Новообразование в мочевом пузыре

Доброкачественная опухоль мочевого пузыря — это новообразование, которое относится к группе урологических патологий, не имеющее склонности к злокачественному росту и развитию метастаз. Доброкачественные опухоли могут происходить из различных слоев стенок мочевого пузыря, одной из характерных особенностей таких опухолей является их прорастание в полость мочевого пузыря. В сравнении со злокачественными новообразованиями, такие опухоли не представляют угрозы жизни пациента, но все же они склонны к множеству неприятных проявлений и провоцированию осложнения.

Симптомом данной категории опухолей может быть гематурия, различные дизурические расстройства, а также ощущение боли в области мочевого пузыря. Диагностика таких опухолей подразумевает применение ряда урологических исследований (УЗИ, нисходящая цистография, цистоскопия с забором биоптата, исследование свойств мочи и пр.). Основой лечения данной категории патологических изменений мочевого пузыря являются хирургические вмешательства по удалению новообразований.

Причины развития доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Для современной медицины точные причины развития новообразований в организме, в том числе и опухолей, образовывающихся в мочевом пузыре, остаются не известными. Существует группа предрасполагающих факторов, которые согласно статистическим данным, могут способствовать появлению новообразований, к числу которых относятся:

  • дисбаланс гормонов, пониженная активность защитной системы организма;
  • вредные вещества в окружающей среде;
  • хронические воспалительные процессы в уретре и мочевике, а также другие патологии мочеполовой системы (лейкоплакия, шеечный цистит, мочекаменная болезнь, простатит, изъязвления стенок мочевого пузыря и пр.);
  • застойные процессы в мочевом пузыре в совокупности с курением (зачастую вредные химические вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, задерживаются на стенках мочевого пузыря и провоцируют разрастание его эпителиальных клеток);
  • инвазии паразитов (шистосомоз, бильгарциоз и другие);
  • возраст пациента и анатомические особенности мочевого пузыря.

Классификация доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Данные новообразования могут быть эпителиального и неэпителиального генезиса. Эпителиальные доброкачественные опухоли встречаются не часто, поскольку основная масса новообразований из эпителия имеют злокачественный характер. К доброкачественным эпителиальным новообразованиям относятся полипы и папилломы, некоторые из них могут иметь склонность к малигнизации.

Полипы бывают различных размеров и представляют собой тканевые выступы в просвет мочевого пузыря. Данный вид урологических опухолей может иметь одиночный или множественный характер.

Папилломы мочевого пузыря прорастают из покровного эпителия и являются зрелыми новообразованиями с экзофитным ростом. При микроскопическом исследовании отмечается наличие бархатистой, сосочкообразной поверхности. Они имеют розововато-белую окраску и мягкую консистенцию. Папилломы также могут иметь множественный и одиночный характер, а иногда встречается тотальное поражение стенок мочевого пузыря в виде папилломатоза.

К числу доброкачественных новообразований неэпителиальной этиологии относятся: миомы, фибромы, гемангиомы, фибромиксомы, невриномы.

Симптомы доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Достаточно часто клиническая картина данной патологии является скрытой. В большинстве случаев симптомами доброкачественных опухолей мочевого пузыря являются дизурические расстройства, а также гематурия.

Кровь в моче

Количество крови в моче может быть незначительным и выявляться лишь с помощью лабораторной диагностики (микрогематурия) или визуализироваться невооруженным глазом (макрогматурия). Гематурические явления могут быть одномоментными, длительными или периодическими и, как правило, являются причиной обращения к урологу.

Расстройства в мочеиспускании

Расстройства мочеиспускания развиваются в случае присоединения воспалительных процессов в мочевом пузыре. Чаще всего дизурическая дисфункция проявляется в виде странгурии (утрудненного мочеиспускания), частых позывов к мочеиспусканию, ишурии (острой задержке мочи), тенезмов, а также болевом синдроме в области промежности и над лобком, градация которых осуществляется в конце мочеиспускания.

Дизурические расстройства

Дизурические расстройства могут быть обусловлены размером новообразования и его локализацией, к примеру, новообразования больших размеров или полипы на длинном основании могут перекрывать просвет уретры или мочеточника и препятствовать нормальному выделению мочи. При отсутствии своевременного лечения такие процессы могут осложниться гидронефрозом, пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью, уремией или уросепсисом.

Некоторые из доброкачественных новообразований мочевого пузыря склонны к перекручиванию, вследствие чего развивается некроз части опухоли, который осложняется различными воспалительными процессами. Омертвевшая часть новообразования отрывается, при этом сосуды в месте отрыва начинают кровоточить, что проявляется усилением гематурии. Новообразования в мочевом пузыре являются предрасполагающим фактором к частым рецидивам некоторых урологических заболеваний воспалительного характера (циститы, пиелонефриты, уретриты).

Диагностика доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Диагностика данной группы патологий осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также результатов инструментальных и лабораторных исследований.

В процессе сбора анамнеза особое внимание уделяется наличию факторов, которые могут определить пациента в группу риска развития новообразований, в частности его генетическая предрасположенность, вредные условия труда, курение и пр.

Диагностические исследования

Наличие новообразования определяется посредством ультразвукового исследования мочевого пузыря. Этот метод диагностики является неинвазивным и не несет информации о происхождении новообразования, а также его морфологических качествах. С целью визуализации стенок мочевого пузыря проводится цистоскопия, для определения морфологических особенностей новообразования — цистоскопическая биопсия. Цистоскопия дает возможность выявить точную локализацию опухоли, ее распространенность, размеры и цвет. Исследование биоптата позволяет исключить (или подтвердить) злокачественность новообразования, в случае доброкачественности опухоли — определить из каких клеток она произошла, что значительно облегчает выбор тактики лечения. В некоторых случаях, для уточнения диагноза, а также выявления сопутствующих заболеваний, показана цистография или КТ.

Также в диагностических целях выполняется экскреторная урография и нисходящая цистография.

Определить наличие эритроцитов в моче (гематурии) позволяют лабораторные методы исследования, самым информативным является анализ мочи по Нечипоренко.

Лечение доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Неэпителиальные доброкачественные новообразования небольших размеров, имеющие бессимптомное течение, как правило, не требуют никаких вмешательств, пациентам с такими патологиями достаточно динамического наблюдения, в процессе которого осуществляется УЗИ мочевого пузыря и цистоскопические исследования.

В случае роста новообразования пациентам может быть показано консервативное или оперативное лечение.

Консервативное лечение

Консервативная терапия показана при лечении эпителиальных опухолей, склонных к малигнизации и предусматривает внутриполостное введение химиотерапевтических препаратов, с противоопухолевым механизмом действия. Такие препараты способствуют исчезновению новообразованию посредством восстановления местного иммунитета тканей.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение доброкачественных новообразований осуществляется путем проведения хирургической цистоскопии с трансуретальной цисторезекцией или воздействием на опухоль электрическими импульсами. По завершению операции производится катетеризация мочевого пузыря, катетер может находиться в мочевом пузыре до 5 суток, длительность его использования зависит от размера оперативного вмешательства и сопутствующей терапии (назначение обезболивающих средств, антибиотиков, спазмолитиков).

Язвы и пограничные новообразования являются показанием к иссечению пораженной стенки мочевого пузыря с применением открытого доступа оперативного вмешательства или трансуретальной резекции (ТУР).

Прогноз и профилактика доброкачественных опухолей мочевого пузыря

Достаточно часто полипам и папилломам свойственно бессимптомное течение, до момента малигнизации, что значительно усложняет лечение и уменьшает шансы положительного результата. Неэпителиальные новообразования имеют более благоприятный прогноз, поскольку не склонны к злокачественному росту и наличию метастаз, но все же отсутствие адекватной терапии может спровоцировать множество осложнений, поэтому при выявлении данных патологий (особенно новообразований больших размеров) необходимо регулярно наблюдаться у врача-уролога и выполнять все рекомендации.

Очень часто пациентам с доброкачественным характером новообразований мочевого пузыря показано оперативное лечение, которое подразумевает наличие реабилитационного периода после операции и возможных рисков осложнения (кровотечения, инфицирования, спаечных процессов).

С целью профилактики данной группы патологий рекомендовано исключить вредные привычки (особенно курение), вести здоровый образ жизни, рационально питаться, а при появлении каких-либо урологических жалоб обращаться за специализированной медицинской помощью.

Опухоли Мочевого Пузыря — Встречаются довольно часто в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин занимают 5-е место; у женщин встречаются редко (16-е место). В урологических стационарах больные с новообразованиями мочевого пузыря составляют от 30 до 50% всех больных с опухолями.

Этиология опухолей мочевого пузыря остается неизвестной. Вместе с тем хорошо изучены этиологические формы профессиональных опухолей мочевого пузыря, возникающих у работников анилинокрасочной промышленности. Канцерогены — аминосоединения ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей а-нафтиламин, Р-нафтиламин, бензидин и 4-аминодифенил. Канцерогенные вещества, проникая в организм через кожу, легкие и желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой не в свободном состоянии, а в виде парных соединений — эфиров серной и глюкуровых кислот. В моче имеются энзимы сульфатаза и Р-глюкуронидаза, под действием которых из парных соединений освобождается активный канцероген.

Развитие профессионального (так называемого спонтанного) рака мочевого пузыря в организме может явиться следствием нарушения обмена веществ и образованием эндогенных канцерогенных соединений. Особое внимание исследователей в последние годы привлекают канцерогенные метаболиты, накапливающиеся в организме при извращении обмена триптофана (3-оксикинуренин, 3-оксиантраловая кислота, ксантурановая кислота и др.). Эти соединения являются промежуточными продуктами кинуренинового пути метаболизма триптофана и в физиологических условиях быстро обезвреживаются. При некоторых условиях метаболизм данной кислоты нарушается, и промежуточные метаболиты ее накапливаются в организме в значительном количестве.

Патологическая анатомия. Основную массу опухолей мочевого пузыря составляют эпителиальные новообразования (98%) и совсем незначительную (2%) — неэпителиальные. По форме роста опухоли А. М. Романенко (1970) выделяет: 1) экзофитные (папиллярные); 2) эндофитные (инфильтрирующие). По степени инфильтрации: А — инфильтрация собственного и подслизистого слоев; В — инфильтрация мышечных слоев; С — инфильтрация паравезикальной клетчатки, 3) смешанный рост (папиллярный и инфильтрирующий).

Большинство опухолей мочевого пузыря характеризуется экзофитным ростом. Макроскопически такие опухоли имеют папиллярную форму и не прорастают базальную мембрану, соединяясь со стенкой мочевого пузыря ножкой различной величины. Эндофитные или инфильтрирующие опухоли представляют собой плотные бугристые новообразования, прорастающие иногда всю стенку мочевого пузыря вплоть до паравезикальной клетчатки. Папиллярно-инфильтрирующие опухоли имеют черты как папиллярной, так и инфильтрирующей формы роста. Сохраняя папиллярную форму, они прорастают иногда все слои мышечной стенки мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря может распространяться по внутренней поверхности мочевого пузыря или в толще его стенок на соседние органы и ткани, по лимфатическим и кровеносным путям.

По гистологической форме опухоли: 1) переходно-клеточная папиллома, 2) переходно-клеточный высокодифференцированный рак, 3) переходно-клеточный умереннодифференцированный рак, 4) анаплазированный рак, 5) плоскоклеточный рак, 6) аденокарцинома. Метастазы рака пузыря наблюдаются в регионарных лимфатических узлах таза, вдоль нижней полой вены, а гематогенные — в печени, легких, почках, костях и других органах.

Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря развиваются из соединительной, мышечной и других тканей. Из доброкачественных опухолей неэпителиального строения встречаются фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, невриномы. Среди злокачественных — саркома.

Клиника опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях является довольно скудной. Наиболее характерным симптомом при этом заболевании является микро- и макрогематурия. При явлениях гематурии необходимо выяснить причину ее возникновения. Первое проявление макрогематурии наблюдается внезапно при нормальном мочеиспускании, среди кажущегося полного здоровья. Гематурия бывает тотальной, когда вся порция мочи окрашена кровью, и терминальной — чаще при ущемлении ворсинчатой опухоли шейки мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Макрогематурия может быть со сгустками неопределенной формы и без примеси последних. Она может длиться сутки и более, но чаще бывает однократной и может повториться через неопределенное время иногда даже спустя несколько лет. Если опухоли сопутствует цистит, возникает тяжелая дизурия, поллакиурия, восходящий пиелонефрит и развивается хроническая почечная недостаточность. Опухоль, постепенно инфильтрируя стенки мочевого пузыря, вызывает интенсивную боль, емкость мочевого пузыря уменьшается, наступают частые и мучительные тенезмы. Некротизация опухоли способствует присоединению инфекции, которая усиливает дизурические явления, моча становится мутной и зловонной. Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление опухолью предпузырного и пузырного отделов мочеточника, что приводит к нарушению уродинамики на стороне поражения. Блокада опухолью обоих мочеточников постепенно приводит к почечной недостаточности и летальному исходу.

Классификация рака мочевого пузыря по системе TNM. Т — первичная опухоль

Т1 — опухоль с инфильтрацией подэпителиальной соединительно ткани

Т2 — опухоль инфильтрирует поверхностный слой мышц

ТЗ — опухоль инфильтрирует толщу мышцы

Т4 — опухоль инфильтрирует всю стенку пузыря и переходит на прилегающие органы

N — регионарные лимфатические узлы NX — состояние лимфатических узлов оценить невозможно

N0 — нет изменений в регионарных лимфатических узлах при лимфографии

N1 — имеются изменения в регионарных лимфатических узлах при лимфографии

М — отдаленные метастазы М0 — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы.

В своевременной диагностике опухолей мочевого пузыря особое значение имеет подробно собранный анамнез. Основным методом урологического исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет определить не только наличие опухоли, но и установить ее характер, локализацию, размеры, а иногда и степень инфильтрации стенки мочевого пузыря, то есть стадию процесса.

Наиболее легко распознаются опухоли ворсинчатого строения — папилломы. Они имеют тонкие удлиненные ворсинки, свободно флотирующие в полости мочевого пузыря, наполненного жидкостью. Папилломы мочевого пузыря могут быть одиночными и множественными, на тонкой ножке или фиксированном основании. Папилломы прорастают слизистую оболочку пузыря.

Ворсинчатый (папиллярный) рак является наиболее частой формой. Его поверхность может быть похожа на поверхность папилломы, расположен он на широком основании. Ворсинки более грубы и коротки, нередко склонны к изъязвлению и некрозу.

Слизистая оболочка вокруг опухоли отечна, гиперемирована, инфильтрирована. Нередко наблюдаются расширенные кровеносные сосуды, идущие к основанию опухоли. Ворсинчатый рак прорастает слизистую, подслизистую и мышечную стенку пузыря.

Цистоскопическая картина плотного инфильтрирующего (солидного) рака достаточно характерна. В начальных стадиях развития эта опухоль имеет вид плотного, плоского или бугристого выпячивания, основание которого всегда шире вершины. Он инфильтрирует всю толщу стенки мочевого пузыря и прорастает в околопузырную клетчатку и соседние органы. Нередко наблюдается распад и изъязвление опухоли.

Оценивая цистоскопическую картину, следует помнить о возможности прорастания рака в стенку мочевого пузыря из соседних органов, что чаще всего наблюдается при раке шейки матки, прямой и сигмовидной кишки. Цистоскопическая картина таких поражений отличается от первичных опухолей. Определяется буллезный отек, выявляются грубые складки, покрытые гиперемированной и отечной слизистой. По мере роста опухоли она изъязвляется и покрывается гнойно-некротическими тканями.

При пальпировании через переднюю брюшную стенку иногда можно определить опухоль над лоном. Большую диагностическую ценность представляет пальцевое исследование задней стенки мочевого пузыря через прямую кишку. При этом можно установить степень инфильтрации опухолью дна мочевого пузыря, околопузырной и околопростатической клетчатки, прорастание опухоли в предстательную железу или распространение ее в стенки таза.

Раку мочевого пузыря в стадиях ТЗ и Т4 нередко сопутствует воспалительный процесс, который иногда производит впечатление более объемного процесса. В таких случаях показано местное лечение мочевого пузыря инстилляциями растворов серебра, нитрофуранов или антибиотиков. После ликвидации воспалительных изменений можно установить истинную картину мочевого пузыря и назначить соответствующее лечение.

Цитологическая диагностика является ценным методом исследования, особенно в тех случаях, когда цистоскопическая картина не дает убедительных данных о наличии опухоли. При цитологическом исследовании в опорожненный мочевой пузырь вводят резиновый катетер с несколькими добавочными отверстиями в клюве. К дистальному концу катетера присоединяют сухой стерильный 10 — 20-граммовый шприц. Производят несколько плавных нагнетательных движений поршня вдоль всего шприца. Затем шприц снимают. Аспирируется не только отделяемое слизистой оболочки, но и кусочки опухоли. Полученный материал переносят в пробирку, в которой он остается в течение 2 ч. Осадок наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают по Романовскому.

Убедительные данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании, которое следует начинать с экскреторной урографии, чтобы определить отношение опухоли к устьям мочеточника. При различной степени сдавления интрамуральной части мочеточника наблюдаются изменения в верхних мочевых путях: от начального расширения мочеточника и лоханки до различной степени гидроуретеронефроза, вплоть до полной блокады почки. Нисходящая цистограмма, выполненная на поздних минутах после экскреторной урографии, обнаруживает дефект наполнения пузыря при раке, причем эти данные наиболее достоверны, так как они получены в наиболее физиологических условиях. Восходящую цистографию можно выполнить жидким контрастом или бариевой смесью с кислородом. Глубина раковой инфильтрации может быть диагностирована осадочной цистографией с перицистографией (цистография с двойным контрастированием).

Диагностическую ценность в распознавании опухолей мочевого пузыря оказывает ангиография, с помощью которой можно определить степень инвазивного роста. Основными ангиографическими признаками, свидетельствующими о злокачественном процессе, является: раннее заполнение контрастным веществом артерий мочевого пузыря на пораженной стороне; наличие так называемых опухолевых сосудов, извитых деформированных артерий; появление развитой капиллярной сети в области локализации опухоли; скопление контрастного вещества в опухолевой массе по типу озер и лужиц; быстрый пассаж контрастного вещества на стороне опухоли в вены вследствие прямых артерио-венозных анастомозов; дополнительные ветви из артерий таза, идущие к опухоли и принимающие участие в окольном ее кровообращении.

Для распознавания метастазов в лимфатических узлах используют лимфографию (прямую или радиоизотопную), тазовую флебографию, каваграфию и артериографию.

Для лечения опухолей мочевого пузыря применяют следующие методы: 1) хирургический, 2) лучевой, 3) химиотерапию, 4) комбинированный метод.

К хирургическим методам лечения относят: а) электрокоагуляцию и криодеструкцию опухоли эндовезикально или на вскрытом мочевом пузыре; б) чреспузырную резекцию; в) частичную цистэктомию с уретероцистонеостомией или без нее; г) цистэктомию с имплантацией мочеточников в различные отделы толстого кишечника или в кожу подвздошной области. При обширном поражении мочевого пузыря, исключающем возможность резекции (ТЗ), целесообразно выполнить удаление мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в резервуар из тонкой (операция Бриккера) или толстой кишки (операция Блохина).

Следует отметить, что электрокоагуляция злокачественных опухолей мочевого пузыря недопустима, так как она не приводит к радикальному излечению, а в некоторых случаях способствует диссеминации процесса.

Криохирургию опухолей мочевого пузыря производят трансуретральным и трансвезикальным методом. Трансуретральная криодеструкция применяется с успехом при поражении опухолью шейки мочевого пузыря. Трансвезикальным криодеструктором можно воздействовать на опухоли других локализаций в мочевом пузыре. Криодеструктор для трансурет рального введения представляет собой металлическую трубку диаметром 6 — 8 мм, рабочий конец которой длиной 30 — 35 мм имеет кривизну цистоскопа и является холодовой камерой, где во время циркуляции жидкого азота создается температура — 160°. Под действием таких низких температур достигается разрушение опухоли.

Криодеструктор для трансвезикального введения представляет собой автономный аппарат с криогенной системой, работающий под действием избыточного давления хладоагента. Прибор состоит из корпуса, аппликатора, зонда и струбцины.

Метод показан при опухолях шейки мочевого пузыря, где резекция технически трудна и не всегда может быть выполнена радикально. При опухолях стадии Т3 и рецидивах как самостоятельный метод лечения, где радикальное хирургическое лечение не может быть выполнено. При раке мочевого пузыря в стадиях T1, Т2, Т3 и рецидивах опухоли в комбинированном лечении, включающем интенсивное предоперационное облучение, замораживание опухоли на вскрытом мочевом пузыре с последующей резекцией стенки пузыря в пределах здоровых тканей. Криовоздействие применяют в данном комплексе в целях абластики. Известно, что во время операции возможно рассеивание опухолевых клеток в paне. При замораживании опухоли возникают явления некроза и некробиоза, резко снижается митотическая активность опухолевых клеток, наступает сосудистый стаз, что снижает возможность их имплантации в операционной ране и распространений по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Методика лечения. Вскрывают мочевой пузырь. В зависимости от величины опухоли подбирают криозонд. Заполненный хладоагентом криоинструмент прикладывается к опухоли, закрывается горловина резервуара и с этого момента начинается отсчет времени замораживания. Экспозиция определяется сугубо индивидуально в зависимости от стадии и гистологической структуры опухоли. Время замораживания длится 2 — 5 мин. Проводят 2 — 3 сеанса холодовой аппликации с естественным оттаиванием между сеансами в 5 — 7 мин.

Лучевую терапию рака мочевого пузыря проводят дистанционным, внутритканевым и внутриполостным методами. При дистанционной лучевой терапии, в зависимости от характера бластоматозного процесса и состояния больного, к опухоли с 4 полей подводят суммарную дозу 6500 — 7500 рад.

Лекарственная терапия злокачественных новообразований мочевого пузыря самостоятельного значения не имеет, однако в сочетании с оперативным и лучевым воздействием может применяться в расчете на уменьшение процесса метастазирования. При этом используется — циклофосфан, ТиоТЭФ, 5-фторурацил, дибунол и др. Препараты применяют местно и парентерально. Некоторые авторы рекомендуют химиопрепараты вводить внутриартериально путем катетеризации внутренней подвздошной артерии.

Современное лечение рака мочевого пузыря должно быть комбинированным, заключающимся в применении радикальной операции в сочетании с лучевым воздействием или химиотерапией. Основным в этом комплексе является хирургическое лечение — резекция мочевого пузыря. Наиболее оправданным является применение интенсивного метода предоперационного облучения, при котором ежедневно к очагу подводят 500 — 520 рад. Облучение проводят 4 дня подряд до суммарной очаговой дозы 2000 — 2080 рад. Оперативное вмешательство проводят через 24 — 48 ч после последней фракции дозы.

В послеоперационном периоде лучевая терапия назначается через 3 — 4 нед после выписки больного из стационара. Очаговую дозу доводят до 5000 рад методом мелкого фракционирования.

При комбинированном лечении с предоперационной химиотерапией применяют ТиоТЭФ, эндоксан, дибунол, для уменьшения дизурии, при этом нередко прекращается гематурия, отмечается увеличение емкости мочевого пузыря, опухоль принимает более отчетливую форму и границы. У некоторых больных отмечена регрессия опухоли вплоть до полного разрушения ворсинок.

Трудоспособность больных раком мочевого пузыря после радикального, лечения может восстановиться. Допустим интеллектуальный, счетно-канцелярский, административно-хозяйственный и легкий физический труд при отсутствии контакта с продуктами анилинового производства.
читайте так-же

Кавернозная гемангиома мочевого пузыря у ребенка 6 лет 11 месяцев

Зрячкин Н.И.1 • Чеботарева Г.И.1 • Хмилевская С.А.1 • Бучкова Т.Н.1 • Безверхова М.А.2

Чеботарева Галина Ивановна —

ассистент кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов1

Хмилевская Светлана Анатольевна —

д-р мед. наук, профессор кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов1 Бучкова Татьяна Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов1

Безверхова Марина Алексеевна —

врач-ординатор2

Представлен разбор клинического случая пациента 6 лет 11 месяцев с кавернозной геман-гиомой мочевого пузыря. Манифестация заболевания характеризовалась изолированной макрогематурией. В ходе трехмерного ультразвукового исследования мочевыделительной системы при тугом заполнении мочевого пузыря на левой стенке ближе к передней поверхности было визуализировано образование с бугристыми контурами и анэхогенными участками внутри, при неизмененном наружном контуре мочевого пузыря. При цветовом допплеровском картировании отмечены сосуды в проекции образования, прорастающие из мышечного слоя мочевого пузыря. Наличие новообразования было подтверждено данными магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и малого таза (без и с контрастным усилением) и цистоскопией. Учитывая отягощенную наследственность (онкологическая патология по материнской и отцовской линии), а также высокую васкуляризацию выявленного образования рассматривалась возможность злокачественного процесса (рабдомиосаркома). Через 2 месяца после манифестации заболевания проведено

трансуретральное эндоскопическое хирургическое вмешательство, в ходе которого произведена коагуляция и резекция экзофитного образования размерами до 1 см на толстой ножке, неправильной бугристой формы, бурого цвета, с кистозным компонентом. Отмечено наличие по боковой стенке пузыря зоны геморрагически измененной слизистой оболочки. После гистологического исследования образца установлен окончательный диагноз «кавернозная гемангиома». При последующем наблюдении в течение 2 лет признаков рецидива заболевания обнаружено не было. Описываемый случай представляет клинический интерес в связи с редкой встречаемостью гемангиом мочевого пузыря в детском возрасте и свидетельствует о необходимости включения данной патологии в дифференциально-диагностический ряд с проведением соответствующих методов обследования у детей с макрогематурией.

Ключевые слова: кавернозная гемангиома мочевого пузыря, дети, диагностика, лечение

doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-1-68-72

К

ровотечения из мочевых путей от микрогематурии до интенсивной макрогематурии могут быть связаны с целым рядом патологических состояний, большинство из которых у детей, в отличие от взрослых, имеют доброкачественную этиологию. Основными причинами гематурии в детском возрасте становятся инфекции, травмы, метаболические и аутоиммунные заболевания, а также гломерулонефропатии . Значительно реже в качестве этиологического фактора данного синдрома выступают новообразования, среди которых гемангиомы мочевого пузыря встречаются крайне редко .

В настоящее время в литературе описано порядка 100 случаев этого заболевания .

1 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России; 410012, Саратовская область, г. Саратов,

ул. Большая Казачья, 112, Российская Федерация

2 ГБУЗ СО «Петровская районная больница»; 412540, Саратовская область, г. Петровск, ул. Красноармейская, 14, Российская Федерация

Причины возникновения гемангиомы полностью не изучены. Редкость заболевания, определенные трудности диагностики, а также риск, связанный с развитием интенсивной гематурии, определяют актуальность обсуждения этой проблемы. В связи с вышеизложенным для врачебной практики представляет интерес описываемый ниже случай гемангиомы мочевого пузыря у ребенка, проявляющейся изолированной макрогематурией.

Клиническое наблюдение

Девочка А., 6 лет 11 месяцев. Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания первой половины беременности. С 30-31-й недели беременности у матери

диагностирована нейроциркуляторная дистония. Роды вторые, срочные. Ребенок рожден естественным путем. Оценка по шкале Апгар — 7-8 баллов. Вес при рождении 3650 г, рост 55 см. Выписана из роддома на 5-е сутки. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита по календарю. В декретированные сроки лабораторно обследовалась, изменений в общем анализе крови и общем анализе мочи обнаружено не было. Перенесенные заболевания: редкие острые респираторные вирусные инфекции, флегмонозный аппендицит в 5 лет.

Наследственность отягощена. У матери — мочекаменная болезнь. По линии матери: у бабушки мочекаменная болезнь, у прабабушки — рак шейки матки, у прадедушки — рак желудка. По линии отца: у бабушки — рак шейки матки, у дедушки — опухолевидное образование в области шеи, явившееся, со слов матери, причиной смерти.

В возрасте 6 лет 11 месяцев на нижнем белье у девочки мама заметила следы крови и затем примесь крови в моче, по поводу чего обратилась в детскую поликлинику по месту жительства. Объективно: рост -120 см, вес — 21,7 кг, индекс массы тела — 15. Физическое развитие — среднее гармоничное. Температура тела 36,4 °С. Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Кожные покровы и слизистые чистые, нормальной окраски. Нёбные миндалины на уровне дужек. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Видимых отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, 7 раз в сутки.

Ребенок был госпитализирован в стационар центральной районной больницы с диагнозом «гематурия неясной этиологии. Инфекция мочевыделительных путей? Острый гломерулонефрит?».

Проведено обследование. Общий анализ мочи: цвет — бурый, удельный вес 1030, моча мутная, реакция — кислая, белка и глюкозы нет, желчных пигментов нет, лейкоциты — 2-3 в поле зрения, эритроциты -сплошь в поле зрения, эпителий плоский — единичный в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 1500 в 1 мл; эритроциты — все поле зрения. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) патологии со стороны печени, селезенки и поджелудочной железы не обнаружено. При УЗИ почек и мочевого пузыря выявлена левосторонняя пиелоэктазия (левая лоханка расширена до 23 х 9 мм). Установлен диагноз «неспецифическая гематурия».

Для проведения комплексного углубленного ла-бораторно-инструментального обследования пациентка была переведена в нефрологическое отделение Областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Саратова, где находилась с 4-го по 13-й день с момента

манифестации заболевания: общий и биохимический анализ крови — без патологии, общий анализ мочи -сохраняются эритроциты сплошь в поле зрения, солей нет. УЗИ мочевыделительной системы — двусторонняя пиелоэктазия. При допплеровском обследовании сосудов почек выявлено незначительное повышение периферического сопротивления в артериальном бассейне левой почки и наличие добавочных артерий в обеих почках.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости теней и рентгеноконтрастных конкрементов не обнаружено. В ходе экскреторной урографии диагностированы аберрантные сосуды обеих почек и двусторонняя пиелокаликоэктазия. По данным трехмерного УЗИ мочевыделительной системы при тугом заполнении мочевого пузыря на левой стенке ближе к передней поверхности визуализировалось образование 0,8 х 0,8 х 0,9 см неоднородной эхоструктуры с бугристыми контурами и анэхогенными участками внутри, наружный контур мочевого пузыря не изменен. При цветовом допплеровском картировании отмечены единичные сосуды в проекции образования, прорастающие из мышечного слоя мочевого пузыря. Полученные данные свидетельствовали о наличии неопластического процесса.

После проведенного обследования и консультаций гинеколога, уролога и онколога был установлен диагноз «аномалия мочевыделительной системы. Аберрантные сосуды обеих почек, двусторонняя пи-елокаликоэктазия. Объемное образование мочевого пузыря».

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

С момента поступления в ОДКБ ребенок получал: фуразидин по 0,025 г 3 раза в день внутрь. На фоне лечения симптом макрогематурии кратковременно купировался. Однако на 6-й день с момента госпитализации вновь появилась макрогематурия.

По данным магнитно-резонансной томографии (без контрастного усиления), проведенной на 15-й день манифестации заболевания, по ходу левой боковой стенки мочевого пузыря выявлено экзофит-ное объемное образование, без магнитно-резонансных признаков инвазии мышечного слоя, размерами 0,7 х 0,6 х 0,7 см. Лимфоузлы не увеличены.

В ходе диагностической цистоскопии на 19-й день от начала заболевания по боковой поверхности слева ближе к верхушке мочевого пузыря визуализировано образование 0,7 х 0,7 см, выступающее над поверхностью слизистой оболочки мочевого пузыря на 1 см, ярко-красного цвета, с неровной поверхностью, широким основанием и участками кровоизлияний темного цвета, не пульсирующее, без расширения прилегающих сосудов.

При исследовании онкомаркеров в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа уровень

альфа-фетопротеина составил 1 МЕ/мл (референсные значения — до 15 МЕ/мл).

Установлен окончательный диагноз «основное заболевание: объемное образование мочевого пузыря. Сопутствующее заболевание: двусторонняя пиелоэк-тазия».

Для определения дальнейшей тактики лечения пациентка была переведена в отделение онкологии ОДКБ г. Саратова, где находилась с 27-го по 34-й день с момента манифестации заболевания. Данные компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением подтвердили наличие новообразования мочевого пузыря. Мочевой пузырь обычных размеров, контуры его ровные, четкие, стенка локально утолщена слева за счет образования на широком основании, протяженностью 1,7 см, шириной 0,7 см, с неровными бугристыми контурами, слабо накапливающего контраст; не исключена связь со стенкой прилежащей кишки (рисунок).

При микроскопии осадка мочи в 1, 2, 3-й порциях опухолевых клеток не найдено.

Учитывая активную васкуляризацию выявленного образования боковой стенки мочевого пузыря и его небольшие размеры, рассматривалась возможность наличия злокачественного процесса (рабдомиосаркома?).

На 57-й день с момента манифестации заболевания, после получения квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь, больная была направлена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, где проведена трансуретральная эндоскопическая резекция опухоли мочевого пузыря. Ход операции: по левой боковой стенке в области верхушки мочевого пузыря экзофитное образование размерами до 1 см на толстой ножке, неправильной бугристой формы, бурого цвета, с кистозным компонентом, вокруг него слизистая чистая, по боковой стенке пузыря зона геморрагически измененной слизистой; произведена коагуляция и резекция образования с мышечным слоем. Послеоперационный период протекал гладко.

На основании гистологического исследования удаленного материала установлен диагноз «кавернозная гемангиома».

На 66-й день от начала заболевания пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой под наблюдение детского уролога по месту жительства. Рекомендовано: фуразидин по 50 мг 3 раза в день (1 месяц); общий анализ мочи 1 раз в неделю в течение 3 месяцев; УЗИ мочевого пузыря через 3 месяца; консультация уролога и онколога через 3 месяца.

При последующем наблюдении в течение 2 лет признаков рецидива заболевания обнаружено не было. В настоящее время ребенок здоров, отклонений в развитии нет.

Компьютерная томограмма органов забрюшинного пространства пациентки А., 6 лет 11 месяцев, в коронарной (А, Б), сагиттальной (В) и аксиальной (Г) проекциях. На постконтрастных изображениях левых верхних отделов стенки мочевого пузыря визуализируется образование неправильной формы (стрелки). Определяется умеренное повышение плотности данного образования (Б)

Обсуждение

Сосудистые новообразования мочевого пузыря и уретры — редкая, малоизученная патология, связанная с нарушением нормальной архитектуры и структуры сосудов, питающих стенки мочевого пузыря и/или мочеиспускательного канала. Гемангиомы составляют менее 1% от всех опухолей мочевого пузыря и встречаются преимущественно в детском возрасте. Данная патология у детей часто сочетается с другими сосудистыми заболеваниями — гемангиомами кожи, внутренних органов . В зависимости от особенностей гистологического строения все гемангиомы делятся на кавернозные (более распространенные) и капиллярные. Некоторые исследователи выделяют еще один гистологический вариант ге-мангиом — артериовенозный (артериовенозные мальформации) .

Гемангиома мочевого пузыря проявляется кровотечениями из мочевых путей — от микрогематурии до интенсивных макрогематурий, угрожающих жизни пациента. Дизурические явления обычно возникают при присоединении цистита. В некоторых случаях при геман-гиомах мочевого пузыря наблюдаются боли, которые, как правило, ощущаются над лобком и в промежности и усиливаются в конце

мочеиспускания. При проведении цистоскопии у этих больных можно обнаружить различные изменения — от небольших участков повреждения, приподнятых над поверхностью слизистой, до полиповидных образований, расположенных на задней, боковой стенке или куполе мочевого пузыря; от единичных крупных солитарных ге-мангиом до множественных мелких образований .

Манифестация заболевания, возникшая у наблюдаемой пациентки 6 лет 11 месяцев, характеризовалась изолированной макрогематурией без болевого синдрома. Выраженность гематурии не требовала проведения экстренных мероприятий. Другой сосудистой патологии у девочки выявлено не было. После исключения иных возможных причин макрогематурии и обнаружения с помощью дополнительных инструментальных методов исследования новообразования мочевого пузыря основной диагностической задачей стало исключение злокачественного процесса. Высокая настороженность специалистов относительно онкопатологии в данном случае была обусловлена наличием отягощенной наследственности (злокачественные новообразования по материнской и отцовской линии), а также особенностями самого новообразования (бугристые контуры, анэхогенные участки внутри; активная васку-ляризация; возможная связь со стенкой прилежащей кишки). Отрицательные результаты исследования крови на онкомаркеры и отсутствие опухолевых клеток при микроскопическом исследовании осадка мочи не исключали возможности наличия злокачественного процесса (раб-домиосаркома?).

Большинство злокачественных опухолей мочевого пузыря у детей имеют мезодермаль-ное происхождение (рабдомиосаркома, фи-бросаркома, лейомиосаркома, миксосаркома). Наиболее распространенной из них является

рабдомиосаркома. Макроскопически она имеет форму полипозного образования .

У наблюдаемого ребенка определяющим стало проведение трансуретральной эндоскопической резекции опухоли мочевого пузыря с последующим гистологическим исследованием удаленного материала, что позволило установить окончательный диагноз: «кавернозная гемангиома».

Послеоперационный период протекал гладко. В ходе наблюдения в течение последующих 2 лет признаков рецидива заболевания обнаружено не было, в то время как по данным литературы нередко отмечаются рецидивы макрогематурии .

Трудности диагностики в данном случае, помимо редкости описываемой патологии, были обусловлены тем, что стандартное инструментальное обследование не выявило новообразования в мочевом пузыре. Лишь при трехмерном ультразвуковом исследовании мочевыделительной системы было визуализировано новообразование и изменена тактика ведения пациента.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение ребенка с гемангиомой мочевого пузыря демонстрирует определенные трудности диагностики этого редко встречающегося заболевания и свидетельствует о необходимости включения данной патологии в дифференциально-диагностический ряд у детей с макрогематурией с проведением соответствующих методов обследования. Несмотря на отсутствие склонности к озлока-чествлению, подобные опухоли способны быстро расти и формироваться после оперативного вмешательства, что требует диспансерного наблюдения за больными с привлечением уролога и онколога, а также проведения при необходимости контрольного эндоскопического исследования мочевого пузыря. ($)

Литература

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacia pathology. 3rd edition. Philadelphia: Saunders; 2008. 984 p.

Almanac of Clinical Medicine. 2017 January-February; 45 (1): 68-72

5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacia pathology. 3rd edition. Philadelphia: Saunders; 2008. 984 p.

12. Абдуллаев ФК, Николаев ВВ, Кулаев ВД, Чер-кашина ЕН. Гемангиомы мочевого пузыря

Key words: cavernous hemangioma, bladder, children, diagnostics, treatment

doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-1-68-72

у детей: опыт эндоскопического лечения. Урология. 2011;(1):46-9.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Zryachkin Nikolay I. — MD, PhD, Professor, Head of the Chair of Pediatrics, Postgraduate Training Faculty1

Bezverkhova Marina A. — Resident2

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *