Лучевой ректит

Лучевой проктит после лучевой терапии представляет собой воспаление слизистых оболочек прямой кишки, развивающееся под воздействием ионизирующего излучения. Основными его признаками являются болевые ощущения внизу живота, выделения из заднего прохода с кровью или слизью.

Помимо местных проявлений, могут возникать и симптомы интоксикации организма: общая слабость, повышенная температура тела, головные боли. Для выявления заболевания используют ректороманоскопию, анализ мазков и общий анализ крови.

При лечении первоначальной считается противовоспалительная терапия, затем назначаются антибактериальные и антигистаминные препараты.

Постлучевой проктит является воспалительным процессом в кишечнике. Основной причиной его возникновения считается негативное влияние радиации на клетки. Проктит считается наиболее частым осложнением лечения злокачественных новообразований органов малого таза.

Около 60% пациентов, имеющих подобные заболевания, получают высокие дозы облучения, что способствует возникновению стриктур (сужений и непроходимости) прямой кишки, требующих хирургического лечения.

Причины возникновения заболевания

Лучевой проктит в большинстве случаев становится осложнением лечения злокачественных опухолей. Чаще всего он возникает при выполнении контактной радиотерапии раковых опухолей матки с использованием тория (Th) или радия (Ra).

Лучевой проктит может развиться и при дистанционных методах лечения. Воспалительный процесс в тканях прямой кишки развивается тогда, когда общая доза облучения превышает 65 гр. Вероятность развития осложнений полностью зависит от мощности излучения.

Радиация губительно действует на здоровые клетки, нарушая процессы созревания и деления элементов эпителиальной выстилки. В последующем воспалительный процесс способен затрагивать более глубокие слои — подслизистый и мышечный.

Через несколько недель после завершения терапии появляются патологические изменения в мелких сосудах прямой кишки, что способствует нарушению кровообращения. Именно это становится основной причиной формирования язв и стриктур, развития кишечных кровотечений и перитонита.

В зависимости от времени возникновения, заболевание подразделяют на раннее и позднее. В первом случае признаки проктита появляются в первые месяцы после завершения лечения, во втором — позднее.

По характеру патологических изменений, появляющихся в тканях прямой кишки, выделяют формы заболевания:

  • катаральную;
  • некротическую;
  • инфильтративную;
  • язвенную.

В отдельную категорию входят последствия проктита — сужение прямой кишки, свищи и рубцевание тканей.

Клиническая картина заболевания

Основными симптомами ранней стадии лучевого проктита можно назвать ложные позывы и боли во время дефекации.

Они имеют приступообразный характер и становятся более интенсивными после выведения каловых масс. Также может появляться зуд и жжение в области анального отверстия, что связано с постоянным выделением слизи.

В тяжелых случаях выделения приобретают кровянистый характер. Помимо локальных проявлений, наблюдаются и общие: слабость, высокая температура,
потеря аппетита.

Все признаки раннего проктита исчезают через некоторое время после завершения радиотерапии. Однако в дальнейшем заболевание может возникнуть повторно, все признаки проявляются в том же объеме

Поздние формы заболевания развиваются у 10% пациентов. Скрытый период длится от нескольких дней до 3-5 лет. Боли в анальной области приобретают постоянный характер, в дальнейшем появляются рубцы и стриктуры.

Возможно бессимптомное течение проктита на поздней его стадии. Наличие заболевания можно заподозрить при появлении примесей слизи в каловых массах, а также тупых болей в кишечнике.

На фоне длительного течения заболевания могут возникать следующие осложнения:

  • кишечные кровотечения;
  • изъязвление слизистых оболочек;
  • сужение органа и его непроходимость (стриктуры).

Именно стриктуры являются наиболее опасным последствием радиотерапии. Если на фоне облучения наблюдаются кровянистые выделения и боли во время дефекации, можно заподозрить наличие данного заболевания.

При появлении симптомов проктита во время лечения рака пациент должен незамедлительно обратиться к проктологу.

Методы исследования

Для выявления заболевания применяются как лабораторные, так и аппаратные методы исследования. Начинают диагностику с осмотра заболевшего и анализа имеющихся у него симптомов. Всегда обнаруживается связь проктита с облучением.

Общий анализ крови отражает признаки наличия воспалительного процесса — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево. Этот способ помогает оценить степень тяжести заболевания, однако для постановки окончательного диагноза его использовать нельзя.

Наиболее информативным способом исследования считается ректороманоскопия.

При осмотре стенок прямой кишки обнаруживается:

  • гиперемия;
  • отечность слизистых оболочек;
  • наличие в просвете крови и слизи.

Кроме того, этот способ позволяет определить наличие таких осложнений, как стриктуры, язвы, абсцесс и прободение стенки органа. Эрозии чаще всего обнаруживаются на передней части кишки, в некоторых случаях они приводят к образованию свищей. Осмотр должен сочетаться с выполнением биопсии слизистых.

Гистологическое исследование помогает оценить степень тяжести патологических изменений в тканях. Для выявления возбудителя инфекции выполняется бактериологический анализ мазка из анального отверстия.

Так как заболевание определяется по тем же симптомам, что и язвенный колит, необходимо уметь различать эти патологии. В пользу первого свидетельствует перенесенная ранее лучевая терапия и наличие язвенных дефектов в передней части прямой кишки. При колите патологические изменения имеют распространенный характер, они поражают все слизистые оболочки органа.

Способы лечения заболевания

Терапевтические мероприятия необходимо начинать со снижения отрицательного воздействия ионизирующих лучей на здоровые ткани.

Лечение лучевого проктита включает прием:

  • витаминов;
  • антигистаминных препаратов;
  • противовоспалительных средств;
  • антибактериальная терапия (при обнаружении возбудителя инфекции).

Средства местного действия являются неотъемлемой частью курса лечения проктита. Они очищают прямую кишку и устраняют признаки воспаления.

Основные препараты

  1. Для периода обострения подойдут клизмы с Колларголом или настоями лекарственных растений.
  2. От болевых ощущений избавляют суппозитории на основе мази винилина, а также акульего жира. Их вводят после очищения кишечника с помощью клизмы или слабительных препаратов.
  3. Не менее действенными для избавления от болезни считаются теплые ванны с раствором марганцовки.
  4. В тяжелых случаях применяются препараты местного действия на основе глюкокортикостероидов и анестетиков.

Быстрому выздоровлению способствует специальная диета. Из рациона необходимо исключить острую и жирную пищу, алкоголь. Ограничить необходимо количество растительных продуктов, кондитерских изделий, соли.

В рацион должно входить постное мясо, супы, каши и кисломолочные продукты. Если при длительном лечении симптомы проктита не исчезают, врач может посоветовать соблюдение строгой диеты.

При наличии свищей, стриктур и стеноза кишечника проводятся восстановительные хирургические вмешательства.

Прогноз в большинстве случаев оказывается благоприятным. Тяжелую форму заболевание принимает при поражении сразу нескольких отделов кишечника, возникновении кровотечений и язв.

Своевременно начатое лечение способствует снижению числа обострений. Профилактика заключается в применении безопасных методов и протоколов лучевой терапии, которые оказывают щадящее воздействие на здоровые ткани при онкологии органов малого таза.


1. Общий подход
Группа радиационной терапии онкологических заболеваний (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предприняли попытку классифицировать подходы к лечению радиационного проктита (РП), взяв за основу ступенчатую систему прогрессии симптомов (от отсутствия симптомов до фатальных осложнений).

Класс Симптомы Тактика ведения
0 Нет симптомов РП Нет
1 Иногда императивные позывы, испражнения менее 5 раз в день, тенезмы и случайные боли, поверхностное изъязвление площадью менее 1 см2, легкие стриктуры, скрытые кровотечения или небольшие ректальные выделения крови Амбулаторное наблюдение и лечение без изменения образа жизни
2 Периодические тенезмы, боли, императивные позывы. Стул более 5 раз в день. Поверхностные изъязвления более 1 см2, случающиеся время от времени кровотечения, умеренные стриктуры Амбулаторное лечение с некоторым изменением образа жизни
3 Стойкие позывы и персистирующие боли. Глубокие язвы, постоянные кровотечения, тяжелые стриктуры Возможны короткие госпитализации или незначительные хирургические вмешательства; необходимы серьезные коррективы образа жизни
4 Упорные тенезмы и неконтролируемые боли, обильное кровотечение, перфорация, свищ, полная обструкция Длительная госпитализация и/или серьезное хирургическое вмешательство
5 Сепсис, полиорганная недостаточность и смерть, непосредственно связанная с облучением Отделение реанимации. Фатальные осложнения. Смерть связана непосредственно с излучением

1.1 Острый радиационный проктит является спонтанно купирующейся патологией. Однако около 20% пациентов с острым РП требуют изменения подхода к лучевой терапии или проведения медикаментозной терапии, которая включает в себя гидратацию, применение антидиарейных средств, а также ректальное применение стероидов и/или производных 5-ASA. Более агрессивное лечение, включающее в себя хирургические операции и полную отмену лучевой терапии, требуется в исключительных случаях.
1.2. Хронический радиационный проктит. Методы лечения хронического РП можно разделить на:
— медикаментозные (противовоспалительные средства, сукральфат, короткоцепочечные жирные кислоты, гипербарическая оксигенация, антиоксиданты);
— инвазивные процедуры (абляции и операции).
Хотя существуют значительные различия в стратегиях ведения хронического РП, как правило, преобладает стратегия использования наименее инвазивных вмешательств, пропорциональных прогрессированию признаков и симптомов.
2. Консервативная терапия
2.1 Диета аналогична таковой при болезни Крона. В тяжелых случаях возможно парентеральное питание. Особое внимание уделяется гидратации, электролитам, белкам.
2.2 Противовоспалительные средства
Сульфасалазин или месалазин (мезаламин), как правило, являются препаратами первой линии, но они имеют низкую эффективность даже в комбинации с другими агентами, такими как стероиды и антибиотики (преднизолон или бетаметазон, или гидрокортизон в сочетании метронидазолом).
Однако комбинированное использование оральных (метронидазол, месалазин) и ректальных (ГКС, пентаса) форм существенно повышает эффективность терапии по сравнению с моно- и дитерапией. Некоторые исследования показывают, что метронидазол может иметь синергетический эффект со стероидами при лечении хронического РП.
В качестве нового средства для лечения радиационных проктитов недавно был изучен основанный на хлорите противовоспалительный препарат (WF10), который содержит активный ингредиент OXO-K993 и вводится внутривенно. Первоначально препарат был разработан в качестве дополнительного агента в терапии СПИДа, и был использован в схемах лечения СПИДа в комбинации с антиретровирусными средствами и средствами профилактики оппортунистических инфекций. Механизм его действия, как полагают, опосредован модуляцией клеточного иммунитета. Исследования по лечению им радиационных циститов, проктитов и других радиационных поражений слизистых оболочек были проведены только в Европе. Предварительные исследования показывают, что остановка кровотечений в течение многих лет (среднее время наблюдения 55 месяцев) было достигнуто после двух доз (0,5 мл/кг массы тела в день) 1-2 раза в год.
2.3 Сукральфат (гастропротектор; бета-D-Фруктофуранозил-альфа-D-глюкопиранозид октакис (гидросульфат) алюминия комплекс).
Персистирующие симптомы после лечения противовоспалительными агентами, такими как производные 5-ASA, в течение более 5-ти месяцев требуют назначения сукральфата или полисульфата пентозана (PPS). Сукральфат, как полагают, может стимулировать заживление эпителия и формирование защитного барьера.
В нескольких докладах (в том числе — рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях) показано преимущество результатов сукральфата как в плане клиники, так и в плане эндоскопической картины и слизистой оболочки прямой кишки (в дозе по 2 г, 2 раза в день).
Ректальное применение сукральфата (3 г) также превосходит эффект противовоспалительных препаратов и может привести к облегчению симптомов у 75% пациентов.
Полисульфат пентозана (PPS, синтетическое производное гликозаминогликана) возможно обладает аналогичным эффектом при лечении РП.
2.4 Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) или short chain fatty acids (SCFA).
Нормальная микрофлора толстой кишки, перерабатывая непереваренные в тонкой кишке углеводы, производит КЦЖК с минимальным количеством их изоформ.
В то же время, при нарушении микробиоценоза и увеличении доли протеолитической микрофлоры, указанные жирные кислоты начинают синтезироваться из белков преимущественно в виде изоформ, что отрицательным образом сказывается на состоянии толстой кишки, с одной стороны, и может быть диагностическим маркером, с другой.
Концентрация КЦЖК в толстой кишке максимальная в проксимальных отделах (там, где идет наиболее интенсивный их синтез) и снижается к дистальным отделам. В среднем концентрация КЦЖК в толстой кишке взрослого человека составляет 70-140 ммоль/л в проксимальных отделах толстой кишки и 20-70 ммоль/л – в дистальных.
Наиболее клинически значимым продуктом этой группы считается масляная кислота.
Дополнение терапии клизмами с КЦЖК может ускорить заживление за счет ликвидации дефицита КЦЖК, которое испытывают колоноциты при РП. В нескольких рандомизированных исследованиях изучались эффекты клизм с натрия бутиратом (молярность раствора 40 ммоль) и было обнаружено незначительное улучшение симптомов и эндоскопических признаков. В целом, методика нуждается в дальнейшем изучении, но представляется весьма перспективной.
2.5 Гипербарическая оксигенация (ГБО).
В нескольких проспективных исследованиях было продемонстрировано улучшение состояния пациентов после проведения сеансов гипербарической оксигенации в различных режимах. Однако стоимость и технические сложности не могут позволить рекомендовать метод, как общепринятый. Ориентировочно требуется около 30 процедур для появления стойкого эффекта. Метод нуждается в дальнейшем изучении и используется до хирургического вмешательства.
2.6 Антиоксиданты.
Окислительный стресс предполагается в качестве одного из ведущих патологических механизмов РП. Именно с этим связано изучение влияния различных антиоксидантных агентов на течение РП. Традиционно изучаются витамины С, Е и (в меньшей степени) витамин А.
В одном исследовании использование витаминов Е и С значительно снизило частоту тенезмов и диареи. Эффект использования витаминов был изучен как при монотерапии витаминами, так и при комбинированной терапии РП с использованием витаминов. Например, добавление витамина А при лечении 8%-м формалином увеличило эффективность применения формалина и сократило время, необходимое для достижения улучшения.
2.7 Противодиарейные средства, как правило, не используются. Допустимо применение лоперамида при радиационном поражении других частей кишечника (см. «Радиационный гастроэнтерит и колит» — K52.0).
3. Инвазивные методики
3.1 Формалин
Является вариантом химического склерозирования (прижигания) телеангиэктазий при хроническом РП. Применяется в виде 4% раствора для ректальных инстилляций и для локальных аппликаций с помощью эндоскопа (в последнее время, даже для эндоскопического применения, 10% раствор практически исключен из практики). Аппликации длительностью более 2-3 минут не рекомендуются.
Метод в веден в употребление в 1986 году, однако до сих пор мало работ, показывающих его эффективность, которая оценивается по-разному и колеблется в районе 70-80%. Продолжительность эффекта оценивается в среднем в районе 3 месяцев.
Недостатками метода считаются невозможность обработки больших участков пораженной прямой кишки, опасность поражения перианальной области и анального канала, формирование рубцов и свищей.

3.2 Эндоскопическая коагуляция в настоящее время является «золотым стандартом» терапии РП. Эффективно останавливает ректальные кровотечения, которые являются основной проблемой РП.
Применяется в двух основных видах: коагуляция высокоэнергетическим лазером и аргоноплазаменная коагуляция.
Аргоноплазменная коагуляция обеспечивает отличный эффект при поверхностных поражениях и требует в среднем 2-3 сеанса для достижения длительного улучшения.
Осложнения метода, о которых сообщалось, были незначительны и включали в себя небольшие стриктуры, кишечные колики.
Высокоэнергетический лазер обладает сходными показателями эффективности в лечении РП.
3.3 Хирургическое вмешательство требуется приблизительно всего 10% пациентов с РП. Обычно это связано с упорным кровотечением, формированием свищей и другими осложнениями. Способы вмешателсьств различны — от наложения колостомы, до реконструктивно-пластических вмешательств.

Хирургическое лечение радиационного проктита

Геморрагический проктит Ректовагинальные фистулы и стриктуры
Трансабдоминальные операции Промежностные операции
Проктэктомия с наложением колоанального анастомоза Проктэктомия с наложением колоанального анастомоза Трансанальный лоскут
Проктэктомия с концевой колостомией Проктэктомия с концевой колостомой Трансвагинальный лоскут
Колоноанальный J-образный анастомоз
Илеостома
Пластика сигмовидной кишки (Bricker-Johnston)

Редким последствием лучевой терапии злокачественных новообразований в районе тазовых органов является постлучевой ректит. Болезнь характеризуется воспалением слизистой оболочки прямой кишки, появлением гнойных, слизистых или кровяных выделений из ануса и болезненными ощущениями перед опорожнением кишечника. Такая патология опасна, т. к. способствует формированию постлучевых стриктур кишечника и вызывает его сужение.

В чем особенность постлучевого ректита?

Патология относится к распространенным формам поражения кишечника при радиационной терапии раковых образований прямой кишки или шейки матки. Лучевые повреждения слизистой кишечника появляются к концу лечебной процедуры и выражаются равномерной или ограниченной гиперемией, отеком и развитием радиоэпителиита. Особенностью постлучевого ректита являются болезненные ложные позывы к опорожнению кишечника при полном отсутствии кала.

Развитие постлучевого ректита диагностируется у 12% онкобольных, получивших лучевую терапию тазовых органов.

Какие формы, стадии и виды болезни существуют?

Существует две формы течения постлучевого ректита:

  • острая;
  • хроническая.

Острая форма недуга характеризуется сильной болью в районе тазовых органов и появлением слизисто-гнойных, серозных выделений из ануса. Хроническая форма патологии протекает с периодическими болями в левом передне-боковом отделе брюшной стенки и присутствием слизи в каловых массах. Виды заболевания зависят от стадии развития патологического процесса. Стадия, вид и их характерный признак представлены в таблице:

Стадия Вид Характерный признак
Начальная Легкий катаральный Покраснение и отек слизистой
Средняя Эрозивно-десквамативный Образование эрозий на слизистой оболочки
Тяжелая Язвенный Формирование язв и закупорка кишечника

Какие причины возникновения постлучевого ректита?

Спровоцировать развитие болезни может лучевая терапия после удаления шейки матки.

Влияние радиационной терапии в борьбе с раком тазовых органов является главной причиной развития постлучевого ректита. Спровоцировать развитие такого заболевания способны:

  • гамма-терапия онкологии шейки или тела матки;
  • рентгенотерапия тазовых органов;
  • радиационная терапия онкологических новообразований мочеполовой системы или смежных органов.

Как обнаружить, что возникли осложнения радиотерапии?

Основными признаками постлучевого повреждения прямой кишки являются:

  • чувство давления и спазматические боли перед испражнением;
  • учащение стула, но чаще чередование диареи и запоров;
  • появление в каловых массах слизистых сгустков и крови;
  • свербеж и жжение в анальном канале;
  • выделение кровяных и слизистых сгустков из ануса;
  • кровотечение из анального прохода;
  • ложные позывы к дефекации.

На фоне заболевания развивается общая слабость, повышается температура тела, появляется тошнота и рвота. Возникновение такой патологии приводит к полному истощению организма, формированию ректальных свищей, сужению кишечных просветов. Язвенная форма постлучевого ректита приводит к перфорации ректовагинальной перегородки.

При появлении любых симптомов постлучевого ректита необходимо незамедлительно обратиться к специалисту-проктологу.

Какие способы лечения постлучевого ректита?

Для лечения патологии обязателен прием антибиотиков.

Лучевой ректит лечится медикаментозно. Лечебная терапия включает:

  • применение антибактериальных и антигистаминных лекарственных средств;
  • проведение местных противовоспалительных мероприятий;
  • употребление витаминных комплексов.

В таблице представлены эффективные фармацевтические средства и их действие на организм больного:

Медпрепарат Лечебное действие
«Но-шпа» Устраняет болевой синдром
«Амоксициллин» Ликвидирует инфекцию
«Колибактерин» Уменьшает перистальтику кишечника
«Спазмалгон» Снимает спазм
«Хифенадин» Снимает аллергические проявления
Витамины С, группы В Уменьшают негативное лучевое излучение
«Бифидубактерин» Улучшает работу ЖКТ
«Месалазин» Устраняет кишечное воспаление

Местные противовоспалительные процедуры являются важной составляющей комплексной терапии постлучевого ректита. Они предусматривают очищение кишечника и ликвидацию воспалительных проявлений. Эффективное лечебное действие оказывают:

Терапию дополняют местным препаратом – свечами с облепиховым маслом.

  • клизмы с ромашковым настоем или раствором колларгола;
  • микроклизмы с рыбьим жиром;
  • ректальные свечи с облепиховым маслом;
  • сидячие ванные с применением перманганата калия;
  • теплый душ на область промежности;
  • питье травяного отвара донника;
  • кишечные промывания с раствором серебра или щелочных минеральных вод.

При лечении постлучевого ректита рекомендуется правильно питаться. Необходимо избегать острую, соленую пищу, алкогольные напитки, сладости и увеличить питьевой режим. Если на фоне лучевого ректита формируются свищи, происходит рубцовое сужение кишечника, используются хирургические способы ликвидации патологии. Прогноз на выздоровление преимущественно благоприятный. Профилактика заболевания заключается в применении методик ликвидации онкологических новообразований, оказывающих меньшее негативное влияние на кишечные ткани.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *