Исследование гепатобилиарной системы

УЗИ органов гепатобилиарной системы

Обследование органов брюшной полости посредством ультразвука – наиболее востребованная диагностическая процедура. Особое внимание уделяется УЗИ органов гепатобилиарной системы. В некоторых случаях доктор назначает данное исследование отдельно. Прерогативными аспектами диагностики являются безопасность, безболезненность, отсутствие противопоказаний и высокая информативность исследования.

ГБС или гепатобилиарная система

Что такое ГБС? Данная система представляет собой совокупность внутренних органов, принимающих активное участие в жизненно важных процессах:

  • в пищеварении;
  • обмене веществ (метаболизм);
  • гемокоагуляции (взаимодействие клеток крови);
  • кровообращении;
  • детоксикации;
  • синтезе белков.

Дисфункции ГБС негативным образом отражаются на работоспособности пищеварительной системы и всего организма. Основными системными составляющими являются резервуар для накопления и последующего высвобождения желчи (желчный пузырь), система внутрипеченочных и внепеченочных протоков (желчные пути), железа внешней секреции, продуцирующая желчь (печень).

При проведении УЗ-диагностики, как правило, дополнительно осматриваются поджелудочная железа, совмещающая функции внешней и внутренней секреции, и лимфоидный орган (селезенка)

Показания для проведения процедуры

УЗИ гепатобилиарной системы выполняется в трех случаях:симптоматические жалобы пациента, контроль динамики при наличии хронических патологий, после проведенных хирургических операций. ГБС исследуется, как составляющая часть пищеварительной системы при полной диагностике по показаниям или при плановой диспансеризации. Запреты на проведение процедуры отсутствуют. УЗ-диагностика без ограничений проводится беременным женщинам и грудным детям.

Симптомы

Характерные признаки, при которых назначается ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы:

  • затрудненное и болезненное пищеварение (диспепсия);
  • перманентная тошнота;
  • регулярный рефлекторный выброс содержимого желудка с примесями желчи (рвота с желчью);
  • тяжесть в эпигастральной (подложечной) области и правом подреберье;
  • острые или ноющие боли в правой области живота;
  • горечь во рту;
  • отечность лица;
  • желтый цвет глазных яблок и кожных покровов;
  • чередующиеся обстипация (запор) и диарея (понос);
  • снижение или набор массы тела без изменения пищевых привычек;
  • раздражение кожных рецепторов (зуд);
  • изменение цвета мочи в сторону потемнения;
  • обесцвечивание каловых масс;
  • желтый или белый налет на языке или симптом «печеночного языка» (ярко-малиновый цвет органа).

Совокупность перечисленных признаков является неотложным показанием к исследованию ультразвуком. УЗИ назначается при отклонениях в показателях биохимического и клинического анализа крови:

  • повышенное содержание печеночных ферментов АЛТ, АСТ, билирубина, Альфа-Амилазы, щелочной фосфатазы;
  • стабильно высокие показатели лейкоцитов и СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
  • низкий уровень гормонов щитовидной железы.

Диагностику проводят при острой интоксикации (отравление медикаментами, алкоголем, продуктами питания, химическими веществами и т. д.). Это дает возможность установить масштаб поражения системы ядом.

Желтый цвет глазных яблок и кожных покровов – характерный признак заболеваний желчного пузыря и печени

Хронические патологии

Контроль ультразвуковых показателей является одним из способов качественного лечения диагностированных заболеваний гепатобилиарной системы. Наблюдение за динамикой терапии, помогает врачу определить максимально результативную тактику лечения. УЗИ назначается при наличии следующих диагностированных патологий:

  • цирроз;
  • воспаление тканей и гепатоцитов (клеток) печени вирусной или не вирусной природы (гепатиты);
  • воспаление желчного пузыря (холецистит);
  • инфекционное воспаление желчных протоков (холангит);
  • дистрофия гепатоцитов (гепатозы);
  • нарушение оттока желчи (дискинезия желчных путей);
  • печеночная декомпенсация;
  • синхронное воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря (холецистопанкреатит);
  • конкременты в желчном пузыре и протоках (холелитиаз);
  • новообразования в ГБС (абсцессы, кисты, опухоли).

УЗ-диагностику используют для определения степени повреждения органов ГБС при травмах брюшной полости.

Подготовительные мероприятия и проведение процедуры

Подготовка к исследованию необходима для получения оптимальных результатов. При игнорировании рекомендаций показатели будут серьезно искажены. В итоге врач не сможет поставить точный диагноз и назначить правильную терапию. За три дня до процедуры следует скорректировать рацион и пищевое поведение. Основные условия подготовки рассмотрены далее.

Устранению из меню подлежат:

  • капуста всех видов;
  • фасоль, чечевица, горох и другие бобовые культуры, и блюда из них;
  • свежее молоко;
  • хлеб и сладкая сдобная выпечка;
  • фрукты и овощи, вызывающие интенсивное газообразование (груши, яблоки, виноград, редька, редис);
  • сладкие десерты;
  • газированная вода, квас.

Необходимо ограничить употребление жирных мясных и рыбных блюд, соусов на майонезной основе. Категорически запрещается алкоголь. Утреннее обследование предполагает последний прием пищи утреннее время до 19 часов. Завтракать в день процедуры нельзя. Пациентам, склонным к метеоризму рекомендуется трехдневный курс ветрогонных препаратов. Подготовиться к исследованию можно с помощью Эспумизана или активированного угля.

Памятка пациенту, направленному на ультразвук гепатобилиарной системы

УЗИ производится в стандартной позе пациента, лежа на спине. При необходимости, врач может попросить поменять положение. Датчик и область живота обрабатываются медицинским гелем для проведения ультразвуковых волн. Последовательно передвигая датчик по телу пациента, врач отслеживает на мониторе, проекцию внутренних органов. Для оценки объема кровотока и скорости циркуляции крови в сосудах гепатобилиарной системы применяется ультразвук с доппелерографией (УЗДГ). Процедура не отличается от стандартного УЗИ. Временной интервал проведения диагностики, обычно, не превышает получаса.

Итоги обследования

Расшифровка результатов исследования не занимает много времени. В стандартном протоколе декодирования показателей отмечаются следующие параметры:

  • размеры, формы, анатомическое расположение органов;
  • структура и очертания (контуры);
  • состояние вен и сосудов;
  • эхогенность (проводимость).

Основные цифровые УЗ-показатели органов гепатобилиарной системы в норме

Печень правая доля:

толщина (полнота) от 11 до 13 см
размер косой вертикальный не превышает 15 см
длина от 11 до 16 см
угол правой долевой части оптимально 75 градусов

Печень левая половина:

высота (краниокаудальный) размер 10 см
толщина или размер переднезадний 7 см
угол левой долевой части 45 градусов

Общие размеры железы не должны быть увеличены или уменьшены. Нормативные показатели:

длина 14–18 см
длина поперечного диаметра 19–23 см
толщина или размер печени в сагиттальной плоскости 10–12 см

Контуры печени должны четко просматриваться. Проводимость – не снижена, не повышена. Структура представлена гомогенной однородной мелкозернистой массой.

Вены и артерии:

печеночная портальная Не более 1,3 см
полая 1,5 см
селезеночная 1 см
артерия 0,7 см

Величина общего желчного протока в идеале – наполовину меньше величины полой вены. У внутрипеченочных протоков должно отсутствовать патологическое расширение.

Желчный пузырь. Желчный пузырь имеет форму цилиндра или груши. Нормативные размеры в миллиметрах:

в ширину 30–50
в длину 60–100
поперечник дoлевых протоков 3

Общий объем органа – от 30 до 70 см³ . Оптимальная толщина стенок – 0,4 см. В протоколе должно быть отмечено отсутствие новообразований, конкрементов, изменения сосудистого рисунка. Это касается всех органов ГБС. Протокол с результатами выдается после обследования. На основании полученных данных, доктор, направивший больного на УЗИ, ставит диагноз. Своевременное обследование гепатобилиарной системы дает возможность предотвратить развитие множественных патологий, устранение которых, нередко, требует хирургического вмешательства.

Методы исследования гепатобилиарной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Реферат

«Методы исследования гепатобилиарной системы»

Выполнила

студентка 3 курса 10 группы

Ревякина Ирина

Проверила:

ассистент кафедры

Холина Елена Анатольевна

Луганск 2014

Введение

1. Общий осмотр и жалобы

2. Методы исследования печени

3. Методы исследования желчевыводящих путей

Вывод

Список литературы

Введение

Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие, как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы. По данным литературы, распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в Москве среди взрослого населения за последние 10 лет стала почти в 2 раза выше, чем по России. Желчнокаменная болезнь значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения.

Вышеперечисленные факты позволяют говорить об актуальности рассматриваемой темы.

Цель данной работы заключается в изучении методов диагностики при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

— рассмотреть лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря;

— описать методы диагностики при заболевании печени.

1. Общий осмотр и жалобы

При поражении печени и желчевыводящих путей могут быть следующие жалобы: боль, желтуха, кожный зуд, изменение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм), урчание в животе, поносы, запоры, повышение температуры тела, увеличение в размерах живота.

Боль обычно локализуется в правом подреберье, связанный с употреблением пищи (возникает после употребления жирной и жареной пищи) и глубоким дыханием. Особенно острым бывает боль при спазме мышц желчного пузыря, протоков или закупорке их камнем (желчная или печеночная колика). Боль при хронических воспалительных процессах и новообразованиях, как правило, тупой и менее выражен, чем при желчной колике.

Желтуха (icterus) — это один из характерных симптомов при заболеваниях печени и желчных путей. Ее появление обусловлено накоплением в крови и тканях желчных пигментов.

Зуд кожи (pruritus cutaneus) может быть одним из ранних проявлений заболеваний печени. Зуд беспокоит больных основном ночью, приводит к образованию расчесы на коже и ее инфицирования. Зуд объясняют накоплением в крови желчных кислот, которые раздражают чувствительные нервные окончания кожи.

Диспепсические расстройства. Жалобы на снижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, урчание в животе, поносы, запоры объединяются в так называемый диспепсический синдром. При патологии гепатобилиарной системы его связывают с расстройствами секреции желчи (и как следствие — нарушение пищеварения жиров в кишечнике) и снижением обезвреживающих функции печени. Повышение температуры тела чаще наблюдается при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе. Увеличение размера живота может быть следствием накопления в брюшной полости асцитической жидкости в результате затрудненного оттока крови из кишечника, значительного метеоризма, гепато-и спленомегалии. Накопление жидкости в брюшной полости (асцит) — это обычное осложнение заболеваний печени, но чаще всего встречается при циррозе. Асцитическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких месяцев. Его патогенез сложен и зависит от взаимодействия многих факторов.

Анамнез. При сборе анамнеза следует уточнить наличие в прошлом желтухи и острых заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей (гепатит, цирроз, холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит). Необходимо выявить факторы, способствовавшие возникновению данного заболевания печени и желчных путей: пристрастие к жирной и мясной пищи, влияние различных ядов (химические, лекарственные, растительные, алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, отравление грибами, содержащими сильную гепатотропными ядами — гельвеллову кислоту, аманитотоксин и проч.), некоторые инфекционные заболевания (вирусный и сывороточный гепатит, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис и др.)., заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет; отягощенная наследственность (наследственные гипербилирубинемии, желчнокаменная болезнь).

Осмотр. При общем осмотре больного обращают внимание на конституционный тип (до заболеваний гепатобилиарной системы склонны гиперстеник), состояние питания (как правило, повышен, при развитии заболевания возможно похудения, вплоть до кахексии).

Осмотр кожи и слизистых оболочек дает возможность выявить желтуху (осматривают при дневном освещении в определенной последовательности: склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо, ладони, подошвы, кожа туловища). Для настоящей желтухи характерно желтушное окрашивание кожи и слизистых, для ложной, которая возникает при длительном приеме медикаментов (Акрихин, риванола, каротина), — только кожи. Иногда при осмотре можно выявить бледность (анемизация результате кровотечений), серо-бурый цвет кожи (характерный для гемохроматоза — «бронзового диабета» или пигментного цирроза печени), местную гиперпигментацию кожи правого подреберья (вследствие частого прикладывания грелки).

Осмотр кожи может обнаружить расчесы (результат зуд при желтухе), кожная сыпь (петехии, кровоизлияния вследствие геморрагического диатеза), ксантомы (внутрикожное отложения холестерина в виде бляшек), сосудистые звездочки (телеангиэктазии) — пульсирующие ангиомы, расширение конечных отделов капилляров; печеночные ладони (симметричное покраснение ладоней в области тенара и гипотенара и подошв, связано с недостаточным разрушением эстрогенов),гинекомастию (увеличение у мужчин молочных желез), нарушение роста волос на подбородке, груди, лобке, пальцы в виде «барабанных палочек».

При осмотре полости рта можно обнаружить явления ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболочки и кожи в уголках рта), характерные для гиповитаминоза группы В.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях. При этом можно выявить его увеличение за счет асцита (в вертикальном положении он отвислый, пупок выпяченный; в горизонтальном — распластанный, с выпячиванием боковых отделов, типа «лягушачьего» живота), наличие расширенной венозной сетки на коже передней брюшной стенки («голова медузы», признак портальной гипертензии, анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен), выпячивание в правом (за счет значительного увеличения печени) и левом (увеличение селезенки) подреберьях.

2. Методы исследования печени

Пальпация печени. Метод пальпации печени предложил К. Гленар, а также, независимо от него, В. П. Образцов. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальцам, которые пальпируют, а потом, наталкиваясь на них и соскальзывая с них становится ощутимым. При этом активная роль принадлежит печени, ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпируемая пальцам.

Методика пальпации печени: Врач садится справа от пациента, который находится в лежачем положении на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Необходимым условием для пальпации печени является максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки при глубоком дыхании. Пальпируемая правая рука размещается плашмя на передней брюшной стенке ниже края печени. Левая рука врача охватывает участок правого подреберья, таким образом, чтобы ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал праву реберную дугу.

Оттягивая кожу вниз, углубляют пальцы левой руки в брюшную полость и просят пациента сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени опускается, достигая пальцев пальпируемой руки.

С помощью пальпации можно изучить физические свойства нижнего края печени. Край нормальной печени (неизмененной), который прощупывается в конце глубокого вдоха на 1,0-1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, несколько заостренный, равный, нечувствителен, легко подворачивается. При заболеваниях он может быть плотным, неровным, острым, закругленным, чувствительным подобное.

Поверхность печени здорового человека при пальпации имеет мягкую консистенцию. При гепатозе, гепатитах, сердечной недостаточности и, особенно, при циррозе печени она плотная. В последнем случае край ее острый, а поверхность ровная или мелкозернистая. При опухолевом поражении печени или метастазах рака иногда поверхность печени грубогорбиста, при амилоидозе нижний край неровный.

Перкуссия. Различают две верхние границы печеночной тупости: абсолютную и относительную. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости совпадает с положением нижней границы легких и находится в норме на уровне V и ребра по срединно-ключичной линии. Верхняя граница относительной печеночной тупости определяется на уровне V ребра по этой же линии, а сзади — на уровне X ребра по задней лопаточной линии. По Курловым, перкуссию печени начинают с определения верхнего предела по правой срединно-ключичной линии. Для этого палец-плесиметр размещают параллельно верхней границы печени, которую определяют, и проводят тихую перкуссию сверху вниз до появления тупого звука. Верхняя граница абсолютной тупости печени у здоровых людей находится на уровне V и ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плесиметра. Затем по той же линии проводят определение нижней границы абсолютной тупости печени. По М. Г. Курловым проводят измерения трех размеров печени. Первый — это расстояние от верхней границы до нижнего края печени по правой1) см), срединно-ключичной линии (в норме он составляет (91) см). Второй размер измеряют по передней срединной линии: от верхней до нижней границы (в норме он составляет (третий (косой) размер печени измеряют с левой реберной дугой. Это отрезок, который начинается от нижнего края печени на уровне VII-VIII ребер и тянется к верхней границе по передней срединной линии (в норме1 см).

Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени, по Образцову-Стражеско, начинают в области правой половины живота по передней прямой паховой линии в горизонтальном положении больного. Палец-плесиметр располагают параллельно с ожидаемым положение нижнего края печени и на таком расстоянии от него, чтобы при нанесении удара был слышен тимпанический звук, например на уровне пупка и ниже. Постепенно перемещают палец-плесиметр к границе перехода тимпанический звук в абсолютно тупой. В этом месте по нижней вертикальной линии (права среднеключичной, права парастернальную, передняя срединная), а при значительном увеличении печени и по левой парастернальной, делают отметку на коже по нижнему краю пальца-плесиметра.

Аускультация. Этот метод исследования печени и желчевыводящих путей не имеет особого значения для распознавания различных заболеваний гепатобилиарной системы. В некоторых случаях над печенью и желчным пузырем может выслушиваться шум трения брюшины (перигепатит, перихолецистит). Появление шума трения брюшины при остром холецистите в точке проекции желчного пузыря является серьезным признаком глубины распространения и воспалительного процесса на все его стенки и возможной перфорации.

Инструментальные методы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Удобный неинвазивный метод обследования органов брюшной полости. Не требует значительных финансовых затрат, оборудование портативное. Интерпретация получаемых данных определяется опытом медика. УЗИ эффективно в целях выявления расширения желчевыводящих путей и конкрементов в желчном пузыре; менее чувствительно к конкрементам в желчевыводящих путях; максимально эффективно в диагностике брюшной водянки; менее ценно в обследовании образований внутри печени; крайне полезно в выявлении плотных и кистозных образований; ценно при осуществлении пункционной биопсии при неопределённой патологии печени. Визуализация улучшается при брюшной водянке и ухудшается при накоплении кишечного газа. Эффективность эндоскопической ультрасонографии не снижается при наличии кишечного газа, и поэтому она дает возможность исследовать глубину проникновения новообразования в стенку кишечника. Компьютерная томография. Особенно полезна в выявлении, дифференциации и осуществлении чрескожной биопсии тканей брюшной полости, кист, участков лимфаденита. Визуализация улучшается при внутривенном или кишечном контрастировании, и ухудшается при наличии кишечного газа. Метод не столь эффективен, как ультразвуковая терапия, для обнаружения конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Может быть использован при ряде диффузных заболеваниях печени (жировой гепатоз, гемохроматоз). Магнитно-резонансная томография. Наиболее эффективна в исследовании поражения ткани печени и кист. Позволяет различать сосудистые гиперплазии от новообразований печени. Эффективный неинвазивный метод исследования состояния печёночных и воротной вен, сосудистых изменений при разрастании опухоли. Полезен для мониторинга оседания железа и меди в печени (пигментный цирроз, гепатоцеребральная дистрофия).

Радионуклидное сканирование. Определенные методы сканирования эффективны в оценке выделения желчи, поражения тканей печени, воспалительных и злокачественных процессов, билиарной проходимости и диагностике острого воспаления желчного пузыря. Сканирование с коллоидом, компьютерная и магнитно-резонансная томографии одинаково эффективны в обнаружении новообразований и метастазов печени. Коллоидное сканирование дает возможность точно оценить размеры селезёнки, а также диагностировать цирроз печени и портальную гипертензию. Комбинированное сканирование с коллоидом печени и лёгкого эффективно в диагностике и мониторировании поддиафрагмального абсцесса.

Ангиография. Наиболее эффективный метод измерения портального давления, определения наличия и направления тока крови в воротной и печёночных венах. Высокоэффективен в обнаружении малых сосудистых поражений и новообразований печени (в особенности первичной карциномы). Служит общепринятым методом для дифференцирования плотных новообразований от гемангиом. Ангиография — наиболее точный метод для исследования анатомии кровеносных сосудов при приготовлении к сложной операции на печени (портосистемное шунтирование, реконструкция желчевыводящих путей) и для определения возможности удаления новообразований печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

3. Методы исследования желчевыводящих путей

Пальпацию желчного пузыря проводят в том же положении больного, и прощупывание печени. Сначала находят край печени и сразу ниже него, у наружного края правой прямой мышцы живота проводят по общим правилам прощупывание желчного пузыря. Увеличен мягко-эластичный (признак Курвуазье-Терье), плотногорбковатый пузырь — при переполнении его камнями, новообразованиях стенки или ее воспалении и т.п.. Резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, которые наблюдают при холецистите и желчно-каменной болезни, затрудняют пальпацию. Если прощупывание не удается, то проводят ультразвуковое исследование или холецистографии. При заболеваниях желчного пузыря отмечают также болезненность в зонах Захарьина-Геда.

Инструментальные методы. Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно (при внутривенной холеграфии). Метод позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки. Из этого понятно, что при патологических изменениях в этих анатомических образованиях метод диагностически очень важен. Определяются камни, их размер, количество, локализация, полипы, стриктуры.

Другой способ поступления контрастного вещества — пероральный. Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря. Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре.

Ретроградная холангиопанкреатография. Еще один вариант исследования осуществляется во время операционного вмешательства. Во время оперативного вмешательства для оценки качества проведенной операции в общий желчный проток под контролем эндоскопической техники вводят контраст. Это позволяет выявить в нем наличие камней, стриктур.

Ультразвуковое исследование широко используется для диагностики. Оно позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности.

При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование.

Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие замазкообразной желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Расширение общего желчного протока в сочетании с вязкой желчью в нем — признак воспаления общего желчного протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани.

Лапароскопия. Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники.

Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.

печень исследование ангиография сканирование

Вывод

Пристальное изучение патологии желчевыводящей системы определяется и сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а, следовательно, и проблемой назначения рациональной этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсуждаются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не ослабевает. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза, однако не исключается возможность возникновения заболеваний ЖВП на основе патологических висцеро-висцеральных взаимодействий при патологии других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской половой сферы и др.). Вопросы целенаправленного и адекватного лечения больных с патологией желчевыводящих путей до настоящего времени остаются дискутабельными.

Многие исследователи и клиницисты ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию функции центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Не раз на страницах медицинской печати указывалось на необходимость назначения антидепрессантов и транквилизаторов в комплексном лечении заболеваний желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы. Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений, в том числе с помощью современных миотропных средств. В последние годы накоплен достаточный опыт применения в терапии нарушений тонкокишечного пищеварения, при дискинетических расстройствах в желчевыводящей системе, при остром и хроническом холецистите, реактивном панкреатите, ферментных препаратов последних поколений.

Список литературы

1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. — М.: Гэотар-Медиа, 2007.- 848с.

2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для ВУЗов./ Н.В. Ивашкин.- М.: МЕДпресс, 2005.- 240с.

3. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ В.С. Моисеев.- М.: ИНФРА-М, 2004.- 768с.

4. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.С. Свистов.- М.: Медицина, 2005.- 536с.

5. Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.Л. Гребнев.- М.: Медицина, 2002.-592с.

Размещено на Allbest.ru

Методы обследования больных с патологией. Гепатобилиарной системы. Диагностика

Гепатобилиарной системы. Диагностика

основных клинических синдромов,

Неотложная помощь

Цель:представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении при патологии гепатобилиарной системы, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1. Основные заболевания печени и желчного пузыря.

2. Характерные жалобы больных, их семиотика.

3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.

4. Осмотр: правила, методика, результаты и их интерпретация, «малые» и «большие» печеночные знаки.

5. Перкуссия печени и селезенки (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.

6. Пальпация печени, селезенки, выявление болевых симптомов (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.

7. Аускультация живота, значение.

8. Значение дополнительных методов исследования, их градация.

8.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

8.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов.

8.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.

8.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.

8.5. Ультразвуковые методы.

8.6. Прочие методы (пункция печени и живота): показания, методика, интерпретация.

9. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями печени и желчного пузыря.

10. Основные клинические синдромы, алгоритм изложения.

10.1. Желтушный синдром.

10.2. Гепатолиенальный синдром.

10.3. Синдром портальной гипертензии.

10.4. Синдром желчной колики.

10.5. Синдром печеночной недостаточности.

1. Основные заболевания печени и желчного пузыря: гепатиты (острые и хронические) вирусные, алкогольные, токсические; циррозы печени (портальный, постнекротический и билиарный); холециститы (острые и хронические), эмпиема желчного пузыря, дискинезия желчевыделительной системы; опухоли, абсцесс, туберкулез печени.

2. Характерные жалобы на боли в области правого подреберья, с иррадиацией под правую лопатку, область сердца; приступы интенсивных болей в правом подреберье (желчная колика), повышение температуры, кожный зуд, желтуху, астено-невротические и тревожно-депрессивные расстройства.


Желтуха – важнейший симптом заболеваний печени, который обнаруживается при повышении содержания билирубина (34,2 мкмоль/л,
2 мг %) и становится явным при билирубинемии 120 ммоль/л (7 мг %). Причина любой желтухи – нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого нёба; иногда желтушное окрашивание – парциальное (в области носогубного треугольника, лба, ладоней). При интенсивной желтухе цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым (при наличии прямого билирубина из-за окисления билирубина в биливердин). Цветовые особенности данного симптома вариабельны и зависят от характера патологического процесса и типа желтухи: лимонно-желтый цвет при гемолитических процессах, шафраново-желтый – при паренхиматозной, зеленый и темно-оливковый – при подпеченочной (механической) желтухе.

Кожный зуд сопровождает холестаз и чаще связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже (в части случаев не обнаруживается прямая связь между содержанием желчных кислот и выраженностью зуда). Длительное время зуд может быть единственным признаком болезни. Особой интенсивности кожный зуд достигает у пациентов с рецидивирующим внутрипечёночным холестазом и рецидивирующей желтухой беременных, а также часто при закупорке общего желчного протока опухолью. При хроническом гепатите зуд внутрипечёночного генеза наблюдается у 20 % больных, при циррозе печени – у 10 % и первичном билиарном циррозе – у 75 %.


Лихорадка обычно свойственна холециститу, холангиту, абсцессу печени. Повышение температуры может быть ремиттирующим или даже гектическим, с ознобом и потоотделением. Преджелтушная стадия вирусного гепатита, токсические поражения печени, хронический активный гепатит, циррозы печени, рак печени также сопровождаются температурной реакцией.

Отеки (асцит) могут быть следствием любого заболевания печени, однако чаще всего – циррозов. Асцит возникает внезапно или развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Из-за увеличения живота при асците пациенты испытывают неудобства, дискомфорт, не понимая основных причин, а потому некоторое время не обращаются к врачам.

3. В анамнезе заболеванияуточняют: первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания, динамику массы тела (похудание при циррозах, злокачественных опухолях), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность. В анамнезе жизни,прежде всего, следует поинтересоваться: перенесенными заболеваниями и операциями на желудке, кишечнике, желчном пузыре, вирусными гепатитами, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на печень (противотуберкулезные, некоторые антибиотики); профессиональными вредностями(интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность, а также онкологические заболевания; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркотиками); аллергическими реакциями.

4. Осмотр. Приобщем осмотре больного с патологией гепатобилиарного тракта можно обнаружить: нарушение сознания вплоть до комы при развитии печеночной недостаточности; особенности конституционального типа–у людей с гиперстеническим телосложением, склонных к ожирению, чаще встречаются болезни печени и желчных путей; вынужденное положение (на животе при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица,например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – бледность, желтушность – при гепатитах, циррозах, раке печени; ксантомы, ксантелазмы,»сосудистыезвездочки», «печеночные ладони» при патологии печени; похудание вплоть до кахексии при новообразованиях.

Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха выдыхаемого изо рта воздуха: характерный «печеночный запах»; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков зубов, трещин, изъязвлений, налетов, сухость языка при перитоните); зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого; в норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки), задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность).

Осмотр живота. При асците наряду с увеличением живота часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в горизонтальном положении, и свисание живота в вертикальном положении; измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом), при увеличении печени, селезенки, больших кистах поджелудочной железы отмечается выпячивание передней брюшной стенки; кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены.

5. Перкуссия животапреследует две цели: 1) выявить наличие жидкости в брюшной полости и 2) определить границы печени и селезенки. Перкуссия печени включает определение верхней и нижней границ абсолютной печеночной тупости, высоты печеночной тупости по В.П. Образцову и размеров печени по М.Г. Курлову. Увеличение размеров печеночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточность. Выпот в плевральную полость или уплотнение легочной ткани справа может приводить к ложному увеличению размеров печеночной тупости. Уменьшение размеров печеночной тупости может отмечаться при некоторых формах цирроза, острой дистрофии печени, а также при скоплении газов в ободочной кишке, проявляющемся тимпаническим звуком в правом верхнем квадранте живота. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печеночной тупости встречается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Область печеночной тупости может быть смещена вниз в результате низкого стояния диафрагмы при эмфиземе легких, при этом размеры ее остаются нормальными. Перкуссия селезенки используется для ориентировочного определения ее размеров.

6. Пальпация печени позволяет оценить чувствительность, консистенцию, состояние поверхности и форму нижнего края. Край печени бывает плотный (каменный при раке), закругленный (гепатит, гепатоз), острый, неровный (цирроз печени, хронический агрессивный гепатит), бугристый (рак), болезненный (при диффузных поражениях печени), резко болезненный (гнойные процессы). При отсутствии патологического процесса в печени у здорового человека печеночная ткань настолько мягкая, что её сложно прощупать даже тогда, когда она выходит из подреберья. Лишь у худощавых лиц возможна результативная пальпация печени. Нижний край нормальной печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный и легко подворачивается. Заболевания печени сопровождаются, как правило, увеличением её границ и размеров. При асците используется метод баллотирующей толчкообразной пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится ниже реберной дуги, у наружного края правой прямой мышцы живота. Точка желчного пузыря (т. Маккензи) располагается на пересечении наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой. В норме желчный пузырь не прощупывается. В клинике различают ряд характерных симптомов непосредственного (Захарьина, Мерфи, Кера, Василенко) и опосредованного (Ортнера, Айзенберга-II) раздражения желчного пузыря, а также ирритации вегетативной нервной системы (Айзенберга-I, Георгиевского–Мюсси, Пекарского, болезненность в точках Боаса (свободные концы ХI, ХII правых ребер), орбитальной точке Бергмана (над верхним краем глазницы у переносицы) и более обширных зонах правого верхнего квадранта живота (зоны гиперестезии-гиперальгезии Захарьина – Геда).

Пальпация селезенки осуществляется в положении больного лежа на спине и на правом боку. Селезенка прощупывается при ее увеличении или значительном опущении и смещении; одна или несколько вырезок на переднем крае отличают селезенку от других органов брюшной полости. Спленомегалия сочетается с увеличением печени. Гепатолиенальный синдром примерно в 90 % случаев обусловлен патологией печени.

Пальпация поджелудочной железы становится возможной лишь при значительном исхудании больного и выраженной дряблости брюшной стенки. Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза (с помощью валика или кулака левой руки). Вероятность прощупывания поджелудочной железы возрастает при ее увеличении и уплотнении. Точки Дежардена (на 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги) могут быть использованы для прицельной пальпации различных отделов поджелудочной железы. Так, при поражении головки органа локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в более широкой зоне Шоффара (в треугольнике, образованном срединной линией, линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45 градусов, и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка). Болезненность в точке Мейо–Робсона отражает поражение хвоста поджелудочной железы.

7. Аускультация живота в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы имеет ограниченное значение и сводится к выслушиванию шума трения брюшины при перигепатитах и периспленитах.

8. Дополнительные методы исследования представлены лабораторными, функциональными, рентгенологическими, эндоскопическими, ультразвуковыми и прочими методами. Значение дополнительных методов исследования – диагностическое, выбор метода лечения, оценка эффективности проводимой терапии и динамики болезни, лечебное.

8.1. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови (анемия, ускоренное СОЭ), пигментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале), протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, щелочная фосфатаза, печеночно-специфические ферменты, маркеры вирусных гепатитов, сывороточное железо, медь, осадочные пробы, сахар крови, исследование дуоденального содержимого на микрофлору, лямблии, глисты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь.

8.2. Исследование дуоденального содержимого проводится по двум методикам: 1) классическая методика (способ Мельтцера–Лайона) получения 3 порций А, В, С, 2) пятифракционное дуоденальное зондирование, при котором учитывается время отделения каждой порции и ее количество. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет выявить различные нарушения сократимости и тонуса желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди. Исследование дуоденального содержимого включает осмотр, микроскопирование, определение некоторых биохимических показателей и бактериологический анализ. Противопоказания для дуоденального зондирования: приступ желчекаменной болезни, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, острый холецистит, сужение пищевода, варикозное расширение вен пищевода.

8.3. Для исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей сохраняют свое значение пероральная холецистография и внутривенная холангиография. Противопоказаниями к проведению рентгенологических методов исследования желчного пузыря являются наличие аллергии к йоду и выраженная желтуха (повышение уровня билирубина более 42,7-51,3 мкмоль/л).

8.4. Современными рентгенологическими методами исследования желудочно-кишечного тракта являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгеновская компьютерная томография, ангиография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – сочетание рентгеновского и эндоскопического методов исследования, позволяющих выявить поражения фатерова соска, поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря и некоторых поражений печени. Применяется не только с диагностической целью, но и с лечебной – устранение стенозов сфинктеров, извлечение камней из протоков.

8.5. Использование ультразвука для диагностики болезней печени и желчных путей имеет такое же значение, как ЭКГ в кардиологии. Эхография применяется для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря, обнаружения очаговых (и диффузных) поражений поджелудочной железы, определения контура и размеров печени, изменений макро- и, в определенной мере, микроструктуры, сосудов органа, косвенных признаков диффузных поражений печени (увеличение размеров селезенки и её эхоплотности, асцита, расширения воротной и селезеночной вен). Сонография – единственный способ исследования билиарной системы у беременных женщин, а также при наличии аллергии к рентгенконтрастным веществам. Наибольшее значение эхография имеет для диагностики жёлчно-каменной болезни, чувствительность метода достигает 98-99 % (для сравнения – чувствительность пероральной холецистографии не превышает 70 %).

Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная гепатография, гепатоспленосцинтиграфия) позволяют выявить поражения печени по характеру распределения меченых соединений в печеночной паренхиме.

8.6. Биопсия печени позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при гепатитах.

9. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями печени и желчного пузыря

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, пигментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале), протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, щелочная фосфатаза, печеночно-специфи­ческие ферменты, маркеры вирусных гепатитов, сывороточное железо, медь, осадочные пробы, сахар крови, исследование дуоденального содержимого на микрофлору, лямблии, глисты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь.

Функциональные: фракционное дуоденальное зондирование, реография печени, электроэнцефалография.

Рентгенологические методы: пероральная холецистография и внутривенная холангиография, компьютерная томография, ангиография.

Эндоскопические: ФЭГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия.

Ультразвуковые и радиоизотопные – УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Прочие: пункционная биопсия печени.

10. Основные клинические синдромы в гепатологии: желтушный, гепатолиенальный, портальной гипертензии, желчной колики, печеночной недостаточности.

10.1. Желтушный синдром (желтуха)–патологическое состояние, характеризующееся желтой окраской кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышением содержания билирубина в крови более 34, 2 мкмоль/л. Выделяют 3 типа желтухи: надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную), подпеченочную (механическую).

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников и повышенным образованием билирубина. Печень не способна полностью экскретировать билирубин.

Надпеченочная желтуха является врожденным или приобретенным самостоятельным заболеванием (микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатия, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия и др.) или симптомом ряда заболеваний (крупозная пневмония, подострый септический эндокардит, болезнь Аддисона–Бирмера, малярия, инфаркт легкого, злокачественные опухоли, некоторые поражения печени), а также следствием токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды).

Жалобы на умеренную желтушность, слабость. В анамнезе необходимо уточнить наличие тех состояний, которые могут быть причиной желтухи: поездки в тропические страны, профессиональный анамнез (интоксикации), переливания крови. Осмотр выявляет желтушность и бледность склер и кожи; пальпация и перкуссия – увеличение печени незначительное или отсутствует, чаще всего при увеличенной селезенке; аускультация – признаки анемии.

Дополнительные методы исследования. Определяется гипербилирубинемия за счет накопления свободного (непрямого) пигмента в крови, при массивном гемолизе гепатоцит не способен экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, вследствие чего в кровь может возвращаться и связанный пигмент. Содержание билирубина (сыворотки) вне кризов не превосходит 0,02 г/л, а в периоды кризов резко возрастает. Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. В анализах крови отмечается анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение резистентности эритроцитов. Для аутоиммунных гемолитических желтух характерны, наряду с анемией, лейкоцитозом, резкое увеличение СОЭ, положительная реакция Кумбса.

Неотложная помощь зависит от формы анемии: при корпускулярных формах, обусловленных биохимическим дефектом в эритроцитах, показана спленэктомия. При аутоиммунных формах наиболее благоприятный эффект оказывают глюкокортикоидные гормоны.

Механическая (подпеченочная) желтуха, или внепеченочный холестаз, развивается при наличии препятствий току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку.

Причинами желтухи являются обтурация печеночного и общего желчного протоков камнями, опухолью, паразитами; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей.

Жалобы на боли, локализующиеся в верхнем сегменте живота, диспепсические проявления, похудание, лихорадку, кожный зуд, стеаторею, темно-оливковую или зеленоватую пигментацию кожи. Кожный зуд при опухолях поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска часто возникает задолго до появления желтухи, носит чрезвычайно упорный характер, не поддается терапии. При этом может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Печень увеличена, эластической или плотной консистенции, узловатость органа наблюдается иногда при злокачественном процессе. Селезенка пальпируется редко. Спленомегалия может наблюдаться при карциномах поджелудочной железы вследствие закупорки селезеночной вены.

Дополнительные методы исследования. Гипербилирубинемия высокая в основном за счет связанного билирубина, значительно повышена активность щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, при длительном течении механической желтухи повышается активность аминотрансфераз, развивается диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. Решающее значение принадлежит инструментальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с последующей эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией.

Помощь: хирургическое лечение.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена повреждением печеночных клеток и повышением в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина.

В зависимости от механизма патологического процесса в гепатоците выделяют 3 вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха – один из самых частых синдромов острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических лекарственных, алкогольных поражениях печени, хроническом агрессивном гепатите, циррозах, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости или целостности мембран гепатоцитов с выходом билирубинглюкуронида в синусоиды, а затем в кровяное русло.

Жалобы на яркую желтушную окраску кожи, боли в области печени. В анамнезе – контакт с больным вирусным гепатитом, проведение инвазивных методов обследования или лечение у стоматолога, интоксикации медикаментозные, алкогольные, иные токсические. При осмотре выявляется «шафрановый» цвет кожи, наличие внепеченочных знаков («сосудистых звездочек», «печеночных ладоней», гинекомастии), геморрагий; пальпаторно и перкуторно – равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от давности заболевания, спленомегалия.

Дополнительные методы исследования: при биохимическом исследовании обнаруживается умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, снижение холестерина, а также повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы 5, сорбитдегидрогеназы и других ферментов, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение показателей тимоловой пробы, снижение протромбина, макроцитарная анемия, лейко- и тромбоцитопения. В моче выявляется повышенное количество уробилина при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Неотложная помощь не требуется. Лечение сводится к улучшению обмена печеночных клеток: назначают витамины комплекса В и аскорбиновую кислоту, аминокислоты, липоевую кислоту.

10.2. Гепатолиенальный синдром–патологическое состояние, при котором имеется сочетанное увеличение печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов.

Причинами являются: гепатиты различного генеза (чаще – инфекционного), врожденные и приобретенные дефекты сосудов портальной системы, патология эндокринной, сердечно-сосудистой, кроветворной систем. Клиническая картина гепатолиенального синдрома сводится к увеличению печени и селезенки. Жалобы на тяжесть в подреберьях, слабость, недомогание. Необходимо подробно собрать у больного или родственников эпидемиологический, наркологический, профессиональный анамнезы. Осмотр: при значительной гепато-, спленомегалии визуализируется выбухание подреберий; перкуторно подтверждается увеличение печени и селезенки; при пальпации уточняются болезненность, консистенция органов; аускультация неинформативна.

Дополнительные методы исследования. Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функции (гиперспленизм), что проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопеней. В результате чрезмерно активной деятельности селезенки происходит торможение костномозгового кроветворения, повышается разрушение клеток крови в селезенке, а также образование в ней антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных аутоантител. Гепато-, спленомегалию верифицируют УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографией.

10.3. Синдром портальной гипертензии– повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации.

Механизмы ее возникновения сводятся к следующему: нарушению оттока крови из воротной вены в результате различных механических препятствий (сдавление ее извне опухолью, увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени при метастазах рака и др.); облитерации части ее внутри печеночных разветвлений при хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе); тромбозу воротной вены или ее ветвей. В результате создается препятствие току крови, портальное давление повышается, нарушается отток крови от органов брюшной полости. В этих условиях усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, и образуется асцит.

Жалобы на метеоризм, чувство переполнения кишечника, тошноту, боли по всему животу, снижение аппетита, увеличение живота, одышку; при осмотре выявляется минимально выраженная подкожная клетчатка, сухая кожа, атрофия мускулатуры, увеличение живота, расширение вен брюшной стенки, которые образуют вокруг пупка так называемую «голову медузы» – caput medusae, выпяченный пупок, изменение формы живота при изменении положения тела; перкуторно определяются гепатомегалия, спленомегалия, выявление зоны тупости во фланках; пальпаторно – край печени острый, плотный, болезненный, печень бугристая, увеличенная селезенка.

Наличие жидкости в брюшной полости можно подтвердить при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, венографии, транспеченочной портографии.

Неотложная помощь не требуется, лечение только хирургическое с созданием искусственных анастомозов между системной воротной и нижней полой венами.

10.4. Синдром печеночной недостаточности–патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение деятельности центральной нервной системы, обусловленное скоплением в организме токсических веществ вследствие патологии гепатобилиарной системы.

Жалобы на немотивированную слабость, инверсию сна, раздражительность, диспепсические проявления, лихорадку; визуально определяются энцефалопатия вплоть до комы, «печеночный запах» изо рта, желтуха, отеки, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», «голова медузы», хлопающий тремор, асцит; пальпация, перкуссия выявляют гепато-, спленомегалию; аускультация неинформативна.

Дополнительные методы исследования: в крови определяются лейкоцитоз, гиперазотемия, высокий уровень желчных кислот, билирубина, низкий уровень общего белка и альбуминов и высокое содержание гамма-глобулинов, уровень факторов свертывания, холестерина, эфиров холестерина, калия (в сыворотке и эритроцитах).

10.5. Синдром желчной колики–патологическое состояние, проявляющееся интенсивной болью с характерной иррадиацией, обусловленное закупоркой билиарной системы.

Причины: жёлчно-каменная болезнь, опухоли билиарной системы, паразиты; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей.

Жалобы на внезапно возникающую и многократно рецидивирующую интенсивную боль в области проекции желчного пузыря с иррадиацией вверх и вправо, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; при осмотре выявляются желтуха, лихорадка, вздутие живота, сухой язык; пальпаторно определяются болезненность в зонах Захарьина–Геда, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, напряжение мышц и болезненность в правом подреберье.

Решающее значение в диагностике принадлежит инструментальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с последующей ретроградной холангиопанкреатографией.

Неотложная помощь: введение спазмолитиков (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида под кожу), анальгетиков ненаркотических (2 мл 50 % раствора анальгина в мышцу) и наркотических (2 мл 2 % раствора промедола в мышцу) при неэффективности других препаратов.

Лекция 6

Методы обследования больных

Просмотров 2150

Эта страница нарушает авторские права

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *