Менструальная мигрень

Мигрень – одна из наиболее распространённых форм первичной головной боли. Её максимальная распространенность отмечается среди женщин репродуктивного возраста.

Согласно эпидемиологическим данным, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определённые фазы менструального цикла, при этом лишь у ¼ этих случаев (у менее 10% женщин) приступ развивается исключительно во время менструации, что и нашло отражение в термине «менструальная мигрень».

О том, что такое менструальная мигрень (при месячных, в первый и последующие дни), в чем причины ее возникновения, как лечить недуг, расскажет наша публикация.

Что из себя представляет?

Менструальная мигрень чаще всего подразумевает её «истинную форму», которая проявляется приступом мигрени «без ауры» в течение так называемого «5-тидневного окна»: двух последних дней, которые предшествуют наступлению менструации и первых трёх дней менструального цикла. Код по МКБ-10: G43.0.

Подвиды

Клинически можно выделить следующие подвиды менструальной мигрени:

  • «чистая» /»истинная» форма, для которой характерно возникновение приступов только в перименструальный период;
  • менструально-ассоциированная форма мигрени, для которой характерно возникновение приступов не только в перименструальный период, но и в другую фазу менструального цикла.

Отличительные особенности

От других форм мигрени, менструальная отличается следующими характеристиками:

  • более длительное и тяжёлое течение приступов;
  • более высокая интенсивность головной боли;
  • сравнительно большая склонность к рецидивам;
  • труднее поддаётся лечению;
  • в большей степени приводят к дезадаптации.

Причины недуга перед, во время и после месячных

Волнообразные изменения уровня эстрогенов в перименструальный период является основополагающим патогенетическим звеном в развитии менструальной мигрени. Использование пероральных контрацептивов может изменить частоту и тяжесть её течения.

Снижение дозы эстрогенов, изменение пути введения гормонозаместительной терапии (перорального на трансдермальный) могут снизить интенсивность головной боли.

Гинекологические заболевания, такие как: эндометриоз, дисфункция яичников, предменструальный синдром, бесплодие, также усугубляют течение менструальной мигрени, о чём свидетельствуют статистические данные.

В большей части случаев, мигрень приобретает благоприятное течение в последние 2 триместра беременности, и его течение может ухудшиться в послеродовом периоде. Частота приступов также снижается с возрастом, и они приобретает более лёгкую форму у многих женщин в постменопаузальном периоде.

Факторы риска и провокаторы

Факторы риска:

  • предрасположенность, а именно, повышенная чувствительность и возбудимость определённых структур мозга в ответ на определённые биохимические изменения;
  • репродуктивный возраст: закономерное появление приступов с началом пубертатного периода и утихание в постменопаузальном;
  • использование пероральных контрацептивов/гормонзаместительная терапия эстрогенами;
  • сопутствующие гинекологические заболевания.

Провокаторы (триггеры) менструальной мигрени можно представить следующим образом:

  1. Специфический триггер: определённые фазы менструального цикла.
  2. «Классические» триггеры: красное вино, горький шоколад, стресс, нарушения сна, изменение погоды.
  3. Триггер, характерный для конкретного человека.

За исключением связи с менструальным циклом, которое является обязательным условием для диагностики этой формы мигрени, вышеуказанные условия могут быть триггерами для одних людей, но быть нейтральными для других, при этом зачастую, приступ провоцируется сочетанием двух или более триггеров.

Полезно составить собственный список триггеров, провоцирующих именно у Вас приступ мигрени, отмечая при этом обстоятельства её возникновения. Для этого удобен так называемый «дневник головной боли».

Механизм возникновения

Ключевым моментом в изучении патогенетических механизмов менструальной мигрени является изучение влияния колебаний гормонов на функциональное состояние мозга.

Эстрогены способны менять активность и возбудимость нейронов воздействуя на соответствующие рецепторы, диффузно расположенные в различных отделах головного мозга, преимущественно в гипоталамусе, таламусе и прилежащих структурах, регулирующих эмоциональное поведение, развитие тревоги и страха.

В течение менструального цикла происходят волнообразные колебания половых гормонов, что отражается на нейрональной возбудимости. Возбудимость структур нервной системы возрастает во время пикового повышения уровня эстрогенов в перименструальный период, что и обуславливает повышенный риск возникновения приступа.

Клинические проявления

Клиника менструальной мигрени представлена классическими симптомами мигрени «без ауры». Характеризуется регулярными приступами головной боли, длительностью от 4 часов до 3 суток.

Для боли характерно: односторонняя локализация, пульсирующий характер, среднюю или высокую интенсивность, часто приступ сопровождают: тошнота или рвота, повышенная чувствительность к световым и/или звуковым раздражителям.

Отличительной особенностью принято считать очевидную закономерность зависимости обострений от фазы менструального цикла.

Возможные осложнения и последствия

Сама по себе менструальная мигрень может привести к выраженной дезадаптации пациенток, обуславливая длительную нетрудоспособность, физическое или эмоциональное истощение.

Большинство же рисков и возможных осложнений мигрени связано с приёмом лекарств, в частности гормональной терапии.

Имеются множественные исследования, направленные на изучение взаимосвязи между мигренью и инсультом. Приём пероральных комбинированных контрацептивов при наличии мигрени может очень сильно увеличить риска развития ишемического инсульта, сердечно-сосудистой патологии, но по факту, это более свойственно для формы мигрени с «аурой».

Диагностика

Отсутствие специфических проявлений мигрени при методах визуализации и других методах исследования обуславливают то, что диагноз ставится на основании собранного анамнеза и объективных данных.

Согласно Международной классификации головной боли-III от 2013 года, были разработаны диагностические критерии:

Менструальная мигрень Менструально-ассоциированная мигрень
А. Приступы, возникающие у менструирующих женщин, отвечающие критериям мигрени без ауры и критерию В ниже. В. Задокументированные или проспективно выявленные доказательства того, что на протяжении по меньшей мере трех последовательных циклов приступы мигрени возникали исключительно в день 1 +/- 2 (т.е. от дня 2 до дня 3) менструации по крайней мере в двух из трех циклов и не возникали в другие периоды. А. Приступы, возникающие у менструирующих женщин, отвечающие критериям мигрени без ауры и критерию В ниже. В. Задокументированные или проспективно выявленные доказательства того, что на протяжении по меньшей мере трех последовательных циклов приступы мигрени возникали исключительно в день 1 +/- 2 (т.е. от дня 2 до дня 3) менструации по крайней мере в двух из трех циклов и могли возникать в другие периоды.

Узнайте больше о диагностике других видов мигрени:

  • абдоминальной и базилярной;
  • глазной и вестибулярной;
  • шейной и хронической.

Лечение

Немедикаментозное

Существует ряд немедикаментозных способов лечения, которые в строгом порядке должны быть согласованы с лечащим врачом:

  1. Иглоукалывание может снизить количество приступов.
  2. Биоуправление помогает контролировать головную боль, основываясь на изучении того, как тело реагирует на стресс.
  3. Трава белокопытник (экстракт или как пищевая добавка) и Экстракт пиретрума (пижма девичья): преимущественно назначается для предотвращения приступов и смягчения сопутствующих симптомов.
  4. Массаж: может помочь облегчить мигрень, механизм не уточнён.
  5. Методы релаксации. К ним относятся: прогрессирующая мышечная релаксация, дыхательные упражнения.
  6. GammaCore: это карманное устройство, также известное как «неинвазивный стимулятор блуждающего нерва”, оно помещается на уровне шеи с целью купирования боли.

Медикаментозное

Лечение заключается в симптоматическом купировании острого периода мигренозного приступа.

Факторы, определяющие эффективность лечения:

  • правильный подбор лекарств в адекватных дозах;
  • соответствующее лечение ассоциированных симптомов: тошноты/рвоты;
  • приём препаратов на этапе слабой выраженности болевого синдрома, а не на её пике;
  • многократный приём на протяжении нескольких последовательных дней. Однако использование кодеинсодержащих анальгетиков, препаратов эрготамина или триптанов должно быть ограничено максимум 10 днями в месяц, простые анальгетики можно использовать только 15 дней.

В остром периоде менструальной мигрени применимы те же лекарственные средства, которые используются при классических формах, но при этом должны учитываться некоторые особенности.

Триптаны и НПВС

Из-за большей длительности и тяжести течения, препаратами первой линии являются препараты группы триптанов. Эффективны в этом плане: Суматриптан 50 и 100 мг, Ризатриптан 10 мг, Золмитриптан.

Также доказали свою эффективность следующие препараты:

  • мефенамовая кислота 0,5 г;
  • комбинация: напроксен 500 мг+суматриптан 85 мг.

Комбинированные гормональные контрацептивы

Варианты приёма:

  • Непрерывно, без «интервала без гормонов». В таком режиме не происходит колебания уровня эстрогенов, т.о. обеспечивая безопасное и эффективное устранение симптоматики приступа. Из недостатков можно выделить: нерегулярные кровотечения, индукция аменореи в 80-100 % женщин на 10-12 месяц лечения. Противопоказан при мигрени с «аурой» из-за высокого риска инсульта.
  • С «интервалом без гормонов». Такой вариант режима позволяет сохранить ежемесячные менструации, но польза в таком случае ограничена.

Прогестагеновые контрацептивы

Обладают хорошим эффектом, в частности, ингибирующие овуляцию и провоцирующие аменорею при продолжительном применении.

Используются: депо-медроксипрогестерон ацетат, подкожный или пероральный этоноргестрел. Пероральные формы имеют более слабый эффект.

Важно предупредить женщин, которые используют гормональную терапию, что приём должен продолжаться до достижения состояния аменореи. Часто приём этих препаратов прекращается из-за нерегулярных кровотечений в первые месяцы приёма.

Внутриматочная система левоноргестрела

Имеет высокую эффективность для прекращения менструального кровотечения и ассоциированной с ней боли, в связи с чем она может быть рассмотрена для лечения менструально-ассоциированной мигрени, однако метод неэффективен для лечения истинных форм.

Профилактика

Различают следующие способы профилактики менструальных мигренозных приступов:

  • долговременная (аналогично профилактическим мероприятиям при классических формах мигрени);
  • краткосрочная (проводится за 2–3 дня до начала менструации, с приёмом препаратов течение 5–7 дней).

Из-за колеблющегося характера мигрени разумно проводить профилактику, как минимум, в течение 3 циклов, прежде чем будет рассматриваться альтернатива.

Ни один из препаратов, указанных ниже, не лицензирован как средство для профилактики, но в ряде клинических исследований они показали свою эффективность.

С целью профилактики используются:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства. Наиболее эффективными являются:
    • Напроксен, 550 мг 1- 2 раза в сутки в перименструальный период, между днями -7 и +6;
    • Мефенамовая кислота, 500 мг, 3-4 раза в сутки. Принимается за два или три дня до предполагаемого начала менструации, в течение еще пяти дней.

    Преимуществом использования НПВС является их эффективность даже при приёме в первый день кровотечения, что важно, для женщин с дисменореей.

  2. Триптаны. Лицензированы как средства для симптоматического лечения, но в ряде исследований была выявлена их эффективность для перименструальной профилактики приступов:
  • Наратриптан: 1 мг два раза в сутки, начиная за два дня до менструации, продолжая в течение шести дней;
  • Фроватриптан принимается в дозе 5 мг два раза в сутки, начиная за 2 дня до ожидаемого приступа, а затем доза снижается вдвое с двукратным приёмом в течение еще 5 дней;
  • Золмитриптан, 2,5 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки. Примерно у 55-60% случаев способствует снижению частоты и тяжести приступов наполовину и более в 3-х последовательных циклах. Из побочных действий может наблюдаться эффект «отмены препарата» с рецидивом.
  • Гормональные препараты: эстрадиол. Трансдермальный эстрадиол в форме геля с концентрацией: назначается в дозе 1,5 мг за 2 дня до начала предполагаемой менструации на 7 дней. Как правило, хорошо переносятся, хотя может быть увеличение интенсивности мигрени сразу после начала приёма.

    Перименструально эстроген может использоваться только при условии регулярной менструации. Не рекомендуются для женщин с дисменореей, эстрогензависимыми опухолями или наличием в анамнезе венозной тромбоэмболии.

  • Аналоги Гонадотропин-рилизинг гормона. Эффективность обусловлена снижением уровня эстрогена, но данные препараты имеют ряд ограничений:
    • неблагоприятные эффекты дефицита эстрогена, например, приливы жара;
    • уменьшение плотности костной ткани (обычно не должно быть использовано более 6 месяцев без регулярного мониторинга и костной денситометрии);
    • высокая стоимость.

    Учитывая эти характеристики, использование таких препаратов должно быть ограничено специализированными отделениями.

  • Некоторые исследования выявили эффективность при приёме магния, рибофлавина(витамина B2), антиоксиданта — коэнзим Q10.
  • В связи с тем, что не определён наиболее эффективный метод профилактики и лечения менструальной мигрени, для начала необходим эмпирический подбор с последующим индивидуальным подходом к каждому пациенту с учётом всех особенностей: длительность и тяжесть приступа, регулярность менструального цикла, наличие дисменореи или других сопутствующий заболеваний.

    Целесообразно, чтобы гормональная терапия была назначена и проконтролирована врачом-гинекологом, а противомигренозная — неврологом, что можно считать «золотым стандартом» лечения менструальной мигрени.

    Больше о менструальной мигрени можно узнать из этого видео:

    Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, которое возникает в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии. Первый день менструации — это «день 1», предшествующий — «день -1», последующий — «день 2» («день 0» не предусмотрен). Менструация является известным и частым провоцирующим фактором возникновения приступов мигрени (М) у женщин. Установлено, что почти 60% женщин с мигренью имеют повышенный риск возникновения приступа в период, возникающий за 2 — 3 дня до менструации и длящийся в первые дни кровотечения.
    В настоящее время известно, что основным триггером, запускающим приступ ММ, является падение уровня эстрогенов в сыворотке крови в поздней лютеиновой фазе (эстрогены оказывают модулирующее действие на нейротрансмиттерные системы, отвечающие за нейрональную возбудимость, сосудистый тонус и болевую передачу в тех областях ствола мозга, которые активируются при М; доказано, что эстрогены участвуют в механизмах синтеза монооксида азота и серотонина, играющих важную роль в формировании сосудистых и нейрональных процессов, развивающихся во время приступа М). Одним из подтверждений теории «падения уровня эстрогенов» является эффективность применения эстрадиола для профилактики ММ. Представляет интерес и тот факт, что назначение в предменструальном периоде эстрогенов задерживает развитие приступа М, но не менструацию, а применение прогестерона — менструацию, а не развитие М. Таким образом, развитие приступа ММ, в большинстве случаев обусловлено снижением уровня эстрогенов. Другим необходимым условием возникновения приступа является то, что уровень эстрогенов должен оставаться высоким в течение нескольких дней до своего падения. К ММ приводит НЕ низкий уровень эстрогенов как таковой, а перепад этого уровня в сторону снижения. В течение жизни у женщины может отмечаться целый ряд таких «перепадов» (показано, что все перечисленные далее события ассоциированы с высоким риском развития М):
    в те периоды нормального менструального цикла, когда уровень эстрогенов закономерно снижается (непосредственно перед наступлением овуляции и менструации , во время менструации );

    во время недельного перерыва в приеме комбинированных оральных контрацептивов;
    после 21 дня приема высоких доз эстрогенов при заместительной гормональной терапии;
    после гистерэктомии и двусторонней овариэктомии;
    после рождения ребенка, когда концентрация эстрогенов резко идет на убыль.
    Обратите внимание! Признавая важную роль цикловых колебаний уровня эстрогена в формировании ММ, не следует считать этот механизм основным, поскольку уровень гормонов меняется у всех женщин, а мигрень возникает лишь у некоторых. Вероятно, гормональный дисбаланс лишь облегчает развитие приступа мигрени, повышая реализацию имеющейся генетически детерминированной предрасположенности, а менструация является только триггером для очередной атаки.
    Согласно классификации, менструальная мигрень (ММ) делится на «чистую» (истинную, катамениальную) менструальную мигрень (МиМ), при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период (т. е. от дня -2 до дня 3), и менструально-ассоциированную мигрень (МаМ), при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла. МиМ — относительно редкое состояние, которое наблюдается только у 10 — 14% женщин (с М), МаМ отмечается примерно у 50% женщин (с М).
    Обратите внимание! Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы МиМ и МаМ более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приступы, которые возникают за 2 дня до начала М имеют самый высокий уровень интенсивности.
    о клинической картине мигренозного приступа Вы можете прочитать в посте: Диагностика мигрени — это просто (на laesus-de-liro.livejournal.com)
    Лечение ММ складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования ММ могут использоваться те же препараты, что и для неММ, однако имеются определенные особенности. Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан.

    Профилактическая терапия ММ может проводиться по тем же правилам, что и при неММ, а может быть краткосрочной, т. е. назначаться только в перименструальный период. Краткосрочная профилактика в большей степени подходит для МиМ и рассматривается в случаях, когда триптаны неэффективны для купирования атак. Препарат для краткосрочной профилактики назначается за 2 — 3 дня до планируемого наступления менструации на 5 — 6 дней. Напроксен показал эффективность в небольшом открытом исследовании, однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании преимуществ по сравнению с плацебо получено не было. Был показан эффект некоторых триптанов: суматриптана, золмитриптана, наратриптана и фроватриптана. Наиболее доказательным было исследование с золмитриптаном. Для краткосрочной профилактики также может быть использован эстрадиол (трансдермальный гель) в дозе 1,5 мг, назначаемый за 2 дня до начала планируемой менструации на 7 дней. Существуют данные об эффективности приема пероральных препаратов магния, начиная с 15-го дня и до окончания менструации. Если у пациенток имеет место МаМ или нерегулярный цикл, то лучше использовать постоянную профилактическую терапию бета-блокаторами, антиконвульсантами, антидепрессантами. При ММ возможна также постоянная профилактика гормональными препаратами (возмещение эстрогенов и прогестерона перед менструацией и подавление синтеза простагландинов … подробнее в статье «Эстроген-ассоциированная мигрень и гормональная контра-цепция» О.А. Пустотина, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (журнал «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» №3, 2017) ).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *