Операция на мозгу

Опухоли в головном мозге относятся к категории наиболее опасных видов онкологических заболеваний. Даже небольшое доброкачественное новообразование в мозговых тканях может значительно ухудшить состояние здоровья пациента.

В зависимости от локализации опухоль вызывает головные боли, приводит к нарушению зрения, слуха, речи, снижает интеллектуальные способности.

Также от размеров и места расположения новообразования зависит выбор способа удаления опухоли головного мозга и сопутствующей терапии.

Лечение опухолей головного мозга

Современная онкология располагает тремя основными способами лечения внутричерепных новообразований:

  • оперативное хирургическое вмешательство;
  • радиохирургическая, а также лучевая терапия;
  • метод химиотерапии.

Радикальным способом избавления от опухоли является операция на головном мозге. Такие способы, как химиотерапия и лучевая терапия, представляют собой сопутствующее воздействие на очаг патологии перед или после оперативного лечения.

Радиохирургия – это метод лучевой терапии, позволяющий справиться с новообразованием без хирургического вмешательства. Для проведения радиохирургии используется такое передовое оборудование, как кибернож, гамма-нож.

Показания и противопоказания для оперативного вмешательства

При лечении опухоли головного мозга нейрохирургическая операция иногда не только показана, но и является необходимой, если:

  • в результате роста образования оказывается давление на жизненно важные отделы головного мозга;
  • есть существенный риск перехода онкологического заболевания в стадию распространения метастазов;
  • локализация опухоли позволяет ее удалить без значительного воздействия на окружающие ткани и сосуды головного мозга и с низким риском развития осложнений;
  • доброкачественная опухоль прекратила свой рост, но при этом оказывает негативное воздействие на определенные участки мозга, отмечены симптомы сдавливания кровеносных сосудов, нервных окончаний.

Операция на головном мозге противопоказана при:

  • истощении организма, связанном с возрастом пациента или длительной болезнью;
  • обширном поражении головного мозга с прорастанием новообразования в окружающие ткани, в том числе если раковые клетки проросли в костную ткань черепа;
  • наличии метастазов в других органах;
  • локализации опухоли, которая исключает возможность ее удаления оперативным путем;
  • риске сокращения продолжительности жизни после хирургического лечения, если без операции этот срок больше.

С целью обнаружения противопоказаний к проведению оперативного вмешательства назначается ряд дополнительных исследований, например, общие анализы, электрокардиограмма, компьютерная томография, флюорография, ангиография.

Противопоказания могут быть временными, то есть их можно устранить. Так, перед операцией рекомендуется провести некоторые стабилизирующие мероприятия:

  1. Снижение повышенного внутричерепного давления. Это можно сделать медикаментозным путем уже на операционном столе, во время наркоза.
  2. Стабилизация общего состояния больного – нормализация артериального давления, работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
  3. Перед операцией также проводится биопсия — берется материал для гистологического исследования, то есть кусочек опухоли направляется на исследование для уточнения вида опухоли. Данный вид диагностики может представлять опасность из-за кровотечений. Назначается биопсия только при лимфомах (первичных) и раке герминативноклеточной формы.

Виды операций по удалению опухоли головного мозга

Удаление внутричерепных новообразований может осуществляться несколькими способами. Основные виды операций по удалению опухоли головного мозга:

  • трепанация эндоскопическая;
  • краниотомия (открытая трепанация черепа);
  • радиохирургия стереотаксическая.

В зависимости от типа операции нейрохирург принимает решение о ходе проведения вмешательства, о виде наркоза, просчитывает возможные риски и предупреждает о них пациента.

Трепанация черепа

Краниотомия, или открытая трепанация черепа, проводится, как правило, под общей анестезией, но в некоторых случаях возможно применение местного наркоза.

Ясное сознание пациента во время оперативного вмешательства позволяет нейрохирургу контролировать психологическое и физическое состояние больного во время работы на головном мозге. Например, контроль чувствительности конечностей, сохранение зрения, речи, слуха.

Операция начинается с рассечения мягких тканей головы. Далее необходимо удалить костный фрагмент в месте локализации опухоли. Иссечение опухоли проводится лазером, что позволяет одновременно приостановить кровоснабжение новообразования и остановить кровотечение.

После того как опухоль полностью удалена, костный фрагмент устанавливается на место и фиксируется металлоконструкциями (шурупы, пластины). В случае прорастания раковых клеток в толщу костей черепа проводится удаление всех пораженных участков, а отверстие закрывают искусственным имплантатом (титан, пористый полиэтилен).

Операция на головном мозге может продлиться несколько часов. С целью постоянного контроля пациенту рекомендуется провести около 2 недель в реанимационном отделении для своевременного оказания помощи в случае ухудшения общего состояния.

Эндоскопическая трепанация

Расположение опухоли в труднодоступном месте не позволяет проводить ее удаление открытым способом. Операция проводится путем введения эндоскопа через разрез в верхнем небе или носовой проход. Новообразование в головном мозге, например, в районе гипофиза, удаляют специальной насадкой.

Процесс иссечения контролируется датчиком на эндоскопе. Показания с датчика выводятся на монитор, что сводит к минимуму повреждение окружающих тканей мозга.

После того как эндоскоп удаляется из черепной коробки, могут обнаружиться незначительные кровоизлияния. Если кровотечение не останавливается, то хирург принимает решение о необходимости проведения трепанации черепа. Благоприятный исход операции характеризуется выходом больного из наркоза без каких-либо осложнений.

Стереотаксическая радиохирургия

Данный метод лечения новообразований в головном мозге позволяет удалить опухоль без трепанации черепа и без наркоза. Нейрохирург воздействует на опухоль направленным лучом, который состоит из гамма-излучения (гамма-нож), пучка фотонов (кибернож) или потока протонов.

Процедура удаления опухоли длится около часа, пока не будут уничтожены все злокачественные клетки. Продолжительность воздействия зависит от размеров новообразования. Преимуществом этого способа лечения является отсутствие привязки к месту локализации опухоли.

Процедура удаления опухоли заключается в воздействии на раковые клетки при помощи ионизирующего излучения. Курс лечения с использованием киберножа проводится в течение нескольких дней (3-5), в зависимости от размеров новообразования. Каждая процедура длится в пределах одного-полутора часов.

При этом пациент не ощущает какого-либо дискомфорта. Госпитализация на время лечения не требуется, так как пациент может посещать клинику в назначенное время, проходить курс радиационного облучения и отправляться домой. Процедура с помощью гамма-ножа проводится под местным наркозом, но госпитализация также не требуется.

Полное удаление фрагментов костей черепа

Данный вид оперативного вмешательства используется при необходимости получения доступа для хирургического удаления новообразования через основание черепа. Нейрохирурги редко прибегают к такому методу, так как операция довольно сложная и велик риск развития различных осложнений.

Практикуют такое оперативное вмешательство только после консультации с другими специалистами – отоларингологом, пластическим хирургом, челюстно-лицевым хирургом.

Возможные последствия и осложнения

Осложнения после проведения оперативного вмешательства по удалению новообразования в мозге могут привести к значительному ухудшению состояния здоровья пациента. Но при правильном и квалифицированном проведении операции вероятность развития последствий невелика.

Чаще осложнения появляются после открытого иссечения опухоли мозга (краниотомии):

  • утрата функций, за которые отвечал участок головного мозга, в районе которого была проведена операция;
  • неполное иссечение опухоли – может потребоваться повторное хирургическое вмешательство;
  • инфицирование раны и проникновение болезнетворных микроорганизмов в ткани мозга;
  • побочные эффекты, связанные с внутричерепным кровотечением;
  • отек мозга, который приводит к эпилептическим припадкам, гипоксии и нарушению кровообращения.

При хирургическом вмешательстве возможны нарушения функций некоторых участков мозга, которые проявляются:

  • снижением остроты зрения или полной его потерей;
  • нарушением двигательных функций (частичный или полный паралич);
  • расстройствами работы вестибулярного аппарата;
  • частичной или полной амнезией (кратковременная, долговременная);
  • влиянием на процесс мочеиспускания;
  • появлением симптомов психических расстройств;
  • речевыми нарушениями.

Осложнения и последствия могут иметь как постоянный характер, так и временный при должном курсе восстановительной терапии. Так, например, если после операции наблюдается частичная потеря двигательных функций, то в 60% случаев подвижность полностью восстанавливается. Потерянное зрение возвращается у 86% пациентов.

Крайне низок процент появления психических нарушений после удаления опухоли мозга. Риск проявления каких-либо отклонений сохраняется в течение 3 лет после операции.

Процент пациентов, которые теряют способность к коммуникации, составляет всего 6%. При этом человек утрачивает навыки обслуживать себя самостоятельно, умственные способности крайне снижены.

Результат операции зависит от большого количества факторов – возраста пациента, наличия сопутствующих заболевания, общего состояния здоровья. Наихудшим вариантом является летальный исход.

Реабилитация в послеоперационный период

Удаление опухоли мозга — довольно серьезная операция, после которой больной может на длительное время утратить трудоспособность. Поэтому крайне важно продумать все нюансы восстановления функций организма пациента.

Реабилитация после операции на мозге зависит от тяжести заболевания, возраста пациента, индивидуальных особенностей организма. В процессе реабилитации принимают участие специалисты:

  • инструктор ЛФК;
  • нейрохирург;
  • онколог;
  • логопед;
  • невролог;
  • психолог;
  • офтальмолог;
  • физиотерапевт.

При необходимости применения химио- или лучевой терапии требуется привлечение таких специалистов, как радиолог или химиотерапевт.

Реабилитация после удаления опухоли головного мозга начинается практически сразу же после операции. Даже малейшее промедление может сказаться на восстановлении мозговой деятельности, нарушения станут необратимыми.

Применяется для восстановления и медикаментозная терапия. Как правило, список лекарств состоит из препаратов, предотвращающих случаи рецидивов.

Ускорить процесс реабилитации после прохождения лучевой терапии поможет применение поддерживающих средств. Так как данный метод лечения может негативно сказаться на функциях кроветворных органов, то полезно принимать вещества, которые повышают уровень гемоглобина и обладают противоанемическим действием, – препараты желатина, фолиевую кислоту, витамин В12.

Прогноз

Операция на головном мозге представляет собой сложный и довольно серьезный вид лечения, и последствия даже успешно проведенной операции могут быть непредсказуемыми.

В зависимости от того, на какой стадии рака головного мозга была начата терапия, можно судить о продолжительности жизни больного и ее качестве, о возможных необратимых последствиях. Осложнения и последствия могут стать причиной инвалидности человека или же во время реабилитации восстанавливается работоспособность всех органов.

Сколько живут больные, перенесшие операцию по удалению новообразования в мозге? При своевременном обнаружении патологии и качественно проведенном курсе лечения уровень выживаемости довольно высокий.

Но при этом срок жизни также зависит и от возраста пациента. 5 лет и более живут от 50 до 90% у пациентов в возрасте 20-45 лет. В возрастной группе 45-55 лет показатель сокращается примерно на треть и составляет около 35%. Только 15% пожилых пациентов после лечения могут прожить более 5 лет.

Данные цифры не являются максимальными, ведь известны случаи, когда после успешно прооперированной опухоли мозга и правильно проведенного курса реабилитации люди живут полноценной жизнью 20 и более лет.

Новообразования в головном мозге сдавливают окружающие ткани, тем самым нарушая функциональность органа. Своевременная диагностика позволяет на раннем этапе обнаружить патологию и провести операцию. Хирургическое удаление опухоли мозга всегда имеет риски, но является самым приоритетным способом лечения.

Новообразование в головном мозге может быть доброкачественным или злокачественным. Не каждая опухоль в мозге является показанием для инструментального вмешательства. Целесообразность проведения операции решается врачебным консилиумом.

После сопоставления риска и шансов на благоприятный исход, назначается плановая операция по удалению внутричерепного образования, либо индивидуально подбирается консервативная терапия.

Показания для удаления опухоли хирургическим путем:

  • Стремительно прогрессирующая патология (быстрый рост опухоли);
  • Нарушение функциональности мозга (полное или частичное);
  • Давление опухоли на жизненно важные центры в мозге;
  • Легкодоступная локализация;
  • Отсутствие сопутствующих заболеваний.

Доброкачественные образования не всегда удаляют хирургическим путем. Если патология не имеет развития и не нарушает деятельность мозговых структур, то выбирают ожидающую тактику и консервативный подход.

Рост доброкачественной опухоли головного мозга приводит к сдавливанию тканей и нарастанию патологической симптоматики. Новообразование имеет четкие контуры, метастазирование не происходит, что позволяет полностью иссечь очаг, не затронув здоровые ткани.

Противопоказания для операции:

  1. Инфекционные заболевания;
  2. Глубоко пожилой возраст;
  3. Истощение организма;
  4. Процесс метастазирования;
  5. Труднодоступная локализация;
  6. Множественные очаги;
  7. Частичное иссечение не повлияет на продолжительность и качество жизни;
  8. Высокий риск летального исхода;
  9. Высокий риск рецидива.

Злокачественное поражение тканей в мозге на последних стадиях, также является противопоказанием для операции. Аномальные клетки стремительно поражают здоровые ткани и распространяются через кровь в другие органы и системы.

Виды оперативного вмешательства

Перед хирургическим вмешательством проводится диагностика, от которой во многом зависит выбор вида иссечения патологического очага. Исследование при помощи визуализации опухоли на снимке или вывод изображения на компьютер, позволяет врачам определить вид патологии и размеры.

Виды хирургических техник для удаления очага:

  1. Стереотаксическая радиохирургия – опухоль удаляется при помощи высокоточного излучения. Лучевая терапия проводится без инвазивного вмешательства;
  2. Трепанация черепной коробки – доступ к очагу обеспечивают через созданное отверстие, после чего опухоль удаляют;
  3. Эндоскопия – вид трепанации, но менее травматичный. Доступ к очагу происходит через прокол. Ход операции визуализируется на компьютере.

Чаще нейрохирурги прибегают к одному из видов трепанации черепа. Обеспечивается полный доступ к патологическому очагу и возможно удалить пораженную костную часть черепа.

Подготовка больного

Подготовительный этап перед удалением новообразования направлен на снижение риска осложнений в ходе операции и после ее проведения.

Стандартная подготовка к операции:

  • Лабораторная диагностика;
  • Регистрация и исследование сердца (ЭКГ);
  • КТ или МРТ мозга;
  • Ангиография сосудов мозга.

При удовлетворительных результатах обследования, начинается противоотечная терапия. Если в анамнезе отмечены эпиприступы, то назначаются противосудорожные препараты.

Рекомендации за несколько дней до операции:

  1. Запрещено употребление алкогольной продукции;
  2. Исключить табакокурение;
  3. Соблюдать профилактический прием антикоагулянтов.

За сутки до операции проводят очищение ЖКТ, прием пищи или жидкости прекращают.

Ход операции

Радикальное лечение проводят только с применением анестезии. После получения доступа к патологическому очагу в мозге, нейрохирург проводит полное или частичное иссечение опухоли. Пораженная зона органа не удаляется, если это может привести к тяжелым неврологическим расстройствам.

Операция проводится под визуальным контролем, которую обеспечивает аппаратура (УЗ аппарат, МРТ или КТ). Удалить новообразование в мозге возможно скальпелем или при помощи лазерного луча.

Иссечение опухоли лазером относится к менее травматичному методу и снижает риск кровотечения до минимума. Лазерное воздействие приводит к интенсивной выработке тепла и иссечению мягких тканей, без повреждения костной. Лучи эффективно применяются при сложнодоступных новообразованиях в мозговых структурах.

После операции назначается радиотерапия, в качестве профилактики вторичных образований. Лучевая терапия может применяться при неоперабельных случаях или частичном удалении патологического очага в мозге. Воздействие радиацией применяют в основном при злокачественном течении процесса, с целью остановки деления атипичных клеток.

Наркоз

Инструментальное вмешательство чаще проводят под общим наркозом. Медикаментозный сон обеспечивается при помощи вдыхания закиси азота, который поступает через интубационную трубку в легкие. Пациент находится без сознания и максимально расслаблен, аппаратура контролирует сердечную деятельность. Аппарат ИВЛ (искусственная вентиляция легких) поддерживает дыхательную деятельность.

В некоторых случаях во время операции пациент находится в сознании – это зависит от локализации очага. Применение местной анестезии необходимо для оценки функциональности жизненноважных центров (речь, мышление, зрение). Такая мера позволяет наиболее эффективно провести оперативное вмешательство и избежать нежелательных последствий.

Стереотаксические методы лечения не всегда требуют обезболивания, поскольку не происходит травмирования тканей для доступа к очагу. Возможно применение местной анестезии.

Краниотомия открытая операция

Доступ к внутричерепному образованию при операции получают при помощи снятия участка кости и надкостницы. Новообразование иссекается, сосуды которые кровоснабжали образование запаивают (антикоагуляция). Поражение костной ткани в большинстве случаев тоже иссекается, вставляется протез, который заранее моделируют.

После успешного удаления опухоли в головном мозге, на отверстие накладывается костный лоскут, фиксацию проводят при помощи металлических пластин или винтов.

В черепе делают небольшой прокол, помещая в отверстие эндоскоп. Прибор оснащен миникамерой и различными насадками.

Все действия отслеживаются на мониторе, после иссечения опухоли в структурах мозга, ее извлекают через полученный доступ.

Метод лечения не относится к инвазивному вмешательству. На атипичные клетки в толще мозга воздействует поток радиоактивных лучей. Метод относится больше к консервативной терапии, поскольку не несет травматизацию тканей черепа. Устройство в виде шлема помещается на голову пациента, после чего происходит воздействие на патологический очаг.

Радиоактивный луч имеет определенную длину волны, которая разрушает патологический очаг, не затрагивая при этом здоровые ткани. Пациент находится в сознании и не испытывает боль.

Метод применяют для разрушения небольших внутричерепных образований (до 3 – 3,5 см).

Система кибер нож

Для удаления опухоли применяют сфокусированные точно на очаг пучки радиации. Под визуальным контролем (при помощи аппаратуры) кибер нож выставляется на определенные координаты на черепе, после чего включают поток лучей под разными углами.

Гамма нож

Процедура схожа с системой кибер нож. Опухоль в головном мозге подвергается радиоактивному воздействию концентрированных пучков. Пациент в момент воздействия должен находится в неподвижном положение, на участок черепа ставят рамку.

Процедура выполняется после местной анестезии.

Восстановление после операции

Реабилитация после удаления опухоли головного мозга достаточно длительная и включает в себя комплексный подход. Восстановление после удаления опухоли проходит в несколько этапов:

  1. В условиях стационара – адаптация, обучение утраченным навыкам. Контроль состояния, профилактика послеоперационных осложнений, пассивные нагрузки с переходом к ЛФК.
  2. В амбулаторных условиях (дома) – прием назначенных медикаментов, физиопроцедуры и массаж. Постепенные физические нагрузки (бассейн, ходьба).

Реабилитация происходит в течение года. При соблюдении рекомендаций утраченные функции полностью восстанавливаются.

Весь период пациент должен соблюдать диетическое питание и исключить употребление алкоголя.

Рекомендации в восстановительный период:

  • Исключить тяжелые физические нагрузки в течение года;
  • Избегать смены климата и высоких перепадов атмосферного давления (перелеты) в течение трех месяцев;
  • Исключить длительное воздействие ультрафиолетовых лучей (загар);
  • Не посещать баню или сауну.

Срок восстановления зависит от вида оперативного вмешательства и может занять менее продолжительный отрезок времени.

Прогноз после удаления

Продолжительность жизни зависит от вида внутричерепного образования и локализации очага. Своевременное обращение за медицинской помощью при патологической симптоматике, позволяет диагностировать опухоли на начальной стадии и провести радикальное лечение.

Удаление опухоли головного мозга при доброкачественном течении гарантирует полное излечение и имеет низкий риск рецидива заболевания. Удаление злокачественных образований имеет высокую вероятность повторного заболевания в течение 5 лет после радикального лечения.

Сколько живут после нейрохирургического вмешательства, зависит от стадии рака и возраста больного. Чем старше возраст, тем ниже становится компенсаторные возможности организма и иммунное сопротивление атипичным клеткам.

Выявление опухоли на ранней стадии имеет высокий процент полного излечения. Позднее диагностирование, и наличие метастаз, не подлежит инструментальному вмешательству и неизбежно приводит к летальному исходу.

Тяжелые последствия после хирургического удаления опухоли в мозге при правильной врачебной тактике имеют низкую вероятность. Даже неполное удаление новообразования продлевает жизнь больному и улучшает качество жизни. Отказ от операции приводит к неминуемой смерти.

Опухоли головного мозга выявляются при обследовании в 6-8% случаев. В 1-2% они становятся причиной смерти больных. Новообразования могут быть локализованы в самых разных отделах мозга, поэтому симптомы могут серьезно отличаться: от сильной головной боли и эпилептических припадков до расстройства способности воспринимать форму предметов.

Операция по удалению опухоли мозга является приоритетным способом лечения, поскольку новообразование обычно ограничено соседними тканями, что позволяет удалить его с минимальным риском. Современные методы стереохирургии позволяют проводить малоинваизные или неинвазивные вмешательства, что улучшает прогноз и снижает вероятность осложнений.

Хирургическое вмешательство назначают в следующих случаях:

  • Быстрорастущая опухоль.
  • Легкодоступное новообразование.
  • Возраст и состояние пациента допускает проведение операции.
  • Сдавление головного мозга.

Операция является первоочередным видом помощи при опухолях, поскольку они обычно ограничены пораженными тканями. Врастание в соседние слои и образование метастазов происходит крайне редко.

Отказ от операции производится при таковом решении больного или при заключении медицинской комиссии о предположительно более долгом сроке жизни пациента без хирургического вмешательства. Статистические данные говорят о практически 100% летальности при исключительно консервативной терапии.

Доброкачественная опухоль головного мозга также является показанием для операции. Несмотря на то, что новообразование не увеличивается в размерах и не дает метастазов, оно может пережимать сосуды, снабжающие нервные клетки, что станет причиной их гибели. Опухоль может сдавливать определенные центры в головном или спинном мозге, вызывая нарушения зрения, слуха, координации. Операция проводится так же, как и при злокачественном новообразовании. Единственным отличием при удалении доброкачественной опухоли мозга является отсутствие химиотерапии в послеоперационный период.

При опухолях мозга могут быть показаны следующие виды операции:

  1. Открытое хирургическое вмешательство. Если речь идет о головном мозге, операция носит название краниотомия. В кости просверливает отверстие, через которое извлекается опухоль. Иногда происходит удаление и части черепа. Оно производится при переходе воспаления или метастазов на костную ткань
  2. Эндоскопическая операция. Отличие от предыдущей – в визуализации процесса при помощи камеры, благодаря чему снижается размер отверстия необходимого для удаления опухоли.
  3. Стереохирургия. Операция происходит без разреза при помощи определенного вида лучей, которые убивают клетки опухоли.

Главным этапом является тщательный расчет места доступа мозгу и выбора оптимальной степени удаления опухоли. Хирург должен тщательно рассчитать риск повреждения мозговых структур при более полном иссечении новообразования.

В современной российской практике придерживаются мнения о приоритете максимальной сохранности функций мозга. Это часто приводит к рецидивам (повторному росту опухоли), поскольку ее клетки остаются нетронутыми. Тогда как, например, в Израиле нейрохирурги-онкологи придерживаются взгляда на преимущество более полного удаления и последующую лучевую или/и радио- терапию. Риск случайного повреждения головного мозга и нарушения его нормального функционирования во многом зависит от профессионализма и квалификации хирурга.

При необходимости перед операцией производят:

  • Снижение внутричерепного давления. Это может быть осуществлено медикаментозно или непосредственно на операционном столе.
  • Стабилизация состояние пациента. Операция должна проводиться при нормальном давлении, сердечно-сосудистой, легочной деятельности.
  • Биопсия. Это анализ, представляющий из себя взятие кусочка ткани опухоли для изучения ее структуры. Биопсия при новообразованиях мозга может составлять сложность и некоторых случаях опасность для пациента (в частности, риск кровотечения). Поэтому ее применяют только при определенных видах опухолях – первичных лимфомах, герминативноклеточных раках.

МРТ (слева) и КТ (справа): исследования необходимые перед операцией

Обязательно осуществляют следующие исследования:

  1. КТ (компьютерную томографию) и/или МРТ (магнитно-резонансную томографию) головного мозга.
  2. Ангиографию – исследование, связанное с сосудами головного мозга.
  3. ЭКГ – электрокардиограмму для контроля над сердечно-сосудистой деятельностью.
  4. Флюорографию.
  5. Анализы мочи, крови.

В большинстве случае пациент находится под действием общего наркоза. В горле у него расположена интубационная трубка для поддержания дыхания. Все время операции больной будет погружен в сон.

Однако при некоторых локализациях опухоли необходимо, чтобы пациент был в сознании. Для этого может быть применен местный наркоз или временное выведение больного из состояния сна. Врач будет задавать вопросы, проверяя функции мозга, а также не задеты ли определенные центры, отвечающие за речь, память, абстрактное мышление. Это, безусловно, является большим стрессом для пациента, но в ряде случаев становится залогом успешной и безопасной операции.

Стереохирургические методы проводятся без анестезии или под местным наркозом. Это связано с отсутствием какого-либо инвазивного вмешательства (разреза или прокола).

Краниотомия (открытая операция)

Врач размечает йодом или бриллиантовой зеленью меридианы на голове пациента. Это необходимо для ориентации и более точно скоординированных действий хирурга и помощника. Проводится линия, соединяющая уши, и перпендикуляр от переносицы до основания черепа. Образованные квадраты дробятся на более мелкие, в месте разреза имеется четкая разметка, по которой хирург проводит скальпелем.

После рассечения мягких тканей проводится гоместаз – остановка кровотечения. Сосуды «запаиваются” при помощи электрического разряда или нагрева. Мягкие ткани отгибаются, выполняется трепанация – удаляется костный сегмент черепа. Хирург обнаруживает новообразование сразу или после разреза тканей мозга. Удаление опухоли головного мозга происходит преимущественно тупым методом – без рассечений скальпелем или ножницами, для снижения риска повреждений мозговых структур. Сосуды, питающие опухоль, коагулируются и перерезаются.

В ходе операции может потребоваться дополнительная резекция кости, если хирург увидит, что это необходимо для более полного устранения опухоли. Если она оказывается приращена к отсепарированному сегменту черепа, врачи пытаются ее отсоединить перед возвращением участка на место. Если кость поражена и не подлежит восстановлению (это часто случается на IV стадии рака), она будет заменена протезом. Искусственный сегмент изготавливается заранее по индивидуальному проекту. В качестве материала чаще всего используется титан, реже – пористый полиэтилен.

Костный участок или протез фиксируется. Мягкие ткани и кожа сшиваются. Со временем кровеносные сосуды оплетают протез, способствуя его лучшей фиксации.

Это операция проводится довольно редко. Показаниями для нее служат опухоли определенной локализации. Обычно это новообразования гипофиза.

В зависимости от локализации и размера опухоли есть возможность обойтись совсем без разреза или свести его к минимуму. К новообразованиям головного мозга доступ осуществляется трансназально (через носовой ход) или транссфеноидально (через разрез в носовой, ротовой полости). На операции присутствуют обычно два врача-специалиста: ЛОР и нейрохирург.

После введения эндоскопа врач получает изображение на экране, благодаря присоединенной к прибору камере. Также процесс контролируется дополнительно еще, как минимум, одним из методов визуализации – УЗИ, рентген. В ходе операции может потребоваться даже использование аппарата МРТ. Производится удаление опухоли и ее извлечение.

После извлечения эндоскопа может потребоваться коагуляция кровеносных сосудов. Если остановить кровотечение не удается, врач переходит к отрытой операции. При успешном исходе пациент просыпается от наркоза практически без болезненных ощущений. После операции не остается швов или каких-либо косметических дефектов.

Во время вмешательства не происходит разреза или пункции, поэтому данные методы не являются хирургическими в полном смысле слова. В качестве «ножа” используется луч определенной длины волны.

Это может гамма-излучение, поток протонов и рентген (пучки фотонов). Последняя разновидность наиболее распространена в России. Ее можно встретить под названием кибер-нож (CyberKnife). Гамма-нож является вторым по популярности на территории нашей страны. Протонное излучение используется в США, в России пока нет центров, практикующих его массовое применение.

Система кибер-нож

Это роботизированная система с излучением, которое направляется непосредственно на опухоль. Она применяется главным образом для лечения опухолей спинного мозга, поскольку открытые операции связаны с трудным доступом и высоким риском повреждения структур, что может обернуться полным или частичным параличом.

Операция проводится в несколько этапов. Сначала для пациента изготавливаются индивидуальные иммобилизирующие устройства – матрасы и маски для удобной фиксации. Изменения положения тела нежелательны. Далее путем сканирования тела создается серия снимков, которые позволяет создать высокоточную трехмерную модель опухоли. Она используется для расчета оптимальных доз радиации и способа ее подачи.

Курс лечения составляет от 3 до 5 дней. Количество этапов может быть различно в зависимости от стадии опухолевого процесса. В этот период нет необходимости для госпитализации. Чаще всего облучение безболезненно для пациента. Каждая процедура длится от 30 до 90 минут. Возможны побочные эффекты.

Гамма-нож

Установка для излучения была изобретена в Швеции еще в 60-х годах прошлого века. Фотоны образуются при распаде кобальта-60 (радиоактивная разновидность обычного кобальта с массовым числом 60). В России первая подобная установка появилась только в 2005 году – в НИИ им. Бурденко.

Процедура проводится под местным наркозом. Пациент иммобилизируется, на место излучения устанавливается рамка. Длительность процедуры может составлять от нескольких минут до нескольких часов. После окончания облучения пациент может идти домой – госпитализация не требуется.

Одной из главных мер по предупреждению повторного роста опухоли является адъювантная (дополнительная к основному лечению) терапию. При онкологии мозга чаще всего применяют следующие препараты:

  • Темозоломид. Это соединение нарушает синтез ДНК опухолевых клеток и, соответственно, препятствует их делению и росту. Он имеет ряд побочных эффектов, среди которых тошнота, рвота, запоры, утомляемость, сонливость.
  • Производные нитромочевины (кармустин, ломустин). Эти соединения вносят разрывы в молекулу ДНК и ингибируют (замедляют) рост определенных опухолевых клеток. При длительном применении наряду с неприятными побочными эффектами (боль, тошнота) могут вызвать вторичный рак.

Возможно применение дополнительных методов лечебного восстановления:

  1. Электростимуляция мышечных волокон;
  2. Массаж;
  3. Курс антиоксидантных, нейропротективных препаратов;
  4. Отдых в санаториях-профилакториях, прием лечебных ванн;
  5. Лазерная терапия;
  6. Рефлексотерапия.

В период реабилитации обычно рекомендуют отказаться от:

  • Тяжелого физического труда.
  • Работы в неблагоприятных климатических условиях.
  • Контакта с ядами, вредными химическими агентами.
  • Нахождения в стрессовых, психологически неблагоприятных ситуациях.

Длительность восстановительного периода после операции сильно зависит от общего состояния пациента и объема хирургического вмешательства. При наиболее благоприятном исходе операции он может занять до 2 месяцев.

Восстановление утраченных функций возникает в большинстве случаев.

Статистические данные таковы:

  1. У 60% больных, потерявших из-за опухоли мозга способность к передвижению, она восстанавливается.
  2. Утрата зрения сохраняется только в 14% случаев.
  3. Психические нарушения редки и пик их развития приходится на первые 3 года после операции.
  4. Только в 6% случаях возникает нарушение высшей мозговой деятельности, произошедшее после операции. Больной утрачивает способность к коммуникации, навыки личного обслуживания.

Одним из самых неприятных последствий операции является новый рост опухоли. Вероятность этого события зависит от вида рака и от того, какой процент новообразования был удален. Предсказать или предупредить такой исход практически невозможно.

В зависимости от состояния пациента после операции ему может быть присвоена та или иная степень инвалидности, продлен больничный лист (обычно выдается на срок от 1 до 4 месяцев), наложены определенные ограничения в труде.

Выживаемость после операции сильно зависит от возраста больного и характера опухоли. В группе от 22 до 44 лет продолжительность жизни 5 лет и более встречается у 50-90% пациентов. В период с 45 до 54 лет вероятность такого исхода снижается примерно на треть. В более старшем возрасте она уменьшается еще на 10-20%.

Срок в 5 лет установлен не как максимальный, а как показательный в плане отсутствия рецидивов. Если рак не вернулся в эти годы, то риск его возврата в дальнейшем минимален. Многие пациенты живут 20 и более лет после перенесенной операции.

Стоимость проведения операций

Онкологические больные имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Все операции, доступные в государственном учреждении осуществляются по полису ОМС. Кроме того, пациент может получать бесплатно необходимые ему лекарственные средства. Это отражено в постановлении правительства РФ от 30 июля 1994 года N 890: «При онкологических заболеваниях отпускаются по рецептам врачей бесплатно все лекарственные средства, перевязочные средства инкурабельным (неизлечимым) онкологическим больным”.
При желании пациент может обратиться в платную клинику для осуществления лечения за деньги. В этом случае стоимость операции может очень сильно отличаться в зависимости от сложности удаления опухоли и степени поражения мозга. В среднем цена за краниотомию в Москве может составлять 20 000 – 200 000 рублей. Стоимость удаления опухоли стереохирургическим методом начинается от 50 000 рублей.

Эндоскопические операции при опухолях мозга довольно редки в России из-за отсутствия специалистов подобного уровня. Их успешно осуществляют в Израили и Германии. Средняя цена составлять 1500 – 2000 евро.

Отзывы пациентов

Большинство больных и их родственников оставляют хорошие отзывы о врачах-онкологах. В сети редки замечания о некомпетентности, невнимательном отношении. Существует множество форумов и сообществ, где люди, столкнувшиеся с раком мозга, общаются друг с другом.

К сожалению, после операции не все оказываются в состоянии вести полноценную жизнь. Осложнения и рецидивы опухоли приводят к тому, что родственники больных советуют отказаться от операции. Многие сходятся на том, что психологическая поддержка и вера в собственные силы, в медицину помогают, если не избавиться от рака, то продлить жизнь близкого человека, страдающего раком мозга.

Операция по удалению опухоли мозга чревата рядом осложнений, но это единственное, что дает больному шанс выжить. Развитие технологий и новых малоинвазивных методов позволяет надеяться, что в ближайшем будущем удастся снизить риск повреждений нервных центров и возврата заболевания.

Видео: удаление опухоли мозга в программе «Здоровье”

Иногда по медицинским показаниям приходится удалять одно полушарие мозга. Эта операция, известная под названием гемисферэктомии1, проводится в тех случаях, когда обнаруживают злокачественную опухоль, распространившуюся на одной стороне мозга. Ее делают также в раннем младенчестве, когда обширное повреждение одного полушария угрожает нормальному функционированию другого.

В литературе появились сообщения о нескольких десятках случаев гемисферэктомии, и они служат еще одним источником сведений о развитии межполушарной асимметрии функций. Последствия операции зависят от возраста, в котором больной ее перенес, и от того, какое полушарие было удалено. У взрослых больных с удаленным правым полушарием нарушения языковых функций, как правило, невелики или вообще отсутствуют, однако удаление левого полушария обычно приводит к возникновению выраженной афазии, которая только немного смягчается со временем. Аналогичные латерализованные последствия наблюдаются и у детей. Степень нарушений связана с возрастом ребенка в момент операции прямой зависимостью, а прогноз в отношении восстановления языковых функций — обратной .

В нескольких сообщениях отмечалось, что если операция проводится достаточно рано в младенческом возрасте, то в зрелом возрасте не остается никаких признаков латерализованно-го дефицита в высших психических функциях. Эти данные говорят о том, что оставшееся полушарие, будь то левое или правое, способно заменить удаленное полушарие, выполняя те функции, которые обычно латерализованы в другой половине мозга.

Из этих данных можно вывести по крайней мере два различных теоретических заключения. Первое состоит в том, что в случаях ранней гемисферэктомии никакого перемещения функций не происходит, потому что в раннем младенчестве латерализации функций нет. Второе состоит в том, что межпо-лушарные различия в раннем младенческом возрасте имеются, ■но молодой мозг обладает колоссальной способностью к переотройке, реализующейся при наличии повреждения определенных областей.

Некоторые недавние и более глубокие исследования способностей больных с удаленным левым или правым полушарием позволяют предполагать, что из двух этих возможных объясне-

1 Термин гемисферэктомия является несколько неточным, поскольку в большинстве операций удаляются только корковые области полушария, а многие подкорковые структуры сохраняются.

Развитие асимметрии

ний правильным, по-видимому, является второе — объяснение, основанное на представлении о «пластичности мозга». Морин Деннис и Гарри Уайтейкер провели различные языковые тесты на больных, перенесших в младенчестве гемисферэктомию, и обнаружили очень незначительные признаки латерализованных последствий этой операции . Представляется, что стандартные способы оценки умственного развития по вербальным тестам не обнаруживают различий между случаями ранней лево-и правосторонней гемисферэктомии. Это, однако, не означает, что другие тесты не могут выявить такого различия.

Деннис и Уайтейкер обследовали троих 9—10-летних детей, перенесших гемисферэктомию в возрасте 5 месяцев. У одного было удалено правое полушарие, у двух других — левое. Результаты показали, что все трое нормально различали и артикулировали звуки речи. Они также одинаково хорошо произносили и различали слова. Однако существенные различия между детьми, перенесшими разные операции, проявились в тестах, определявших способность больных справляться с синтаксисом — объединением слов в грамматически правильные предложения. Например, каждого ребенка просили оценить, насколько приемлемы следующие предложения:

1. Я заплатил деньги мужчиной.

2. М)не заплатила деньги женщине.

3. Мне заплатил деньги мальчик.

Больной с удаленным правым полушарием правильно указал, что первые два предложения грамматически неправильны, а третье приемлемо. Оба больных с удаленным левым полушарием не определили этих различий.

Исследователи сделали вывод, что правое полушарие больных, не имеющих левого полушария, неточно понимает значение предложений в пассивном залоге. Другие тесты привели их к заключению, что дефект правого полушария представляет собой организационную, аналитическую и синтаксическую проблему, а не проблему, коренящуюся в концептуальных или семантических аспектах языка. Эти результаты говорят о том, что существует предел пластичности детского мозга и, что еще более важно для нас, свидетельствует о наличии межполушар-ной асимметрии в очень раннем возрасте.

Хотя пластичность мозга, по-видимому, ограничена какими-то пределами, она тем не менее играет важную роль в большинстве случаев поразительно полного восстановления речевой функции, которое обнаруживается у детей после повреждения левого полушария и связанной с ним афазии. Способность мозга относительно быстро перестраивать свою работу затрудняет выявление различия между системой, в которой латера-лизация отсутствует или существует только в рудиментарной форме, и системой с высокой степенью латерализации, но об-

Глава 7

ладающей возможностью быстрой компенсации последствий одностороннего повреждения. Только при использовании очень чувствительных тестов, предназначенных для измерения тонких различий в выполнении заданий, мы, возможно, будем в состоянии справиться с этими альтернативами.

Изменяется ли латерализация с годами?

Значительное число данных, только что рассмотренных нами, дает основание полагать, что межполушарные различия — как функциональные, так и анатомические — существуют при рождении. Какие изменения происходят в этой ранней латерализа-ции по мере развития ребенка? Как изменяется латерализация (если это происходит) в течение всей жизни человека?

Мозг большинства млекопитающих, включая человека, к моменту рождения развит еще далеко не полностью и созревает структурно и функционально в основном в период младенчества и раннего детства. Помимо очевидного увеличения размера происходят значительные изменения на микроскопическом уровне. В первые несколько лет жизни многократно умножаются связи между нейронами; они, как полагают, продолжают меняться в течение всей жизни человека. Кроме того, изолирующие липидные слои, называемые миелином, формируются вокруг нервных волокон, делая их более эффективными про» водниками импульсов.

Мозолистое тело имеется при рождении, но выглядит на поперечном срезе непропорционально маленьким, если сравнить мозг новорожденного и взрослого человека. На рис. 7.1 показана величина комиссур мозга на трех стадиях развития человека. Некоторые исследователи полагают, что медленное созревание новой коры и межполушарных волокон ведет к дифференцированному развитию двух сторон мозга в постнатальном периоде .

Тот факт, что последствия одностороннего повреждения мозга в раннем возрасте сильно отличаются от последствий более позднего повреждения, свидетельствует о том, что со временем в мозге происходят важные изменения. Чем моложе человек в момент повреждения мозга, тем обычно слабее и кратковре-меннее речевые нарушения после поражения левого полушария. Означает ли это, что с возрастом латерализация усиливается или завершается? Не обязательно. Другое объяснение этих данных о повреждениях мозга состоит в том, что с возрастом уменьшается пластичность, т. е. по мере взросления индивидуума правое полушарие теряет способность брать на себя контроль за языковыми функциями.

Для того чтобы ответить на вопрос, меняется ли с возрастом сама латерализация, следует количественно оценить лате-

Развитие асимметрии

рализацию у лиц разных возрастных групп и сравнить степень асимметрии в каждой из них. Такой подход очень широко применялся в исследованиях с дихотическим прослушиванием. К сожалению, данные, полученные в этих исследованиях, не согласуются друг с другом. Например, в одном крупном исследовании, проведенном на 30 детях пяти возрастов (5, 7, 9, 11, 13 лет) с использованием задачи на дихотиче-ское прослушивание слогов, состоящих из согласного и гласного звуков, во всех группах было обнаружено преимущество правого уха, причем величина слуховой асимметрии во всех группах была сходной. В противоположность этому, в другом исследовании, выполненном на 24 испытуемых пяти возрастных групп (6, 7, 10, 12 и 14 лет), обнаружили рост величины слуховой асимметрии в этих возрастных пределах.

На самом деле преимущество правого уха достоверно отличалось от нуля только в группах 12-и 14-летних испытуемых . В этом исследовании, как и в предыдущем, в качестве стимулов применялись слоги. В обзорной статье, посвященной развитию латерализации, авторы насчитали четыре

Передняя

комнссура

Глава 7

работы с дихотическим прослушиванием, показывающие увеличение асимметрии в этот период времени, и пять работ, показывающих либо слабое уменьшение, либо отсутствие изменений асимметрии после 3—5-летнего возраста .

Для того чтобы разобраться в вопросе об изменениях лате-рализации с возрастом, использовали также другие критерии. Упоминавшаяся ранее работа Молфиза по вызванным потенциалам на речевые и неречевые стимулы у младенцев включала также исследование детей в возрасте от 4 до 11лет и взрослых в возрасте 23—29 лет .Анализ результатов показал, что асимметрия в величине ВП на неречевые стимулы у младенцев была пропорционально выше, чем у детей и взрослых. Ответы на речевые стимулы характеризовались сходной асимметрией у младенцев и детей, причем в обеих этих группах асиметрия была больше, чем у взрослых. Авторы предполагают, что асимметрия ВП может уменьшаться с возрастом благодаря созреванию комиссур мозга, соединяющих полушария. В подтверждение этому они ссылаются на анатомические исследования, показывающие, что к моменту рождения мозолистое тело развито не полностью.

Мы отмечали ранее, что в мозге младенцев были обнаружены анатомические асимметрии. В одном исследовании измеряли экземпляры мозга младенцев и взрослых таким образом, чтобы можно было сравнить степень асимметрии в этих двух группах. Выражая размеры правой височной плоскости в процентах по отношению к размерам левой, получили показатель асимметрии, независимый от абсолютной величины плоскостей, исмогли с его помощью прямо сравнить группы младенцев и взрослых. Среднее отношение П/Л у младенцев составляло €1%, а у взрослых — 55, что указывает на большую степень асимметрии у взрослых . Эти данные говорят о том, что асимметрия в величине височной плоскости двух полушарий с возрастом увеличивается.

Принимая во внимание вариабельность результатов исследований, использующих как различные, так и одинаковые методы измерения латерализации, совершенно очевидно, что делать заключения относительно изменения асимметрии с возрастом пока преждевременно. На этот вопрос должны дать ответ дальнейшие исследования, в которых будут использованы ■более совершенные методы оценки латерализации.

Дата добавления: 2015-03-03; просмотров: 12761;

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *