Методы диагностики мочекаменной болезни

andrology.su » Мочекаменная болезнь — МКБ » Диагностика мочекаменной болезни

ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Андрология — хирургическая андрология и урология — Аndrology.su

В диагностике мочекаменной болезни сегодня применяются различные методы – как лабораторные, так и инструментальные, а также рентгенологические и ультразвуковые.

Наиболее первыми методами диагностики, которые применяются у больного с подозрением на почечную колику, являются общий анализ мочи и УЗИ почек. Это наиболее простые и безопасные методы исследования, дающие высокую точность диагностики, к тому же выполняются довольно быстро.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи – наверное, самый первый и один из главных анализов, которые сдает больной при диагностике мочекаменной болезни. Для него не нужна какая-то особая подготовка, дорогая и специальная аппаратура или реактивы.

При этом анализ мочи позволяет уже сразу предполагать о наличии той или иной патологии в почках. Основным показателем наличия камня в почках или мочевыводящих путях является обнаружение в моче эритроцитов. Иногда о наличии крови в моче можно суть даже по ее внешнему виду и окраске. Отметим, что наличие эритроцитов в моче не всегда говорит за наличие камня в почке. Они могут встречаться и при других заболеваниях мочевыводящих путей: гломерулонефрите, травме почки, полипе или раке мочевого пузыря. Но, сопоставляя жалобы больного и данные осмотра с анализом мочи, можно с уверенностью предполагать мочекаменную болезнь.

Кроме наличия эритроцитов в моче определяются соли (или кристаллы солей), которых при наличии камня в почке оказывается больше, чем в норме. По химическому составу солей можно определить какой тип камня имеется у больного.

УЗИ почек и мочевыводящих путей

УЗИ – один из самых популярных методов диагностики, в том числе, и в урологии. Для УЗИ почек так же не требуется особой подготовки больного. Этот метод позволяет сразу увидеть наличие камня в почке, мочеточнике или мочевом пузыре, его размеры, количество, локализацию. Кроме того, УЗИ позволяет выявить и другие сопутствующие патологические изменения со стороны почек, которые могут встречаться при мочекаменной болезни (пиелонефрит, гидронефроз).

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография представляет собой обычное рентгеновское исследование области почек. При этом какие-либо контрастные вещества не используются. Этот метод при экстренных состояниях может использоваться без какой-либо подготовки, но результаты в таком случае могут быть недостоверными. Поэтому, в идеале обзорная рентгенография требует перед своим проведением подготовки кишечника в виде бесшлаковой диеты и проведения очистительной клизмы накануне исследования. Обзорная рентгенография может показать лишь достаточно большие камни и только те, которые являются «рентгенопозитивными», то есть те, которые достаточно плотные, состоящие из кальция, так как они четко выявляются на рентгенографии. К примеру, цистиновые камни, которые состоят из цистина (а цистин – это кальциевая соль, а аминокислота), очень плохо выявляются при обзорной рентгенографии и для того, чтобы их увидеть, требуется проведение контрастной урографии.

Отметим тот факт, что хоть УЗИ почек и является намного более безопасным и простым методом диагностики по сравнению с рентгенологическим, иного оно не позволяет выявить те камни, которые можно выявить при рентгенографии, особенно контрастной. Поэтому, в том случае, когда врач подозревает наличие камня, а УЗИ его не показывает, назначаются рентгенологические методы исследования.

Экскреторная рентгеноконтрастная урография

Это вид обзорной рентгенографии области почек, при которой больному внутривенно вводится специальное контрастное вещество. Это вещество через определенное время попадает в почки и выделяется ими. Это позволяет четче увидеть более мелкие структуры, например, камни, определить наличие гидронефроза и его степень, а также оценить выделительную функцию почек.

При этом больному проводится серия снимков области почек через определенные промежутки времени. Один из снимков делается в положении больного стоя, чтобы оценить наличие опущения почек. Последний снимок делается в области мочевого пузыря, чтобы определить его состояние.

Этот вид рентгенографии более сложен, чем простая обзорная рентгенография, так как кроме подготовки кишечника, он требует и определения наличия аллергии к контрастному препарату.

Неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ)

Этот метод исследования заключается в том, что больной лежит на специальной подставке аппарата для КТ и движется вместе с ней, в то время как камера аппарата КТ движется вокруг больного. В отличие от стандартной КТ этот метод позволяет получить более лучшие послойные снимки почек и мочеточников, а также изображения этих органов с разных позиций.

Обязательно перед проведением каких-либо инструментальных и рентгенологических методов исследования у женщин проводится тест на беременность.

Эндоскопические методы диагностики (такие, как цистоскопия, пиелоуретероскопия) при диагностике мочекаменной болезни не применяются, так как они используются чаще при ее лечении. Применение же в чисто диагностических целях этих методов не оправдано и неудобно.

ЦЕНТР АНДРОЛОГИИ и УРОЛОГИИ в МОСКВЕ

КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ – Москва

КЛИНИКА АНДРОЛОГИИ и УРОЛОГИИ проф. ГЁПЕЛЯ – Германия

УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЦБ № 6 ОАО РЖД — МОСКВА

КЛИНИКА ИХИЛОВ — ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

  • Причины мочекаменной болезни
  • Проявления мочекаменной болезни
  • Диагностика мочекаменной болезни
  • Профилактика мочекаменной болезни
  • Диета и профилактика мочекаменной болезни

  • главная
  • новости
  • вопросы и ответы
  • глоссарий
  • сотрудничество
  • контакты

Статьи

Мочекаменная болезнь (МКБ) – хроническое заболевание, которое характеризуется образованием камней (конкрементов) в мочевыводящих путях: чашечках, лоханке, часто — с миграцией в мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.

В ряде случаев конкременты изначально формируются в мочевом пузыре как следствие инфравезикальной обструкции (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктуры уретры, послеоперационные лигатуры стенки мочевого пузыря). Это заболевание развивается как следствие нарушения обмена веществ в организме, обусловленного различными причинами, в результате которого камни формируются из составных частей мочи. Причин развития у человека МКБ много. Они могут быть экзогенными (внешними):

-климатические условия (недостаток ультрафиолетовых лучей и дефицит витамина D в условиях проживания в полярных и околополярных зонах), проживание в странах с жарким климатом, что может приводить к хроническому обезвоживанию организма;

-алиментарный фактор (особенности питания, употребление богатой белками и пуринами пищи, значительного количества вина);

-бытовые условия (малоподвижный образ жизни, учёба);

-условия труда (вредные производства, значительные физические нагрузки, работа в «горячих цехах»);

-географические условия и связанный с этим состав питьевой воды (западная Грузия, предгорья Карпат, Беларусь и др.).

Ещё более важную роль в генезе мочекаменной болезни играют эндогенные (внутренние) факторы:

-гиперпаратиреоз (гиперфункция околощитовидных желез). Он может проявляться как образованием в одной или обеих почках одного или нескольких небольшого размера камней, часто отходящих самостоятельно, так и формированием коралловидных конкрементов, которые как правило могут рецидивировать после оперативного их удаления и болезнь приобретает так называемое «злокачественное течение» (или злокачественный нефролитиаз);

-хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

-травматические повреждения костей (выброс в кровь большого количества солей кальция и вынужденная длительная гиподинамия);

-врождённые или приобретенные энзимомопатии (недостаток соответствующих ферментов в организме, который может носить и наследственный, т.е., генетический характер. Иными словами, одни и те же воду и пищу употребляют тысячи людей, а мочекаменная болезнь развивается у единиц).

К эндогенным факторам МКБ относятся и т.н. местные (в почках):

— приводящие к застою мочи (гидронефротическая трансформация различного генеза, дивертикулы чашечек, поздние стадии доброкачественной гиперплазии простаты или её рака, посттравматические или воспалительные стриктуры уретры);

-острые и хронические воспалительные заболевания почек;

-травматические повреждения и нарушения кровообращения в почках как результат закрытой травмы.

Единой теории камнеобразования до настоящего времени не существует. Предпочтение отдаётся коллоидно-кристаллизационному генезу: поражение почечных канальцев под влиянием любых токсинов приводит к дистрофии эпителия канальцев, выбросу в просвет их большого количества мукополисахаридов, что приводит к нарушению коллоидного равновесия в первичной моче и образованию белково-солевых цилиндров как матрикса камнеобразования с последующим формированием микролитов. Последние образуют на сосочках почечных чашечек «солевые шапочки» или тельца (бляшки) Рандала, которые затем могут попадать в просвет чашечек и служить основой для формирования камней почек.

По солевому составу камни могут быть:

-уратными-состоять из солей мочевой кислоты (как правило-рентген-негативные);

-оксалатными- из магниевых и кальциевых солей щавелевой кислоты;

— фосфатными из солей фосфорной кислоты (до 90 % коралловидных камней);

— белковые, цистиновые конкременты, состоящие из аминокислот (могут проходить «под флагом» уратных).

В ряде случаев камни носят смешанный характер, когда первичная матрица может иметь один солевой состав, а в последующем на это ядро под воздействием различных факторов может наслаиваться оболочка из совершенно другого солевого состава.

Пациенты с МКБ составляют значительную часть в урологической практике, в урологических стационарах их доля может достигать 30 % госпитализированных. Этой патологии подвержены все возрастные группы, включая новорожденных. Но чаще всего это люди трудоспособного возраста и мочекаменная болезнь у мужчин встречается примерно в 3 раза чаще, чем у женщин. Конкременты могут быть как одиночными, так и множественными. А их размеры колеблются от миллиметра до 10- 12 сантиметров. Последние, названные из- за их ветвистой форма коралловидными, значительно чаще (до 70 %) встречаются у женщин. В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в ряде случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер. Частота мочекаменной болезни в нашей стране довольно высокая: 300 пациентов на 100 000 населения. Поэтому РБ можно отнести к неблагоприятной зоне по заболеваемости МКБ. Это и обусловливает актуальность данной публикации.

Проявления МКБ могут быть разнообразными. У некоторых пациентов она длительное время может протекать бессимптомно, у других проявляться незначительными тянущими, ноющими болями в поясничной области. Это более характерно для крупных и коралловидных камней. В таких случаях установление диагноза может инициироваться из-за патологического анализа мочи, сделанного по совершенно другому поводу. А иногда диагноз возникает при проведении эхоскопической диагностики (УЗИ) по поводу профосмотра или при обследовании из-за другой патологии. Но чаще симптоматика МКБ носит манифестный характер в виде почечной колики, когда мигрировавший из чашечки или лоханки относительно не большой конкремент закупоривает просвет мочеточника и это приводит к острому нарушению оттока мочи из почки. В результате стремительного повышения внутрипочечного давления растягивается хорошо иннервированная капсула почки и возникает сильнейшая боль в поясничной области. По мере продвижения конкремента по просвету мочеточника боль может иррадиировать в область мочевого пузыря, соответствующую половину мошонки или половую губу. Приступ может сопровождаться значительным повышением температуры тела, ознобами, симптомами общей интоксикации вплоть до клиники эндотоксического шока. В ряде случаев может развиться обтурационная анурия (отсутствие мочеиспускания по причине непоступления мочи в мочевой пузырь) даже при односторонней обтурации мочеточника, которая носит рефлекторный характер. И повышение температуры, и анурия – это очень грозные осложнения МКБ. Они требуют экстренной квалифицированой урологической помощи, т.к. потеря времени или неправильная врачебная тактика могут привести к удалению почки (нефрэктомии) или даже к гибели больного.

В настоящее время установление диагноза «Мочекаменная болезнь» не представляет больших затруднений. При плановом обследовании в амбулаторных условиях внимание врача должно быть обращено на анамнез заболевания и жалобы (когда появились характерные для МКБ болевые ощущения, имело ли место отхождение конкрементов, не было ли появление крови в моче- макрогематурии). Необходимо также обратить внимание на семейный анамнез (болели ли мочекаменной болезнью ближайшие родственники пациента), на анамнез жизни обратившегося (перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства). Важную информацию можно почерпнуть из данных анализа мочи. Появление в нём эритроцитов, единичных цилиндров (как своего рода слепков почечных канальцев, состоящих из свернувшихся в моче белков и других компонентов) -важный признак почечной патологии. Признаком МКБ и воспаления в мочевыводящих путях служит присутствие в моче различных солей и лейкоцитов, превышающее допустимые нормы. Не следует пренебрегать и данными врачебного осмотра больного: болевые ощущения при пальпации области почек, положительный симптом поколачивания – усиление боли при лёгких ударах в поясничной области.

И, конечно же, все пациенты с подозрением на МКБ должны быть направлены на ультразвуковое обследование (УЗД, ультрасоноскопия) мочеполовой системы. Этот метод практически в 100% случаев даёт возможность выявить камни в почках, верхней и нижней трети мочеточников (а довольно часто у стройных пациентов- и в средней трети), в мочевом пузыре и уретре мужчин. Важным является то, что эхоскопия позволяет увидеть конкременты любого состава, в том числе и рентгеннегативные, т.е., невидимые на рентгеновском снимке. Кроме того, УЗИ позволят установить расположение почек, наличие почечных аномалий, зафиксировать расширение мочевыводящих путей и его степень, оценить состояние паренхимы почек (отёк, наличие объёмных образований, гнойных очагов или истончения паренхимы), а по уровню эхогенности её косвенно судить о её функциональном состоянии (степени склерозирования). Надо сказать, что в последние годы при экстренном поступлении пациента в приёмное отделение стационара его обследование может начинаться именно с УЗД, как наиболее быстрого, безвредного и достаточно точного метода клинического обследования.

Для детализации диагноза необходимо провести рентген-урологические исследования: обзорную урограмму (позволяет выявить рентгенпозитивные- видимые-камни) и экскреторную урограмму, при которой внутривенно вводится рентгенконтрастное вещество и через определённые интервалы времени выполняются рентгеновские снимки. Этот метод позволят детализировать состояние мочевыводящих путей, уточняет уровень их обструкции и дилатации.

Для принятия решения о сроках и методов лечения конкретного пациента важное значение имеет оценка функционального состояния почек, которая достигается с помощью радиоизотопной ренографии или динамической сцинтиграфии.

Конечно же, очень информативным является метод компьютерной томографии с контрастированием, при котором рентгеновские снимки делаются послойно, на различной глубине и обрабатываются затем компьютером. Это позволяет уточнить положение, величину, контуры, рельеф стенок чашечно-лоханочной системы, функциональное состояние органа. Но из-за своей дороговизны и довольно значительной лучевой нагрузки на пациента при МКБ метод КТ используется относительно редко.

Конечно же, необходимо сказать несколько слов об осложнениях мочекаменной болезни. В первую очередь это пиелонефрит- воспалительный процесс в почечной паренхиме и верхних мочевыводящих путях, который практически всегда имеется у пациентов с МКБ. Он может быть как острым, так и хроническим. Причём, хроническая его форма может быть как изначальным процессом, так и следствием перенесенного острого. При неадекватном лечении хронического пиелонефрита он неизбежно приводит к постепенному склерозированию паренхимы почки с неизбежным развитием в той или иной степени хронической почечной недостаточности (ХПН), или, как теперь принято говорить, — хронической болезни почек (ХБП). Острый пиелонефрит- это внезапно возникающее и быстро развивающееся на фоне бактериальной инфекции воспалительное заболевание почек, сопровождающееся выраженными симптомами общей интоксикации. Как правило он развивается из-за обструкции конкрементом верхних мочевыводящих путей и в своём развитии может дойти до апостематозной формы (множественные мелкие гнойные очаги в паренхиме почки), карбункула почки (массивный гнойный очаг паренхимы из-за слияния апостем) и даже до пионефроза, когда почка постепенно превращается в мешок с гноем и нефункционирующей паренхимой.

Применив вышеперечисленные диагностические методы, а также приняв во внимание наличие сопутствующих заболеваний, необходимо приступить к выбору оптимального вида лечения, проведя с пациентом беседу о добровольном информированном согласии (ДИС), включающую в себя и виды профилактики мочекаменной болезни. После того как тем или иным способом конкремент элиминирован (самоотхождение, тот или иной вид оперативного лечения) крайне важно предотвратить рецидив камнеобразования. В первые 2- 3 месяца суточное выделение мочи (диурез) должно быть в пределах 1, 5 – 2 литров, а для это приём жидкости (в т.ч. чая, кофе, соков) должен составлять около 2-3 литров в сутки. Это будет минимизировать опасность кристаллизации солей в моче. В этот же период необходимо применение средств, расслабляющих гладкую мускулатуру мочевыводящих путей и улучшающих микроциркуляцию в почках (цистон, уролесан, трентал, курантил).

Имеются общие способы профилактики МКБ, включающие в себя контроль за массой тела, уменьшение гиподинамии (активное занятие физкультурой, пешие прогулки и т.д.), по возможности-отказ от вредных привычек (курение, приём значительного количества алкоголя), своевременное и последовательное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря.

Важное значение имеет установление солевого состава конкрементов у конкретного пациента, т.к. на этом базируются и диетопрофилактика, и медикаментозное лечение, и фитотерапия и санаторно- курортное лечение. Выше уже говорилось, что нарушенные обменные процессы человеческого организма могут способствовать развитию МКБ, но и целенаправленное питание также может повлиять на нарушенный обмен веществ, исправляя коллоидно-кристаллическое равновесие в моче, регулировать её кислотную или щелочную реакции. Поэтому соблюдение соответствующей диеты позволяет замедлять процессы камнеобразования. Виды диет при мочекаменной болезни в зависимости от солевого состава конкрементов можно почерпнуть из интернета или медицинских справочников, где подробно расписано, какие продукты и блюда следует исключить или ограничить в своём рационе, а какие рекомендуются к употреблению.

Безусловно в профилактике МКБ важным компонентом является санаторно-курортное лечение. Санаториями, которые специализируются по лечению этой категории пациентов являются здравницы в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Саирме, Джирмуке, Баку, Трускавце. Но все они расположены в ближнем или дальнем зарубежье, и пролечиться в них в настоящее время для наших граждан среднего и малого достатка довольно затруднительно. Надо отметить, что минеральные воды во всех санаториях урологического профиля обладают только в разной степени ощелачивающим мочу эффектом. Подкисляющих мочу минеральных вод практически нет. Наиболее доступным для белорусов с МКБ зарубежным санаторием является Трускавец в Прикарпатье Украины. Его минеральная вода «Нафтуся» за счёт нафтановых групп в своём составе обладает сильным спазмолитическим эффектом, улучшает кровообращение в почках, имеет антисептический эффект и подщелачивает мочу. Кроме того, на пациента благотворно влияют такие факторы, как воздействие ландшафта, природные условия (не требуется длительная акклиматизация), хорошие бытовые условия, ну и наконец, перемена привычных условий труда и быта.

Но и в нашей Беларуси имеется уникальный санаторий для страдающих мочекаменной болезнью. Это «Рассвет-Любань», расположенный в 150 км к югу от Минска. Его минеральная вода по своему составу, степени минерализации, химическим свойствам довольно близка к минеральной воде «Нафтуся». И даже в какой-то степени превосходит её, т.к. из-за отсутствия нафтановых групп лишена неприятного привкуса. А наличие в ней фтора укрепляет зубную эмаль и костную ткань, что в свою очередь служит профилактикой кариеса и остеопороза. Помимо водолечения в этом санатории можно получить дополнительные виды санаторно-курортного лечения: минеральные ванны, грязелечение сапропелем, электропроцедуры, лечебную физкультуру, вибростенды, фитотерапию, лечебное питание.

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) пациентам после любого вида хирургического лечения мочекаменной болезни при отсутствии активного воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях необходимо начинать практически сразу. А для получения более стойкого профилактического эффекта важным является проведение СКЛ в санаториях «Трускавец» или «Рассвет-Любань» ежегодно в течение 3-х и более лет.

Диагностика

Диагностика мочекаменной болезни включает лабораторные и инструментальные методы исследования.

К лабораторным методам диагностики мочекаменной болезни относятся:

Общий анализ мочи:

Позволяет оценить мочу на наличие гематурии и инфекции. У почти 85% пациентов с камнями мочевой системы может присутствовать макроскопическая (видимая невооруженным глазом) или микроскопическая (видимая только под микроскопом) гематурия (кровь в моче).
Отсутствие гематурии не исключает наличие мочевых камней, таким образом, приблизительно у 15% пациентов с мочекаменной болезнью не выявляется гематурия (кровь в моче).

Общий анализ крови – определение количества красных кровяных телец (эритроцитов) и белых кровяных телец (лейкоцитов):

При наличии нефролитиаза (камней в почках) повышенный уровень лейкоцитов свидетельствует о почечной или системной инфекции.
Пониженное количество эритроцитов (наличие анемии) свидетельствует о хроническом течении заболевания или тяжелой степени гематурии.
Биохимический анализ крови на определение уровня электролитов, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, паратиреодного гормона (паратгормона):

Данные биохимические показатели крови позволяют оценить функциональное состояние почек, а также оценить метаболический риск образования камней в почках и других органах мочевой системы.
Высокий уровень мочевой кислоты крови может указывать на нарушение пуриного обмена в виде подагры или гипеурикозурии, в то время как гиперкальциурия свидетельствует о повышенной потери кальция почками (при вторичном гиперпаратиреодизме) или о первичном гиперпаратиреодизме.
При повышенном уровне кальция крови как следствие повышается уровень паратгормона.

Исследование мочи на обменные нарушения (суточное количество мочи для определения уровня рН (кислотности), кальция, оксалатов, солей мочевой кислоты, натрия, фосфатов, цитратов, магния, креатинина, и в целом объема мочи):

Исследование мочи, собранной в течение суток, позволяет получить информацию о химическом составе мочи, тем самым определить природу камней. Данная информация полезна не только для подбора специфической и эффективной терапии, предупреждающей образование камней в мочевой системе, но также идентифицировать пациентов с мочекаменной болезнью, которые могут иметь другую тяжелую сопутствующую патологию. Кроме того, суточная моча позволяет определить не только пациентов, имеющих мочекаменную болезнь, но также пациентов, которые имеют высокий риск формирования камней.
Существуют другие объективные показания для исследования суточной мочи: остаточные камни мочевой системы после хирургического вмешательства, первичное обнаружение множественных камней, впервые выявленное заболевание после 30 лет, почечная недостаточность, единственная почка (включая почечную трансплантацию), отягощенный анамнез мочекаменной болезнью, формирование более чем одного камня в почках за последний год, билатеральные камни.

Кроме того показанием к исследованию суточной мочи является желание или интересы пациента. Пациент может настаивать на назначении лечения, предупреждающего формирование камней (включая диету, медикаменты, и их сочетание), поэтому исследование суточного диуреза является необходимым. Однако существуют ситуации, когда пациент отказывается от длительного профилактического лечения мочекаменной болезни, соответственно в исследовании на обменные нарушения необходимости. Пациенты должны понимать, что мочекаменная болезнь является хроническим заболеванием. Если пациенты самостоятельно не стараются в профилактике формирования камней мочевой системы: не соблюдают диету или не комплаентны (не привержены) в приеме медикаментов, то у них мочекаменная болезнь встречается чаще.

Исследование уровня кальция, оксалатов, уратов (соли мочевой кислоты) в моче:

Повышение уровня одного из трех компонентов (кальция, солей оксалатов, мочевой кислоты) в суточной моче указывает на предрасположенность к формированию камней в мочеполовой системе.
Гиперкальциурия может подразделяться на абсорбционную, резорбтивную и гиперкальциурию в результате повышенной потери кальция почками, основанные на результатах анализов крови и мочи на фоне ограниченной кальциевой диеты.

Абсорбционная гиперкальциурия возникает в результате следующих условий: диета, ограничивающая потребление кальция, прием тиазидных диуретиков, кальций-связывающие пероральные вещества, употребление фосфатных добавок.

Резорбтивная гиперкальциурия наблюдается при первичном гиперпаратиреоидизме, при возможности требующий паратиреоидэктомию (удаление паращитовидных желез). Если удаление паращитовидных желез не представляется возможным, то, как правило, рекомендуется употребление фосфатов.

Гиперкальциурия в результате повышенной потери кальция почками встречается намного реже, чем абсорбционная гиперкальциурия, и обычно сочетается со вторичным гиперпаратиреодизмом и контролируется приемом тиазидных диуретиков.

Другим методом диагностики гиперкальциурии, когда гиперпаратиреоидизм был исключен, является исследование крови на фоне гипокальциевой диеты (при данной диете рекомендуется употребление кальция 600-800 мг/сутки), умеренного ограничения употребления продуктов, содержащих оксалаты, приема тиазидных диуретиков.

Хотя следует помнить, что ограничение употребления пищи, обедненной кальцием, повышает риск образования камней в результате вторичного повышения абсорбции оксалатов (повышается уровень оксалатов мочи). Сниженное поступление кальция с пищей ведет к уменьшению оксалат-связывающих веществ в пищеварительном тракте, повышая свободные оксалаты, тем самым увеличивается способность абсорбции (всасывания) оксалатов. Конечным продуктом данного процесса является образование камней в мочеполовой системе.
Гипероксалурия (избыточное выделение с мочой солей щавелевой кислоты) может быть первичной (редкое генетическое заболевание), вторичной (приобретенной в результате недостаточного потребления кальция), кишечного происхождения (в результате мальабсорбции, ассоциирующаяся с хронической диареей или синдромом короткого кишечника), или идиопатической. Ограничение употребления оксалатов и употребление витамин В6 являются основными рекомендациями пациентам с идиопатической гипероксалурией. Кишечная гипероксалурия является самым хорошо поддаваемым лечению типом оксалурии, к положительным результатам приводит диета, обогащенная кальцием.
Цитрат кальция является рекомендуемым дополнением, потому как цитрат способствует к дальнейшему уменьшению камнеобразования. Кальциевая терапия служит оксалат-связывающую роль, уменьшая всасывание оксалатов из пищеварительного тракта. Кальция является необходимым элементом пищи, в особенности, если продукты содержат высокий уровень солей щавелевой кислоты (оксалатов). При этом добавлять витамин Д не следует, так как это усиливает абсорбцию кальция, уменьшая количество кальция в желудочно-кишечном тракте, способный связываться с оксалатами. Оптимальным уровнем оксалатов мочи за сутки является 20 мг/сутки или меньше.

Гиперурикозурия (избыточное выделение с мочой солей мочевой кислоты) предрасполагает к образованию кальций-содержащих камней, так как моноурат натрия может приводить к мальабсорбции макромолекулярных ингибиторов или может служить в качестве очага для гетерогенного роста кристаллов оксалата кальция. Подагра – метаболическое заболевание, ускоряющая камнеобразование, характеризующееся высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. Лечение подагры включает цитрат калия, аллопуринол (предотвращает образование мочевой кислоты, уменьшает ее концентрацию в жидких средах орагнизма), и их сочетание. В целом, пациентам с уратными камнями и гиперурикемией (повышенным уровнем мочевой кислоты в крови) назначается лечение аллопуринолом; пациентам с кальциево-уратными камнями показано лечение цитратами. Оптимальным уровнем мочевой кислоты мочи за сутки является 600 мг/сутки или меньше.

Исследование уровня натрия и фосфора в моче:

— Превышение экскреции натрия может способствовать развитию гиперкальциурии. Повышение уровня натрия мочи почти всегда ассоциируется с нарушением диеты. Уменьшение употребления натрия (соли) может уменьшать экскрецию кальция мочой, тем самым уменьшая насыщение кальцием.
— Повышение уровня фосфатов является маркером подвида абсорбционной гиперкальциурии, известного как потеря фосфатов почками (абсорбционная гиперкальциурия тип III). Потеря фосфатов почками идентифицируется повышенным уровнем фосфатов в моче, низким содержанием фосфатов в крови, повышенным уровнем 1.25-витамина Д3 (кальцитриола) в крови, и гиперкальциурией. Этот тип гиперкальциурии встречается редко и не отвечает на стандартные методы лечения.
— Вышеперечисленные лабораторные показатели исследуются лишь тогда, когда высока степень абсорбционной гиперкальциурии III типа. Любой пациент с гиперкальциурией, кто имеет низкий уровень фосфатов крови, и высокий уровень фосфатов мочи, может иметь данное заболевание. Анализ крови на 1.25-витамина Д3 подтверждает или исключает данную патологию. При низком уровне фосфатов крови используют дополнительный прием фосфатов, затем уменьшается активация витамина Д, первоначально вызванная гипофосфатемией. Все это корректирует гиперкальциурию, которая в конечном счете является витамин Д — зависимой.

Исследование уровня цитрата и магния в моче:

— Магний и, особенно, цитрат являются важными химическими ингибиторами камнеобразования. Гипоцитратурия является одним из самых частых метаболических дефектов, который предрасполагает к камнеобразованию в мочеполовой системе, и некоторые авторы рекомендуют цитрат в качестве первичной или дополнительной терапии почти всех пациентов, у которых диагностируются кальций-содержащие камни мочеполовой системы. Нормальным уровнем цитрата в моче, по данным многих лабораторий, считается 320 мг/сутки, но оптимальным уровнем цитрата в моче у здоровых лиц ближе к среднему уровню (640 мг/сутки). Для титрования и оптимизации употребления цитратов необходим контроль рН (относительная плотность) мочи. Уровень рН 6,5, как правило, считается оптимальным. При рН мочи более 7,0 существует вероятность образования фосфатно-кальциевого осадка.
— Жидкостные или порошковые препараты цитрата рекомендуются, когда нарушена абсорбция или при хронической диарее. Концентраты лимонного сока являются хорошим источником цитратов. Кроме того, большое количество лимонного сока повышает потребность в жидкости.
— Свойства магния, как ингибитора камнеобразования, менее выражены, чем у цитрата.

Исследование уровня креатинина в моче:

Креатинин мочи контролируется в течение 24 часов. Большинство людей выделяют 1-1.5 г креатинина ежедневно.

Объем выделенной мочи:

— Пациенты с мочекаменной болезнью должны стремиться выделять до 2 литров мочи в день с целью уменьшения риска образования камней.
— Пациентам с цистиновыми камнями или в резистентных случаях необходимо выделять мочу до 3-х литров с целью адекватной профилактики.

Определение относительной плотности (рН) мочи:

Некоторые виды камней, такие которые состоят из мочевой кислоты или цистина, являются рН-зависимыми. Это означает, что такие камни мочевой системы образуются лишь в условиях повышенной кислотности мочи. Фосфатно-кальциевые и струвитные камни мочеполовой системы образуются, когда рН мочи является щелочной. рН-метрия мочи является диагностически важным методом диагностики в мочекаменной болезни, помимо того можно диагностировать скрытое течение мочекаменной болезни у некоторых пациентов.
Инструментальные методы диагностики мочекаменной болезни

Обзорная рентгенография брюшной полости

— Обзорная рентгенография брюшной полости (также известная обзорная урография) позволяет обнаружить камни мочеполовой системы, их локализацию, размер, форму у некоторых пациентов. В некоторых редких случаях обзорная урография позволяет оценить динамику мочекаменной болезни (рост камня, или, наоборот, его отхождение) без применения других методов диагностики.
— Кальций-содержащие (кальциевые) камни мочевой системы (приблизительно 85% всех камней верхних мочеполовых путей) являются рентгенпозитивными (камни определяются при рентгенографии). Уратные, индинавир-индуцированные и цистиновые камни мочевой системы при рентгенографии не определяются (называются рентгеннегативными), поэтому могут потребоваться дополнительные методы диагностики. Таким образом, при наличии соответствующих симптомов и без обнаружения при рентгенографии брюшной полости камней мочеполовой системы не означает, что мочекаменной болезни нет.
— При использовании других методов диагностики, таких как УЗИ почек, или КТ почек, обзорная рентгенография брюшной полости является помощником в определении размера, формы, локализации, направленности, состава мочевых камней, обнаруженных при других методах диагностики. А также обзорная рентгенография (урография) является эффективным методом диагностики при планировании хирургического лечения и в послеоперационном периоде для мониторинга (ведения) пациентов.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) почек:

УЗИ почек является эффективным методом в диагностике мочекаменной болезни.

-УЗИ почек используется как рутинный метод диагностики всем пациентам с мочекаменной болезнью. При УЗИ почек можно выявить признаки гидронефроза или расширение мочеточника, обусловленные камнем мочевыделительного тракта.
— В случае рентгеннегативных камней мочеполовой системы (уратные, цистиновые камни) при УЗИ почек камни хорошо визуализируются.
— Мочеточниковые камни, особенно в дистальном конце мочеточника, и маленького размера камни (менее чем 5 мм) могут остаться незамеченными при УЗИ мочеполовой системы.

Внутривенная урография:

Внутривенная урография, также известная как внутривенная пиелография, с недавнего времени является стандартным методом в диагностике размера, локализации мочевых камней. Внутривенная урография (пиелография) является источником как анатомической, так и функциональной информации.
Внутривенная урография является высокоинформативным методом диагностики, однако, у данного метода существуют свои плюсы и минусы, а также необходимость в дополнительной подготовке:
— Порой при полной обструкции необходимо выполнение внутривенной урографии в течение 6 часов и более
— Для хорошей визуализации необходимо подготовка кишечника (максимальное очищение от газов)
— Вводится контрастный препарат, который у некоторых людей может вызвать аллергическую реакцию, а также может обладать нефротоксическим действием.
— Спиральная КТ почек без контрастного усиления в настоящее время является лучшим методом диагностики острой почечной колики.
— При выполнении внутривенной урографии при наличии обструкции мочевых путей контрастное вещество медленно проходит через коллекторную систему. Поэтому при выполнении снимка может наблюдаться скопление контрастного вещества в проекции паренхимы почки. При этом снимок выглядит как нефрограмма, это является одним из отличительных признаков острой обструкции мочевых путей.

Спиральная КТ почек без контрастного усиления:

— КТ позволяет визуализировать всю брюшную полость.
— Спиальная КТ почек без контрастного усиления является наиболее чувствительным методом диагностики мочекаменной болезни. Все рентгенпозитивные и даже рентгеннегативные (кроме индинавир-индуцированные) камни мочевой системы хорошо визуализируются при КТ почек.
— Контрастное вещество при КТ почек в случае скринингового метода (выявление мочекаменной болезни) не используется, так как оно, заполняя все коллекторную систему почки, становится белым, и трудно дифференцировать от камней мочевой системы.
— КТ почек с контрастным усилением выполняется только после безконтрастной КТ почек, является полезным в планировании лечения мочекаменной болезни.
— Во многих учреждениях КТ почек является методом выбора в случае подозрения на острую почечную колику.
— Дополнительное использование обзорной урографии к КТ почек без контрастного усиления увеличивает ценность исследования, позволяя визуализировать размер, форму и расположение камня.
— Камни мочевой системы, не визуализируемые на обзорной урографии, и хорошо определяемые при КТ почек могут свидетельствовать об уратной природе камня. Что позволяет провести диффернециальную диагностику между кальциевыми и уратными камнями, и тем самым назначить необходимую терапию. Единицы Хаунсфилда при КТ почек также помогают диагностировать уратные камни (плотность уратных камней отличается от других видов камней).
Преимущества КТ почек включают следующее: позволяет диагностировать другую патологию и провести дифференциальную диагностику с острой почечной коликой (абдоминальная аневризма, острый аппендицит, острый холецистит); быстрое выполнение КТ; избегание использования внутривенного контрастного вещества.
Недостатки КТ почек включают следующее: не используется для оценки отдельных функций почек; индинавир-индуцированные камни не визуализируются; относительное дорогое исследование; иногда не визуализируются мелкие камни, расположенные дистально; по сравнению с обзорной урографией не является методом мониторинга пациентов с мочекаменной болезнью.

Линейная КТ почек:

— Несмотря на значимую роль спиральной КТ почек без контрастного усиления, в настоящее время также часто используется линейная КТ почек для обнаружения мелких камней мочевыделительной системы, особенно у пациентов с избыточной массой тела или с ожирением.
— Линейная томография не требует серьезной подготовки и может быть выполнена в короткие сроки. Кроме того, затраты и дозы облучения для пациента меньше, чем при спиральной КТ.
— Линейная КТ почек используется для мониторинга пациентов в послеоперационном периоде, а также для диагностики мочекаменной болезни, которая не определялась при помощи других методов исследования.
— Линейная КТ почек определяет количество камней в почках до начала профилактического лечения мочекаменной болезни, позволяет оценить эффективность лечения (уменьшение или увеличение количества и размеров камней).

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 — 7 — 951

Мочекаменная болезнь. Современные методы лечения

Авторы:

  • д.м.н., профессор И.А. Абоян
  • к.м.н. С.В. Павлов
  • к.м.н. В.А. Скнар
  • к.м.н. Д.А. Ромоданов
  • А.Н. Толмачев
  • к.м.н. С.В. Грачев

Анатомия органов мочевой системы

Почка – парный орган, образующий и выделяющий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно-красный цвет, плотную консистенцию. Размеры почки у взрослого человека (обычно) следующие: длина 10-12см, ширина 5-6см и толщина 3-4см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки гладкая.

В почке различают переднюю и заднюю поверхности, выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край. В среднем сегменте медиального края имеется углубление – почечные ворота, лимфатические сосуды. Почки расположены в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба и лежат за пределами брюшной полости (ретроперитонеально). Почки лежат асимметрично: левая почка располагается несколько выше, чем правая. Имеются индивидуальные особенности положения почек. Различают высокое и низкое расположение почек.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, (в почке имеется более миллиона нефронов). На всем протяжении нефрон окружен кровеносными сосудами и именно в нем происходит очищение крови от шлаков и образуется моча. Длина всех нефронов в двух почках составляет около 100км.

Почечная лоханка – напоминает по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка переходит в мочеточник.

Мочеточник – парный орган, начинается из суженной части почечной лоханки. Функция мочеточника заключается в выделении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длинной 20-35см. и шириной 8 мм.

Мочевой пузырь – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Наполненный мочевой пузырь имеет округлую форму, емкость его у взрослого человека 250-500мл.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, характеризующееся образованием в почках камней (конкрементов) из веществ, входящих в состав мочи. Нарушения физико-химического состояния мочи приводят к выпадению в осадок кристаллов и аморфных солей, которые в сочетании с органической основой (сгусток крови, фибрин, клеточный детрит, бактерии и др.) образуют камни. Они могут быть в одной или в обеих почках, множественными и одиночными, небольшими, либо в виде крупного коралловидного образования. МКБ наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин; реже — у детей. Заболеваемость в различных странах и по территориям внутри стран значительно колеблется. В России МКБ более распространена среди жителей Средней Азии, Северного Кавказа и Закавказья, в бассейнах Волги, Камы, Дона и др. Одна из причин МКБ — пиелонефрит (воспаление паренхимы почки). Большое значение имеют образ жизни, питание, а также качество питьевой воды.

Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

Если камень находится в мочевом пузыре — больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление — учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» — ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли может и не быть вообще.

По структуре камни бывают:

  • мочекислые (уратные) — они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью
  • оксалатные — эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы
  • фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся
  • смешанные камни — внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка солей другого химического состава.
  • цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.

Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В клинико-диагностическом центре «Здоровье» впервые на юге России налажен наряду с химическим рентгенофазовый анализ мочевых камней, который как раз и позволяет классифицировать камни по минералогическому принципу.

Диагностика МКБ

Диагноз мочекаменной болезни, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках, данных лабораторных исследований и аппаратных методах диагностики. Мочекаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования.

Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ дает информацию о форме и контурах почки, состоянии чашечно-лоханочной системы почки, наличии камня в почке его форме, размерах, плотности (денситометрия) или же показывает косвенные признаки нахождения камня в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковое изображение камня почки

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики мочекаменной болезни: обзорная и внутривенная урография (исследование с введением внутривенно контрастного вещества) — позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, функцию почек, состояние мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, (т.е не видимого на обзорном снимке — рентгеннеконтрастный) с большой вероятностью указывает на то, что это урат.

Компьютерная томография

В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).

Денситометрия скелетных костей может быть полезной при диагностике остеопороза, который, в свою очередь, может вызывать образование кальциевых камней.

Объем диагностических процедур должен определить Ваш лечащий доктор

Стандартное обследование может включать:

  • обзорную урографию, экскреторную (по показаниям) урографию;
  • УЗИ почек, мочевого пузыря (с денситометрией камня почки).
  • УЗИ паращитовидных желез (при рентгенконтрасных, рецидивных, множественных, двухсторонних камнях почек).
  • ренгенофазовый или химический анализ камня (если он уже отходил у пациента).
  • денситометрия костного скелета.
  • общий анализ мочи.
  • литос — тест.
  • мочевина, креатинин крови.
  • общий белок крови.
  • Na, Ca, K, P крови и мочи.
  • Са иониз., магний, мочевая кислота, оксалаты мочи.

Другие специальные обследования, которые могут быть полезны для диагностики — компьютерная томография, ретроградная пиелография, сцинтиография и т.д., консультации специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д.определит Ваш врач на основании сделанных обследований.

Лечение МКБ

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные медикаментозные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, наличия и стадии хронической почечной недостаточности.

Уважаемые пациенты, хотелось бы предложить Вам принятый сегодня стандарт поведения.

Если Вам установлен диагноз “Мочекаменная болезнь” и если врач считает, что одни лишь медикаменты вам не помогут, то Вы должны знать:

  • При камнях почки часто можно обойтись без операции, а провести сеансы дистанционного дробления камней (ДЛТ). Это лечение на специальном аппарате — литотрипторе, когда разрушение камня происходит при помощи ударной волны без наркоза и повреждения тканей организма. В тех случаях, когда ДЛТ неэффективно или не показано и нужна операция — предпочтительно эндоскопическое лечение — через небольшой 1-2см. разрез на коже проводится в почку инструмент с оптической системой и при помощи специальных аппаратов камень под контролем зрения разрушается или удаляется целиком. Лишь при значительных изменениях необходима открытая хирургическая операция, отличающаяся большей травматичностью.
  • При камнях мочеточника наиболее эффективным способом лечения является операция – уретеролитотрипсия (разрушение и удаление камня с помощью эндоскопа, проводимого через мочевой пузырь в мочеточник без разреза почки). При расположении камня в верхней части мочеточника, рядом с почкой, может быть эффективна ДЛТ. Открытые хирургические операции при камнях мочеточника должны выполняться в крайнем случае, когда камень вызвал значительное нарушение оттока мочи из почки, произошли изменения в ткани почки, развился острый воспалительный процесс. Необходимо установить специальный дренажный катетер – нефростому или стент — это необходимо для улучшения функции почки и подготовки к удалению камня.
  • Камни мочевого пузыря – обычно это не самостоятельная болезнь, а результат нарушения оттока мочи из мочевого пузыря в связи с аденомой простаты или рубцовым сужением шейки мочевого пузыря. Разрушение камня в данной ситуации (обычно при камнях до 3-4см.) возможно эндоскопически, через мочеиспускательный канал, без разреза кожи, но это должен быть лишь первый этап лечения, и если не устранить причину нарушения оттока мочи, камни могут образовываться вновь. При крупных размерах камня и «большой» аденоме простаты иногда предпочтительно выполнить открытую хирургическую операцию.
  • Если обнаруженный у Вас камень почки не вызывает болей и не нарушает функцию почки, а риск осложнений при проведении ДЛТ или операции очень высокий, врач может рекомендовать Вам консервативное медикаментозное лечение и динамическое наблюдение.
  • Если Вы раньше лечились (оперировались) в связи с камнем мочевых путей или камни отходили самостоятельно, а сейчас Вас ничего не беспокоит – нельзя успокаиваться. Вы обязательно должны находиться под наблюдением уролога, проводить лабораторный и ультразвуковой (УЗИ) контроль.
  • Вы должны лечиться в том лечебном учреждении, которое оснащено современным инструментарием и оборудованием, лечиться у того врача, опыту и знаниям которого Вы полностью доверяете.

Необходимо несколько подробней остановиться на нескольких современных методах лечения.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

ДЛТ по праву заняла ведущее место, с неё обычно начинают лечение камней почек и мочеточников (если нет противопоказаний).

В клинико-диагностическом центре «Здоровье» успешно функционируют пьезоэлектрический дистанционный литотриптор производства

«Richard Wolf» — Piezolith Economy (Германия) и электрогидравлический литотриптор Dornier MedTech (Германия), при помощи которых дробятся камни как в почках и мочевых путях, так и в жёлчном пузыре и жёлчных протоках.

Целью ДЛТ является измельчение камня на такие мелкие кусочки, которые могут выйти самостоятельно естественным путем. Но необходимо помнить, что не все камни одинаково легко поддаются дроблению, это зависит от химического состава камня и его плотности (именно поэтому важно знать плотность камня, т.е. провести денситометрию и если плотность очень высокая, может быть лучше выбрать другой метод лечения).

Как правило процедура дробления – «сеанс», занимает 20 минут. В зависимости от размера, состава, плотности камня может потребоваться от 1 до 4-5 сеансов, а иногда и повторный курс. Ведь необходимо разрушить камень так, чтобы не повредить ткань почки, мощности аппарата может хватить на разрушение практически любого камня, но при этом возникнут серьезные повреждения почки, которые могут потребовать выполнение открытой хирургической операции для их исправления.

В вашем конкретном случае врач всегда объяснит Вам особенности и детали Вашего лечения.

Ни один врач не может гарантировать успех лечения и отсутствие риска. При камнедроблении из-за перемещения камней возникают небольшие повреждения слизистой и мочевыводящих путей. Поэтому моча окрашивается кровью. Реже возникает кровоизлияние (гематомы) в ткани почек, которые в большинстве случаев исчезают без операции.

Выход осколков камней может начаться сразу же после лечения, но может и через несколько дней. Частички камня, размером большей частью с песчинку, чаще всего без затруднений проходят через мочеточник в мочевой пузырь, а затем вымываются струей мочи. Возникающие иногда колики практически всегда удается ликвидировать или облегчить обычными спазмолитическими и обезболивающими препаратами в форме свечей, инъекций или инфузий.

Если осколки камня скопились в мочеточнике (каменная дорожка) и нарушают выход мочи из почки, вызывая боли и угрожая развитием острого воспаления, то необходимо:

  • частицы камней, скопившиеся в мочеточнике, удалить при помощи эндоскопа (чаще всего под наркозом);
  • под местной анестезией через кожный разрез со стороны спины нужно ввести тонкий дренаж в почечную лоханку и оставить его до тех пор, пока не выйдут частички камня (такая процедура называется чрескожная пункционная нефростомия).
  • Если ни то, ни другое не удается, может потребоваться открытая операция.

Рентген-эндоскопические методы лечения:

Эндоурологические вмешательства – это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген –телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.

Чрескожная пункционная нефростомия.

Основным показанием к отведению мочи из верхних мочевых путей является невозможность, при нарушении оттока мочи из почки, преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого обструктивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.

Противопоказания к ЧПНС индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, нарушение свертывающей системы криви, неоднократные операции на почке – выраженный рубцовый процесс. ЧПНС выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализация почки и пункция проводится под рентген – телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5-15мин., пациент может вставать и ходить сразу после вмешательства.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП (верхних мочевых путей), при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Чрескожное удаление камней почки

Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия – вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. В “эпоху ДЛТ” перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.

Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение – ДЛТ и перкутанная хирургия.

Техника и этапы операции

Трансуретральная рентген – эндоскопическая хирургия

Во время операции используется специальный ригидный (жесткий) инструмент с оптической системой – уретероскоп, позволяющий осмотреть мочеточник и лоханку на всем протяжении.

Уретеролитотрипсия (эктракция) т.е. разрушение или удаление – применяется в основном для лечения длительно стоящих “на месте” (“вколоченных”) камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации “каменных дорожек” после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ.

Операции выполняются под внутривенной анестезией. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новое высокоэффективное, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника.

После операции обычно в мочеточник устанавливается стент, а в мочевой пузырь катетер.

Мочеточниковый стент, что это?

Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент — цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру – мочеиспускательный канал.

Стент помещенный в мочевую систему — мочеточник.

Как долго стент находится в организме?

Нет определенного времени. Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема — не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится внутри очень долгое время.

Ваш уролог сообщит Вам, на какое время он планирует оставить стент внутри организма.

Как извлекается стент?

Это – короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп.

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

  • более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.
  • примесь крови в моче.
  • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
  • Боли в области почки при мочеиспускании.

Если Вам установлен стент:

  • Вы можете продолжать нормально работать со стентом внутри, хотя необходимо исключить значительные физические нагрузки;
  • Со стентом можно путешествовать, при наличии побочных эффектов Вам необходимо обсудить с Вашим врачом дополнительную терапию;
  • Нет ограничений в Вашей половой жизни.

Вам совместно с Вашим врачом необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Когда Вы должны обратиться за помощью?

Вам необходимо связаться с врачом:

  • Если Вы испытываете постоянную и невыносимую боль, связанную со стентом;
  • Если у Вас симптомы инфекции мочевых путей (повышенная температура, боль во время прохождения мочи и общее ухудшение состояния);
  • Стент сместился или выпал;
  • Если Вы обнаружили значительные изменения в количестве крови в моче.

Создание различных аппаратов, облегчающих лечение пациентов, несомненно прекрасно. Однако, в практике врача встречаются ситуации, когда для излечения пациента необходимы только открытые хирургические операции — обычно это сложные случаи болезни: неоднократно оперированная почка, коралловидный камень, наличие сужений (стриктур) в мочеточнике, аномальное развитие почки и т.д. И только от мастерства и опыта бригады врачей и хирургов – урологов будет зависеть Ваше выздоровление.

Если Вам предложили открытую операцию, обдумайте все еще раз, но, видимо, другого варианта лечения у Вас нет, не затягивайте свою болезнь, принимайте решение.

Необходимо признать, что в настоящее время врачи гораздо больше преуспели в искусстве удаления мочевых конкрементов, чем в умении корригировать сложные нарушения обмена веществ, происходящего в организме на клеточном и молекулярном уровне.

Мы хотим поделиться с Вами нашим опытом, медикаментозной терапии, противорецидивным лечением, мочекаменной болезни.

К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относится:

  • Антибактериальные и противовоспалительные препараты
  • Комплексные растительные препараты

Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. По клиническим данным, канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Препарат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки.

Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды курсом 10-14 дней.

Уролесан содержит экстракт травы душицы, касторовое масло, экстракт семян моркови, масло мяты перечной, пихтовое масло и экстракт шишек хмеля. Это комбинированный препарат; обладает спазмолитическими и антисептическими свойствами, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выведение мочевины и хлора, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток.

Способ применения и дозы:

Сублингвально, по 8-10 кап на кусочке сахара, 3 раза в день, до еды. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от 5 дней до 1 мес. При почечных и «печеночных» коликах разовую дозу можно увеличить до 15-20 кап.

Приведем в качестве примера лекарственного средства для растворения мочекислых и цистиновых камней (описание препарата):

Блемарен (Германия) — состав и форма выпуска: порошок гранулированный для приготовления раствора для приема внутрь – 100 г., лимонная кислота – 39,90 г., калий гидрокарбонат – 27,85 г., тринатрия цитрат безводный – 32,25 г.; в полиэтиленовых пакетах по 200 г.; в пластиковой банке один пакет, в комплекте с мерной ложкой, индикаторной бумагой и контрольным календарем. Таблетки для приготовления шипучего напитка: 1 тб.- лимонная кислота – 1197 мг., калий гидрокарбонат – 967,5 мг, тринатрия цитрат безводный – 835,5 мг, в пластиковых трубочках по 20 шт; в пачке 4 трубочки в комплекте с индикаторной бумагой и контрольным календарем.

Фармакологическое действие: нефролитолитическое, ощелачивающее мочу. Последовательно нейтрализует реакцию мочи. Когда она приближается к нейтральной и устанавливается в пределах pН 6,6 – 6,8, значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и увеличивается экскреция калия. Если данное значение pН удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней и предупреждается их образование. Кроме того, препарат уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

Показания: мочекаменная болезнь, растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, а также смешанных мочекисло-оксалатных камней, содержащих до 25% оксалатов; для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выделение мочевой кислоты, порфирия (сиптоматическое лечение).

Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, нарушение КЩС (метаболический алкалоз), строгая бессолевая диета, применение при беременности и кормлении грудью.

Необходимо напомнить, что любые препараты Вы должны принимать только по рекомендации Вашего лечащего врача.

Метафилактика (предотвращение рецидивов) МКБ.

Вне зависимости от состава конкрементов контроль эффективности проводимого курса метафилактики (предотвращения рецидивов) уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д.

При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи.

Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости проводится коррекция медикаментозного лечения.

Мочекаменная болезнь

Общие принципы терапии

Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.

Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия

Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:

  1. Разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;
  2. Ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;
  3. Прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).

При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля. При МКБ с уратными камнями следует ограничить прием белковой пищи, алкоголя, кофе, шоколада, острых и жирных блюд, исключить мясную пищу и субпродукты (ливерные колбасы, паштеты) в вечернее время.

При фосфорно-кальциевых камнях исключают молоко, острые блюда, пряности, щелочные минеральные воды, ограничивают употребление брынзы, сыра, творога, зеленых овощей, ягод, тыквы, бобов и картофеля. Рекомендуется сметана, кефир, красная смородина брусника, квашеная капуста, растительные жиры, мучные изделия, сало, груши, зеленые яблоки, виноград, мясные продукты.

Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от pH мочи (в норме – 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать pH мочи. Растительная и молочная пища подщелачивает мочу, а продукты животного происхождения подкисляют. Проконтролировать уровень кислотности мочи можно с помощью специальных бумажных индикаторных полосок, свободно продающихся в аптеках.

Если на УЗИ отсутствуют камни (допускается наличие мелких кристаллов – микролитов) для промывания полости почек можно использовать «водные удары». Пациент принимает натощак 0,5-1 литр жидкости (слабоминерализованной минеральной воды, чая с молоком, отвара из сухофруктов, свежего пива). При отсутствии противопоказаний процедуру повторяют раз в 7-10 дней. В случае, когда имеются противопоказания, «водные удары» можно заменить приемом калийсберегающего мочегонного препарата или отвара мочегонных трав.

Фитотерапия

В ходе терапии мочекаменной болезни применяется ряд лекарственных средств растительного происхождения. Лекарственные травы применяют для ускорения отхождения песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, а также в качестве профилактического средства для улучшения состояния мочевыводящей системы и нормализации обменных процессов. Некоторые препараты на основе трав способствуют повышению концентрации в моче защитных коллоидов, которые препятствуют процессу кристаллизации солей и помогают предотвратить рецидив мочекаменной болезни.

Лечение инфекционных осложнений

При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.

Нормализация обменных процессов

Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.

Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.

Терапия МКБ при наличии камней в почках

Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.

Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *