Лечение микоплазмы при беременности

Что в обычной жизни неопасно и легко излечимо, в период беременности может представлять огромную угрозу — как для будущей мамочки, так и для развивающегося в утробе малыша.

Одной из таких инфекций является микоплазмоз — ее также называют микоплазмой.

Симптомов урогенитального микоплазмоза мало — он протекает скрыто и фактически половина больных заболевание не чувствуют. По этой же причине диагностировать микоплазму достаточно сложно.

Кроме того, микоплазмы очень малы: их фактически нельзя увидеть в микроскоп.

Обнаруживают микоплазмоз путем забора мазков методом полимеразно-цепной реакции (это называется ПЦР-ДНК-диагностика), или методом иммунофлуоресценции.

Опасность микоплазм во время беременности

Микоплазмоз представляет особую опасность для женщин в положении. Чаще всего они о нем узнают только в женской консультации при постановке на учет.

Проверяться на наличие скрытых инфекций, в том числе микоплазм, следует до наступления беременности.

Чем же опасен микоплазмоз для будущей мамы и ее малыша? Данное заболевание может оказаться причиной неправильного течения беременности. Частыми последствиями микоплазмоза у беременных женщин являются неправильное прикрепление плаценты, многоводие.

Микроорганизмы поражают стенки влагалища, шейку матки. Воспалительный процесс может перейти и на околоплодные оболочки.

На ранних сроках беременности может произойти самопроизвольное прерывание беременности, так как может повыситься тонус матки.

На более поздних сроках могут начаться преждевременные роды. Вероятность их возникновения при микоплазмозе в 2-3 раза выше.

Именно поэтому необходимо своевременное лечение микоплазмы при беременности.

Микроорганизмы не поражают плод, так как он защищен плацентой. Конечно, случаи внутриутробного заражения имеют место быть, но это всего лишь исключения из правил.

Во время родов есть риск того, что малыш заразится микоплазмозом, когда будет проходить по родовым путям. У детишек, появившихся на свет от инфицированных матерей, поражается чаще всего не мочеполовая система, а бронхо-легочное древо. При родах микоплазмы могут поразить половые органы только у девочек.

Малыши страдают воспалениями носа, глотки, бронхов и легких. Микоплазмоз в основном является причиной неонатального сепсиса, менингита, врожденной пневмонии, конъюнктивита.

Чем слабее у детей иммунная система, тем тяжелее будет протекать заболевание. Стоит отметить, что у ребенка микоплазмоз после рождения может и не проявиться. Инфекция может вызвать неприятные последствия в будущем.

Болезнь может вызвать послеродовые осложнения. Наиболее опасным считается эндометрит, представляющий собой воспаление матки. Данное заболевание в старой литературе носило название «родильная горячка». Также могут быть следующие осложнения микоплазмоза:

  • хронический вагинит – воспаление влагалища;
  • аднексит (развитие хронических инфекционных, воспалительных процессов) – данное состояние может являться причиной женского бесплодия;
  • развитие пиелонефрита – воспаление, поражающее чашечно-лоханочную систему почек.

Чаще всего эти состояния возникают из-за заражения микоплазмой хоминис при беременности.

Симптомы и способы обнаружения микоплазм во время беременности

Заболевание опасно тем, что примерно в 40% случаев имеет скрытый характер. Оно может протекать абсолютно бессимптомно и не вызывать у женщины в положении никаких подозрений.

Многие узнают об этом диагнозе уже во время обследования от лечащего врача. О таких случаях можно почитать в обсуждениях микоплазмы при беременности на форумах.

В 60% случаев заболевание дает о себе знать.

Первые признаки могут проявиться через несколько недель после заражения.

Симптомы при микоплазмозе такие же, как и при других мочеполовых инфекциях, появляются выделения. Чаще всего они светлые, даже прозрачные.

Также может возникнуть зуд в области половых органов, неприятные ощущения во время мочеиспускания, боли при половых контактах.

Список возможных симптомов:

  • светлые или прозрачные выделения, достаточно умеренные;
  • жжение, зуд (половых органов);
  • болезненные или просто неприятные ощущения при мочеиспускании и при сексуальном контакте;
  • когда воспалительному процессу уже подвержены матка и ее придатки, то женщина может ощущать периодические боли в нижней части живота.

Обычно эти симптомы можно принять за проявления молочницы и не придать им особого значения.

Между тем, инфекция станет распространяться и дальше, вызывая уже эрозию, хронические уретриты, слизисто-гнойные эндоцервициты, эндометриты и спаечные процессы органов малого таза.

Какие анализы нужно сдать?

Если вы обнаружили инфекцию, уже забеременев, не поддавайтесь панике раньше времени.

Осложнения, как правило, возникают только при активной ее фазе.

Диагностировать инфекцию достаточно сложно. Поскольку эти организмы являются составной частью естественной микрофлоры человека, то выявление их наличия в анализах – это еще не заболевание.

Чтобы понять, больны ли вы микоплазмозом, понадобится определить, в каком количестве у вас присутствуют микроорганизмы. Для этого существует несколько основных методов диагностики.

Исследование с помощью ПЦР

Этот метод молекулярной диагностики может выявить в образце материала (урогенитальном мазке, моче и т. д.) присутствие ДНК возбудителя инфекции. Принцип работы исследования строится на том, что число копий специфичного участка (конкретно для этого возбудителя) многократно увеличивается.

Это помогает отличить именно микоплазменную инфекцию от других похожих (уреаплазмы, гонореи, хламидиоза). Анализ либо подтвердит ее наличие, либо даст отрицательный результат.

Метод ПЦР считается очень эффективным и достоверным, ведь он способен выявить даже единичные клетки микроорганизмов. Он используется, если невозможно подтвердить диагноз другими видами диагностики (часто при хронических или бессимптомных заболеваниях).

Однако на результат могут повлиять даже самые незначительные факторы, к примеру, были нарушены правила забора, транспортировки и исследования материала, или пациент перед анализом принимал какие-нибудь лекарственные препараты и т. д. В этом случае возможны ложноотрицательные либо ложноположительные результаты.

Если диагностика показала наличие инфекции (Mycoplasma genitalium), доктор направит вас на дополнительные обследования.

Исследования с помощью бактериологического посева

Для культивации микоплазм создается особая среда с подходящими питательными веществами. Этот метод диагностики тоже считается очень точным, ведь он может не только выявить наличие конкретной инфекции, но и определить количество вредных микроорганизмов.

Помимо этого, с помощью посева врач устанавливает, чувствительны ли микоплазмы к каким-нибудь определенным антибиотикам, чтобы подобрать соответствующее лечение.

В качестве исследуемого материала используется: моча, урогенитальный мазок.

Микоплазмы классифицируют как патогенные организмы и назначают лечение только в том случае, если их количество в анализируемом материале превышает норму 10&sup4; Обычно для получения результатов исследования понадобится несколько дней.

ИФА для определения микроорганизмов в крови

Иммуноферментный анализ – это еще один метод эффективного исследования, в ходе которого можно будет выявить, содержатся ли в вашей крови специфические антитела или антигены к этой конкретной инфекции.

По его результатам судят не только о наличии проблемы, но и ходе ее развития или прогрессирования, то есть, на какой стадии находится заболевание.

Этот анализ отличается высокой чувствительностью и может отслеживать всю динамику процесса (сравнивать количество тех или иных антител в разное время, к примеру, в ходе лечения).

Наиболее распространенным материалом для ИФА является кровь пациента. Также для анализа могут брать мазки из половых органов или образцы околоплодной жидкости (если есть подозрение на внутриутробное заражение).

Врач должен объяснить вам, как правильно подготовиться: сдавать анализ натощак, прекратить прием различных медикаментозных средств и лекарственных препаратов за 2 недели до исследования и т. д.

Результат будет готов очень быстро (в течение суток). Если вы инфицированы, то в вашем организме вырабатываются иммуноглобулины разных классов: IgA, IgM и IgG. На длительность вашего заражения будут указывать их титры, то есть, количество:

  • при обнаружении в крови IgG и IgM врачи будут рассматривать присутствие инфекции, как первичное инфицирование;
  • если антитела представлены только в изолированном классе IgG, то при небольшом титре можно будет говорить об иммунитете к заболеванию, а при его проявляющейся динамике и возрастающем количестве ‒ о хронической инфекции;
  • если к ним добавляется и IgA, врачи констатируют обострение. Концентрация этого класса будет напрямую зависеть от того, насколько выраженным является воспалительный процесс.

Истолковать значение титров и расшифровать данные анализа сможет только врач.

  • Если показатели титров ниже 0,9 у.е., то это значит, что микроорганизмы не выявлены;
  • При значениях от 0,9 до 1,1 у.е. говорят о сомнительной инфекции;
  • В случае присутствия антител выше 1,1 – о факте заражения.

Однако, как вы помните, это еще совсем не означает, что вас коснутся все осложнения, или что заболевание вообще проявится.

Класс иммуноглобулинов Присутствие в крови выше или ниже нормы
IgM IgG
Не обнаружены (заболевание отсутствует и вы не обладаете к нему иммунитетом)
+ Вы являетесь носителем инфекции, но у вас есть к ней иммунитет. Эта стадия обычно не требует никакого лечения
+ Произошло первичное заражение (микоплазмы недавно попали в организм). В случаях острого воспаления или осложнений назначается соответствующее лечение
+ + Происходит реактивация инфекции (или повторное заражение)

Обследование должно быть комплексным. Доктор направит вас и на общие анализы, и на повторные осмотры, чтобы удостовериться в правильности диагноза.

Можно ли забеременеть при микоплазмозе

При данной инфекции, конечно же, можно зачать ребенка, однако беременность может приобрести ненормальный характер.

Так, бактерии могут стать причиной неправильного прикрепления плаценты, а затем распространиться на околоплодные оболочки.

Из-за разрушения этих оболочек возрастает риск непроизвольного прерывания беременности на раннем сроке. На более поздних сроках возможны преждевременные роды.

Статистика свидетельствует о том, что преждевременные роды бывают в 2-3 раза чаще. Поэтому беременность необходимо планировать, а партнерам совместно проходить обследование на микоплазму, так как иммунитет к этой бактерии не вырабатывается и возможно повторное заражение.

Если у женщины обнаружили микоплазму в высоком титре, то ей на некоторое время лучше отложить мысли о беременности в сторону, так как этим она может поставить под угрозу не только здоровье своего малыша, но и свое.

Не исключено также, что в запущенной форме микоплазмоза беременность может и не наступить. Обусловлено это тем, что бактерии приводят к развитию гнойных и воспалительных процессов, которые препятствуют зачатию.

Лечение

В современном медицинском мире ведутся дискуссии по поводу лечения или отказа от него при обнаружении микоплазм у женщины во время беременности. Последние наблюдения и результаты лабораторных исследований показали широкое распространение это возбудителя среди здоровых женщин разного возраста, что позволило большинству врачей считать их частью нормальной микрофлоры влагалища, но способных при определённых условиях все же реализовывать свои патогенные свойства.

Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно проходить профилактический курс лечения в период беременности: любые лекарства должны назначаться врачом.

Даже если до беременности вы принимали таблетки, во время они могут стать абсолютно непригодными. Не занимайтесь самолечением и своевременно проходите обследование. Оставайтесь здоровыми!

Какие антибиотики назначают беременным при микоплазме/уреаплазме? Они опасны для ребенка?

Почему-то так сложилось, что большинство гинекологов в нашей стране назначают беременным пациенткам при микоплазмозе или уреаплазмозе препарат Вильпрафен (международное название Джозамицин). Считается, что этот препарат безопасен во время беременности, но научных подтверждений этому пока нет. Препарат слишком мало изучен, а риски лечения Вильпрафеном во время беременности пока неизвестны.

Во всем мире для лечения микоплазмы или уреаплазмы во время беременности назначают другой препарат – Азитромицин. Влияние Азитромиицна на течение беременности и на здоровье будущего ребенка хорошо изучено крупными исследованиями. Этот препарат одобрен к применению у беременных женщин.

Согласно результатам нескольких фармакокинетических исследований азитромицина у беременных азитромицин лишь в небольшой степени поступает к плоду, что дает основания предполагать его недостаточную эффективность для лечения внутриутробных инфекций у плода. Но, с другой стороны, плацентарный барьер предотвращает значимое воздействие препарата на плод при лечении инфекций у матери.

В большинстве исследований азитромицина при лечении инфекций у беременных женщин изучалась не только эффективность и переносимость данного препарата беременными женщинами, но и безопасность его применения для плода и новорожденного. Описания отдельных случаев показали, что применение азитромицина во время беременности не приводит к повышению частоты неблагоприятных исходов беременности и не связано с возникновением каких-либо специфических пороков развития у ребенка, при этом частота врожденных аномалий развития не превышала ожидаемого уровня в популяции (1-3%).

Таким образом, именно Азитромицин на сегодня является наиболее предпочтительным вариантом.

Обычная схема лечения: 500 мг в первый день, по 250 мг со второго по пятый день. Помните, что самостоятельное назначение антибиотиков при беременности очень опасно! Дозировку и продолжительность должен определять лечащий врач, у которого есть более полная картина заболевания и который знает больше об общем состоянии пациентки.

Важно! Лечение должно начинаться не раньше 12 недели беременности, чтобы не навредить малышу в период формирования всех органов.

Иногда беременным женщинам назначаются препараты:

  1. Джозамицин;
  2. Эритромицин;
  3. Клиндомицин;
  4. Ровамицин.

Курс лечения такими препаратами составляет примерно 7-10 дней.

Одновременно врач назначает прием иммуномодуляторов, чтобы повысить сопротивляемость иммунитета женщины и пребиотиков для нормального функционирования кишечника (антибиотики уничтожают полезные бактерии).

Лечение микоплазмоза проводят во втором триместре беременности.

Используют препараты, стимулирующие иммунитет, витамины, биодобавки и антибактериальные средства. Антибиотики для беременной женщины показаны из группы макролидов и принимать их можно только после 12-й недели.

Побороть болезнь и родить здорового ребенка можно, пройдя лечение под контролем врача и соблюдая все его предписания. Только он может подобрать курс лечения и наиболее подходящие препараты, чтобы не навредить ребенку, обеспечить нормальное течение беременности.

Если лечение проводится неправильно, может возникнуть устойчивость инфекции к антибиотикам. При КОЕ (колониеобразующие единицы) в 1 мл менее 100 отрицательное влияние на беременность приема лекарств может оказаться выше, чем микроорганизмы микоплазмы. При таких показателях лечение антибиотиками не проводится.

Через месяц после пройденного курса лечения необходимо пройти повторную лабораторную диагностику, чтобы убедиться, что заболевание побеждено. Следует пройти обследование и лечение постоянному партнеру женщины, чтобы исключить повторное инфицирование.

Восстановление микрофлоры, после местной антибактериальной терапии, необходимо и во влагалище. С этой целью применяются свечи, содержащие молочнокислые бактерии: Ацилакт, Лактобактерин.

На время лечения рекомендуется воздержание от половых контактов, либо использование барьерных методов контрацепции. Во время приема антибактериальных препаратов запрещено употребление алкоголя. После завершения курса терапии необходимо пройти контрольное обследование для оценки ее эффективности. Через 10 дней после окончания приема системных антибиотиков гинеколог берет мазок на исследование. Подобная процедура повторяется 3 раза в середине каждого последующего менструального цикла. Только в том случае, если результат бактериологического исследования отрицательный в каждом мазке, можно считать, что человек излечился от микоплазмоза.

Часто задаваемые вопросы:

Ранее у меня были обнаружены микоплазмы и уреаплазмы, я не получала никакое лечение и теперь планирую беременность. Что нужно делать?

В этой ситуации нужно сдать повторные анализы на микоплазмы и уреаплазмы и с результатами анализа посетить гинеколога.

Не исключено, что со времени последнего анализа ваш иммунитет поборол эту инфекцию и теперь микоплазмы и уреаплазмы больше нет, либо их количество не представляет угрозы для будущей беременности.

Если анализы на микоплазму и уреаплазму будут положительными, то перед планированием беременности вам и вашему партнеру может потребоваться лечение.

Я беременна и у меня были обнаружены микоплазмы/уреаплазмы. Это опасно?

Микоплазмы и уреаплазмы могут оказывать влияние на течение беременности. Беременные женщины, у которых были обнаружены микоплазмы или уреаплазмы, имеют повышенный риск следующих осложнений:

  • «месячные», или кровянистые выделения в первом триместре беременности;
  • угроза прерывания беременности;
  • замершая беременность и выкидыш в первом или во втором триместре беременности;
  • воспаление влагалища и шейки матки во время беременности;
  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • преждевременные роды;
  • рождение ребенка с низкой массой тела (менее 2500г);
  • повышение температуры тела после родов (родильная горячка).

Может ли микоплазма или уреаплазма привести к выкидышу?

Да, эти бактерии могут спровоцировать выкидыш. Наиболее высокий риск выкидыша наблюдается, если у беременной имеются признаки бактериального вагиноза. Лечение помогает снизить риск прерывания беременности.

Может ли микоплазма или уреаплазма навредить будущему ребенку?

К сожалению, может. Если у беременной были обнаружены микоплазмы и уреаплазмы, то у будущего ребенка повышен риск врожденного микоплазмоза, который проявляется воспалением легких, менингитом, затяжной желтухой и другими расстройствами.

Комментарии Опубликовано в журнале:
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №4

С.Ю.Юрьев, В.И.Аббасова, Л.Л.Девятьярова, А.Е.Гущин
Сибирский государственный медицинский университет, Томск;
ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва;
ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, Томск

Резюме

Исследовано течение беременности у женщин, инфицированных Mycoplasma genitalium, в сравнении с беременными, при обследовании которых выявлены Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis или не обнаружено клинически значимых генитальных микоплазм. Женщины в группах сравнения были сопоставимы по возрасту и другим основным характеристикам. Выявлена связь инфицирования Mycoplasma genitalium с развитием кольпита, цервицита, угрозы прерывания беременности, маточных кровотечений. Выявление Mycoplasma genitalium достоверно повышало риск развития плацентарной недостаточности, гестоза, ВЗРП. Терапия джозамицином (Вильпрафен) во время беременности в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней приводила к элиминации возбудителя в 100% случаев.

Ключевые слова: Mycoplasma genitalium, беременность, плацентарная недостаточность, джозамицин

Введение

Внутриутробная инфекция регистрируется в отчетах в качестве причины перинатальной заболеваемости и смертности с частотой 15-30% в зависимости от региона и параметров выборки. Несмотря на то что в этиологии, как и ранее, лидируют кокковая флора, вирусы группы герпеса, токсоплазмы, в последнее десятилетие прослеживается тенденция к росту числа заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, что увеличивает удельный вес данной патологии среди поражений плода и новорожденного . Особое место среди возбудителей, передающихся половым путем, занимают хламидии и генитальные микоплазмы. Тактика ведения беременности при наличии урогенитального хламидиоза сформирована в достаточно стройный алгоритм. В то же время в отношении микоплазменных инфекций не существует единой точки зрения, и среди специалистов можно встретить сторонников как скринингового обследования и лечения инфицированных лиц, так и полного игнорирования роли микоплазм в перинатологии.

В акушерско-гинекологической, урологической и дерматовенерологической практике среди клинически значимых микоплазм в основном рассматривают три вида: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium. В опубликованном междисциплинарном консенсусе российских специалистов первые два вида отнесены к условно-патогенным микроорганизмам, а M. genitalium — к облигатным патогенам мочеполового тракта у мужчин и женщин . Вопрос о специфичности влияния микоплазм на гестационный процесс обсуждается на страницах печати для каждого представителя этого рода. Доказано, что применение антибиотиков по поводу контаминации влагалища U. urealyticum не снижает риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела . Однако когда тот же антибиотик применялся для лечения бессимптомной бактериурии, отмечалось снижение риска развития пиелонефрита и рождения маловесных детей .

Вид M. genitalium описан только в 1981 г. . В отечественных и зарубежных публикациях доказана этиологическая роль M. genitalium в развитии уретритов и цервицитов . Появляются сообщения о взаимосвязи инфицирования M. genitalium с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и бесплодия.

В то же время изучение роли M. genitalium в инфекционной патологии человека представляет существенную проблему в связи со сложностями культивирования, высокой требовательностью к питательным средам и медленным ростом .

Перинатальная значимость данного вида дискутируется вследствие отсутствия на данный момент достаточного количества наблюдений. В тезисах доклада V.Short, заявленного на ежегодную конференцию American Public Health Association, на основании анализа 200 случаев течения беременности на фоне инфицирования M. genitalium делается вывод о том, что данная инфекция не связана с повышенным риском самопроизвольного прерывания беременности, хотя и имеет отношение к репродуктивным нарушениям, включая ВЗОМТ . В то же время учитывая, что воспалительный процесс на слизистых оболочках мочеполовых путей чаще всего негативно отражается на течении беременности, а M. genitalium практически всегда вызывает воспаление, логично определить условия реализации внутриутробного инфицирования для данного возбудителя, чтобы затем сформировать систему профилактики осложнений.

Целью настоящего исследования было изучение влияния M. genitalium на формирование перинатальных осложнений и определение преимущественных путей реализации патогенного действия данного микроорганизма.

Материалы и методы

Нами проведено проспективное исследование течения беременности у 170 женщин. В исследуемую группу вошли 33 беременные, при обследовании которых в I триместре было обнаружено инфицирование урогенитального тракта M. genitalium. Первую контрольную группу составили 67 женщин с колонизацией слизистых оболочек мочеполовых путей U. urealyticum и/или M. hominis, причем хотя бы один из указанных микроорганизмов выявлялся в большом микробном числе (более 104 ГЭ/мл). Во 2-ю контрольную группу вошли беременные (n=70), при обследовании которых генитальные микоплазмы выявлены не были.

Выявление возбудителя осуществлялось c помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР; лаборатория молекулярной биологии ЦНИЛ Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск; зав. лабораторией — докт. мед. наук А.Э.Сазонов) и культурального исследования (Ureaplasma spp., M. hominis) с посевом клинических образцов на жидкие питательные среды Mycoplasma DUO (BioRad).

Клиническое обследование беременных выполнялось в соответствии с приказом №50 от 10.02.2003 г.

Все беременные, инфицированные М. genitalium в срок с 16-й до 20-й недели гестации, получали антибактериальную терапию джозамицином (Вильпрафен, «Астеллас Фарма») в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Аналогичный курс лечения проведен беременным 1-й контрольной группы по показаниям (при возникновении таких осложнений, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, в случае обнаружения при ультразвуковом исследовании эхомаркеров внутриутробной инфекции — многоводия, изменения толщины и структуры плаценты, появления взвеси в околоплодных водах). Женщины 2-й контрольной группы антимикробной терапии на протяжении беременности не получали.

Выбор джозамицина в данном исследовании обусловлен следующими факторами:
1) препарат разрешен к применению во время беременности, его безопасность подтверждена в ходе многолетнего клинического применения и эпидемиологических исследований;
2) для джозамицина характерна высокая активность in vitro как в отношении М. genitalium, так и других клинически значимых микоплазм, включая М. hominis;
3) эффективность джозамицина при инфекциях, ассоциированных с генитальными микоплазмами, подтверждена в клинических исследованиях.

Как известно, выбор препаратов для лечения М. genitalium-ассоциированных инфекций представляет существенную проблему. Так, применение классических фторхинолонов (например, левофлоксацина) сопровождалось высокой частотой неудач . Микробиологическая эффективность азитромицина, как при применении 1 г однократно, так и при более длительных курсах терапии, в исследовании H.Moi и соавт. не превышала 79% .

В то же время при лечении 48 мужчин с негонококковым уретритом, вызванным М. genitalium, клинический и микробиологический ответ в одном из российских исследований был получен у 46 пациентов, что составило 95,8% .

Согласно нашим собственным данным, микробиологическая эффективность джозамицина в отношении М. genitalium при неосложненных инфекциях урогенитального тракта у небеременных женщин в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней составила 100%. Исследование является частью многоцентрового проекта, мониторинг элиминации М. genitalium выполняется в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием наборов реагентов для ПЦР с детекцией в режиме реального времени «Амплисенс Mycoplasma genitalium-FRT» и наборов реагентов для реакции транскрипционной амплификации НАСБА в реальном времени «Амплисенс Mycoplasma genitalium — РИБОТЕСТ» согласно инструкциям к указанными тест-системам.

Через 4 нед после окончания данного курса терапии у всех 38 пациенток отмечалась элиминация возбудителя (см. таблицу). Однако у 25% из них мРНК обнаруживалась в первые дни после завершения лечения, поэтому сокращать сроки терапии и уменьшать дозировку препарата не рекомендуется, так как это может привести к рецидиву заболевания.

Таблица. Срок элиминации мРНК M. genitalium из слизистой оболочки цервикального канала на фоне 10-дневного курса терапии цервицита джозамицином (n=38)

День получения образца Доля пациенток с негативным результатом НАСБА,%
3-й день лечения 32
8-й день лечения 37
10-12-й день с момента начала лечения* 26
28-35-й день после завершения лечения 0

Примечание: *Клинические симптомы урогенитальной инфекции разрешились у всех 100% пациенток.

Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Statistica 7,0». Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ2 или точный критерий Фишера. Различия между показателями в исследуемой группе и группах сравнения считались значимыми при p≤0,01.

Результаты

При сравнении анамнеза пациенток трех исследуемых групп были найдены статистически значимые различия в отношении частоты рецидивирования хронического кольпита (39% у женщин с М.genitalium против 17% в 1-м контроле) и в заболеваемости пиелонефритом, который диагностирован у 1 /3 пациенток основной группы, тогда как в обеих группах сравнения данный показатель не превышал 10%. Случаи замершей беременности в анамнезе чаще регистрировались при инфицировании М. genitalium, тогда как у женщин с условно-патогенными микоплазмами выявлено в 2 раза больше случаев самопроизвольного прерывания беременности. Частота ВЗОМТ не коррелировала с инфицированием микоплазмами.

Первый триместр беременности на фоне контаминации генитальными микоплазмами достоверно чаще осложнялся угрозой прерывания (48% в основной группе). Еще одной характерной чертой этой группы (рис. 1) явились относительно частые маточные кровотечения на 5-8-й неделе гестации. Гнойное воспаление шейки матки и влагалища также было более характерно для группы инфицированных M. genitalium.

Рис. 1. Особенности течения I триместра беременности у женщин в зависимости от наличия и вида генитальных микоплазм.

Во II триместре все женщины основной группы и 1/3 женщин 1-й контрольной группы прошли курс антимикробной терапии, поэтому возникшие в этот период осложнения некорректно было бы относить к непосредственному патогенному действию микоплазм. Однако не исключено, что генез данных патологических процессов все же инфекционный и мог быть обусловлен микроорганизмами, обнаруженными в отделяемом цервикального канала в I триместре. Угроза прерывания во II триместре зарегистрирована у 30% беременных исследуемой группы. При ультразвуковом исследовании в 1/4 случаев выявлено изменение толщины и структуры плаценты (рис. 2). Многоводие было более характерно для пациенток (32%) 1-й группы сравнения. Задержка развития плода зарегистрирована в единичных случаях.

Рис. 2. Эхомаркеры внутриутробной инфекции у беременных в зависимости от наличия и вида генитальных микоплазм.

Дальнейшее развитие беременности углубило различия в группах. К III триместру у 15% женщин, инфицированных M. genitalium, допплерография выявила нарушение кровотока в А. terinae. В 8% случаев это сочеталось с задержкой развития плода. Также у каждой пятой беременной в основной группе зафиксировано развитие гестоза (рис. 3). В группах сравнения частота развития гестоза была достоверно ниже — 9 и 7%, соответственно.

Рис. 3. Особенности течения II половины беременности и родов у женщин в зависимости от наличия и вида генитальных микоплазм.

Все роды во всех группах были срочными. Наличие микоплазм в данной выборке ассоциировалось с 4-5-кратным увеличением вероятности дородового излития вод и незначительным учащением аномалий родовой деятельности. ВЗРП, диагностированная при эхоскопической фетометрии, подтверждена снижением массы новорожденного.

Обсуждение

На основании проведенного исследования можно говорить о статистически значимом негативном влиянии M. genitalium на течение гестационного процесса, выражающегося в развитии воспалительных изменений в шейке матки и влагалище, угрозе прерывания беременности, маточных кровотечений, ассоциированных с контаминацией мочеполовых путей данным возбудителем. По нашим данным, инфицирование M. genitalium достоверно повышает риск развития плацентарной недостаточности и гестоза, что увеличивает вероятность задержки внутриутробного развития плода.

С практической точки зрения следует, видимо, отнести M. genitalium к перинатально значимым инфекциям. Это значит, что при обнаружении возбудителя в период предгравидарной подготовки, а также во время беременности показана антимикробная терапия.

Микробиологическая эффективность джозамицина (Вильпрафен) в данном исследовании в отношении M. genitalium составила 100%, что, учитывая наличие у данного препарата статуса разрешенного к применению во время беременности, позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора при инфицировании данным возбудителем.

Показан ли рутинный скрининг беременных на наличие M. genitalium? Этот вопрос требует дополнительного изучения. Так, при исследовании цервикального мазка методом ПЦР у 1925 беременных г. Томска и Томской области мы выявили M. genitalium только в 2% случаев. Анамнестические данные пациенток с M. genitalium в нашем исследовании несколько расходятся с результатами, опубликованными в обзорах J.Jensen (2004 и 2006 гг.), где практически не встречались случаи бессимптомного носительства данного возбудителя. Возможно, это объясняется характером нашей выборки, так как исследуемую группу составили беременные женщины, а, значит, в нее a priory не вошли женщины с бесплодием, обострением ВЗОМТ и другими осложнениями, имеющими, как правило, выраженные клинические проявления.

Исходя из имеющихся данных, тотальный скрининг на M. genitalium вероятно не оправдан ни с экономической, ни с клинической точки зрения, поскольку инфицированность популяции составляет <6% и не всегда вызывает патологию беременности . Более целесообразно обследование группы высокого инфекционного риска, составленной из беременных с угрозой прерывания, кольпитом, пиелонефритом, эхо-маркерами внутриутробной инфекции.

Имеет ли M. genitalium свое «специфическое лицо» в перинатологии или, подобно другим микоплазмам может вызывать воспалительные процессы только при ослаблении мукозального иммунитета? В настоящее время этот вопрос открыт. Анализируя полученные в нашем исследовании данные, можно отметить связь возникающих осложнений с сосудистой патологией маточно-плацентарной области: образование ретрохориальных гематом, плацентарную недостаточность с нарушением кровотока в бассейне маточной артерии, гестоз (по сути эндотелиоз). В описании плацентитов, обусловленных U. urealyticum и M. hominis, В.А.Цинзерлинг и Л.И.Мальцева указывали на развитие атеросклероза и периваскулярного склероза в опорных и средних ворсинах, изменение микроциркуляторного русла базальной пластинки . Возможно, говоря о M genitalium, следует провести аналогию с патогенезом инфекционного процесса ее ближайшего родственника из рода Mollicutes — Mycoplasma pneumoniae. Поражение ткани легкого M pneumoniae сопровождается значительным иммунным воспалением, ассоциированным с изменениями сосудистой стенки и резким повышением проницаемости . Значимость сосудистых нарушений в генезе перинатальных осложнений, инициированных M. genitalium, предстоит доказать в экспериментальных и клинических исследованиях. Ответ на этот вопрос может быть основанием для оптимизации алгоритма ведения беременности на фоне микоплазменного инфицирования, однако уже сейчас можно говорить о том, что данная группа беременных, наряду с проведением этиотропной терапии, может нуждаться в комплексной профилактике плацентарной недостаточности на протяжении всей последующей беременности.

Литература
1. Белькова Ю.А. Инфекции, передающиеся половым путем, при беременности: влияние на ее исход, возможности профилактики и лечения. Фарматека. 2006; 14 (129): 59-65
2. Прилепская В.Н, Кисина В.И. и др. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии. Гинекология. 2007; 9 (1): 31-8.
3. Raynes-Greenow CH, Roberts CL. Antibiotics for ureaplasma in the vagina in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004.
4. Smaill F.M, VazquezJ.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007.
5. Taylor-Robinson D. Genital Mycoplasmas. Curr Opinion. Infect Dis 1995; 8:16.
6. Бенькович А.С Инфекции, вызываемые Mycoplasma genitalium: клинические проявления, особенности диагностики и терапии. Клин. дерматол. и венерол. 2008; 3: 61-2.
7. Шипицына Е.В. Mycoplasma genitalium как возбудитель инфекций урогенитального тракта: патогенез, клиника, диагностика и лечение. Журналъ акушерства и женскихъ болъзней. 2008; 57 (Вып. 2): 111-20.
8. Keane F, Thomas BJ, Gilroy CB. The association of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium with non-gonococcal urethritis: observations on heterosexual men and their female partners. Int J STD AIDS 2000; 11: 435-9
9. JensenJS. Mycoplasma genitalium infection. Diagnosis, clinical aspects, and pathogenesis. Dan Med Bull 2006; 53: 1-27.
10. Peuchant O, Mеnard A, Renaudin H et al Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in France directly detected in clinical specimens by realtime PCR and melting curve analysis. J Antimicrob Chemother2009; 64 (1): 52-8.
11. Short VL. Neither Mycoplasma genitalium nor Chlamydia trachomatis in early pregnancy are associated with spontaneous abortion amongyoung women recruited from an urban emergency department. Available from http://apha.confexcom/apha/137am/ webprogram/Paper211048html
12. Yasuda M, Maeda S, Deguchi T. In vitro activity of fluoroquinolones against Mycoplasma genitalium and their bacteriological efficacy for treatment of M. genitalium-positive nongonococcal urethritis in men. Clin Infect Dis 2005; 41:1357-9.
13. Moi H. Proceedings of the 23d Conference on Sexually Transmitted Infections and HIV/AIDS; 2007 October 11-14; Dubrovnik, Croatia.
14. Гущин АЕ, Бурцев OA, Рыжих ПГ. и др. Мониторинг лечения пациентов с инфекцией, вызванной M. genitalium, с помощью методов ПЦР и НАСБА в реальном времени. Клинич. дерматол. 2009; №4: 58-63.
15. Mallinson H, Hopwood J, Skidmore S et al Provision of chlamydia testing in a nationwide service offering termination of pregnancy: with data capture to monitior prevalence of infection. Sex Transm Infect2002; 78: 416-21.
16. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. СПб: Элби СПб, 2002.
17. Мальцева ЛИ, Зефирова Т.П., Лобова ЛА и др. Микоплазменная инфекция в акушерстве и перинатальной патологии. Казанск. мед. журн. 2005; 86 (2): 131-5.
18. Kwan ML, Gоmez AD, Baluk P et al. Airway vasculature after mycoplasma infection: chronic leakiness and selective hypersensitivity to substance P.J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001; 280 (12): 286-97.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *