышенной экспрессии гена-супрессора p16INK4a. В норме, кодируемый этим геном, белок p16INK4a блокирует вызываемую фактором роста стимуляцию деления клетки за счет угнетения циклин- зависимой киназы, что приводит к нарушению фосфорилирования белка ретинобластомы (БРБ). В этих условиях БРБ связывается с фактором транскрипции Е2F, блокирует его митотическую активность и останавливает деление клетки. Однако, при ВПЧ инфекции, встроенная в геном хозяина ДНК вируса начинает синтезировать два онкогена, Е6 и Е7. Онкоген Е7 связывается с белком ретинобластомы, препятствуя ингибированию E2F. Это приводит к неконтролируемому делению клетки и повышенному синтезу белка p16INK4a, что может быть зафиксировано с помощью цитоиммунохимическиой реакции . Определение онкобелка p16INK4a позволяет вявить ранние стадии возникновения предрака и рака шейки матки. По эффективности этот тест является более релевантным, чем генотипирование ВПЧ или кольпоскопия.

Материалы и методы исследования

В сети медицинских клиник MedSwiss программой ДМС предусмотрено скрининговое исследование ранних пролиферативных процессов шейки матки. Эта программа включает:

1. Анализ данных жидкостной цитологии с поверхности шейки матки в режиме реального времени с применением компьютеризированной программы BD Focal Point и определение онкопротеина p16INK4a

2. ПЦР-тест на выявление основных 14 типов ВПЧ при первичном обследовании пациентки

3. Расширенное кольпоскопическое исследование на приеме у гинеколога.

В рамках этой программы при первичном осмотре у гинеколога пациенткам проводится Рар-тест в современной модификации, основанной на жидкостной цитологии. С этой целью одновременно из трех зон (поверхность шейки матки, из цервикального канала и зоны трансформации) берется биологический материал и помещается в виалу. Клеточный состав пробы обогащается, окрашивается на 2 стеклах и анализируется (на первом этапе одна проба) с помощью линейки приборов BD PreMate, BD SurePath, BD Focal Point.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования, степень дисплазии клеток, представляются по Цитологической классификации ВОЗ (CIN I, CIN II и CIN III) и Цитологической классификации Бетесда (ASCUS, LSIL и HSIL). В случае обнаружения патологических изменений проводится исследование второй пробы на экспрессию белка p16INK4a. Одновременно всем пациенткам проводится анализ на выявление ВПЧ методом ПЦР диагностики (14 типов вируса). Неотъемлемым компонентом первичного обследования гинеколога является расширенная кольпоскопия.

Важным компонентом алгоритма является интегрированная оценка анализа жидкостной цитологии, наличия ВПЧ в анализе ПЦР и данных кольпоскопии. Действительно, часто интегративный анализ всех трех компонентов- положительная ПЦР, результаты жидкостной цитологии и кольпоскопии является определяющими при дальнейшем обследовании и ведении таких пациенток. Так, при положительном анализе ПЦР диагностики на наличие вируса высокого онкогенного риска (типы 31, 33,35, 39,45,51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 и особенно 16 и 18) и характерных изменениях данных жидкостной цитологии возможно отсутствие визуальных изменений при кольпокопии.

В зависимости от инфицированности ВПЧ, результатов цитологического исследования и наличия белка p16INK4a нами разработаны были дорожные карты ведения пациенток, предусматривающие схемы от наблюдения до медикаментозного лечения и хирургической деструкции шейки матки .

Заключение

Таким образом, применение теста на белок p16INK4a позволяет повысить и специфичность, и чувствительность диагностики при дисплазии шейки матки, обеспечивая адекватное ведение пациенток с этой патологией .

Тактика ведения пациенток с патологией шейки матки. Лечение – медикаментозные методы лечения. Сокращения: ИМТ – иммуномодулирующая терапия; ПВТ – противовирусная терапия; ХДШМ – хирургическая деструкция шейки матки; ЖЦ – жидкостная цитология

Библиографическая ссылка

Аляутдина О.С., Синицына О.В. ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТА НА ОНКОБЕЛОК Р16INK4A В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-1. – С. 58-60;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10431 (дата обращения: 23.04.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Определение онкомаркера р16ink4a при наличии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и раке шейки матки

Троханова Ольга Валентиновна,

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии,

Чижова Юлия Анатольевна,

ассистент кафедры акушерства и гинекологии,

Сутугина Ольга Николаевна,

ассистент кафедры акушерства и гинекологии,

Григорьева Мария Алексеевна,

ассистент кафедры акушерства и гинекологии.

Ярославский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Determination of tumor marker р16ink4a the presence of squamous intraepithelian lesions and cervical cancer

O.V. Trokhanova, Y.A. Chijova, O.N. Sutugina, M.A. Grigorieva.

I. Введение

Природа рака шейки матки с его обычно медленным прогрессированием от ранних предраковых заболеваний до инвазивного рака даёт обоснованную возможность проведения скрининга, раннего выявления заболевания и его лечения. Предшественниками плоскоклеточного цервикального рака являются цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) . Подтверждение этиологической роли ВПЧ в развитии неоплазий и рака шейки матки привело к тому, что тестирование на ВПЧ стало рассматриваться как важнейший элемент скрининга этих заболеваний. На сегодняшний день генотип ВПЧ остается лучшим предиктором риска прогрессирования заболевания, и наибольший удельный вес прогрессирования наблюдается при инфицировании ВПЧ 16 и 18 типами. Роль измерения вирусной нагрузки для любых генотипов ВПЧ до сих пор не является клинически доказано полезной . Несмотря на огромное разнообразие клинических форм проявления папилломавирусной инфекции, различают два основных варианта, или две стадии, ее развития:

I стадия — репродуктивной инфекции, при которой ДНК ВПЧ находится в инфицированной клетке в свободном (эписомальном) состоянии; II стадия — интегративной инфекции, при которой ДНК вируса встраивается в геном инфицированных клеток. I стадия является обратимой. При ее благополучном исходе у многих ВПЧ-инфицированных наступает ремиссия . В отличие от нее, при второй стадии, в результате включения вирусной ДНК в геном клетки-хозяина происходят глобальные изменения клеточного метаболизма, основным из которых является частичная потеря вирусного генетического материала, но с обязательным сохранением онкогенов Е6 и Е7 и их последующей гиперэкспрессией. Повышенная продукция вирусных онкогенов Е6 и Е7 через модуляцию активности широкого спектра внутриклеточных сигнальных белков приводит к активации патологической пролиферации и, соответственно, снижению апоптоза, усилению клеточного деления, неоангиогенеза и инвазии, т.е. появлению основных биологических событий, опосредующих канцерогенез. Плюс к этому, индуцируются процессы хромосомной нестабильности (нарушения геномной целостности). В ДНК хозяина возникают генетические мутации и эпигенетические модификации, результатом которых является усиленная опухолевая трансформация вирус-инфицированных клеток. С течением времени в результате последовательной селекции клеточных клонов, содержащих интегрированную вирусную ДНК и обладающих повышенной малигнизирующей активностью, формируется злокачественная опухоль. Таким образом, экспрессия онкогенов Е6 и Е7 вирус-инфицированными эпителиальными клетками шейки матки — это фактически инициация их опухолевой трансформации . С момента возникновения интегрированной формы ВПЧ инфекции начинается синтез белка р16ink4a. Нормальный клеточный цикл состоит из G1, S, G2 и M фаз. E2F – киназа обеспечивает прохождение клетки из G1 в S фазу клеточного цикла. В норме она неактивна и находится в связанном состоянии с белком супрессором Rb (продукт гена ретинобластомы). Белок р16 (INK4a) осуществляет контроль разобщения комплекса E2F-Rb, не допуская безудержной пролиферации клетки. Синтез р16ink4a в норме по механизму обратной связи сдерживается и концентрация данного белка в нормальной клетке чрезвычайно мала, что проявляется негативной иммуноцитохимической реакцией. Белок Е7 вируса папилломы человека высокого онкогенного риска при своем взаимодействии с продуктом гена ретинобластомы приводит к разобщению комплекса E2F-Rb. E2F находится постоянно в активном состоянии, стимулируя пролиферацию клетки. р16ink4a пытается сдержать пролиферацию клетки, что приводит к бесконтрольному его синтезу. Уровень р16 в клетке повышается, что иммуноцитохимически проявляется позитивной реакцией и является биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки .

Учитывая появление сигнала р16ink4a при интегрции ВПЧ в клетку хозяина и возможное прогрессирование течения заболевания при этом, было решено выявить возможные взаимосвязи между изменениями показателей электропроводности и появлением данного онкомаркера, а также установить целесообразность его определения при различных степенях цервикальных интраэпителиальных неоплазий, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки.

II. Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили результаты комплексного обследования шейки матки у 106 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, которые составили 4 клинические группы:

1 группа — 46 пациенток с диагностированной низкой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).

2 группа — 33 пациентки с высокой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (HSIL).

3 группа – 11 пациенток с преинвазивным раком (0 ст.).

4 группа – 16 пациенток с микроинвазивным раком (IA ст.).

В каждой группе выделены подгруппы с учетом возраста пациенток (до 30 лет и после 30 лет).

Для четкого формирования групп и выявления патологии шейки матки использовались следующие методы диагностики:

· Клинико-анамнестический.

· Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах.

· Бимануальное исследование.

· Бактериоскопическое исследование мазков на флору с окрашиванием по Грамму.

· Бактериологический метод исследования с использованием селективных сред.

· Метод жидкостной онкоцитологии.

· Молекулярно-биологический метод (ПЦР-диагностика).

· Иммуноцитохимическое определение онкомаркера р16ink4a.

· Расширенная кольпоскопия. (Кольпоскоп МК 200 с цифровой видеосистемой и программным обеспечением Научно-инженерного центра «Сканер»).

· Гистологический метод исследования материала, полученного путем прицельной биопсии или петлевой эксцизии шейки матки с использованием радиоволнового хирургического генератора (модель «Сургидрон ЕМС»).

· Электроимпедансная томография шейки матки при помощи компактного гинекологического томографа (ГИТ) . Метод позволил проводить визуальную оценку влагалищной части шейки матки, а также оценивать показатели электропроводности шейки на трех уровнях сканирования (2, 5 и 8 мм).

· Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность p=0,05. Проводилось вычисление среднего показателя (М) и стандартного отклонения (SD). Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. Для словесного описания величины коэффициента корреляции использовались следующие градации: до 0,2 – очень слабая корреляция, до 0,5 – слабая корреляция, до 0,7 – средняя корреляция, до 0,9 – высокая корреляция, свыше 0,9 – очень высокая корреляция. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием систем анализа данных Microsoft Exel, «STATISTICA for Windows. Ver. 6.0».

III. Результаты исследования

При проведении комплексного обследования у 28 женщин до 30 лет и 18 женщин после 30 лет (всего 46 человек), составивших первую клиническую группу с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями низкой степени выявлено:

· Отсутствие жалоб со стороны женских половых органов.

· Наличие отягощенного гинекологического анамнеза: единичные эпизоды специфических и неспецифических цервицитов и вагинитов, ИППП у 7 пациенток, выявление ВПЧ 16 типа у 23 женщин, ВПЧ 18 типа – у 6 пациенток, ВПЧ 16 и 18 типов – у 4 женщин. ВПЧ негативные тесты – у 6 женщин и 7 женщин ранее не обследовались.

· Отсутствие визуальных изменений во влагалище и шейке матки при осмотре в зеркалах у 24 пациенток, у 12 пациенток визуальные признаки эктопии цилиндрического эпителия.

· Отсутствие патологии при бимануальном исследовании.

· При бактериоскопическом исследовании отделяемого из влагалища – лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, палочковая флора, единичные кокки.

· Отсутствие этиологически значимой флоры при проведении бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала.

· Отсутствие ИППП на момент обследования.

· Положительный ВПЧ тест в 43 случаях наблюдения: ВПЧ 16 типа обнаружен – у 33 женщин, ВПЧ 18 типа – у 6 пациенток, ВПЧ 16 и 18 типов – у 4 женщин. ВПЧ негативные тесты – у 3 женщин (возможно, инфицированы другими онкогенными типами, на которые обследование не проводилось).

· При цитологическом исследовании: во всех случаях низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения.

· При проведении расширенной кольпоскопия – признаки плоскоклеточных интраэпителиальных поражений легкой степени во всех случаях наблюдений (тонкий ацето-белый эпителий, нежная мозаика и пунктуация на пробе с 3% раствором уксусной кислоты, йоднегативные зоны при пробе Шиллера).

· При выполнении прицельной биопсии методом радиоволновой хирургии — признаки CIN 1 и койлоцитоз у 18 женщин старше 30 лет.

При проведении комплексного обследования у 15 женщин до 30 лет и 18 женщин после 30 лет (всего 33 человека), составивших вторую клиническую группу с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени выявлено:

· Отсутствие жалоб со стороны женских половых органов.

· Наличие отягощенного гинекологического анамнеза: единичные эпизоды специфических и неспецифических цервицитов и вагинитов, ИППП у 6 пациенток, выявление ВПЧ 16 типа у 24 женщин, ВПЧ 18 типа – у 2 пациенток, ВПЧ 16 и 18 типов – у 2 женщин. ВПЧ негативные тесты – у 2 женщин и 3 женщин ранее не обследовались.

· Отсутствие визуальных изменений во влагалище и шейке матки при осмотре в зеркалах у 22 пациенток, у 11 пациенток визуальные признаки эктопия цилиндрического эпителия.

· Отсутствие патологии при бимануальном исследовании.

· При бактериоскопическом исследовании отделяемого из влагалища — лейкоцитов до 10-15 в поле зрения, палочковая флора, единичные кокки.

· Отсутствие этиологически значимой флоры при проведении бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала.

· Отсутствие ИППП на момент обследования (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

· Положительный ВПЧ тест: ВПЧ 16 типа обнаружен в 27 случаях, ВПЧ 16 и 18 типов – в 2 случаях, ВПЧ 18 типа – в 2 случаях, в 2 случаях ВПЧ-негативные тесты (возможно, инфицированы другими онкогенными типами на которые обследование не проводилось).

· При цитологическом исследовании: высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL).

· При выполнении расширенной кольпоскопии – признаки плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (плотный ацето-белый эпителий, грубая мозаика и пунктация при пробе с уксусной кислотой; резкие контуры поражения, йоднегативные зоны при пробе Шиллера).

· При проведении прицельной биопсии у 24 женщин или эксцизии шейки матки у 9 женщин (с неадекватной кольпоскопией) методом радиоволновой хирургии — признаки СIN II и CIN III. Пациентки без СIN и с СIN I в данную группу не включались.

При проведении комплексного обследования у 3 женщин до 30 лет и 24 женщин после 30 лет (всего 27 человек), составивших третью и четвертую клинические группы с перинвазивным и микроинвазивным раком шейки матки выявлено:

· Жалобы на контактные кровянистые выделения из половых путей у 5 пациенток, диспареуния у 3 женщин, болевой синдром у 3 женщин, сочетание нескольких жалоб у 4 пациенток. В большинстве случаев наблюдения пациентки жалоб не предъявляли.

· Отягощенный гинекологический анамнез: ВПЧ 16 типа персистировал в 12 случаях, ВПЧ 16 и 18 типов – в 4 случаях, ВПЧ 18 типа – в 1 случае. 10 женщин не были обследованы на ВПЧ на момент первичного обращения.

· Отсутствие визуальных изменений во влагалище и шейке матки при осмотре в зеркалах у 9 пациенток, у 11 пациенток визуальные признаки эктопии цилиндрического эпителия, у 7 женщин выраженный сосудистый рисунок слизистой экзоцервикса.

· Отсутствие патологии при бимануальном исследовании.

· При проведении бактериоскопического исследования отделяемого из влагалища: лейкоциты до 10-15 в поле зрения, палочковая флора, единичные кокки.

· Отсутствие этиологически значимой флоры при проведении бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала.

· Отсутствие ИППП на момент обследования (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

· Положительный ВПЧ тест: ВПЧ 16 типа обнаружен в 19 случаях, ВПЧ 16 и 18 типов в 5 случаях, ВПЧ 18 типа – в 2 случаях, в 1 случае наблюдался ВПЧ-негативный результат (возможно инфицирование другими онкогенными типами, на которые пациентки не обследовались).

· При оценке цитологического исследования: плоскоклеточный рак.

· При проведении расширенной кольпоскопии – признаки плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (плотный ацето-белый эпителий, грубая мозаика и пунктация на пробе с уксусной кислотой; резкие контуры поражения, йоднегативные зоны при пробе Шиллера). В 15 случаях кольпоскопия неадекватная – стык различных типов эпителия не визуализировался.

· При проведении прицельной биопсии или эксцизии (в 15 случаев у пациенток с неадекватной кольпоскопией) методом радиоволновой хирургии — во всех случаях диагностирован плоскоклеточный рак шейки матки. У 11 пациенток старше 30 лет выявлена 0 стадия (интраэпителиальная или преинвазивная карцинома). У 3 пациенток до 30 лет и у 13 женщин после 30 лет диагностирована IА стадия (микроинвазивная карцинома) с глубиной инвазии до 3 мм и шириной не более 7 мм .

Всем женщинам была выполнена электроимпедансая томография шейки матки, проведено иммуноцитохимическое определение онкомаркера р16ink4a, изучена частота его встречаемости в этих группах и проведен корреляционный анализ с показателями электропроводности при различных степенях интроэпителиальных неоплазий и раке шейки матки на преинвазивной и микроинвазивной стадии. Полученные результаты представлены в таблицах 1, 2, 3 и 4.

Таблица 1.

Показатели средней электропроводности при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и раке в первую фазу МЦ у женщин различных возрастных групп. 50 кГц. 1 уровень сканирования (М±SD).

Таблица 2.

Показатели средней электропроводн при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях низкой и высокой степеней и раке во вторую фазу МЦ у женщин различных возрастных групп. 50 кГц. 1 уровень сканирования (М±SD).

Сравнение полученных показателей средней электропроводности у женщин в обе фазы МЦ выявило статистически достоверное их увеличение при цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени по сравнению с низкой и статистически достоверное уменьшение показателей при раке в сравнении с плоскоклеточными изменениями различных степеней (p<0,01, p<0,05) во всех возрастных группах. Исключением является отсутствие статистически достоверной разницы между показателями электропроводности при цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени и преинвазивном раке шейки матки в 1 фазу МЦ (p>0,05). При сравнении показателей электропроводности, полученных из зоны трансформации, прослеживается четкая статистически достоверная разница между всеми клиническими группами в обе фазы МЦ (p<0,01, p<0,05), кроме показателей между HSIL и LSIL, LSIL и преинвазивным раком (p>0,05) у женщин в возрастной группе после 30 лет.

Выявленные различия в показателях электропроводности между различными клиническими группами могут быть использованы в качестве надежных критериев диагностики при проведении метода элекроимпедансной томографии шейки матки.

Таблица 3.

Частота встречаемости онкомаркера р16ink4a у женщин различных возрастных групп при цервикальных интраэпителиальных поражениях низкой и высокой степеней и раке шейки матки.

Таблица 4.

Результаты корреляции (коэффициент корреляции рангов Спирмена) между показателями электропроводности (1 уровень сканирования) у женщин при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях и раке шейки матки с частотой встречаемости онкомаркера р16ink4a.

Изучение частоты встречаемости онкомаркера р16ink4a при различных степенях плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и раке шейки матки на преинвазивной и микроинвазивной стадиях выявило довольно низкий процент его обнаружения при LSIL у женщин в возрастной группе до 30 лет (3,6%), и более высокий процент (38,9%) – в возрастной группе после 30 лет. Невысокая частота встречаемости онкомаркера при LSIL подтверждается очень слабой корреляционной связью между средними показателями электропроводности шейки матки и р16ink4a в данной клинической группе в обе фазы МЦ. Это позволяет сделать предположение о довольно высокой частоте нахождения ДНК ВПЧ в инфицированной клетке в свободном (эписомальном) состоянии и, значит, сделать предположение о наиболее благоприятном течении процесса – либо регрессии, либо персистенции в большинстве случаев наблюдения.

У пациенток с высокой степенью плоскоклеточных изменений до 30 лет частота встречаемости онкомаркера р16ink4a – 60%, а после 30 лет – в 100% случаев. Тем не менее, корреляционный анализ между средними показателями электропроводности шейки матки и р16ink4a в данной клинической группе в обе фазы МЦ показал слабую зависимость у женщин до 30 лет и среднюю корреляцию в возрастной группе после 30 лет. Это оставляет шанс, особенно у молодых женщин, для благоприятного эписомального течения процесса, по сравнению с интегрированной формой существования ДНК ВПЧ в клетке хозяина и закономерной прогрессией заболевания.

Высокая корреляция между средними показателями электропроводности шейки матки и онкомаркером р16ink4a при преинвазивном и микроинвазивном раке подтвеждает 100% частоту втречаемости р16ink4a у женщин данной клинической группы и не оставляет шансов на благоприятное течение заболевание, а, значит, и на выжидательную тактику ведения пациенток.

IV. Заключение

Таким образом, метод электроимпедансной томографии позволяет дифференцировать поражения шейки матки, обусловленные структурными клеточными изменениями различной степени, в том числе и раком шейки матки на начальных стадиях, о чем говорят статистически достоверно различающиеся показатели электропроводности и является надежным дополнением к традиционно используемым методам диагностики патологии шейки матки.

Статистически достоверные уменьшения показателей электропроводности при 0 стадии рака шейки матки, по сравнению с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени во 2 фазу МЦ, являются дополнительным критерием диагностики преинвазивного рака, поскольку четких морфологических критериев в дифференциальной диагностике CIN III, часто имеющей место при HSIL, и cancer in situ на сегодняшний день нет .

Выявление онкомаркера р16ink4a преимущественно у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени и раке шейки матки на преинвазивной и микроинвазивной стадии и высокие корреляционные связи с электропроводностью в данных клинических группах, позволяют избежать ненужных дополнительных исследований онкомаркера у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени.

Литература

7. Электрический импеданс биологических тканей / Ю.В. Торнуев, Р.Г. Хачатрян, А.П. Хачатрян . — М., 1990. – 64 с.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *