Нейрогенный мочевой пузырь у детей

Нейрогенный мочевой пузырь у детей — расстройство, при котором ребенок не способен контролировать мочеиспускание. Встречается невроз мочевика у каждого десятого малыша, достигшего трехлетнего возраста. Иногда патология способна пройти без врачебного вмешательства. Однако в большинстве случаев последствиями нейрогенного расстройства становятся различные нарушения функции почек, а также заболевания других органов мочевыделения.

Причины дисфункции мочевика

У маленьких детей нейрогенный мочевой синдром вызван нарушением нервных (нейронных) связей, регулирующих длительное наполнение и быстрое опорожнение. Причины, провоцирующие эту дисфункцию, различны:

  • вегетативная дисфункция (расстройство проводимости периферических нервов);
  • воспаление нервных волокон — неврит;
  • врожденные аномалии органов мочевыделения;
  • тяжелые роды, при которых травмируется нервная система ребенка;
  • новообразования в позвоночнике – онкологические и доброкачественные;
  • поражение одного из отделов головного мозга (ДЦП);
  • сахарный диабет;
  • энцефалит;
  • слабый рефлекс на мочеиспускание;
  • спинномозговая грыжа.

К списку причин нейрогенного заболевания необходимо добавить гормональный дисбаланс, наблюдаемый у девочек как предпубертатного, так и пубертатного возраста.

Повышенная выработка эстрогена провоцирует чувствительность мышечной оболочки органа мочевой системы — детрузора, поэтому недержание у них наблюдается чаще.

Классификация

Существуют два критерия, по которым классифицируют нейрогенную дисфункцию: характеристики и степень.

Характеристики изменения рефлекса:

  • Гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь не в состоянии накапливать и удерживать жидкость. Моча, попав в резервуар, не остается там, а незамедлительно устремляется в уретру, откуда быстро эвакуируется из организма. Такая дисфункция приводит к частым позывам, но объем выводимой мочи очень мал.
  • Гипорефлекторный мочевой пузырь у детей, наоборот, способен хорошо накапливать мочу, но позывы чрезвычайно редки. Малыши не испытывают дискомфорт, поэтому объем мочи может достигать литра и более. Застой провоцирует воспаление в мочевике, а пузырно-мочеточниковый рефлюкс — попадание мочи обратно в почки. В этом случае возможно воспаление почек (пиелонефрит).
  • Арефлекторный нейрогенный мочевой пузырь — случай, когда жидкость скапливается, но рефлекторного опорожнения не происходит. Возможно только самопроизвольное мочеиспускание при максимальном его наполнении.

Степени тяжести невроза:

  • Легкая — стрессовое недержание (то есть при кашле, смехе, прыжках, беге), опорожнение по ночам, частое мочеиспускание в дневное время.
  • Средняя степень — ленивый (гипотонический) мочевой.
  • Тяжелая — редкие синдромы Очоа и Хинмана. Считаются наследственными заболеваниями.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей

Симптоматика нейрогенного нарушения различается при разной тяжести и видах расстройства.

Гиперрефлекторный (гиперактивный) мочевой пузырь у детей отличает многократное суточное — до 10 раз — мочеиспускание, но очень малый объем выделений. Внезапность позывов, энурез у детей независимо от времени суток — типичные признаки подобного расстройства.

Проявления гипорефлекторного пузыря у детей — 1-3 опорожнения в сутки, но большой объем урины, жалобы на недостаточное освобождение, неинтенсивность струи. К ним иногда добавляются болевой синдром, полное отсутствие позывов.

Диагностика

Для диагностирования нейрогенной слабости мочевого резервуара используют ряд исследований. Обязательны:

  • анализы крови — клинический, биохимический;
  • анализы мочи: по Зимницкому, Нечипоренко, бакпосев;
  • МРТ и КТ, рентгеноскопия с контрастом;
  • сфинктерометрия;
  • УЗИ почек и мочевого;
  • урофлоуметрия;
  • цистометрия;
  • экскреторная или обзорная урография;
  • энцефалография головного мозга.

Разновидность нейрогенной патологии определяют с помощью замера спонтанных суточных мочеиспусканий. Продолжительность теста — несколько дней.

Помимо консультаций у нефролога либо уролога, ребенку назначается обстоятельная беседа с психологом.

Как лечить

Необходимо комплексное и продуманное лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей. В него входит строгое соблюдение распорядка дня, коррекция питания, ЛФК, физиотерапевтические методы, препараты.

Немедикаментозная терапия

Если у ребенка крайне слабый мочевой пузырь, то лечебные мероприятия включают такие:

  1. Нормализация режима и образа жизни, изменение рациона. К ночному отдыху обязательно добавляются 2 часа дневного сна. Увеличивают продолжительность прогулок, стараются убрать все стрессовые факторы. Чрезмерную активность в вечерние часы сводят к минимуму.
  2. Лечебная гимнастика. Самые простые упражнения — комплекс Арнольда Кегеля — укрепляют мышцы тазового дна, а именно поддерживают мочевой пузырь. Заниматься гимнастикой можно сидя, стоя, лежа. Мышцы напрягают, задерживают в таком состоянии около 10 секунд, расслабляют. 15 повторов 3 раза в день для детей достаточно.
  3. Физиотерапия. Главным показанием для нее и является НДМП — нейрогенная дисфункция мочевого. Применяют парафиновые аппликации, УЗ-терапию, электрофорез (для гиперрефлекторного пузыря в качестве лекарственного средства используют Атропин, для гипорефлекторного — Прозерин).
  4. Семейные сеансы психотерапии, лечение психогенных расстройств прослушиванием классической музыки.

Препараты

Без медикаментов справиться с таким заболеванием, как НДМП у детей, сложно, поэтому назначают множество разнообразных средств. Их принимают поочередно. Продолжительность лечения — до 1,5 месяцев. После аналогичного перерыва проводится повторный курс.

  • Антихолинергические препараты, снижающие тонус гиперрефлекторного мочевого органа: Атропин, Везикар, Дриптан.
  • Гормональные — Десмопрессин, Индометацин.
  • Ноотропные препараты: Глицин, Гопантам.
  • Холиномиметические средства, усиливающие гладкую мускулатуру при гипорефлекторном мочевом: Галантамин, Нивалин.
  • Антидепрессанты трициклического ряда: Амитриптилин, Мелипрамин.
  • Противомикробные препараты из группы нитрофуранов (Нитрофурантоин, Фуразидин). Их назначают для исключения инфекций из-за застойных явлений.
  • Растительные противовоспалительные — Канефрон, Уролесан, Цистон.
  • Уросептики: Фурагин, Фурамаг, Фурасол.

Необходимы ребенку с дисфункцией мочевика комплексные витамины или прием группы B, растительные настойки или отвары валерианы, пустырника, зверобоя, брусники и женьшеня.

При большом объеме мочевого пузыря показана катетеризация, эвакуирующая застоявшуюся жидкость.

Оперативное вмешательство

Хирургия детского нейрогенного мочевика — мера исключительная. Эндоскопическое вмешательство показано, если консервативный подход оказался бессилен. В этом случае проводят:

  • коллагоеновые инъекции непосредственно в устья мочеточников для возвращения им эластичности;
  • трансуретральную резекцию (ТУР) шейки мочевого пузыря;
  • аугментационную цитопластику — увеличение объема за счет кишечной ткани (подвздошной кишки);
  • хирургическую коррекцию ганглиев – регуляторов процесса опорожнения.

Возможные осложнения

Без грамотных терапевтических назначений нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей способна спровоцировать раздражительность, замкнутость, а затем тяжелые психические расстройства. Рефлюкс — проникновение мочи из пузыря и мочеточников обратно в почки — грозит сильнейшей интоксикацией.

Накопление чрезвычайно большого количества мочи при нейрогенном мочевом синдроме — нередкая причина разрыва. Последствием становится мочевой перитонит.

Другие возможные осложнения:

  • хронические патологии в органах малого таза;
  • образование конкрементов (камней);
  • почечная недостаточность.

Прогноз и профилактика

Неприятное нейрогенное заболевание, диагностированное вовремя, и адекватно проведенное лечение — почти стопроцентная гарантия благоприятного исхода. Своевременное предупреждение неврологических патологий, болезней мочеполовой системы, особенно у девочек, убережет ребенка от рецидива опасного состояния.

Нейрогенный мочевой пузырь — заболевание серьезное. Таких больных ставят на учет, а значит, постоянные осмотры станут нормой. Родителям вменяется в обязанность следить за режимом мочеиспускания, сдавать анализы ежеквартально, ежегодно приводить ребенка на УЗИ мочевыводящих путей.

Нейрогенный мочевой пузырь – это широко распространённая патология (10 случаев на 100), при которой наблюдается неполное опорожнение мочевого пузыря у детей младшего и среднего возраста. Причина – нарушение механизмов регуляции нервной системы. Заболевание не считается опасным и не несёт угрозы для жизни, однако создаёт множество неудобств малышам и их родителям. Болезнь сопровождается самопроизвольным мочеиспусканием, что провоцирует развитие комплексов, особенно у подростков, и затрудняет процесс социализации. При своевременном лечении под руководством специалиста недуг удаётся полностью победить.

Как устроен и работает мочевой пузырь?

Мочевой пузырь (мочевик) представляет собой полый орган грушевидной формы, предназначенный для сбора мочи. Его стенки – это очень эластичные мышцы, называемые детрузором. Они обеспечивают сокращение органа. Сверху в него впадают мочеточники, в нижней части, сужаясь, плавно переходит в мочевыводящий канал.

Акт мочеиспускания (микция) разделён на 2 фазы: накопление и опорожнение. В результате работы почек мочевой пузырь заполняется жидкостью, которая не вытекает потому, что её надёжно сдерживают уретральный и тазовый сфинктеры. На стадии накопления детрузор остаётся в пассивном расслабленном состоянии. По мере заполнения пузыря человек начинает ощущать позывы к мочеиспусканию, волевым усилием напрягает детрузор, который сокращаясь давит на сфинктеры, расслабляет их и выталкивает мочу.

Этот управляемый рефлекс контролируется спинным, средним мозгом, а также корковым и подкорковым отделами. У младенца корковый и подкорковый контроль отсутствует, поэтому микция происходит самопроизвольно. Однако по мере развития нервной системы ребёнок начинает управлять процессом, своевременно просясь на горшок. К 2-3 годам здоровый малыш полностью должен контролировать мочеиспускание.

Поэтому если к трёхлетнему возрасту у ребёнка продолжают случаться «аварии», можно говорить о развитии дисфункции мочевика.

Причины

Нейрогенный мочевой пузырь у детей – это заболевание, являющееся следствием расстройства нервной регуляции мочеиспускания на одном из 3-х уровней:

  • периферическом;
  • спинальном;
  • корковом.

В зависимости от того, на каком уровне произошёл сбой, у пациента развивается либо синдром недержания, либо, наоборот, затруднение (неполное) опорожнение.

Причинами дисфункции органа могут быть:

  • ослабление управляющего рефлекса;
  • врождённые пороки развития (патологии копчика, крестца, нервной системы, ДЦП);
  • спинномозговая грыжа;
  • новообразования позвоночника;
  • родовая травма;
  • травмы центральной нервной системы (ЦНС);
  • невриты;
  • нарушения работы вегетативной нервной системы;
  • повышенное содержание эстрогенов;
  • дисфункция гипоталамуса или гипофиза;
  • патологии спинного и головного мозга.

По степени тяжести нейрогенные дисфункции делятся на 3 группы:

  1. Лёгкие, при которых ребёнок часто мочится в дневное время, страдает недержанием ночью или под воздействием стрессовой ситуации.
  2. Средние, проявляющиеся в частых позывах в туалет с невозможностью полного опорожнения.
  3. Тяжёлые, проявляющиеся не только в неконтролируемом опорожнении мочевого пузыря, но и кишечника. Обычно сопровождаются другими хроническим заболеваниями.

В зависимости от вида нарушения рефлекса мочевик бывает:

  1. Гипорефлекторным, при котором слабый рефлекс (гипотония детрузора) препятствует своевременному выведению урины и моченакопитель постоянно переполнен. Развивается в результате поражения крестцовой области позвоночника.
  2. Гиперрефлекторным, при котором урина не накапливается: даже небольшое количество мочи вызывает острое желание опорожниться. Возникает в результате патологий ЦНС.
  3. Арефлекторым, при котором процесс сознательного управления опорожнением невозможен: урина накапливается до определённого уровня и самопроизвольно вытекает.

Симптомы

В зависимости от патологии различаются и симптомы.

При гипорефлекторной форме наблюдаются:

  • редкие позывы к опорожнению (не чаще 1-3 раз в сутки);
  • большой объем выделяемой жидкости;
  • ощущение неопустошённости, что соответствует действительности, поскольку количество остаточной мочи, которая так и не вышла, достаточно большое.

При гиперрефлекторной форме наблюдаются:

  • учащённые микции (более 8 раз в сутки);
  • желание опорожниться возникает неожиданно и ощущается резко;
  • моча выделяется в небольшом объёме;
  • энурез случается, как в ночное, так и в дневное время.

Диагностика заболевания проводится совместно несколькими врачами:

  • педиатром;
  • детским невропатологом;
  • психиатром;
  • урологом.

Инфекция мочевыводящих путей у детей. Диагностика

Первая стадия – это беседа с родителями, цель которой выяснить наследственную предрасположенность. Затем пациент должен пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований, включающих:

  • биохимию крови;
  • бактериологический тест мочи;
  • анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, позволяющие оценить работу почек и мочевыводящих путей;
  • УЗИ мочевика и почек;
  • КТ или МРТ почек и головного мозга;
  • эндоскопию мочевика;
  • урографию;
  • рентгенографию;
  • электроэнцефалографию;
  • исследование спинного мозга (требуется нечасто).

Исследование головного мозга необходимо, чтобы исключить патологические процессы центральной нервной системы.

Терапия

Лечение дисфункции мочевого пузыря у детей – процесс комплексный, включающий применение:

  • медикаментозных препаратов;
  • немедикаментозных способов;
  • оперативного вмешательства в исключительных случаях.

Применение лекарств направлено в первую очередь на улучшение функционирования ЦНС, мозговой активности, поддержания психического равновесия. Среди них:

  • Глицин;
  • Пантогам;
  • Милипрамин (антидепрессант).

Кроме этого, назначают:

  • витаминные комплексы;
  • успокоительные на основе валерианы, пустырника;
  • иммуномодуляторы, например, Левамизол;
  • препараты, восстанавливающие биохимические процессы в организме.

Однако, по мнению доктора Комаровского, применять лекарственную терапию до 6-7 лет не стоит – лучше сконцентрироваться на немедикаментозном лечении. Сюда входят такие меры, как:

  • создание в семье благоприятного климата;
  • исключение возможности любых стрессов;
  • регулирование режима игр и отдыха;
  • совершение регулярных прогулок на свежем воздухе и активные игры;
  • проведение курсов физиотерапии (электрофореза, лазера, ультразвука);
  • регулярное занятие гимнастикой Кегеля;
  • слежение за тем, чтобы малыш через определённые интервалы времени (которые следует постепенно увеличивать) ходил в туалет.

Оперативное лечение – мера крайняя и проводится в случае серьёзных анатомических нарушений и неэффективности любого другого метода.

Осложнения и последствия

Физический и эмоциональный дискомфорт ребёнка, связанный с неконтролируемыми микциями, может привести к серьёзным психическим нарушениям:

  • отсутствию сна;
  • беспокойству;
  • депрессии;
  • замкнутости.

Родители должны понимать это и ни в коем случае не проявлять признаков раздражения или неудовольствия, тем более срываться на ругань.

При неполноценном лечении могут развиться и другие серьёзные заболевания инфекционно-воспалительного характера:

  • хронический цистит;
  • пиелонефрит;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс урины из пузыря в мочеточники и даже в почки);
  • хроническая почечная недостаточность.

Прогнозы и профилактика

Прогноз при диагнозе неполное опорожнение мочевого пузыря у детей более чем оптимистичный, особенно в отношении гиперактивного детрузора. Главное – вовремя обратиться к врачу. При гипотонии детрузора прогноз чуть хуже, поскольку скапливающаяся урина вызывает инфицирование, но и это лечится.

К профилактическим мерам можно отнести:

  • укрепление иммунитета;
  • достаточное пребывание на свежем воздухе;
  • рациональное питание;
  • соблюдение режима бодрствования и сна;
  • создание благоприятной атмосферы в семье, исключающей любые стрессы для малыша;
  • регулярное прохождение медосмотра.

Электростимуляция мышц мочевого пузыря

Мочевой пузырь перед процедурой опорожняют. При функциональных нарушениях один электрод (катод) площадью 50 — 70 см2 располагают над лонным сочленением, второй (анод) 100-200 см2 — в пояснично-крестцовой области (рис. 107).
Рис. 107. Методика электростимуляции мышц мочевого пузыря
Применяют синусоидальные модулированные токи во втором или первом режиме, втором роде работы (ПП) с частотой импульсов 80-100 Гц, глубиной модуляции 100%, длительностью полупернодов 4-6 с, продолжительностью воздействия по 10-15 минут («Амплипульс»). Силу тока повышают до сокращения мышц.
Процедуры проводят ежедневно. На курс назначают 10-12 процедур. При органических поражениях электроды площадью 120 см2 располагают над лонным сочленением и в сакральном отделе. Вид тока: импульсы экспоненциальной формы с частотой 8-12 Гц, длительностью 40-60 мс, длительностью паузы 2000 мс («Нейротон», «Нейропульс», «НЭТ», «Диагностим»).
Применяют также синусоидальные модулированные токи в первом режиме, втором роде работы (ПП) при частоте импульсов 30 Гц, длительностью полупериодов 4-6 с, глубине модуляции 100%, продолжительностью воздействия 10 мин (при сегментарном и проводниковом типе дисфункции). Силу тока доводят до сокращения мышц брюшной стенки. Процедуры проводят ежедневно. На курс назначают 10-12 процедур.

Электростимуляция мышц мочевого пузыря и промежности у мужчин

Перед процедурой мочевой пузырь опорожняют. Используют три варианта методики. При первом варианте катод (50 см2) располагают под мошонкой, анод (100 см2) — над лонным сочленением. При втором варианте катод (50 см2) располагают в области промежности под мошонкой, анод (100 см2) — в области крестца.
При третьем варианте катод (50-70 см2) размещают в области промежности, второй электрод — раздвоенный анод (по 100 см2) над лонным сочленением и в области крестца. Вид тока тот же, что и при стимуляции мышц мочевого пузыря при функциональных нарушениях.

Электростимуляция сфинктера мочевого пузыря у женщин

Перед процедурой мочевой пузырь опорожняют. Один электрод площадью 80-150 см2 располагают над лонным сочленением, второй — площадью 40-60 см2 — в области промежности (или может быть полостным и вводиться вагинально).
Применяют СМТ в первом режиме, втором роде работы (ПП) с частотой импульсов 30 Гц, длительностью полупериодов по 4-6 с, глубиной модуляции 100%. Силу тока повышают до сокращения мышц. При вагинальной методике доводят до выраженной вибрации. Продолжительность процедуры составляет 10—15 мин. Проводят их ежедневно. На курс лечения применяют до 20 воздействий.

Электростимуляция мышц матки

Перед процедурой мочевой пузырь и прямую кишку опорожняют. Первый вариант методики: один электрод площадью 50-70 см2 располагают над лонным сочленением соответственно проекции дна матки, второй (площадью 150-200 см2) — на крестце. Второй вариант: электрод (120 см2) располагают над лоном соответственно проекции дна матки, второй (полостной электрод специальной конструкции) вводят вагинально до шейки матки.
Третий вариант методики: в послеродовом периоде один электрод (150 см2) располагают на пояснице, другой (100 см2) — над лонным сочленением. Вид тока: импульсы экспоненциальной формы с частотой 30 Гц, длительностью 12 мс, длительностью полу периодов 2000 мс. Ток подают в течение 1-2 мин с интервалами 1-1,5 мин до отделения последа (в среднем 4-5 раз).
Применяют также синусоидальные модулированные токи в первом режиме работы, втором роде работы (ПП) с частотой импульсов 30 Гц, глубиной модуляции 100 %, длительностью полупериодов 2-3 с. Процедуры проводят ежедневно. На курс назначают 10-15 процедур.

Порядок назначения

Указывают название процедуры, зону воздействия (нерв, мышца, часть тела), частоту, длительность и форму импульсов, вид и частоту модуляции, силу тока, продолжительность воздействия на одно поле, количество полей в одну процедуру» частоту проведения и число процедур на курс лечения. На клише обозначают расположение и площадь электродов, их полярность, нумерацию полей.
Боголюбов В.М., Васильева М.Ф., Воробьев М.Г.

Опубликовал Константин Моканов

Педиатрия и детская урология считает нейрогенный мочевой пузырь крайне актуальной проблемой. Частотность заболевания у детей составляет 10%.

Контролируемый процесс мочеиспускания формируется в детском возрасте к 3-4 годам. Патология прогрессирует от спинального рефлекса до сложного акта на рефлекторном уровне. В регуляции механизма принимают участие кортикальные и субкортикальные области головного мозга, зоны спинальной иннервации, пояснично-крестцовая часть спинного мозга, а также периферические нервные сплетения.

Причины нейрогенного мочевого пузыря у ребенка могут быть разными.

Нарушенное мочеиспускание может быть спровоцировано:

  • мочеточниковым рефлюксом;
  • мегауретером;
  • гидронефрозом;
  • циститом;
  • пиелонефритом;
  • хронической почечной недостаточностью.

Нейрогенный мочевой пузырь ухудшает качество жизни, вызывает дискомфорт на физическом и психологическом уровне.

Механизмы патологии

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка заключается в неврологических нарушениях различной интенсивности. Они вызывают недостаточную координацию активности наружного сфинктера.

Заболевание может развиться при следующих патологиях:

  • болезни центральной нервной системы органического характера;
  • врожденные пороки и травмы;
  • дегенеративные процессы в позвоночнике, головном и спинном мозге;
  • травма во время родов;
  • спинномозговая грыжа;
  • агенезия и дисгенезия области копчика;
  • функциональная слабость рефлекса мочеиспускания;
  • нарушение работы гипоталамуса и гипофиза, в результате чего угнетается нейрогуморальная регуляция;
  • задержка созревания микционных центров;
  • изменение чувствительности и растяжимости мышц мочевого пузыря.

У кого чаще встречается?

Чаще заболевание поражает девочек. Это объясняется более высоким уровнем эстрогенов в женском организме. Гормоны способствуют повышению чувствительности рецепторов детрузора.

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка принято разделять на три группы:

  • Легкая форма. Частое мочеиспускание днем и ночью провоцирует стресс.
  • Средняя форма. При ней отмечается гиперрефлекторное редкое мочеиспускание.
  • Тяжелая форма. Она подразумевает наличие патологии Очоа и Хинмана.

Принято различать следующие нарушения мочеиспускания:

  • Гипотонический тип заболевания. Нарушения неврологического характера локализуются в крестце. Наполнение мочевого пузыря слишком продолжительно, а фаза опорожнения не наступает. Большое количество мочи способствует растяжению стенок мочевого пузыря. Она задерживается в органе. Объем скопившееся урины может составлять до 1,5 л. Зачастую она проникает по мочеточникам в почки, что провоцирует их воспаление.
  • Гиперрефлекторный тип. Урина не собирается в мочевом пузыре, а выделяется небольшими порциями. Мочеиспускание происходит часто.
  • Арефлекторный тип. Процесс мочеиспускания становится неконтролируемым. Показатель объема урины, скопившейся в мочевом пузыре, критический.

Симптоматика

Как проявляется нейрогенный мочевой пузырь? Симптомы у детей бывают различными. Интенсивность их проявления зависит от степени поражения нервной системы.

Признаки повышенного нейрогенного процесса

При наличии гиперактивного процесса могут наблюдаться следующие симптомы:

  • Частые мочеиспускания (до 8 раз в сутки), при которых урина выходит небольшим порциями.
  • Императивные позывы, которым присуща внезапность. Ребенку приходится срочно бежать в туалет.
  • В мочевом пузыре не накапливается достаточного объема мочи, так как она выходит с небольшими временными интервалами.
  • Отмечается недержание мочи днем и ночью.

Недержание мочи стрессового характера присуще для девочек в подростковом периоде. При этой патологии выделение урины малыми порциями происходит во время физической нагрузки.

При постуральном процессе непроизвольное мочеиспускание возникает в дневные часы после перехода тела в стоячее положение после лежачего. Мочеиспускание в ночное время не нарушено.

Признаки пониженной функции

Признаки нейрогенного мочевого пузыря у детей при пониженной функции органа включают:

  • Редкие (1-3 раза в сутки) мочеиспускания.
  • Большой объем (до 1,5 л) выделяемой мочи.
  • Вялый процесс мочеиспускания.
  • Ощущение неполноты опорожнения мочевого пузыря. Обследование показывает, что в нем остается примерно 400 мл урины.

«Ленивому» мочевому пузырю присуще сочетание редких мочеиспусканий с недержанием, наличие инфекций в мочевыводящих путях, а также запоры.

Симптоматика дневного и ночного энуреза

Частому дневному мочеиспусканию присущи внезапные позывы. При этом болит мочевой пузырь. Симптоматика сохраняется от 2 дней до 2 месяцев и спадает сама по себе.

Ночной энурез, как правило, встречается у мальчиков. Ему присущи непроизвольные мочеиспускания в период сна.

Признаки синдрома Хинмана

Для данной патологии присуща следующая симптоматика:

  • недержание мочи;
  • рецидивы инфекционных процессов в мочевыводящих путях;
  • запоры, приобретающие хронический характер;
  • самопроизвольные акты дефекации;
  • отсутствие каких-либо патологий в нервной системе, а также аномалий мочевыводящих путей любой степени;
  • слабое выражение психологического статуса.

Признаки синдрома Очоа

При развитии данного синдрома основополагающую роль играет генетическая основа. Патология, как правило, развивается у мальчиков в возрасте от 3 месяцев до 16 лет.

К основным симптомам следует отнести:

  • непроизвольные мочеиспускания;
  • запоры хронического характера;
  • инфекционные процессы в мочевыводящих путях.

Ребенок жалуется на то, что болит мочевой пузырь. Высока вероятность развития артериальной гипертензии и хронического нефрита.

Методы диагностики

Ребенок с подозрением на данную патологию подлежит комплексному обследованию.

Обычно проводят:

  • забор крови на биохимический и общий анализ;
  • исследование мочи пациента на наличие бактерий;
  • исследование мочи по методу Нечипоренко;
  • определение объема остаточной урины посредством УЗИ;
  • микционную и обычную уретроцистографию;
  • обзорную и экскреторную урографию;
  • восходящую пиелографию;
  • рентгенографию органов брюшной полости;
  • МРТ;
  • цистоскопию;
  • уретроскопию;
  • сцинтиграфию почек;
  • урофлуометрию;
  • ретроградную цистометрию;
  • сфинктерометрию;
  • профилометрию уретры;
  • электромиографию.

В обязательном порядке отслеживается суточное количество и объем мочеиспусканий. Время их регистрируется. При этом питьевой и температурный режим должен быть оптимальным.

Также показано прохождение:

  • электроэнцефалографии;
  • эхоэнцефалографии;
  • рентгенографии черепа;
  • рентгенографии позвоночника.

Методы консервативной терапии

Схема лечения составляется урологом или невропатологом. Самолечение заболевания может привести к нежелательным результатам.

Как купируется нейрогенный мочевой пузырь у детей? Лечение консервативными методами предполагает применение ряда лекарственных средств, которые подбираются с учетом степени тяжести заболевания и причин, которые его спровоцировали.

Терапия лекарственными препаратами при гиперфункции

При гиперактивном мочевом пузыре назначается медикаментозная терапия, способствующая ослаблению мышечного тонуса.

При гипертонусе назначаются:

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка старше 5 лет купируется препаратом «Десмопрессин». Это лекарственное средство является аналогом антидиуретического гормона гипофиза. Также в этой возрастной категории показано применение «Оксибутинина».

Медикаментозная терапия при гипотоническом процессе

При пониженном тонусе терапия проходит гораздо сложнее. Приходится подвергать контролю выведение урины. Также провоцируется принудительное опорожнение.

Современное лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей при гипотоническом течении заболевания предполагает применение «Ацеклидина», «Дистигмина», настоя элеутерококка или лимонника.

С целью профилактики назначаются уросептики в маленьких дозах. Также оправдано применение «Фуразидина», «Нитроксолина», «Левамизола». Показано применение внутридетрузорных и внутриуретральных инъекций ботулотоксина.

При гипотонии мочевого пузыря проводятся принудительные мочеиспускания каждые 2-3 часа, периодическое применение катетера. Так как данную патологию характеризует застой мочи, то ребенку прописываются лекарственные средства, способствующие купированию воспалительного процесса. Противомикробная терапия является крайне важным звеном лечения, так как она способствует минимизации всех возможных осложнений.

Препараты, усиливающие активность мочевого пузыря, назначаются только тем детям, у которых отмечается гипотония его стенок.

Любая терапия сопровождается применением витаминных комплексов, которые поддерживают иммунную систему на оптимальном уровне. Также употребляются антиоксиданты.

Применение препарата «Пикамилон»

«Пикамилон» при нейрогенном мочевом пузыре у детей прописывается при нарушениях мочеиспускания, которые носят органический характер. Препарат используется для оптимизации функциональности мочевого пузыря.

Высшей степенью эффективности средство обладает при купировании нейрогенной дисфункции мочевыделения, а также изменениях динамики выведения урины.

Средство разрешено к употреблению с 3 лет. Многие родители интересуются, насколько оправдано применение данного препарата у грудничков. «Пикамилон» зачастую прописывается малышам до 1 года для общего развития и поддержания мышечного тонуса. Уточнить данный вопрос можно только с лечащим врачом. Он же назначит нужную дозировку.

В среднем, продолжительность лечения составляет 1 месяц. Препарат подлежит легкому усвоению, быстро растворяется в желудке.

Прием средства противопоказан детям с повышенным порогом аллергической реакции. Также запрещен к применению при наличии острых патологий почек.

Немедикаментозное лечение

Что говорят педиатры о таком заболевании, как нейрогенный мочевой пузырь? Комаровский (детский врач, имя которого широко известно) часто упоминает о немедикаментозном способе лечения, предполагающем тренировку мочеиспусканий. Такая терапия не обладает никаким побочными эффектами, не ограничивает другие способы терапии, а также может быть комбинирована с медикаментами.

Очень важно обеспечить ребенку необходимые условия для полноценного отдыха. Следует нормализовать режим дня, в который должен быть включен двухчасовой дневной сон. Перед отходом к ночному сну ребенок должен быть спокойным.

Большой пользой обладают прогулки на свежем воздухе. Они способствуют успокоению нервной системы.

Положительным воздействием обладает психотерапия, которая способна нормализовать душевное состояние маленького пациента, повысить адаптационные силы и самооценку.

В ряд немедикаментозных способов следует включить:

  • Налаживание режима мочеиспусканий. Опорожнение мочевого пузыря происходит в определенное время. Спустя некоторое время в такой режим вносятся изменения, заключающиеся в увеличении временного интервала между мочеиспусканиями.
  • С целью укрепления тазовых мышц и оптимизации функциональности сфинктера ребенку показано выполнение комплекса гимнастических упражнений Кегеля. Их основу составляет принцип обратной связи на биологическом уровне. Как правило, такой метод применяется для взрослых детей.

При лечении такой патологии, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, высокой степенью эффективности обладают физиотерапевтические процедуры.

Обычно врачи применяют:

  • лазеротерапию;
  • лечение ультразвуком;
  • электрофорез;
  • электростимуляцию мочевого пузыря;
  • гиперборическую оксигенацию;
  • тепловые процедуры;
  • диадинамотерапию;
  • амплипульс;
  • ванны с морской солью.

Хирургические методы лечения

Как еще устраняется нейрогенный мочевой пузырь у детей? Лечение предполагает использование хирургических методов. Операции на нейрогенном мочевом пузыре проводятся посредством эндоскопических методов.

Детская урология применяет на практике следующие хирургические вмешательства:

  • Трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря.
  • Имплантацию коллагена в устье мочеточника.
  • Хирургическое вмешательство на нервных ганглиях, которые отвечают за мочеиспускание.
  • Кишечную цистопластику. Врачи проводят пластическую операцию на мышечном слое органа, корректируют нервные волокна. Для расширения мочевого пузыря хирурги прибегают к использованию тканей кишечника. Однако такое хирургическое вмешательство зачастую вызывает серьезные осложнения по причине несовместимости тканей кишечника и мочевого пузыря. Поэтому к такой операции прибегают в крайне редких случаях.
  • Если заболевание осложнено онкологией, прибегают к удалению мочевого пузыря.

Многие виды лечения сопровождаются принудительным выведением мочи. С этой целью ребенку устанавливается катетер. В особенности высокой степенью эффективности данная процедура обладает при наличии такой патологии, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Прогноз

Своевременно начатая терапия, при проведении которой учитываются индивидуальные особенности организма маленького пациента, позволяет избежать нежелательных последствий.

Детей, у которых выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, в обязательном порядке ставят на учет в диспансер. Врачи постоянно проводят исследования динамики мочевыделения, чтобы иметь возможность зафиксировать любые функциональные изменения, а при надобности вовремя внести корректировку в терапию.

Прогноз более благоприятен при гиперактивности детрузора. Наличие остатка урины провоцирует нарушение функциональности почек, вплоть до почечной недостаточности.

Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка, отзывы о котором свидетельствуют, что заболевание крайне негативно отражается на органе, вызывает значительные нарушения его питания. Отмечаются частые интерстициальные циститы.

Итогом патологического процесса становится склерозирование ткани и сморщивание органа.

Также возможно развитие:

  • хронического пиелонефрита;
  • гидронефроза;
  • нефросклероза;
  • хронической болезни почек.

Причины нейрогенного мочевого пузыря у детей кроются в нарушениях нервной системы органического или функционального характера. Заболевание требует длительного лечения. К каждому маленькому пациенту применяется индивидуальный подход, основанный на физиологических особенностях детского организма.

Терапия должна быть проведена своевременно, так как патология грозит развитием множества серьезных осложнений, принимающих хроническую форму. Применяются медикаментозные, немедикаментозные и хирургические методы лечения.

Понятие «нейрогенный (или неврогенный) мочевой пузырь» включает в себя ряд расстройств наполнения и/или опорожнения мочевого пузыря, возникающих вследствие нарушения механизмов регуляции их нервной системой. Это очень распространенная патология: 10 детей из 100 страдают ею. И пусть в большинстве случаев нейрогенный мочевой пузырь не представляет угрозы для жизни ребенка, качество его жизни существенно снижается: самопроизвольные мочеиспускания причиняют дискомфорт, вызывают комплексы и сложности в общении со сверстниками. К тому же, могут развиться осложнения, устранить которые будет весьма непросто.

Следовательно, нейрогенный мочевой пузырь – не то заболевание, которое «пройдет само» со временем; оно требует скорейшего комплексного лечения. О том, почему возникает и как проявляется данная патология, а также о принципах ее диагностики и лечения мы и поговорим в нашей статье. Начнем…


Основы анатомии и физиологии

Мочевой пузырь представляет собой полый орган грушевидной формы, расположенный в малом тазу основанием кверху. По сути, он играет роль резервуара для мочи. Имеет широкое тело и узкую шейку. В тело впадают два – левый и правый – мочеточника, а шейка переходит в мочеиспускательный канал. Гладкомышечная стенка мочевого пузыря, обеспечивающая его сокращение, носит название «детрузор», а мышечный жом, расположенный в шейке, называется сфинктером.

Моча образуется в почках, затем по мочеточникам она поступает в мочевой пузырь, где и накапливается, а когда количество ее становится достаточно велико, происходит акт мочеиспускания. Рассмотрим подробнее фазы накопления и опорожнения мочевого пузыря.

Фаза накопления

Детрузор очень эластичен и в период накопления мочи расслаблен – находится в пассивном состоянии. Сфинктер же, наоборот, прочно сжат – он создает высокое уретральное сопротивление, чем блокирует выход мочи из пузыря. Уретральное сопротивление помимо сфинктерного аппарата обеспечивают и мышцы малого таза – так называемая, тазовая диафрагма.

В мышцах шейки мочевого пузыря находятся α-адренорецепторы, которые, взаимодействуя с гормоном норадреналином, вызывают сокращение мускулатуры сфинктера.

На поверхности гладких мышц мочевого пузыря расположены β-адренорецепторы, при взаимодействии норадреналина с которыми детрузор расслабляется, обеспечивая накопление мочи в пузыре.

Фаза опорожнения

Когда мочевой пузырь оказывается заполнен, человек ощущает это и волевым усилием сокращает детрузор, что сопровождается расслаблением сфинктера и опорожнением пузыря.

Новорожденные и дети первого года жизни не могут контролировать мочеиспускания: они осуществляются непроизвольно. Связано это с тем, что в раннем возрасте рефлекторная дуга замыкается лишь на уровне спинного и среднего мозга, а корковый и подкорковый контроль акта мочеиспускания отсутствует. Ребенок растет, емкость его мочевого пузыря увеличивается, постепенно приобретается контроль над сфинктером, мочеиспускательный рефлекс тормозится при участии корковых и подкорковых центров, частота мочеиспусканий урежается. Полный корковый контроль над актом мочеиспускания малыш приобретает к 2.5-3 годам, но уже с полутора лет он чувствует наполнение мочевого пузыря и начинает проситься на горшок.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря проявляются, когда контроль над мочеиспусканием уже сформирован – как правило, начиная с трех лет.

Причины возникновения нейрогенного мочевого пузыря

Данная патология возникает как следствие нарушения нервной регуляции мочеиспускания на одном или нескольких уровнях: периферическом, спинальном, корковом. В результате этих нарушений соотношение и степени активности детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря меняются, у больного возникают те или иные жалобы.

Вызвать развитие нейрогенного мочевого пузыря у детей могут следующие заболевания:

  • врожденные пороки развития органов центральной нервной системы;
  • травмы нервной системы, в том числе родовая травма;
  • злокачественные и доброкачественные новообразования позвоночника;
  • спинномозговая грыжа;
  • детский церебральный паралич;
  • энцефалит;
  • невриты;
  • недоразвитие крестца и копчика;
  • дисфункция вегетативной нервной системы;
  • слабость рефлекса, управляющего мочеиспусканием;
  • гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

Доказано, что женские половые гормоны – эстрогены – повышают чувствительность рецепторов гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Именно поэтому диагноз «нейрогенный мочевой пузырь» выставляют чаще девочкам, нежели мальчикам.


По степени тяжести нейрогенные дисфункции мочевого пузыря делятся на 3 вида:

  • легкие (это синдром частого дневного мочеиспускания, стрессовое недержание мочи, ночное недержание мочи);
  • средней тяжести (синдром ленивого мочевого пузыря, гиперрефлекторный мочевой пузырь);
  • тяжелые (синдромы Очоа и Хинмана).

В зависимости от характера изменения пузырного рефлекса различают:

  • гипорефлекторный мочевой пузырь (это расстройство возникает при локализации неврологических нарушений в крестцовой области; суть расстройства заключается в том, что фаза наполнения удлиняется, а фаза опорожнения не наступает; пузырь растягивается до больших размеров, моча в нем задерживается, пузырь может собрать до 1.5 л мочи; нередко моча в пузыре инфицируется или же по мочеточникам поднимается в почки, провоцируя развитие воспалительного процесса в них);
  • гиперрефлекторный мочевой пузырь (возникает при локализации патологического процесса в центральной нервной системе; моча не накапливается в мочевом пузыре, а, попадая в него, сразу же выделяется – позывы к мочеиспусканию возникают часто, а порции выделяемой при этом мочи очень малы);
  • арефлекторный мочевой пузырь (осознанное мочеиспускание невозможно; моча накапливается в пузыре до максимально возможного возрастного объема, после чего возникает самопроизвольное мочеиспускание).


Признаки

Клиническими проявлениями нейрогенного мочевого пузыря у детей являются всевозможные расстройства мочеиспускания, степень тяжести которых зависит от степени тяжести заболевания, на фоне которого они возникли.

Проявления гиперактивного (гиперрефлекторного) мочевого пузыря следующие:

  • частые (8 раз в сутки и более) мочеиспускания;
  • императивные (возникающие внезапно, срочные) позывы к мочеиспусканию, вынуждающие ребенка экстренно бежать в туалет;
  • малый объем выделяемой мочи;
  • ночное и/или дневное недержание мочи;
  • накопление достаточного объема мочи в пузыре при данной форме невозможно.

Признаками гипотоничного (гипорефлекторного) мочевого пузыря являются:

  • крайне редкие (1-3 раза в сутки) мочеиспускания;
  • большой (до полутора литров) объем выделяемой мочи;
  • вялое мочеиспускание;
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (при обследовании обнаруживается, что в нем после опорожнения остается до 400 мл остаточной мочи).

Синдром дневного частого мочеиспускания. Проявлениями его являются:

  • внезапные позывы на мочеиспускание через каждые 15-20 минут;
  • акт опорожнения пузыря безболезненный;
  • симптомы сохраняются от двух дней до двух месяцев и регрессируют сами собой.

Ленивый мочевой пузырь характеризуется сочетанием редких мочеиспусканий с недержанием мочи, инфекциями мочевыводящих путей, а также запорами.

Стрессовое недержание мочи характерно для девочек-подростков. При этой форме расстройства во время физической нагрузки они отмечают самопроизвольное выделение малых порций мочи.

Недержание мочи при смехе также распространено среди девочек пубертатного периода. Во время сильного смеха отмечается непроизвольное мочеиспускание от небольших порций до полного опорожнения мочевого пузыря.

При постуральном нейрогенном мочевом пузыре непроизвольные мочеиспускания возникают в дневное время после перехода тела в вертикальное положение из горизонтального. Мочеиспускание в ночные часы не нарушено.

Ночной энурез. Встречается чаще у мальчиков. Характеризуется самопроизвольными мочеиспусканиями во время сна ребенка.

Для синдрома Хинмана характерны:

  • недержание мочи днем и ночью;
  • рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
  • хронические запоры;
  • самопроизвольные дефекации;
  • отсутствие неврологической патологии и аномалий мочевых путей на любом уровне;
  • в психическом статусе – недостаток индивидуальности.

Синдром Очоа:

  • характеризуется наследственной предрасположенностью;
  • развивается чаще у мальчиков в возрасте 3 мес – 16 лет;
  • проявляется дневными и/или ночными самопроизвольными мочеиспусканиями, хроническими запорами, инфекциями мочевыводящих путей;
  • высока вероятность развития осложнений – симптоматической артериальной гипертензии и хронической болезни почек.

Нарушение иннервации мочевого пузыря, на каком бы уровне оно не находилось, приводит к значительным нарушениям его питания, что объясняет частые интерстициальные циститы, развивающиеся на фоне нейрогенного мочевого пузыря. Исходом такого цистита является замещение воспаленной ткани соединительной (или склерозирование) и сморщивание мочевого пузыря. Также осложнениями описываемого нами расстройства являются хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз и хроническая болезнь почек.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Ребенок с подозрением на данное расстройство подлежит комплексному обследованию.

На основании жалоб ребенка и/или родителей, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного исследования врач заподозрит заболевание. Подтвердить его он сможет на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Больному с подозрением на нейрогенный мочевой пузырь могут быть назначены следующие методы диагностики:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • исследование мочи на наличие бактерий;
  • исследование мочи по Зимницкому;
  • исследование мочи по Нечипоренко;
  • УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;
  • микционная и обычная уретроцистография;
  • урография (обзорная и экскреторная);
  • восходящая пиелография;
  • обзорная рентгенография органов брюшной полости;
  • магнитно-резонансная и компьютерная томография;
  • цисто- и уретроскопия;
  • сцинтиграфия почек;
  • урофлуометрия;
  • ретроградная цистометрия;
  • сфинктерометрия;
  • профилометрия уретры;
  • электромиография;
  • консультации невролога, психолога, уролога, нефролога.

Кроме того, необходимо отследить количество и объем мочеиспусканий в сутки, зарегистрировав их время. Следует учесть, что питьевой и температурный режим при этом исследовании должен быть комфортным.

При подозрении на органическую патологию центральной нервной системы больному могут быть назначены:

  • электроэнцефалография;
  • эхоэнцефалография;
  • рентгенография черепа;
  • рентгенография позвоночника;
  • КТ или МРТ головного или спинного мозга.

Методы лечения нейрогенного мочевого пузыря делят на:

  • немедикаментозные;
  • медикаментозные;
  • хирургические.

Рассмотрим подробнее каждое из направлений.

Немедикаментозные методы лечения

Этот вид терапии отличается минимумом побочных эффектов и возможностью сочетания его с другими методами лечения.

Основными направлениями немедикаментозного лечения являются:

  • охранительный режим с полноценным ночным сном и дополнительным дневным (в течение 60-120 минут), отсутствием активных игр перед сном и устранением факторов, травмирующих психику ребенка;
  • прогулки на свежем воздухе;
  • соблюдение больным установленного ранее режима мочеиспусканий; постепенное увеличение интервала между ними;
  • регулярное использование комплекса упражнений Кегеля (для укрепления мышц таза);
  • физиотерапия (воздействие лазером, гипербарическая оксигенация, лекарственный электрофорез, диадинамотерапия, амплипульстерапия, теплолечение, воздействие ультразвуком, электростимуляция мочевого пузыря);
  • психотерапия.

Медикаментозное лечение

В зависимости от вида нейрогенного расстройства мочеиспускания для его коррекции могут быть использованы комбинации следующих препаратов:

  • антихолинэргические средства (атропин, оксибутинин, убретид, детрузитол, пропиверин);
  • холиномиметики (ацеклидин, дистигмина бромид, галантамин);
  • ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, флурбипрофен);
  • трициклические антидепрессанты (мелипрамин);
  • ноотропы (пикамилон, пантогам);
  • аминокислоты (глицин, глутаминовая кислота);
  • антагонисты кальция (нифедипин);
  • фитопрепараты (препараты корня пиона, валерианы, пустырника);
  • десмопрессин;
  • витамины группы В, РР, А, Е в форме таблеток или инъекций;
  • адаптогены (экстракт женьшеня, элеутерококка, лимонника);
  • корректоры иммунитета (левамизол).

Вышеуказанные препараты, как правило, назначают курсами по 1-1.5 месяца через 1-1.5 месяца. Если больному показан прием большого количества препаратов, одновременный прием их нежелателен – следует назначать их последовательно.

Для снижения тонуса стенки пузыря возможно введение в его стенку ботулотоксина, капсаицина, резинфератоксина.

В случае большого объема остаточной мочи при гипотоничном мочевом пузыре больному время от времени проводят катетеризации.

В качестве средств терапии инфекций мочевыводящих путей используют антибиотики широкого спектра действия (например, группы цефалоспоринов), уросептики (фурагин, налидиксовая кислота), комплексные препараты растительного происхождения (канефрон, тринефрон). Чтобы предупредить рецидив инфекции, после стихания острых ее признаков назначают поддерживающую терапию этими же препаратами в малых дозах в течение 30-45 дней.

Хирургическое лечение

Данное направление терапии нейрогенного мочевого пузыря применяется в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, или при имеющихся органических причинах, вызвавших расстройства мочеиспускания.

Как правило, хирургические вмешательства проводятся с использованием эндоскопических методик и выполняются в следующем объеме:

  • имплантация коллагена в устье мочеточника;
  • трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря;
  • операции на ганглиях, участвующих в регуляции акта мочеиспускания.

Кроме того, может быть выполнена операция по увеличению объема мочевого пузыря.

Прогноз благоприятный при условии своевременного диагностирования и адекватного лечения расстройств мочеиспускания.

Мерой первичной профилактики нейрогенного мочевого пузыря является предупреждение развития заболеваний, на фоне которых развиваются расстройства мочеиспускания. Чтобы предотвратить развитие осложнений, следует своевременно начинать комплексное лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей.

Дети с этим диагнозом должны находиться на диспансерном учете с контролем анализов мочи 1 раз в 3 месяца и на фоне сопутствующих заболеваний, контролем режима мочеиспусканий, проведением УЗИ мочевыводящих путей 1 раз в год.

Н. А. Ермакова, врач-уролог, говорит о том, что такое нейрогенный мочевой пузырь:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *