Малоинвазивная хирургия

Хирурги убеждены: лучшая операция – та, которую удалось избежать. К сожалению, удаётся это не всегда. А вот снизить уровень травматичности самой операции, стресса и срок реабилитации зачастую возможно – с помощью малоинвазивной хирургии. Об этом направлении портал «Сибмеда» побеседовал с Геннадием Толстых, к.м.н., Заслуженным врачом РФ, зав. отделением хирургии ГНОКБ.

Полным ходом

Под малоинвазивным хирургическим вмешательством понимается такое вмешательство, при котором пациенту наносится минимальное повреждение за счёт использования доступа (разреза) малых размеров. Соответственно, метаболические, физиологические и психологические «побочные эффекты» такого воздействия снижены.

В настоящее время малоинвазивные технологии в хирургии применяются всё чаще. В некоторых областях они заметно оттеснили традиционные методы, например, в гинекологической практике. И в абдоминальной хирургии этот процесс движется полным ходом.

При правильном выборе метода для каждого конкретного пациента малоинвазивные методы несут в себе значительные преимущества как пациенту, так и больнице, и системе здравоохранения в целом. Так, заметно укорачивается время пребывания в стационаре, быстрее происходит возврат к прежнему образу жизни.

Малоинвазивная хирургия: обзор технологий

В настоящее время к малоинвазивной хирургии относят несколько самостоятельных разделов. Во-первых, это лапароскопическая хирургия. При проведении лапароскопических операций используется специальный инструмент – лапароскоп, представляющий собой оптическую систему в виде тонкой трубки.

В ходе операции он вводится вместе со вспомогательными инструментами (манипуляторами) в брюшную полость через маленькие разрезы (до 1,5 см) передней брюшной стенки. Это позволяет врачу осматривать поверхность органов, находящихся в брюшной полости и выполнять необходимые манипуляции. Таким способом можно выполнять операции на многих органах брюшной полости и забрюшинного пространства: жёлчном пузыре, печени, поджелудочной железе, желудке, селезёнке, толстой кишке, включая аппендикс, и т.д.

Второй метод, относящийся к малоинвазивным, – это минидоступ (минилапаротомия). По сути, выполняется тот же объём запланированной операции, но через гораздо меньший разрез. При этом используется специальный набор хирургических инструментов, которые отличаются от традиционных большей длиной и особой формой, а также ранорасширитель особой кольцевидной конструкции. Из минимального доступа можно выполнять большинство операций в брюшной полости.

Особняком стоит такой раздел как эндоскопическая эндопросветная хирургия. Операции и манипуляции при этом проводятся внутри просвета полых органов – в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и открывающихся в её просвет желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы, толстой кишке. Соответственно, патологические процессы в этих органах в основном являются объектом для эндоскопичесих вмешательств.

Новые перспективы

Новейший раздел в малоинвазивной хирургии – это NOTES хирургия или, по-другому, транслюминальная хирургия. При выполнении этих вмешательств используются очень гибкие и подвижные фиброэндоскопы, вводящиеся в брюшную полость через естественные отверстия тела. Возможны транслюминальные доступы в брюшную полость через желудок, влагалище и прямую кишку. В этих случаях не происходит повреждения кожи, что гарантирует отсутствие косметических дефектов. Эта группа методов находится на начальном этапе внедрения в практику. В хирургическом сообществе пока нет единообразия взглядов на принципы подобных вмешательств, хотя первые полученные результаты выглядят обнадёживающим образом.

Ещё один уникальный раздел малоинвазивной хирургии – это смешанные операции, например, мануально-ассистированные (с применением ручного пособия), рентгенохирургические, проводящиеся под контролем рентгена и некоторые другие. При мануально-ассистированных операциях выполняется лапароскопическая операция с одновременным ручным пособием, что позволяет в некоторых отдельных случаях минимизировать недостатки и сохранить преимущества лапароскопической методики.

Преимущества малоинвазивных операций

Важно понимать, что суть выполняемой хирургической операции остаётся прежней – резекция, то есть удаление.

«Малоинвазивная хирургия – это, по сути дела, изменение доступа при сохранении прежнего объёма оперативного вмешательства. При этом разница не только в косметическом плане, что разрез малых размеров, а именно в том, что при этом он меньше болит, можно рано активизировать больного – в тот же день после операции человеку можно вставать, ходить», – поясняет Геннадий Толстых.

Очень важный положительный эффект малоинвазивных операций заключается в том, что после них болевой синдром со стороны послеоперационной раны намного меньше, поэтому больной «не щадит» брюшную стенку из-за болей, особенно при дыхании. Соответственно, ощутимо уменьшается риск возникновения осложнений, в первую очередь воспаления лёгких, что гораздо чаще бывает после операций из большого традиционного доступа.

Со стороны раны также уменьшается количество осложнений, например, снижается частота нагноений, поскольку длина разреза минимальная.
«Разрез при минидоступе длиной 3, максимум 4 см, что в примерно в 5-10 раз меньше, чем при традиционной, широкой лапаротомии. При лапароскопическом доступе разрезы на коже ещё меньше, порядка 1-1,5 см», – уточняет Геннадий Толстых.
Большим преимуществом малоинвазивных операций является укорочение послеоперационного периода. Например, после традиционной холецистэктомии и отсутствии осложнений, пациенты выписываются на 10-ые –15-ые сутки. Полностью работоспособность восстанавливается через месяц-полтора. При лапароскопической операции выписка возможна через 2-4 дня, работоспособность восстанавливается через 14-18 дней.

Возможно не всегда

Однако, по словам эксперта, не все операции можно перевести в разряд малоинвазивных. Даже у разных людей с одним и тем же заболеванием одному бывает можно выполнить такое вмешательство, а другому нет.

Первое, от чего это зависит решение – наличие спаек в брюшной полости. Если у человека раньше были выполнены операции в брюшной полости из больших доступов, то часть малоинвазивных операций сделать не получится. Особенно проблемно, если подобных операций было несколько.

Так, пациентам с предшествующими операциями на брюшной полости может быть отказано в выполнении лапароскопической операции. При этом, у части больных со спайками в брюшной полости некоторые операции возможно выполнить из минидоступа. Решение принимает врач в каждом индивидуальном случае.
«К примеру, людям у которых было по несколько операций на брюшной полости, жёлчный пузырь удалить гораздо с меньшим риском можно из минидоступа, а лапароскопически это часто бывает технически невозможно. Если нельзя лапароскопически оперировать, рассматривается возможность минидоступа. Если нельзя использовать минидоступ, тогда делается традиционная операция», – поясняет эксперт.

Противопоказания к малоинвазивной операции

Наличие сердечных и лёгочных заболеваний в стадии декомпенсации, является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций. Это связано с особенностями условий, необходимых для проведения лапароскопии. Дело в том, что подавляющее большинство лапароскопических операций выполняются после того, как брюшная полость надувается углекислым газом. При этом создаётся повышенное давление порядка15 мм рт.ст., редко и кратковременно до 25 мм рт.ст. Это называется пневмоперитонеум.

Диафрагма в таких условиях начинает давить на лёгкие и сердце, и уже имеющаяся сердечно-лёгочная недостаточность может усугубиться.

Противопоказанием может стать и вес пациента. Есть люди с ожирением 3, 4 степени, для которых просто технически не хватает длины лапароскопических инструментов.

К тому же, у таких больных сложно создать адекватный пневмоперитонеум из-за тяжести передней брюшной стенки, необходимо создавать более высокое давления, что опасно развитием лёгочно-сердечной недостаточности.
Ещё одна причина отказа от лапароскопической операции – это глаукома, повышенное внутриглазное давление. Создание пневмоперитонеума может провоцировать увеличение внутриглазного давления, что чревато отслойкой сетчатки. Поэтому людям с большой степенью миопии (– 6 диоптрий) и больным с глаукомой, как правило, противопоказаны лапароскопические операции. При этом, по словам эксперта, могут быть исключения, если операция кратковременная и её можно выполнить с незначительным повышением внутрибрюшного давления (малогазовая лапароскопия).
Также противопоказаниями для лапароскопических операций являются заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями её свёртываемости, т.е. повышенной кровоточивостью.
Это так называемые общие для всех больных противопоказания, притом, что у каждого могут обнаружиться индивидуальные. Общих противопоказаний для проведения операции из минидоступа практически нет.
У пожилых пациентов чаще встречается сочетание нескольких состояний, являющихся противопоказаниями к лапароскопическим операциям, и им чаще приходиться делать минилапаротомию.

Беременные и дети

В детской абдоминальной хирургии большинство операций делается лапароскопически.

«Такие операции делают детям практически в любом возрасте, просто применяются разные наборы лапароскопических инструментов, соответственно возрасту. От 1 года до 7 лет – один набор инструментов, потом другой. Они отличаются диаметром и длиной инструментов. Длина, в общем-то, не принципиальна, если взять семилетнего ребёнка, диаметр имеет основное значение. Детям, как правило, большинство и плановых, и экстренных операций делается лапароскопически», – рассказал Геннадий Николаевич.

Беременным лапароскопические операции на брюшной полости выполняются очень ограниченно по причине упоминавшегося ранее пневмоперитонеума – введения газа в брюшную полость и создания там повышенного давления. Для беременных это может представлять опасность и привести к осложнениям на определённых сроках беременности.

Предоперационное обследование

При лапароскопических операциях и минидоступе особый упор делается на предоперационные методы обследования.

Эксперт поясняет, чем это обусловлено: «Это связано с тем, что во время лапароскопической операции хирург ограничен в своих возможностях провести дополнительную интраоперационную диагностику: рукой не может потрогать, другие манипуляции также затруднительны, например, интраоперационная рентгенография с контрастированием. Только через имеющуюся оптику возможно осмотреть соседние органы».

При этом есть больные, которым невозможно провести полноценное предоперационное обследование. Например, имеются противопоказания для того или иного необходимого обследования. Иногда возникают ситуации, что невозможно провести КТ, например, ожирение большой степени, непереносимость контрастных препаратов, клаустрофобия, наличие металлических протезов и конструкций. Для МРТ томографии тоже бывают ограничения по массе тела.

В ситуации, когда нельзя выполнить КТ и МРТ, а клинически нельзя, к примеру, исключить опухоль, выполняется операция из традиционного большого доступа.

Объём имеет значение

Стоимость одноразовых сшивающих аппаратов и расходных материалов обусловливает возможность или невозможность оплаты операции по программе ОМС.

Это можно сравнить на примере операций лапароскопического удаления жёлчного пузыря и желудка. Первая из названых операций, холецистэктомия, по объёму и использованию расходных материалов чаще всего небольшая, и для её выполнения достаточно стандартного набора лапароскопических инструментов.

Гастрэктомия значительно превышает её по всем показателям – времени операции, объёму, необходимому дополнительному инструментарию и т.д.

«Сшивающие аппараты, используемые при лапароскопической резекции желудка, стоят порядка 700 – 1200 долларов каждый. И поэтому оплата по ОМС не перекрывает такие, очень объёмные, лапароскопические операции. А холецистэктомия и некоторые другие плановые операции выполняются в рамках ОМС, тут является значимым только отсутствие медицинских противопоказаний, которые перечислены выше», – пояснил эксперт.

Добрый доктор

При нарушении кровообращения в органах таза вены переполняются кровью, разбухают и теряют эластичность. В результате формируются геморроидальные узлы, отечные и болезненные при пальпации. Если ректальные мази, гели и суппозитории не справляются и не купируют воспалительный процесс, проктолог рекомендует малоинвазивное лечение. Что это такое, и насколько безопасны такие методы?

Общие сведения, показания к проведению

Малоинвазивное лечение геморроя – это безоперационное удаление геморроидальных шишек. Выбор методики осуществляется после комплексной диагностики и определения сопутствующих заболеваний. Малоинвазивное лечение не менее эффективно, чем хирургическое вмешательство, меньше побочных эффектов, осложнений. Показания к проведению малоинвазивных методик:

  • повышенное давление аноректальной зоны;
  • быстрый рост геморроидальных узлов;
  • кровотечение из заднего прохода, усиливающееся при дефекации;
  • выпадение геморроидальных узлов даже в состоянии покоя;
  • ощущение инородного тела в заднем проходе;
  • обильные слизистые выделения;
  • болевой синдром, зуд и жжение в заднем проходе, неконтролируемые ректальными суппозиториями.

Преимущества и недостатки

Аппарат для инфракрасной коагуляции, который прижигает воспаленный узел

Малоинвазивные методики не требуют длительной реабилитации. После сеанса пациент спустя пару часов может идти домой, но все равно остается под врачебным контролем. Процедура проводится в стационаре или амбулаторно, а после ее завершения человек ведет полноценный образ жизни, не нуждается в госпитализации. Другие преимущества:

  • безболезненное лечение геморроя;
  • минимальный риск осложнений;
  • сохранность мягких тканей;
  • отсутствие кровотечения;
  • малая травматичность методов;
  • отсутствие необходимости в наркозе;
  • отсутствие рубцов в области ануса;
  • быстрое возвращение к привычному ритму жизни;
  • ограничение кровоснабжения воспаленного узла.

Теперь о недостатках методик:

  • риск воспалительного процесса прямой кишки;
  • болезненность в области ануса 2-3 дня после вмешательства;
  • неопытность/некомпетентность хирурга;
  • повторный рецидив.

В последнем случае геморрой повторно обостряется, если до реализации малоинвазивной методики первопричина воспаления геморроидального узла не была определена и устранена.

Медицинские противопоказания

Малоинвазивные методы лечения геморроя проводятся не всем пациентам. Чтобы исключить осложнения в послеоперационном периоде, предусмотрены такие ограничения:

  • воспалительный процесс сфинктера, прямой кишки;
  • проктит, парапроктит;
  • тромбозы, непроходимость вен;
  • злокачественные опухоли аноректальной зоны;
  • тяжелая гипертония, сердечная недостаточность;
  • глубокий пенсионный возраст;
  • комбинированные формы геморроя;
  • сахарный диабет;
  • периоды беременности, лактация;
  • печеночная, почечная недостаточность.

При отсутствии противопоказаний процедура безвредная, восстанавливает кровообращение в органах малого таза, устраняет болезненные шишки, облегчает процесс дефекации, гарантирует жизнь без боли. Выбор методики зависит от медицинских показаний, стадии геморроя, хронических болезней организма.

Эффективные методики лечения геморроя

Этапы лигирования латексными кольцами. Фото mayoclinic.org

В современной проктологии предусмотрено несколько малоинвазивных методов лечения геморроя, которые проводятся с минимальным повреждением мягких тканей. Рассмотрим самые востребованные среди них:

  • Склеротерапия. В геморроидальный узел вводится специальный раствор, который нарушает локальное кровообращение, склеивает сосуды и способствует их зарастаю. Шишка в заднем проходе сначала уменьшается, потом исчезает. Процедура проводится только при внутреннем геморрое.
  • Инфракрасная коагуляция. Это своего рода прижигание мягких тканей около воспаленной шишки. В узел не поступает кровь, в результате она уменьшается и высыхает. Лечение проводится на 1-2 стадии геморроя при отсутствии ректального кровотечения.
  • Криотерапия (криодеструкция). В основе метода – воздействие на очаг патологии низкой температуры. Путем воздействия жидкого азота узел замерзает, нарушается кровообращение. Через 2 недели он вовсе отсыхает. На его месте остается ранка, которая успешно лечится медикаментозными методами.
  • Дезартеризация. В ходе такой процедуры производится перевязка артерии, питающей геморроидальный узел. Не получая крови с кислородом, шишка засыхает и через 2 недели сама отпадает.
  • Лигирование латексными кольцами. На воспаленный узел надевается специальное латексное кольцо, перетягиваются сосуды у самого его основания. К шишке перестает поступать кровь, она постепенно засыхает и отпадает вместе с латексным кольцом.
  • Фотокоагуляция. На очаг патологии воздействует лазер, который заполняет питающие сосуды соединительной тканью. Нарушается локальный кровоток, шишка уменьшается, потом отпадает.
  • Шовное лигирование. Питающая геморроидальный узел вена перетягивается, в результате нарушается кровоток, ткани отмирают. Спустя некоторое время шишка также засыхает и отпадает.
  • Радиохирургический метод. Путем воздействия радиоволн высокой частоты геморроидальный узел бесконтактно иссекается, происходит выпаривание заполняющих его клеток без ожогов. Процедура проводится под местной анестезией, предусматривает непродолжительную реабилитацию.

Самым распространенный метод в современной проктологии – лигирование латексными кольцами, проводится при 1 и 2 степени геморроя. Если вовремя не приступить к комплексной терапии, в дальнейшем проводится инвазивное лечение – операция с длительным реабилитационным периодом.

Особенности реабилитационного периода

Дезартеризация геморроя. Фото drmatthewlublin.com

  1. Обнаружение артерии при помощи ультразвука.
  2. Сшивание (перевязка) «проблемных» артерий.
  3. Перемещение выпадающих тканей в естественное анатомическое положение внутри анального канала и закрепление с помощью самозатягивающихся швов.

По сравнению с хирургическим вмешательством малоинвазивные методики менее травматичные, поэтому и реабилитация не затягивается (3-5 дней). Нет необходимости ежедневно обрабатывать, а потом снимать швы, принимать обезболивающие препараты. здоровые ткани не повреждены. Специальных реабилитационных мероприятий не предусмотрено, что лишний раз доказывает безопасность малоинвазивных методик при лечении геморроя.

Отзывы

Делала склеротерапию. Процедура неприятная, но пережить ее можно. В результат особо не верила, поэтому сильно удивилась, когда не обнаружила геморрой через пару недель. С тех пор мои мучения закончились. Пугали повторными рецидивами, но в моем случае их не было.

Ольга, Краматорск

Мне геморрой замораживали. Процедура быстрая и безболезненная, пришла к врачу, сделала и ушла. Никакой госпитализации, а потом долгих очередей на прием к специалисту. Криодеструкция прошла без осложнений, столь пикантная проблема со здоровьем осталась в далеком прошлом.

Ирина, Симферополь

Мне делали лигирование латексными кольцами. Самой процедурой довольна, вот только хватило ее ненадолго. Через 8 месяцев узел вновь воспалился, записалась на прием к проктологу. Врач объяснил, что в прошлый раз была плохо выполнена диагностика.

Инга, Орел

Малоинвазивными процедурами (англ. minimally invasive procedure) называются любые процедуры (хирургические и не только), которые обеспечивают меньшее вмешательство в организм, чем применяемые для той же цели открытые операции. Малоинвазивная процедура, как правило, подразумевает использование эндоскопических инструментов и дистанционное управление инструментами при непрямом наблюдении хирургического поля через эндоскоп или другой подобный прибор; доступ при таких операциях осуществляются через кожу, через полость тела, через анатомическое отверстие. Таким образом, можно сократить время пребывания пациента в больнице или проводить лечение амбулаторно. Однако безопасность и эффективность каждой процедуры необходимо подтвердить посредством контролируемых испытаний.

Термин «малоинвазивные процедуры» был введен в 1984 году Дж. Уикхэмом, написавшим об этом в 1987 году. Малоинвазивная процедура отличается от неинвазивной процедуры, пример: использование внешних изображений органов вместо диагностической хирургической операции. Если существует минимальное повреждение биологических тканей в точке проникновения инструмента (или инструментов), то такая процедура называется малоинвазивной.

Техника минимального разреза

Техника минимального разреза – это особая хирургическая техника, используемая некоторыми врачами для удаления различных образований и новообразований, позволяющая минимизировать размер рубца и сократить время выздоровления. В большинстве своем, для получения доступа к образованию или для его удаления, хирурги делают разрез на 3/4 от общей длины такого образования. При использовании техники минимального разреза его длина, как правило, сокращается до 1/10 размера образования, и хирург аккуратно иссекает образование через этот небольшой разрез. После маленького разреза остается и маленький шрам, а также сокращается время выздоровления пациента. Такая техника очень эффективна для удаления кист и липом. Это особенно актуально для пациентов, у которых подобные образования возникают на косметически или функционально важных участках тела – например, на лице.

Конкретные процедуры

К малоинвазивным относятся, в частности, следующие медицинские процедуры: подкожная инъекция, инъекция под давлением воздуха, введение подкожных имплантатов, эндоскопия, подкожная хирургия, лапароскопическая хирургия, артроскопическая хирургия, криохирургия, микрохирургия, эндоваскулярная хирургия (в частности, ангиопластика), коронарография, постоянные электроды спинного и головного мозга, стереотактическая хирургия, операция по Нассу, медицинская визуализация с использованием радиоактивных элементов, например, гамма-камера, позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография. К смежным процедурам относятся хирургия на основе изображения, роботизированная хирургия и рентген-хирургичечские методы исследования.

Преимущества

Малоинвазивная хирургия менее травматична для пациента, чем аналогичная инвазивная процедура. Она может быть как более, так и менее дорогостоящей. Время операции при этом увеличивается, однако время госпитализации сокращается. Эти методы менее болезненны и оставляют меньшие рубцы, при этом ускоряя время выздоровления и сокращая вероятность возникновения послеоперационных осложнений, например: развитие спаечного процесса. Был проведен ряд сравнительных исследований в области кардиохирургии. Однако малоинвазивные методы используются не только в малой хирургии, ограничивающейся местной анестезией. На самом деле, большинство таких процедур все еще требует общей анестезии.

Риски

Малоинвазивные операции не являются абсолютно безопасными, а некоторые из них могут вызвать осложнения – от инфекционных болезней до смерти. Следует упомянуть, в частности, следующие риски и осложнения:

  • Реакция на анестезию или лекарственные препараты
  • Кровотечение
  • Инфекция
  • Повреждение внутренних органов
  • Повреждение кровеносных сосудов
  • Смерть

Все эти риски также присутствуют в открытой (инвазивной) хирургии. Возможно увеличение риска развития в брюшной полости травмы в результате продолжительного воздействия холодных сухих газов в процессе инсуффляции в брюшную полость. Такой риск можно сократить за счет использования подогретого CO2 с повышенным содержанием влаги.

Распространение

Перечисленные преимущества подталкивают хирургов к всё более широкому использованию малоинвазивной хирургии. Многие операции, например удаление желчного пузыря, могут успешно осуществляться при помощи малоинвазивных методов. Другие – в частности, эндартерэктомия, при выполнении малоинвазивным способом, наоборот, согласно некоторым исследованиям, повышает риск развития инсульта в послеоперационном периоде. Первая успешная малоинвазивная операция по лечению аневризма аорты была осуществлена доктором Майклом Л. Марином в больнице Маунт-Синай в Нью-Йорке. «Лапароскопическая хирургия существует уже давно. Мы используем лапароскопический доступ для удаления червеобразного отростка, , удаления желчного пузыря и кист яичников. Однако, лапароскопический доступ мало применяется при удалении матки».

Оборудование

Используется специальное медицинское оборудование, такое как оптоволоконные кабели, миниатюрные видеокамеры и специальные хирургические инструменты, манипуляции с которыми осуществляются через , вставленные в тело пациента через небольшие отверстия. Изображения внутренних органов передаются на внешний видео-монитор, и хирург может поставить диагноз на основании полученного изображения и осуществить необходимую операцию.

Примечание

Special issue for 15 years anniversary of NSMRC

J Clin Med Kaz 2017; 1(43) Suppl 1:58-60

УДК 616-089; 617.5; 616.23/.25

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ

Колос А.И., Джиешев Ж.А., Амангалиев А.Р.

АО «Национальный научный медицинский центр», г Астана, Казахстан

АБСТРАКТ

В данной статье представлены сведения о 10-ти летнем опыте применения малоинвазивных оперативных вмешательств на органах грудной клетки. Всего было выполнено 1580 малоинвазивных операции в различных вариантах хирургической техники: миниторакотомия +VATS, видеоторакоскопия, мини- микроторакотомия. Проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнении, после миниторакотомии + VATS и классической торакотомии.

Установлено более благоприятное течение послеоперационного периода у больных оперированных с использованием малоинвазивных вмешательств.

Ключевые слова: миниторакотомия + VATS, грудная хирургия, результаты лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Торакальная хирургия, как малоинвазивное направление, начала развиваться в 70 годах. Хорошо известны работы того времени О.М. Авиловой, М.И.Перельмана, Л.Ц.Иоффе . Данные авторы использовали жесткий торакоскоп производства ГДР, возможности которого были ограничены. Основными показаниями для торакоскопии служили: спонтанный пневмоторакс, плеврит, гемоторакс, гипергидроз. Преимущественно это были диагностические вмешательства ввиде биопсии легкого, плевры, внутригрудных лимфоузлов. С появлением фиброволоконной оптики с передачей изображения на монитор и разработки эндоскопических инструментов в 90 годах началась новая эра в хирургии — видеотораскоскопическая. На первом этапе инициативу перехватили абдоминальные хирурги, которые стали выполнять лапароскопическую холецистэктомию, резекцию кишечника, селезенки, надпочечников, обогнав торакальных хирургов, что обьясняется плохой оснащенностью торакальных отделений, как наиболее затратных и не выгодных в период экономического спада. На самом деле, видеоторакоскопия внедрялась неравномерно в различных клиниках. Плохо оснащенные больницы не имели возможности быстро перестроиться на малоинвазивные технологии, поэтому торакальные хирурги продолжали работать по старинке, недоверчиво относились к видеоторакоскопическим операциям, Главное, что ставилось под сомнение это их радикальность. Последующий опыт тех клиник, в которых эндоскопическая хирургия развивалась успешно, показал преимущества и теперь никому не надо доказывать о положительных сторонах малоинвазивной хирургии. Если в ведущих клиниках это стало нормой, то в слабо оснащенных стационарах все оставалось по старому.

В г. Астане, благодаря открытию РГП «Республиканская больница», в последующем преобразованная в АО «Национальный научный медицинский центр», которая была оснащена высокотехнологичным оборудованием, появилась возможность развития эндоскопической хирургии во всех отделах: абдоминальном, гинекологическом, урологическом, торакальном. В 2014-2015 гг на международных конгрессах кардио-торакальных хирургов и пульмонологов в Санкт-Петербурге, Ташкенте, Бешкеке мы уже могли доложить о своем 10 летнем опыте применения малоинвазивных операций у торакальных больных, в то время как, наши коллеги из Узбекистана, Киргизии, Молдовы, Украины делились своим первым опытом использования видеоторакоскопических операций. Таким образом , мы ушли на десять лет вперед от клиник СНГ.

Население Республики Казахстан в настоящее время хорошо информировано о малотравматичных опрерациях, больные не хотят иметь грубые, большие послеоперационные рубцы на своем теле, они идут в те клиники, в которых хирурги владеют видеоторакоскопической техникой.

С 2006 по 2016 гг в АО «ННМЦ» всего было выполнено 1580 операций на органах грудной клетки (таблица 1).

Таблица 1 – Оперативные вмешательства выполненные по поводу заболеваний органов грудной клетки за период с 2006 по 2016гг

Название операции

Число операции

Абс

%

Пневмонэктомия

Комбинированная резекция легких

Билобэктомия

Лобэктомия

Сегментэктомия

Удаление новообразования средостения

Плеврэктомия

Косто миопластика

Симультанные операции

Пластика диафрагмы

Операции на бронхах

Эхинококкэктомия

Нодэктомия

Трансст. реаммпут. культи бронха

22

16

14

531

335

221

76

145

8

49

13

101

48

1

1,4

1,0

0,9

33.6

21.2

14.0

4.8

9.2

0.5

3.1

0.8

6.4

3.1

0.06

Всего

1580

100

Из таблицы 1 следует, что по виду операции были резекционного, реконструктивного, реконструктивно-восстановительного, диагностического типов. Резекции легких выполнялись в расширенном варианте, одномоментно-двусторонние, повторные, симультанные вмешательства. Ниже в таблице 2 приведены данные о 860 малоинвазивных операциях из общего числа 1580 торакальных вмешательств.

Таблица 2 – Малоинвазивные операции выполненные на органах грудной клетки за период с 2006 по 2016гг

Название операций

Число операций

Абс.

%

* Миниторакотомия + VATS, лобэктомия

Миниторакотомия + VATS, плеврэктомия

Миниторакотомия + VATS, сегмент. резекция

Миниторакотомия + VATS, удал. новообр. средост.

Миниторакотомия, пластика диафрагмы

Миниторакотомия + VATS, эхинококкэктомия

Миниторакотомия + VATS, нодэктомия

VATS, иссечение булл легкого, плевры

VATS, биопсия легкого, плевры

Миниторакотомия + VATS, удал. инородн. тела

Миниторакотомия + VATS, КМП

VATS, тимэктомия

VATS, симпатэктомия VATS, перикардэктомия

117

42

204

53

11

86

39

69

129

5

77

18

8

2

13.6

4.9

23.9

6.2

1.3

10.0

4.5

8.0

15

0.6

9.0

2.1

0.9

0.2

Всего

860

100

* Сокращения:

Миниторакотомия – разрез 5-7 см

VATS – Video assisted thoracic surgery

КМП – косто-миопластика

Нами разработана и внесена в реестр операций МЗ РК миниторакотомия + VATS с экстраплевральным плевродезом, которая вошла в раздел высокоспециализированной медицинской помощи.

В таблице 3 представлены данные о частоте торакоскопических операций по годам.

Таблица 3 – Сведения о малоинвазивных операциях по годам

Годы

Удельный вес миниинвазивных операций в %

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

15

18

28

30

42

62

60

59

55

58

57

Как видно из таблицы 3, на начальном этапе отмечалось активное внедрение малоинвазивных технологий с увеличением числа операций до 62% в 2011 году, что объясняется повышенным интересом торакальных хирургов к малоинвазивным операциям и активным освоением методики. Затем подъем замедлился и даже отмечалось некоторое снижение, что связано с достижением предела применения эндоскопических вмешательств, а так же увеличением расширенных, симультанных операции в условиях кардио-торакального отдела.

На основании нашего опыта четко обозначились показания к видеоассистированной мниторакотомии:

· буллезная болезнь осложненная пневмотораксом;

· периферические доброкачественные опухоли легких;

· опухоли плевры;

· единичные метастатические опухоли легких;

· новообразования средостения;

· плеврит;

· эхинококкоз;

· локализованные формы кистозной гипоплазии легких;

· диссеминированные и интерстициальные заболевания легких;

· инородные тела грудной полости;

· релаксация диафрагмы;

· свернувшийся гемоторакс;

· констриктивный перикардит.

При хорошей оснащенности эндоскопической техникой, инструментами, приобретении хирургами определенных навыков данный перечень может быть расширен за счет операций на пищеводе, сосудах, вилочковой железе и др.

Мы считаем, что большие возможности миниторакотомии + VATS существуют при оказании экстренной помощи пострадавшим с травмой груди. В Казахстане данная тактика пока практически не используются, хотя крупные больницы областного уровня оснащены видеостойками.

Наряду с внедрением и применением малоинвазивных щадящих операции, нельзя забывать о большой хирургии и совершенствовать технику объемных резекций легких в виде расширенной либо комбинированной пневмонэктомии, трансстернальной пневмонэктомии, при обширном раке, врожденной патологии, воспалительных и паразитарных заболеваниях легких.

Ниже приведены результаты малоинвазивных операциях при различных заболеваниях органов грудной клетки в сравнительном аспекте с традиционными видами оперативных вмешательств (таблица 4).

Таблица 4 – Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений после миниторакотомии + VATS и классической торакотомии

Примечание: ОПП – остаточная плевральная полость P<0.05 – критерий Стьюдента

Из таблицы 4 следует, что из 860 прооперированных больных с использованием VATS технологии послеоперационные осложнения наблюдались в 6 случаях (2.41+- 0.9%) ввиде несостоятельности легочного шва (1), подкожной эмфиземы (1), замедленного расправления легкого (2), обострения хронического бронхита (1) и тромбофлебита v.subclavia после катетеризации (1). В тоже время, среди больных оперированных из классического доступа (720 человек) осложнения после операции наблюдались у 15, что составило 12.0 +- 4.1 (P<0.05). При этом, по виду осложнения представлялись более грозными, в том числе в одном случае с летальным исходом. Можно считать не совсем корректными данные сравнения, безусловно патологические процессы у больных второй группы были более обширными и тяжелыми, но можно с достоверностью утверждать, что заживление послеоперационного шва при минидоступе было всегда безупречным и мы не наблюдали ни одного случая нагноения шва, в то время как, при торакотомии подобное осложнение имелось у 2 больных.

Таким образом, операция видеоассистированная миниторакотомия заняла достойное место в грудной хирургии и является результативным и безопасным вмешательством на органах грудной клетки, может выполняться при различных заболеваниях у больных с низкими резервами, позволяет существенно уменьшить послеоперационные осложнения, сократить сроки пребывания больных в стационаре, а значит снизить затраты на лечение.

Однако для эффективности использования этой методики необходимо дорогостоящее высокотехнологическое оборудование, медицинские инструменты, квалифицированные хирурги со знанием топографии, владением навыками эндоскопической хирургической техники.

Развитие торакоскопической видеоконтролируемой хирургии должно идти параллельно с разработкой больших объемных операций, одномоментных двусторонних вмешательств на легких, симультанных торако-абдоминальных, кардио-торакальных операций.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *