Хронические тазовые боли у женщин

Рассмотрим подробно часто встречающийся в повседневной жизни синдром хронической тазовой боли. К врачу часто обращаются женщины с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли. Данные боли локализованы в нижних отделах живота. Многие заболевания органов малого таза (например, гинекологические, урологические, проктологические) могут сопровождаться аналогичными жалобами. Следовательно, понятие хронической тазовой боли довольно многообразное и разноплановое.

Содержание

Какие симптомы характерны для хронической тазовой боли?

В качестве диагностического критерия синдрома хронической тазовой боли, должно быть, присутствие в клинической симптоматике, по меньшей мере, одного из нижеописанных симптомов:

  • наличие боли в пояснице, паховых областях, нижних отделах живота, которые присутствуют практически постоянно, с тенденцией к усилению при переохлаждении, физической и психоэмоциональной нагрузке, вынужденном длительном положении тела, а также связанные с определенными днями менструального цикла. Все вышесказанное мы отнесем к собственно тазовой боли
  • явления дисменореи – болезненные ощущения в дни менструаций
  • признаки глубокой диспареунии – боли при глубоком введении (интромиссии) мужского полового члена во влагалище во время полового акта. Довольно часто качество сексуальной жизни при этом значительно страдает, возникает дилемма – отказать в близости или терпеть болевые ощущения.

Как уже было сказано выше, длительная болезненность приводит к неблагоприятным последствиям, вызывает постоянный психоэмоциональный дискомфорт у человека, расстраивает нормальную работу всех органов и систем, нарушает личностную и социальную адаптацию.

Как часто встречается феномен тазовых болей?

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Нередка ситуация, когда женщины с указанными жалобами попеременно годами посещают невролога, уролога, гинеколога и мануального терапевта. Часто приходится прибегать к дорогостоящим и довольно непростым обследованиям, причем далеко не всегда подтверждается наличие гинекологической патологии, более того, причин для существования болевого синдрома не выявляется вовсе. У данной категории женщин с тазовыми болями нередко возникают страхи заболевания онкологического характера. От некоторых врачей указанная категория пациенток получает советы проконсультироваться у соответствующих специалистов. Однако подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже – заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже – психических заболеваний (около 1%).

Причины развития синдрома тазовых болей у женщин

Рассмотрим основные причины хронических тазовых болей у женщин.
Среди гинекологических причин выделяют следующие:

  • эндометриоз
  • спайки вследствие воспаления внутренних половых органов в прошлом
  • различные хронические заболевания малого таза с длительным течением
  • аденомиоз – эндометриоз матки
  • миома матки
  • внутриматочная контрацепция (например, внутриматочная спираль)
  • туберкулез женских половых органов
  • синдром болезненных месячных
  • злокачественные образования матки и шейки матки
  • спаечный процесс после операций в малом тазу (урологических, гинекологических, проктологических)
  • различные аномалии развития половых органов, когда нарушено отторжение слизистой оболочки матки
  • синдром Алена-Мастерса

В группе причин негинекологического характера выделяют следующие:

  1. Патология опорно-двигательной системы
  • остеохондроз (чаще пояснично-крестцовый)
  • артроз крестцово-копчикового сочленения
  • грыжи межпозвонковых дисков
  • опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости
  • повреждения лонного сочленения
  • туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата
  1. Новообразования забрюшинного пространства

  • Ганглионеврома
  • опухоли почек
  1. Болезни периферической нервной системы
  • воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений
  1. Патология желудочно-кишечного тракта
  • спаечная болезнь
  • проктит
  • хронический колит
  • синдром раздраженного кишечника
  • аппендикулярно-генитальный синдром
  1. Заболевания мочевыделительной системы

  • нефроптоз различных степеней выраженности
  • неправильное расположение почки, дистопия
  • аномалия развития почек (удвоение и другие)
  • мочекаменная болезнь
  • хронический цистит

Какие моменты играют основную роль в образовании синдрома хронической боли?

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.
Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений. Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.
Данные исследований последних лет показали, что стойкое, длительное отсутствие (длительность исчисляется месяцами и годами) оргазма обусловливает хроническое переполнение венозных и лимфатических сосудов, что ведет к развитию конгестивного (застойного) метрита, структурным изменениям связочного аппарата матки и даже яичников. Описаны случаи, когда длительное использование прерванного полового акта как способа предохранения от беременности также приводило к формированию синдрома тазовой боли.
Вне зависимости от причин его вызывающих, полнокровие и переполнение венозных и сосудистых сплетений малого таза приводит в конечном итоге к нарушениям капиллярного кровотока, недостаточному снабжению кислородом и необходимыми веществами клеток, затруднению отвода продуктов жизнедеятельности клеток. Атрофические процессы, однажды начавшись, продолжают прогрессировать, вовлекая все новые и новые нервные сплетения, узлы и проводники. Таким образом, неважно, вызывает ли цепочку патологических изменений эндометриоз, миома матки, хронический воспалительный процесс органов малого таза или что-либо еще. Последовательность практически одинакова – это нарушение гемодинамики, как тазовой, так и органной, нарушение тканевого и клеточного дыхания, «зашлакованность» продуктами жизнедеятельности, разнообразные изменения нервного аппарата малого таза.
То, как пойдет дальнейшее развитие болевого синдрома, а именно его восприятие и осознание, напрямую зависит от многих факторов. Основная роль среди этих факторов принадлежит психологическому типу конкретной женщины, генетически определенному порогу болевой чувствительности, наличию или отсутствию сопутствующих соматических заболеваний, наконец, образу жизни, интеллекту и семейному статусу женщины.

Какие этапы проходит в своем развитии болевой синдром при синдроме тазовой боли?

Органный или первый этап. На этом этапе типично появление эпизодов локальной боли в области малого таза, которым могут сопутствовать нарушения со стороны соседних органов, однако степень проявления болезненных ощущений на этот момент зависит от выраженности нарушения местной гемодинамики (степени венозного полнокровия). Если на этом этапе выполняется гинекологическое исследование, то врачебная манипуляция вызывает у женщины определенно неприятные ощущения.
Надорганный или второй этап. В течение данного этапа характерно появление иррадиирующих болей в верхние отделы живота. У значительной части пациенток вообще может происходить миграция болевых ощущений в верхние отделы живота. Во время второго этапа происходит вовлечение в патологический процесс околоаортальных и околопозвоночных нервных образований. Если на данном этапе развития производится гинекологическое исследование, то врач найдет соответствие жалоб этапу развития болевого тазового синдрома и данных клинического осмотра. Однако, на этом этапе, особенно при смещении болей в верхние отделы живота возможны и диагностические ошибки.
Полисистемный или третий этап. Это заключительный этап формирования болевого синдрома тазовой боли. На данном этапе патологические процессы распространены вширь и вглубь, обменные и атрофические процессы охватили различные участки тканей и органов малого таза, оказались вовлечены в процесс разные отделы нервной передачи. В течение этого этапа постепенно присоединяются к уже описанным нарушениям расстройства половой, менструальной функции, нарушения обмена веществ, нарушения работы кишечника и других тазовых органов. На указанном системном этапе резко возрастает интенсивность боли, провоцировать усиление болевого синдрома может абсолютно любая причина, любой раздражитель. Как говорится, концы окончательно запутываются. Таким образом, уже практически невозможно, учитывая многосистемный характер патологического процесса, только на основании истории развития заболевания, жалоб и гинекологического исследования выявить причину основного заболевания.

Особенности анатомии женского таза. Роль нервной системы в формировании болевого ощущения.

Для лучшего понимания, почему в становлении и развитии синдрома тазовой боли происходит именно так, а не иначе, коротко рассмотрим особенности нейроанатомии органов таза.
Органы таза обеспечены соматической и вегетативной нервной иннервацией. На соматический отдел нервной иннервации приходится кожа, кости таза и надкостница, брюшина, окутывающая стенки таза. На вегетативную часть – мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.
Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Данные нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения сразу непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина в состоянии локализовать и указать болезненную точку или участок. Так, например, объясняется болезненность при половом акте и местная болезненность при эндометриоидном поражении шейки матки и маточных связок. Однако основное значение в проведении и усилении болевых импульсов все же принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы имеют несколько иное строение, а поэтому и более низкую скорость проведения болевого импульса. Это означает, что возбуждение в зоне ответственности чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами. Известно, что вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.
Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов отводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижний отдел матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишок, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Проходя тазовое сплетение, чувствительные нервы входят в спинной мозг на уровне II-III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут «отдавать» в крестец, ягодичные области, в нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, трубную брыжейку, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Следовательно, болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота.
Локализация болей в околопупочной области может свидетельствовать о том, что источником патологической болевой импульсации являются яичники, часть маточных труб, мочеточники, и клетчатка, окружающая описанные органы.

Что такое синдромом хронической тазовой боли?

Тазовая боль – это чувство дискомфорта в области ниже пупка, выше и центральнее паховых связок, а также за лонным сочленением и в пояснично-крестцовой области. Анатомические и физиологические особенности организма женщины определяют факт, что хроническая тазовая боль, с одной стороны, может быть следствием некоего органического гинекологического, психического или соматического заболевания, с другой же – являться самостоятельной частью симптомокомплекса, который в современной медицинской литературе фигурирует как синдром тазовой боли.
С чем связана сложность выявления причин синдрома тазовых болей?
Чем обусловлена сложность диагностического поиска причин хронической тазовой боли у лиц женского пола? Данная сложность связана с близостью расположения, особенностями иннервации и общего эмбрионального развития органов малого таза.
Для простоты изложения мы опустим длинные цепочки дифференциально-диагностических изысканий врача-специалиста на пути его диагностического поиска. Ограничимся тем, что в результате специальных гинекологических исследований, влагалищного обследования, при необходимости и ректовагинального исследования, формируются две группы пациенток.
В первую группу включаются женщины, у которых уже на начальных этапах обследования диагностируются разнообразные виды гинекологической патологии, способные самостоятельно или в сочетании друг с другом вызывать появление и дальнейшее развитие симптоматики хронической тазовой боли с вовлечением психической сферы (при прогрессировании заболевания).
Во вторую группу будут отнесены те женщины, в организме которых различные выявляемые патологические изменения не определяются или степень их выраженности довольно незначительна, так, что данные изменения не объясняют причины хронической тазовой боли. Естественно, что у данной группы женщин должны отсутствовать другие, не связанные с половой сферой заболевания или какие-либо психические нарушения, протекающие с выраженными болями. В данном случае можно предположить наличие состояния боль – болезнь (боль как болезнь). Логично, что данное заключение следует подтвердить рядом инструментальных, клинико-лабораторных, при необходимости и гистологических исследований.

Диагностика синдрома хронических тазовых болей

Краткий и универсальный алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью на сегодняшний день отсутствует. Да и его создание ввиду различных причин в настоящее время проблематично. Выше было показано, что причины тазовой боли многофакторны и довольно разнообразны. Тем не менее, существующее положение вещей диктует необходимость действовать последовательно и поэтапно, использовать различные лабораторно-клинические методы, инструментальные и аппаратные методы исследования с целью достижения результата – выяснения причины тазовой боли.
На первом и втором этапе обследования собираются анамнестические данные, на втором проводится общеклиническое и специальное гинекологическое исследование, осуществляется определение порога индивидуальной болевой чувствительности, применяются консультации смежных специалистов – урологов, неврологов, терапевтов, хирургов.
На третьем этапе пациентки проходят более углубленное клинико-лабораторное обследование – клинический анализ мочи, клинический анализ крови, вирусологическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала (на хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса и другие), выполняются ультрасонографические исследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, допплерометрическое исследование почечных и тазовых сосудов, комплекс рентгенологических исследований: рентгенография костей таза и позвоночника, экскреторная урография и метросальпингография, ирригоскопия. Эндоскопические исследования третьего этапа обследования при хронической тазовой боли включают в себя диагностическую лапароскопию, гистероскопию, цистоскопию и колоноскопию. После проведения инвазивных диагностических мероприятий, когда получен материал для гистологического исследования, проводят исследование биопсий или цитологическое исследование аспиратов, полученных из брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что непременными составляющими комплексного обследования являются:

  1. обследование с целью выявления в организме герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекции (данные возбудители вызывают поражения нервных проводников и узлов таза)
  2. УЗИ-скрининг органов малого таза с допплерометрическим исследованием почечных и тазовых сосудов
  3. рентгенологическое исследование костей таза, позвоночного столба, ирригоскопия
  4. эндоскопические методы исследования, а именно: колоноскопия, цистоскопия, сигмоскопия, проктоскопия
  5. диагностическая лапароскопия

Следует сказать, что выполнение диагностической лапароскопии, по мнению различных авторов, следует считать обоснованной и необходимой диагностической манипуляцией. Данное обстоятельство объясняется тем, что указанная процедура необходима для выявления эндометриоза, всевозможных спаечных процессов в малом тазу, хронических воспалительных и объемных воспалительных образований малого таза (серозоцеле, гидросальпинкс, пиосальпинкс и другие), варикоза стенок таза и тазовых органов, синдрома Алена-Мастерса. Все выше перечисленное лидирует среди причин, обусловливающих появление хронической тазовой боли.

Роль психического фактора в синдроме тазовых болей

Тем не менее, невзирая на тщательное комплексное обследование, в 1,5-3% случаев причина хронической тазовой боли остается нераскрытой. Что надлежит делать в данной ситуации? Предпочтительнее всего рассмотреть вопрос о связи боли с различными заболеваниями нервно-психического характера. Речь идет об эпилепсии, иногда и о более серьезных нарушениях, а также о депрессивных расстройствах или невротических состояниях.
Все же стоит отметить, что в настоящее время психогенный фактор в условиях существующих реалий проявляется значительно чаще, чем предполагают большинство и врачей, и их пациентов или пациенток. Об этом довольно красноречиво свидетельствует увеличение частоты депрессивных и аффективных (эмоциональных) расстройств, встречающихся в практической деятельности врачей самого разного профиля.

Лечение хронической тазовой боли

Сутью методов лечения хронической тазовой боли является проведение мероприятий, направленных на снижение до минимума деятельности нейронов болевого пути. Для достижения цели могут быть применены:

  1. метод лекарственного или хирургического устранения источника болевых импульсов
  2. прерывание распространения болевой импульсации по путям болевой чувствительности
  3. повышение продуктивности антиболевой системы
  4. изменение порога восприятия болевой чувствительности

Необходимо подчеркнуть, что лечение таких пациенток – задача чрезвычайно сложная.
С целью устранения причины болевых ощущений применяют:

  • противовирусное и антибактериальное, противохламидийное или другое лечение, направленное на элиминацию определенного возбудителя
  • спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (например, из группы индометацина)

Комплекс мер для коррекции биохимических и нейротрофических процессов предусматривает следующие мероприятия:

  • заместительную гормональную терапию (с целью коррекции работы яичников и системы гипоталамус – гипофиз применяются препаратыпрогестагенового ряда – дюфастон, утрожестан;а также эстроген-гестагенные препараты – логест, новинет). Применение гормональных препаратов решается индивидуально с учетом показаний и противопоказаний, возраста, веса, сопутствующих заболеваний и выявленной основной причины, тазовых болей
  • ферментную и антиоксидантную терапию (вобэнзим – комплексный ферментный препарат, улучшающий питание тканей и обмен веществ. Антиоксидантные препараты – инстенон, кокарбоксилаза, кальция глюконат. Данные антиоксидантные препараты улучшают тканевой и клеточный обмен веществ, тканевое дыхание на различных уровнях – головной мозг и другие структуры организма). Длительность курса лечения, дозировки и комбинации препаратов назначаются с учетом всех особенностей каждого конкретного человека
  • витаминотерапию (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, комплексные поливитаминные препараты – ундевит, декавит, гендевит. Витаминные препараты применяются для нормализации биохимических ферментативных реакций в тканях)
  • физиолечение (используются чрезкожная электростимуляция нерва, диадинамические, флюктуирующие и синус-моделированные токи при хронических тазовых болях воспалительного происхождения. Назначение проводят с учетом индивидуальной переносимости)
  • гормонотерапию при выявлении эндометриоза
  • использование лекарственных средств, улучшающих тканевую микроциркуляцию (к таким препаратам относят – трентал, курантил, пентоксифиллин, ороцетам и т.д.)

Снижению интенсивности потока болевой патологической импульсации и коррекции баланса нервных процессов в центральной нервной системе способствуют:

  1. иглорефлексотерапия (методы акупунктуры, точечный массаж, су-джок, шиацу)
  2. проведение местных анестезирующих блокад (алкоголизация нерва, блокада нерва – внутритазовые блокады)
  3. применение седативных препаратов (применяют настойку валерианы, седасен, персен, ново-пассит, корвалол, а также противотревожные препараты – диазепам)
  4. психотерапевтические методы воздействия (В первую очередь рационально использование различных техник расслабления – гипноз, аутогенная тренировка. Также проводят поведенческую психотерапию, суть которой заключается в обучении человека определенному набору психологических способов, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения)
  5. применение обезболивающих препаратов (ненаркотические обезболивающие препараты – нурофен, ибуклин, ибупрофен, аспирин, наклофен, ортофен, нимесулид, индометацин. Также возможно использование комбинированных лекарственных средств – седальгина, баралгина, пенталгина)
  6. хирургическое уменьшение болевой чувствительности (методы лазерной нейрохирургии, разделение имеющихся спаек, оперативное лечение опущения половых органов)

Конкретные дозировки, длительность применения, комбинации препаратов определяются лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально.
В терапии синдрома тазовой боли важно придерживаться следующих принципов:

  • помнить старое правило: «лечить больного, а не только болезнь», дать возможность осознать пациентке, что является причинным фактором боли
  • рационально использовать медикаментозное методы воздействия, учитывая то, что лечение будет продолжаться длительное время. Необходимо подобрать минимальную эффективную дозу с минимальным побочным действием
  • максимально задействовать силы реабилитационной медицины
  • для сохранения и поддержания качества жизни проводить личностную коррекцию

В заключении следует подчеркнуть, что данная статья носит информационный характер и призвана служить улучшению ориентации в сложной проблеме болевых ощущений. Также не может являться пособием по самодиагностике и самолечению.
Наседкина А.К.

  • Определение понятия и этиопатогенез
  • Симптомы тазовых болей у женщин
  • Диагностика
  • Принципы лечения

Одной из широко распространенных проблем женского здоровья, требующих огромных материальных затрат в медицинской сфере, является хроническая тазовая боль. С ней связано выполнение в гинекологических отделениях и консультациях в среднем 40% всех диагностических лапароскопий и 14% гистероскопий.

Среди женского населения 18 – 50-летнего возрастов этим синдромом страдают, по разным данным, от 5 до 15%. Его распространенность особенно возрастает (до 20%) в числе женщин, которые в прошлом перенесли различные воспалительные заболевания женской репродуктивной системы.

Определение понятия и этиопатогенез

Синдром хронической тазовой боли — это боль доброкачественного характера в области живота, тазовых и наружных половых органов, в зоне промежности, поясничной и крестцовой областях, которая на протяжении, как минимум, полугода длится постоянно или повторяется периодически и не обусловлена ни сексуальной активностью, ни менструальным циклом.

Международной ассоциацией, изучающей эту патологию, принято, что для постановки диагноза необходимо наличие шести обязательных характеристик:

  1. Длительность болей шесть или более месяцев.
  2. Несоответствие ощущений пациента (в отношении интенсивности болей) выраженности и характеру повреждения органов или тканей.
  3. Невысокая эффективность применяемой терапии.
  4. Наличие симптомов депрессивного состояния.
  5. Признаки расстройств поведенческого характера.
  6. Прогрессирование ограничения физической активности.

Боли в тазовой области могут быть обусловлены многими причинами. Как правило, они имеют более или менее определенную локализацию, особенно острая боль, и связаны с выраженными морфофункциональными изменениями в определенных органах.

Хроническая же боль в области таза как синдром отличается своей неопределенностью и для большинства женщин становится проблемой более значимой, чем обычное физическое страдание. Процессы адаптации организма к хроническому болевому синдрому приводят к нарушениям в личностной сфере, ухудшению качества жизни, к социальной дезориентации.

Причин для развития хронической боли очень много. Некоторые из них:

  • патология внутренних половых органов (миомы матки и злокачественные опухоли, эндометриоз, внутриматочная спираль, послеоперационный или поствоспалительный спаечный процесс, повреждение крестцово-маточных связок во время родов или абортов, аномалии развития внутренних половых органов и др.);
  • хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, аномалии их развития или дистопия почки, мочекаменная болезнь и опухоли);
  • патология костно-хрящевой системы, мышечно-связочного аппарата и периферических нервов — остеохондроз и дисковые грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, корешковый синдром, кокцигодиния в результате избыточной подвижности или травмы копчика с повреждением нервных сплетений, невриномы, плекситы, артроз бедренных суставов или крестцово-копчикового сочленения, туберкулезное повреждение позвоночника или тазобедренных суставов, опущение матки или прямой кишки в результате слабости мышц и связок тазового дна; все эти патологические состояния могут быть причиной боли в тазовой области сзади;
  • заболевания восходящего или нисходящего отделов толстой кишки (хронический колит, дивертикулит, спайки брюшной полости, неспецифический язвенный колит, проктит);
  • сосудистая патология — варикозная болезнь вен малого таза, особенно варикозно расширенные околоматочные вены, васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
  • эпилепсия, депрессивные состояния и другие расстройства психики.

Любая из перечисленных и многих других причин может явиться фактором, на фоне которого развивается синдром хронической тазовой боли как болезнь, в отличие от боли, которая является симптомом определенного заболевания. Практическим врачам-гинекологам с этой проблемой очень сложно определиться. Значительная роль в установлении функциональной, а не органической причины боли отводится терапевтам, хирургам, проктологам и психоневрологам, однако в среднем в 2% и более всех случаев причина остается неустановленной.

Ошибочно выбранная длительная консервативная терапия (курсы антибактериальных средств, монофазные контрацептивы, агонисты ГнРГ) по поводу предполагаемой патологии не только не оказывает должного эффекта, но приводит к кандидозу, вызывает развитие синдрома резистентных яичников или их преждевременное истощение.

Ошибочные хирургические методы в виде гистерэктомии с придатками, рассечения крестцово-маточных связок, пресакральной нейрэктомии зачастую только усугубляют состояние женщины. Кроме того, все это нередко способствует формированию негативного её отношения к лечению вообще и врачебному персоналу в частности.

Патогенез формирования хронического процесса

Представления о патогенезе болезни базируются на активно развивающейся в последние годы теории «функционального соматического синдрома». Рассматриваемый синдром является одним из его проявлений и характеризуется своеобразными механизмами развития, которые заключаются в следующем.

Мышцы тазового дна, функция которых заключается в поддержке, сокращении и расслаблении, и тазовые органы обладают аналогичной иннервацией. Нервные клетки, контролирующие и регулирующие эти органы и мышцы, расположены в нижних сегментах спинного мозга и в стволе головного мозга.

Тазовая боль является результатом объединения таких патологических процессов, как:

  • появление постоянного источника потока множественных афферентных (поступающих в спинной мозг) патологических импульсов, что является следствием повышения возбудимости соответствующих сегментов спинного мозга, особенно большое количество таких импульсов поступает в сегменты, ответственные за регуляцию тонуса мышц, что и приводит к его повышению;
  • понижение порога восприятия болевой импульсации, в результате чего обычные физиологические импульсы от органов и тканей воспринимаются как болевые;
  • нарушение ответной (эфферентной) импульсации от спинного мозга и ствола головного мозга к тазовым органам и мышцам, носящей стойкий характер.

Приступы тазовых болей, как правило, неразрывно связаны и провоцируются избыточными физическими и нервно-психическими нагрузками. Механизм их возникновения при отсутствии (очень часто) явного патологического процесса в органах заключается в:

  • изменении функционального состояния центральной нервной системы;
  • сегментарных вегетативных расстройствах;
  • замедлении оттока венозной крови и лимфы и ухудшении микроциркуляции крови в матке и придатках, что приводит к отечности миометрия, разрывам в области задних листков маточной широкой связки, к формированию лимфатических «кист», выпоту серозной жидкости в дугласово пространство;
  • ишемии (нарушении питания) тазовых органов;
  • расстройстве гормональной стабильности.

Однажды возникшая тазовая боль может стать хронической из-за низкой активности симпатических путей, выходящих из ядер спинного мозга и модулирующих поступление болевого сигнала к головному мозгу. Важная роль в этом принадлежит патологической импульсации, поступающей из больных тазовых органов.

Функционирование мышц в условиях длительного повышения их тонуса является причиной нарушения оттока крови, тканевой ишемии, нарушения метаболизма в тканях с освобождением гистамина, простагландинов, ацетилхолина и других медиаторов, ионов калия и водорода, образования биологически активных и недоокисленных продуктов обмена веществ, которые вызывают болевые ощущения. В фасциях и мышцах тазового дна возникают триггерные точки (точки с повышенной чувствительностью).

Последние, в свою очередь, поддерживают или еще больше увеличивают рефлекторный спазм мышц, уже направленный на защитное ограничение подвижности с целью снижения интенсивности боли, а мышечно-связочный спазм еще больше усиливает нарушение микроциркуляции и метаболизма. Итак, последовательность звеньев «боли – мышечный спазм – продление боли – поддержание спазма мышц и т. д.» формирует замкнутое звено.

Еще одно звено патогенеза — это, так называемый, «эффект качелей». Он заключается в том, что нарушение баланса влияния на клетки освобождающихся медиаторов сопровождается увеличением концентрации простагланидинов, которые подавляют выработку и биологический эффект воздействия прогестерона, что служит для организма стимулом синтеза и увеличения концентрации последнего. Прогестерон же, в свою очередь, подавляет выработку и расщепление простагландинов, что стимулирует их синтез и очередное повышение концентрации и т. д. Поэтому хронические тазовые боли сопровождаются эндокринными расстройствами, приводящими к гиперплазии эндометрия.

Кроме непосредственной боли, существующий в течение длительного времени, повышенный тонус мышц и связок приводит к появлению или усугублению уже имеющихся функциональных блокад в зоне крестцово-подвздошных сочленений. Эти блокады очень часто тоже сопровождаются болевыми ощущениями и являются дополнением к порочному кругу. При развившемся синдроме хронической тазовой боли обычно очень сложно установить, какой из факторов является первичным, а какой вторичным, но потенциальная возможность запуска порочного круга существует у любого из них.

Таким образом, множественные патогенетические звенья образуют длительно существующий порочный круг, в результате которого боль как симптом трансформируется в боль как болезнь, то есть в синдром хронической тазовой боли.

Симптомы тазовых болей у женщин

Основные диагностические критерии — это:

  1. Тупые, ноющие боли и неприятные ощущения в нижних отделах живота, в области паховых складок, за лонным сочленением, во влагалище, в крестцово-копчиковой зоне и в области промежности. Они характеризуются отсутствием четкой локализации и не связанны с заболеваниями органов брюшной полости и позвоночника.
    Боли, как правило, иррадиируют в область ягодиц, бедренных суставов, внутреннюю и заднюю поверхности бедер, наружные половые органы и носят постоянный характер.
    Их интенсивность возрастает во время акта дефекации, мочеиспускания, динамического напряжения, статического напряжения при длительном нахождении тела в вертикальном положении и положении сидя, переохлаждении, при появлении или обострении заболеваний внутренних органов, гинекологическом вагинальном исследовании.
  2. Болезненные менструации и предменструальный период, межменструальные кровотечения.
  3. Выраженные признаки диспареунии, особенно при интенсивном половом акте.
  4. Нарушения сна, утрата трудоспособности и интереса к окружающим событиям, подавленное настроение, ипохондрическое и депрессивное состояния. В свою очередь, тревожно-депрессивные расстройства еще больше усугубляют неадекватную реакцию на боль. Симптомы нервно-психических расстройств особенно выражены у лиц с тревожным, мнительным, легко возбудимым характером.

В результате объективного осмотра выявляется неспецифическая симптоматика — обильные беловатые выделения, болезненность или повышенная чувствительность верхнего подчревного нервного сплетения, несколько увеличенное, слегка отечное, «тестоватое» тело матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, избыточная подвижность последней.

При ультразвуковом исследовании — варикозно расширенные тазовые вены и измененные множественными мелкими кистами яичники. Как правило, при исследовании мазка из влагалища определяется чистота I-ой степени, а аминотест, позволяющий диагностировать вагиноз бактериальной этиологии, всегда отрицательный.

Нередко выявляются такие сопутствующие заболевания, как миоматозные узлы небольших размеров, небольшие очаги наружного эндометриоза, воспалительные процессы в трубах и яичниках в период ремиссии.

Кроме того, у многих женщин этой категории часто встречаются тяжелые варианты вегетативно-сосудистой неустойчивости, увеличение щитовидной железы, заболевания пищеварительного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей, флебит геморроидальных вен и варикозная болезнь нижних конечностей, повышенная реактивная и личностная тревожность.

Число симптомов и их выраженность зависят от этапов, на которые условно подразделяется процесс формирования синдрома хронической тазовой боли:

I этап, или органный

Для него характерно возникновение эпизодических ограниченных болей в области малого таза. Им могут сопутствовать расстройства функции соседних внутренних органов. В то же время, интенсивность болевого синдрома соответствует степени нарушения местного кровообращения и венозного застоя крови. Вагинальные исследования или другие манипуляции во влагалище или на шейке матки на этом этапе вызывают у пациентки достаточно неприятные ощущения.

II этап, или надорганный

На этом этапе околоаортальные и околопозвоночные нервы и нервные сплетения вовлекаются в патологический процесс, в результате чего болевые ощущения иррадиируют, а у значительного числа женщин мигрируют в верхние отделы живота. Жалобы и ощущения пациентки при гинекологическом исследовании соответствуют данным клинического осмотра и этапу развития тазового синдрома. Однако в этот период, особенно при перемещении болей в верхние отделы, врачами нередко совершаются множественные ошибки в диагностике и лечении.

III этап, или полисистемный

Это период окончательного формирования синдрома хронической тазовой боли. Патологический процесс, в который вовлечены различные отделы путей прохождения нервных импульсов, распространен по площади и глубине, нарушен метаболизм тканей различных участков органов, расположенных в малом тазу. К нарушениям обмена веществ в тканях, менструальной и половой функций, добавляются нарушения функции кишечника и мочевыводящей системы.

Интенсивность болей значительно возрастает. Их усиление может быть спровоцировано любым, даже незначительным, раздражителем и любой причиной. Клиническая картина становится настолько запутанной, что установить причину основной патологии, основываясь только на жалобах пациентки, анамнезе заболевания и гинекологических исследованиях, уже невозможно.

Поскольку причины и патогенез синдрома носят многофакторный характер, разработка универсального алгоритма обследования таких больных достаточно проблематична и в настоящее время отсутствует.

В то же время, диагностика должна осуществляться последовательно и поэтапно, начиная с выяснения анамнеза заболевания. После этого проводятся общеклинические и специальные гинекологические исследования, определяется индивидуальный порог болевой чувствительности посредством прибора алгезиметра, рекомендуются консультации терапевта, уролога, хирурга, невролога, эндокринолога.

На следующем этапе диагностики проводятся более глубокие исследования с учетом рекомендаций консультантов других специальностей. В этих целях исследуются мазки отделяемого из влагалища и шейки матки целенаправленно с целью выяснения наличия хламидийной, герпетической или микоплазменной инфекции. Эти возбудители особенно часто поражают нервные ветви и узлы малого таза.

Кроме того, необходимо проведение УЗИ органов малого таза и брюшной полости с допплерометрией сосудов почек и таза, рентгенографии, магнито-резонансной или компьютерной томографии забрюшинного пространства и костей позвоночника и малого таза, абсорбционной денситометрии (для диагностики остеопороза и другой костной патологии), колоноскопии.

На третьем этапе диагностики рекомендуются гистероскопия, гистеросальпингография, диагностическая лапароскопия (с забором материала для цитологического исследования) в целях диагностики опухолей, хронических воспалительных и спаечных процессов, эндометриоза, варикозного расширения вен органов и стенок малого таза, разрывов заднего листка широкой маточной связки и т.д.

Лишь после полного и детального обследования и исключения заболеваний внутренних органов, костей и неврологичесих причин хронической тазовой боли возможно предположение о наличии психогенного фактора, то есть заболеваний или расстройств психоневротичесого характера.

Принципы лечения

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин очень сложное. Оно должно быть комплексным и длительным. Многофакторность этиологии и патогенеза заболевания, длительность течения и упорный характер обусловливают сугубо индивидуальный подход к выбору методов лечения и определению дозировок используемых препаратов. Программы комплексного лечения включают в себя множество различных направлений.

Хирургическое или консервативное лечение

Хирургическое вмешательство и консервативная терапия выявленных заболеваний, особенно воспалительного характера с хроническим течением (противовирусная, антимикотическая и антибактериальная терапия), что способствует устранению источника болевой импульсации.

Борьба с хронической болью

Проводится посредством устранения или снижения интенсивности и уменьшения распространенности потока патологических импульсов. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Ибупрофен, Ибуклин, Нимесил и др.), комбинированные анальгетики, спазмолитические средства.

Некоторые антиконвульсанты и антидепрессанты, ингибиторы и трициклические производные (Кломипрамин, Амитриптилин, Имипрамин и др.) обратного захвата норадреналина и серотонина используются в настоящее время как основные средства при лечении хронического болевого синдрома.

Также в комплексной терапии боли применяется иглорефлексотерапия и точечный массаж, нейрохирургические лазерные методики, внутритазовые блокады нервов местноанестезирующими средствами, околошеечная денервация, предкрестцовая нейротомия и др.

При наличии наружного генитального эндометриоза, а также в целях восстановления гормонального дисбаланса используются препараты, предназначенные для заместительной гормональной терапии, комбинированные оральные контрацептивы.

Хорошим эффектом в плане редукции тазовой боли обладает монофазный контрацептив Диеногест. Он назначается при необходимости проведения контрацепции. Препарат характерен выраженным прогестагенным действием и сфокусированным влиянием на органы малого таза при отсутствии других эффектов в отношении эндокринной системы.

Сосудистая, микроциркуляторная и тканевая виды терапии

Они направлены на:

  • устранение воспалительных процессов в венозных стенках и тканях;
  • коррекцию нарушений микроциркуляции;
  • активизацию оттока венозной крови и лимфы от тазовых органов и тканей путем повышения тонуса венозной стенки и резистентности капиллярной сети;
  • нормализацию проницаемости стенки капилляров и улучшение текучести крови, то есть ее реологических свойств;
  • коррекцию гормонального статуса.

Для улучшения микроциркуляции рекомендуются такие препараты, как Трентал, Пентоксифиллин, Курантил, Ороцетам и др. Большой популярностью пользуются гель Троксевазин (наружно и для фонофореза), «Цикло 3 форт» (в капсулах) на основе экстрактов иглицы и мяты с аскорбиновой кислотой, а также другие препараты, которые содержат активные компоненты иглицы, плодов каштана конского, цитрусовых. Эти средства повышают тонус венозной стенки, повышают устойчивость стенок капилляров и улучшают микроциркуляцию. При необходимости проводится эндоскопическое лечение варикозной болезни вен малого таза.

Улучшению метаболических процессов в тканях и нормализации течения в них ферментативных биохимических реакций способствуют, кроме стимуляции микроциркуляции, фолиевая кислота, комплексные витаминные (особенно аскорбиновая кислота и витамины группы «B”) и антиоксидантные препараты, Солкосерил, Инозин, Вобэнзим, экстракт артишока полевого.

Неплохим противовоспалительным действием на стенки сосудов обладают многокомпонентные гомеопатические препараты Траумель (в таблетках и в каплях для приема внутрь, в виде мази, а также в виде раствора для введения вокруг суставов и внутримышечно), Лимфомиозот (в растворе для внутримышечного введения и в каплях для приема внутрь), Вибуркол в свечах.

Восстановление биомеханических нарушений костно-мышечного аппарата таза

Особое внимание в терапии хронической тазовой боли уделяется методикам физического восстановления. В этих целях рекомендовано использование лечебной физкультуры. Она включает комплекс упражнений на сокращение и расслабление мышц промежности в сочетании с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, самостоятельные упражнения постизометрической релаксации при наличии рефлекторного повышенного тонуса ягодичных и грушевидных мышц. Эти упражнения способствуют расслаблению мышц и связок дна таза и снижению интенсивности боли.

Для коррекции суставных дегенеративных изменений и рефлекторных нарушений мышечного тонуса и функции мышц, уменьшения интенсивности болевого синдрома, устранения двигательного патологического стереотипа широко используются мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж пояснично-крестцовой зоны и области тазобедренных суставов, физиотерапия.

В целях устранения мышечного спазма в комплексной терапии применяются также миорелаксанты центрального действия (Мидокалм) в таблетках. Высокоэффективной и перспективной в плане купирования проявлений высокого тонуса является методика инъекций ботулинистического токсина «А» в мышцы дна таза.

Заметным положительным эффектом обладают гемеосиниатрические процедуры. Они заключаются в проведении 10 процедур внутрикожного введения гомеопатических препаратов в соответствующих акупунктурных точках.

Физиотерапевтическое лечение осуществляется посредством использования диадинамических токов, флюктуирующих и синус-моделированных токов, чрескожной электростимуляции нервных ветвей и др. Кроме того, применяются сеансы седативного массажа и рефлексотерапии.

Коррекция психологического состояния

Для нормализации нервно-психического состояния проводится обучение пациентов психологическим приемам снижения интенсивности болевых ощущений, правилам аутогенной тренировки, физического и психологического расслабления, рекомендуется проведение сеансов суггестивной терапии.

Кроме того, назначаются легкие седативные препараты (настойки или настои боярышника, валерианы и пустырника, Корвалол, многокомпонентный на основе лекарственных растений «Ново-Пассит»), а также синтетические фармацевтические вегетокорригирующие (Грандаксин) и седативные средства, транквилизаторы (анксиолитики Релиум, Диазепам), снотворные препараты и антидепрессанты, ионофорез и массаж воротниковой зоны, воздействие на определенные рефлексогенные точки в целях получения седативного эффекта.

Синдром хронической тазовой боли требует всестороннего и тщательного обследования женщины. Постановка диагноза и, тем более, выбор тактики лечения невозможны без глубокого и правильного понимания механизмов формирования этой патологии именно как болезни и дифференциации ее с болью, являющейся всего лишь симптом какого-либо заболевания или патологического состояния конкретного органа или системы.

На долю ХТБ приходится от 32 до 48% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу. ХТБ определяется как дискомфорт в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. Длительно существующая и трудно-купируемая тазовая боль дезорганизует центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяет психику, поведение людей, нарушает их социальную адаптацию.
Физиологические особенности женского организма предрасполагают к тому, что ХТБ, с одной стороны, может быть симптомом гинекологического (73,1%), соматического (21,9%) или психического (1,1%) заболевания (т.е. быть симптомом конкретной органической патологии – «боль – симптом»), а с другой стороны (1,5%) – иметь вполне самостоятельное или даже нозологическое значение, являясь важнейшей составляющей своеобразного симптомокомплекса «боль – болезнь», известного в мировой литературе как синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (или психогенная боль).
Татарчук Т.Ф. и соавт. (2003) указывают, что СХТБ – это состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли, длящейся более 6 месяцев, имеющей неопределенное начало и отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. Психогенные боли отличаются стойкостью проявлений и резистентностью к терапии, а пациентки, их имеющие, демонстрируют настойчивое стремление к проведению диагностических пункций, лапаротомий и других оперативных вмешательств.
Психогенная боль не имеет никакого отношения к душевным болезням, а является своеобразным и распространенным клиническим симптомом психопатий у женщин с астеническим, ипохондрическим, депрессивным или истерическим типом развития личности. Такая боль всегда истинная, ее нельзя причислить ни к симуляции, ни к аггравации. Не имея высокоспецифических и патогномонических симптомов, психогенная боль практически всегда является диагнозом исключения. Психогенная боль в реальной жизни наблюдается значительно чаще, чем традиционно считают большинство врачей, принимая во внимание прогрессирующий рост частоты депрессивных расстройств в общемедицинской практике.
Отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий при СХТБ (психогенная боль) обусловило появление в медицинской литературе таких терминов, как «психосоматический тазовый застой» (Duncan C. H., 1952), «универсальный сустав шейки матки» (Allen W. M., Masters W. H., 1955), «надрыв широкой связки» (Hartnett L.J. et al., 1970) «тазовое варикоцеле» (Frangenheim H., 1974), «тазовый невроз» (Mengert W. F., 1974), «вегетативный тазовый ганглионеврит» (Бодяжина В.И., 1978), «стойкий болевой синдром» (Юдинских С.В., 1984), «психосоматический тазовый застой» (Пауэрстейн Дж., 1985), «синдром тазовой боли» (Савицкий П.А. и др., 1995).

Причины тазовой боли

Приводим сводную классификацию причин ХТБ у женщин репродуктивного периода, которой пользуемся в нашей клинической практике (Савицкий Г.А. и соавт., 2000):
Боли генитального происхождения:
♦ Хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов;
♦ Туберкулез внутренних половых органов;
♦ Эндометриоз;
♦ Нарушение кровообращения в миоматозных узлах;
♦ Рак внутренних половых органов;
♦ Варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»);
♦ Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;
♦ Разрыв задних листков широких связок матки, кардинальных и круглых маточных связок («синдром Аллена-Мастерса»);
♦ Инородное тело в малом тазу;
♦ Синдром овариальных остатков;
♦ Спаечный процесс в малом тазу;
♦ Послеоперационная травматическая невропатия;
♦ Опущение внутренних половых органов;
♦ Аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функционирующая рудиментарная матки, однорогая матка, удвоение матки и влагалища, двурогая матки, внутриматочная перегородка, пороки развития маточных труб и яичников, другие редкие формы) и неправильные положення женских половых органов (врожденные, приобретенные и вследствие старения – пролапс внутренних органов);
♦ Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея);
♦ Овуляторная боль (Mittelschmerz);
♦ Внематочная беременность;
♦ Угрожающий выкидыш.

Боли урологического происхождения:
♦ Инфекция мочевыводящих путей;
♦ Субуретральный дивертикулит;
♦ Уретральный синдром;
♦ Мочекаменная болезнь.

Боли кишечного происхождения:
♦ Хронический аппендицит;
♦ Болезнь Крона;
♦ Дивертикулез;
♦ Колит;
♦ Рак кишечника;
♦ Синдром раздраженного кишечника.
_________
«Гинеколог должен оценивать жалобы больных, учитывая свойства их личности, иметь достаточно широкие взгляды и не быть слепым приверженцем своих концепций. То обстоятельство, что врач не может найти объяснение жалобам больной или они не укладываются в хорошо известные схемы, еще не означает, что больная истерична или невротик».
Дж. Пауэрстейна, 1985
_________
Боли из опорно-двигательного аппарата и передней брюшной стенки:
♦ Растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота;
♦ Вентральная грыжа, бедренная грыжа;
♦ Панникулит;
♦ Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
♦ Саркома подвздошной кости;
♦ Патология тазобедренного сустава;
♦ Пояснично-крестцовый остеохондроз;
♦ Синдром мышцы, поднимающей задний проход;
♦ Синдром миофасциальной боли.
Психогенные боли (боль без видимой причины) – Синдром хронической тазовой боли

Патогенез тазовой боли

Если говорить о патогенезе формирования ХТБ, то следует вернуться в историю. Так, еще в начале XX века корифей отечественной гинекологии В.Ф. Снегирев (1907) писал: «Группа воспалительных болей, точечных болей и болей в симпатических узлах зависит главным образом от кровенаполнения в тазовой и брюшной полостях». Позже А.Э.Мандельштам отмечал: «…Застойные боли имеют либо эпизодический характер, либо, если не устраняются причины, обуславливающие застой (хронические запоры, неправильные положения и опущение матки, сидячий образ жизни или длительная работа в стоячем положении и т.д.), они становятся постоянными… Под влиянием длительного застоя крови и лимфы во многих случаях образуются индуративные изменения во внутренних половых органах». Широко известны случаи формирования классического синдрома ХТБ (психогенная боль) у женщин, длительно использовавших прерванный половой акт (coitus interruptus) с целью контрацепции. Доказано, что стойкая аноргазмия и как ее следствие – гиперемия и застой лимфы в тазовых органах также в конце концов приводят к развитию застойного метрита, уплотнению связок матки (особенно крестцово-маточных), мелкокистозной дегенерации яичников и даже к образованию гидросальпинксов. Опыт показывает, что длительно существующие нарушения микроциркуляции способствуют развитию локальной гипоксии и ацидоза, значительно ухудшают трофику тканей. Хроническое течение патологического процесса обычно приводит к дегенерации рецепторного и проводникового аппарата тазовых органов, дистрофии клеток солнечного, аортального и других нервных сплетений.
С другой стороны, хронизация боли чаще возникает у лиц определенного склада – ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных. Имеет место изменение биоэлектрической активности преимущественно на уровне мезэнцефалического отдела большого мозга и ядерных структур гипоталамуса. Хронический стресс, при котором происходят процессы дезадаптации прежде всего на центральном уровне, наряду с прочими нарушениями приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной, а также к усилению возбуждения ноцицептивной системы. Следствием этого является снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, – дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей. Немаловажное значение также имеют нарушения обмена простагландинов, чувствительность миометрия к которым возрастает на фоне гестагенной недостаточности и клинически проявляется спазмами и болями. Такие изменения неспецифичны и с одинаковой вероятностью могут возникать у женщин с ХТБ различного генеза. Обобщая имеющиеся данные о патогенезе ХТБ, выделяют два основных момента: во-первых, это прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, во-вторых, – стойкое нарушение внутриорганной и региональной гемодинамики, проявляющееся венозным полнокровием, варикозным расширением вен и венозных сплетений.

Этапы распространения ХТБ у женщин репродуктивного периода

1. Органный, для которого характерно появление локальной боли в области таза или нижней части живота, нередко сочетающейся с нарушениями функции половых и соседних органов. В генезе этих болей определенную роль имеют нарушения кровообращения (гиперемия, застой крови и т.д.). При двуручном исследовании отмечается болезненность матки, однако при этом сохраняются ее нормальная форма, положение и подвижность.
2. Надорганный, характеризующийся появлением реперкуссионных (отраженных) болей в верхних отделах живота. Определяется четкая болезненность аортального сплетения и паравертебральных узлов – брыжеечного и солнечного, т.е. как бы происходит прямая передача боли от внутренних половых органов вверх по симпатическим волокнам. При бимануальном исследовании пальпация матки вызывает отраженные боли в области пупка или эпигастральной области (больше слева). Если врач не распознает связь заболевания с половым аппаратом, то фактически необъяснимо происхождение этих болей. Для гинекологических заболеваний характерно наличие обширных зон иррадиации и реперкуссии боли. К ним следует отнести паховую область, влагалище, промежность, внутреннюю поверхность бедер, подчревную область, а также нижнюю часть спины и область прямой кишки.
3. Полисистемный, когда происходит распространение трофических расстройств в восходящем направлении. При этом имеют место нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечных расстройств, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится более интенсивной, возникает феномен ее полимодальной провокации. Патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно утрачивается его нозологическая специфичность.

Клинические особенности течения ХТБ

Женщины с наличием ХТБ, описывая свои болевые ощущения, чаще определяют их как тянущие, тупые, ноющие, давящие или жгучие. Следует учитывать, что чем богаче «лексика» тазовой боли, чем образнее и красочнее ее описание, тем более вероятен психогенный характер последней. Сильные, порой непереносимые боли, беспокоят женщин с аномалиями развития половых органов, что связано с нарушением оттока менструальной крови, а также больные с синдромом Аллена-Мастерса. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза, наружным и внутренним генитальным эндометриозом, варикозным расширением вен малого таза обычно описывают свои ощущения более сдержанно, классифицируя их как дискомфорт, слабую или умеренную боль. Показательно, что наличие диспареунии в клинической картине заболевания повышается вероятность того, что боли имеют гинекологический генез (наружный генитальный эндометриоз, фиксированная ретродевиация матки, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу). Реже симптом глубокой диспареунии встречается при артрозе крестцово-копчикового сочленения, проктите и парапроктите. Некоторые авторы указывают, что при хроническом нарушении кровообращения в венах таза, сопровождающемся ХТБ, пациентки часто имеют психические нарушения и не получают облегчения после экстирпации матки.
Кроме жалоб на боли, пациентки с наличием ХТБ различного происхождения предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию (порочный круг: боль – психоэмоциональные нарушения – социальная дезадаптация – боль).
Если предположить, что пациентка получила пусть временный, но положительный эффект лечения ХТБ, то факторами, способствующими возобновлению боли, как правило, являются переохлаждение, психоэмоциональные перегрузки и травмы, особенности сексуальной функции, статическая или динамическая физическая нагрузка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, погрешности в диете (соленая, острая пища и др.).

Обследование пациенток с ХТБДиагностика причины ХТБ

Попытки разработать универсальный и вместе с тем достаточно лаконичный алгоритм обследования женщин с ХТБ невозможен по причине многообразия и гетерогенности таких болей, а также того, что более чем у 30% женщин в процессе обследования выявляют не одно, а несколько гинекологических и/или экстрагенитальных заболеваний, каждое из которых самостоятельно или в сочетании с другими может послужить причиной появления и стабилизации болевых ощущений в гипогастральной и пояснично-крестцовой областях. Следует отметить, что всем женщинам, у которых наблюдается ХТБ, показана лапароскопия (для диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена – Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, т.е. тех заболеваний, которые занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли). Когда установить истинную причину ХТБ не удается, в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра –МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997) предусмотрена рубрификация «Боль без видимой причины», которая, являясь диагнозом исключения, дает основание для проведения симптоматической терапии. Можно только предположить возможную в таких случаях взаимосвязь алгических проявлений с врожденными или приобретенными дефектами ноцицептивной и/или антиноцицептивной систем, хотя убедительно доказать это в клинических (да и в экспериментальных) условиях в настоящее время невозможно.

Алгоритм действий врача при наличии хронической тазовой боли

Лечения женщин с тазовой болью

Клинический опыт показывает, что для больных с ХТБ не характерно быстрое и радикальное излечение, поэтому со стороны врача необходимо правильное медикаментозное и грамотное психотерапевтическое воздействие. При этом, как правило, к составлению плана обследования и лечения такой больной привлекаются несколько специалистов (терапевт, уролог, невропатолог, физиотерапевт, психоневролог). Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, повышает шансы на успех лечения. Необходима также тщательная оценка эффективности предшествовавшей терапии.
Основа лечения пациентки репродуктивного периода с ХТБ – принцип подавления гиперактивности ноцицептивных нейронов, разрушения генераторов патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы.
Это достигается различными путями:
– Устранение источника болевой импульсации (хирургически или с помощью медикаментозной терапии);
– прерывание распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам (акупунктура, физиотерапии (черезкожная электростимуляция нерва), либо хирургическим путем (пресакральная невротомия, парацервикальная денервация матки, лазерная абляция маточного нерва и пр.), либо с помощью проводниковой анестезии, реже алкоголизации нерва и пр);
– изменение восприятия ноцицептивного стимула (нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие клеточный метаболизм, психотерапия (гипноз, рациональная, поведенческая и аутогенная терапия) и психотропные средства, выбор которых определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больной);
– повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.
Хирургическим путем устранить источник боли можно при пролапсе тазовых органов, аномалиях развития матки и влагалища, наружном и внутреннем генитальном эндометриозе, реже – при спаечной болезни. По данным Г.А.Савицкого и соавт. при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок матки при синдроме Аллена-Мастерса одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние. Ограничение статической нагрузки эффективно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена -Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна.
Одинаково эффективны при любой хронической боли на сегодняшний день наркотические анальгетики, однако их применение допустимо только у инкурабельных онкологических больных. Для лечения ХТБ применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), являющиеся ингибиторами простагландинсинтетазы. Наиболее оптимально применение препаратов диклофенака натрия (наклофен, ортофен, фелоран, эрлинт, реводина, вольтарен, индометацин, метиндол, ацетилсалициловая кислота, пироксикам, роксикам, эразон, теноктил, теноксикам) и комбинированных препаратов (седалгин-нео, баралгин, солпадеин, пенталгин и др.).

НПВС – это этиотропное лечение первичной альгодисменореи и синдрома срединных болей. Применяют также прогестагены (дуфастон, прожестожель, утрожестан) и комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет) при условии отсутствия нарушений их метаболизма. В то же время при варикозном расширении вен таза болевые ощущения на фоне гормонотерапии обычно усиливаются.
Целесообразным является применение:
♦ седативных препаратов (валериана, седасен, персен, корвалол, ново-пассит, настойка ландыша и пустырника, а также диазепам и фенозепам);
♦ ноотропов (для улучшения мозгового кровообращения – циннаризин, флунаризин, ноотропил, пирацетам, винкамин, тиоцетам, винпоцетин, сермион, редергин, танакан, гинкго билоба);
♦ вазоактивных средств (пармидин, продектин, ангинин, кверцетин, диосмин, диовенор, эсцин, этамзилат);
♦ антидепрессивного действия (амитриптилин, цефедрин, герфонал, азафен, ниаламид, петилил, индопан);
♦ адаптогенов (жень-шень, лимонник китайский, эхинацея пурпурная);
♦ витаминов (берокка, пангексавит, гендевит, гептавит, декамевит, витанова, супрадин, матерна, аскорбиновая кислота, сурбекс, коамид, фолиевая кислота, поливитамины + прочие препараты и др.);
♦ повышающих общую резистентность организма (экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, пеллоидодистиллат, полибиолин);
♦ иммуномодуляторов (тимоптин, тималин, тактивин, рибомунил, спленин, эрбисол, иммуноглобулин человеческий нормальный, иммуноглобулин для внутривенного введения, интраглобин, сандоглобулин, метилурацил, иммунал, протефлазид, иммунофан, галавит, циклоферон, аутогемотерапия);
♦ улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови (клексан, фраксипарин, гепарин с реополиглюкином, клопидогрел, курантил, тиклид, тагрен, трентал, пентоксифиллин, ороцетам, глиатилин);
♦ уменьшающих гипоксию тканей (унитиол, кокарбоксилаза, кальция глюконат, инстенон) и т. д.
Курсовая физиотерапия (диадинамические, флюктуирующие, синусоидально-модулированные токи) наиболее результативна у пациенток с симптомом ХТБ воспалительного генеза, в т.ч. при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. По мнению Г.А. Савицкого и соавт. (2000), при классическом СХТБ (боль-болезнь, психогенная боль) физиотерапевтические процедуры чаще усугубляют исходную болевую симптоматику.
Психотерапевтические методы включают релаксационные техники (гипноз, аутотренинг, биологическая обратная связь), когнитивно-поведенческий (обучение пациенток набору стратегий, необходимых для совладания с болью), психодинамический и феноменологический (самостоятельное принятие решения относительно своего поведения и образа жизни) подходы.

Взаимосвязь между менструальным цыклом и гинекологической патологией, проявляющейся ХТБ

Желаете знать больше – прочтите:

доц. Н. Удовіка, проф. В. Сімрок
Луганський державний медичний університет
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Хронические тазовые боли у женщин

Тазовые боли (боли внизу живота, иногда в крестце, прямой кишке, влагалище) могут носить разный характер. Прежде всего, боли могут быть острыми или хроническими. Причины у этих двух видов болей значительно различаются, а значит, различается и лечение.

Острая боль — это внезапно возникшая сильная боль, продолжающаяся несколько часов или дней. Острая боль может сопровождаться повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, проблемами с кишечником, резкой слабостью и недомоганием. В случаях острой боли, особенно в сочетании с описанными выше жалобами, необходимо экстренно проконсультироваться с врачом — так нередко проявляются острые хирургические заболевания (например, аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и другие). Острой болью проявляются практически любые воспалительные заболевания матки и придатков, внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты яичника, цистит и пиелонефрит (воспаление мочевого пузыря и/или почек), энтерит и колит (воспаление кишечника), а также ряд других состояний, требующих немедленной помощи.

Симптомы хронических тазовых болей

Под симптомом хронических тазовых болей понимают периодически повторяющиеся или постоянные боли внизу живота (в области крестца, прямой кишки, влагалища) в течение нескольких месяцев или даже лет. Причины хронических тазовых болей значительно отличаются от причин острой боли, поэтому их и выделили в отдельное понятие. Хронические тазовые боли встречаются чрезвычайно часто — у каждой шестой женщины. Боли относительно редко бывают вызваны какой-либо одной причиной, а чаще сочетанием различных факторов. Поэтому диагностические и лечебные методы весьма разнообразны. Нередки и случаи, когда явных причин болей выявить не удается, но и для таких случаев разработана определенная стратегия лечения, которая требует взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом.

Каковы причины хронических тазовых болей?

Болями внизу живота могут проявляться совершенно разные заболевания. Далеко не все из них относятся к гинекологическим. В некоторых случаях требуется консультация и обследование у других специалистов: урологов, неврологов, гастроэнтерологов, проктологов, психологов и психотерапевтов. Диагностический поиск начинается от постановки первичного диагноза — хроническая тазовая боль — и развивается в направлении к конкретному диагнозу (таблица

Хронические тазовые боли Гинекологическая боль Эндометриоз
Особенности анатомического строения половых органов, нарушения гормонального фона
Вульводиния (боль в области промежности и входе во влагалище)
Хроническое воспаление половых органов
Образования (доброкачественные и злокачественные) матки и яичников
Опущение матки и стенок влагалища (пролапс тазовых органов)
Урологическая боль Интерстициальный цистит
Инфекции мочевых путей
Мочекаменная болезнь
Опухоли мочевого пузыря
Спаечная болезнь Последствия операций, травм, инфекции
Проктологическая (кишечная) боль Анальная трещина, геморрой, проктит
Синдром раздраженной кишки
Опухоли кишечника
Неврологическая боль Радикулит, неврит, грыжа межпозвонкового диска
Попадание нерва в хирургический шов после операций на органах малого таза и передней брюшной стенке
Сосудистая боль Варикозное расширение вен малого таза, венозный застой
Костно-мышечная боль Заболевания суставов, мышц, костной системы
Спазм мышц (дисфункция) тазового дна
Психологические и психиатрические причины Депрессия, перенесенное насилие

Как выясняют причину болей? Диагностика

Диагностический поиск причин тазовых болей невозможен без тщательного анализа жалоб женщины и истории болезни. Здесь важно все: характер (тянущая, режущая, давящая и т.п.) и локализация боли (посередине, справа, слева, в области крестца, прямой кишки, мочевого пузыря), ее длительность, при непостоянной боли — частота ее появления, связь с провоцирующими факторами (движение, положение тела, особенности диеты, мочеиспускание, половой контакт).

Чрезвычайно важна связь с менструальным циклом (во время менструации, после, между менструациями, перед ними) и данные о предшествующих беременностях или сопутствующем бесплодии. Выяснение этой связи нередко дает ключ к пониманию причин заболевания. Кроме того, врач должен знать все об особенностях менструального цикла и половой жизни женщины, а также о любом имевшемся венерическом заболевании и влагалищных выделениях.

Поскольку боли нередко бывают связаны с другими органами, врач должен подробно расспросить о функции кишечника и мочевых органов, сопутствующих заболеваниях костно-мышечной системы, перенесенных ранее операциях.

Обязательно производится общий и гинекологический осмотр. Уже на этом этапе можно исключить возможность крупной тазовой патологии (опухоли), а также установить локализацию болезненных ощущений.

На основании опроса и осмотра врач уже сможет выделить некоторые разновидности болевых синдромов, что значительно сужает и облегчает дальнейший поиск причины. К таким синдромам относятся:

  • Диспареуния — болезненный половой контакт
  • (Альго)дисменорея — болезненные менструации
  • Овуляторная боль — циклическая боль в середине менструального цикла, связанная с овуляцией
  • Боль в области влагалища, наружных половых органов и промежности (может быть связана с инфекцией, опухолью, нейропатией, вульводинией)
  • Болезненный мочевой пузырь (причины — инфекционный процесс, интерстициальный цистит, камни и опухоли мочевого пузыря, последствия перенесенных операций)
  • Боль, связанная с наполнением и опорожнением кишечника
  • Нейропатии седалищного, срамного нервов

Дополнительные исследования.

Врач берет на анализ выделения из влагалища и из канала шейки матки, чтобы исключить возможность инфекционного заболевания. Рекомендуется проведение цитологического исследованиясоскоба с шейки матки. Всегда производится ультразвуковое исследование органов малого таза. В ряде случаев (подозрение на эндометриоз ректо-вагинальной перегородки, забрюшинные опухоли, подозрение на патологию лимфатических узлов малого таза) производится магнитно-резонансная томография.

Большинство пациенток с тазовой болью нуждаются в проведении диагностической лапароскопии. Лапароскопия является наиболее полезным малоинвазивным методом исследования, позволяющим непосредственно осмотреть органы малого таза и всю брюшную полость. Лапароскопия — это единственный достоверный метод определения очагов эндометриоза на брюшине, а также спаек. Если во время лапароскопического осмотра выявляются образования придатков, очаги эндометриоза, спайки, то во время этого же вмешательства осуществляется их хирургическое лечение. Именно поэтому лапароскопия является незаменимым методом исследования и первым (а иногда и достаточным) методом лечения выявленных заболеваний.

При подозрении на соответствующие заболевания смежных органов, проводится обследование и лечение у уролога, гастроэнтеролога, проктолога, невролога, психотерапевта. Соответственно, в зависимости от предполагаемого диагноза, врач назначит дополнительное обследование.

Как лечить и можно ли вылечить хронические тазовые боли?

Лечение хронических тазовых болей — сложная, но в подавляющем большинстве случаев — разрешимая задача. Залог успешного лечения — это грамотная и полноценная диагностика. Если диагноз поставлен правильно, лечение наверняка будет эффективным.

Как уже было сказано, у тех пациенток, у которых при лапароскопии выявляется патология внутренних половых органов или спаечный процесс, лечение начинается тут же, под тем же наркозом, и оно часто бывает достаточным, чтобы ликвидировать боли, а иногда и сопутствующие проблемы с зачатием (бесплодие). Иногда, при доказательстве отсутствия физической причины болей, производится пересечение нервных волокон, несущих патологические болевые импульсы в центральную нервную систему от неизмененных половых органов.

В случае подтверждения наличия эндометриоза часто назначаются препараты из группы агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (Золадекс, Диферелин, Бусерелин и др.), которые временно подавляют менструальный цикл, прерывая «порочный круг», создаваемый постоянной гормональной стимуляцией эндометриоидных очагов со стороны яичников. Эти препараты тормозят рост и активность эндометриоидных очагов, приводя к избавлению в том числе и от болей.

В некоторых случаях циклические боли, связанные с предменструальным синдромом, менструацией или овуляцией, хорошо лечатся назначением комбинированных гормональных контрацептивов илипрепаратами прогестерона. При дисменорее в качестве сопутствующего лечения также неплохо помогаютнестероидные противовоспалительные препараты (обезболивающие) и спазмолитики (перепараты, расслабляющие мускулатуру внутренних органов).

В ряде случаев, хороший эффект дает физиотерапевтическое лечение, особенно когда причины болей оказываются не до конца понятными либо они связаны с повреждением нервов, последствиями родовых травм, нарушением тонуса мышц тазового дна. Нередко используются препараты из группы антидепрессантов, в том числе из-за их способности восстанавливать способность центральной нервной системы (головного мозга) адекватно оценивать поступающие из малого таза болевые нервные импульсы.

Так или иначе, лечение — это глубоко индивидуальный процесс, и для того, чтобы оно было эффективным, чрезвычайно важно следующее:

  • Взаимопонимание с врачом, внимательное отношение врача к жалобам пациента и его страданию, оценка не только болевого синдрома, но и других сопутствующих проблем (бесплодие, нарушение менструального цикла, климактерические расстройства, заболевания различных органов).
  • Достаточная квалификация врача, не ограничивающаяся знанием только гинекологической патологии, владение лапароскопической и открытой техникой тазовой хирургии.
  • Доступность необходимой диагностической и физиотерапевтической аппаратуры, возможность получения консультации врачей различных специальностей./li>

Клиника «Андрос» удовлетворяет всем необходимым условиям для успешной диагностики и лечения хронических тазовых болей. В лечении женщин с тазовыми болями широко применяется лапароскопия. Известно, что предыдущее неадекватное обследование и лечение значительно ухудшает прогноз лечения боли и ведет к эмоциональным и психологическим расстройствам, значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность, отрицательно сказывается на семейной жизни. Поэтому не тратьте понапрасну время и здоровье — обращайтесь к профессионалам.

Основные симптомы:

  • Болезненное мочеиспускание
  • Боль в пояснице
  • Боль при половом контакте
  • Дискомфорт в области анального отверстия
  • Жжение при мочеиспускании
  • Зуд в области мочеиспускательного канала
  • Изжога
  • Кровь в моче
  • Кровь в сперме
  • Нарушение мочеиспускания
  • Нарушение процесса дефекации
  • Нарушение сна
  • Отек мошонки
  • Отрыжка
  • Повышенная температура
  • Покраснение мошонки
  • Потеря аппетита
  • Распространение боли в другие области
  • Тошнота
  • Частое мочеиспускание

Синдром тазовой боли — считается широко распространённым состоянием, которое сопровождает большое количество патологий, связанных с органами, расположенными в зоне малого таза. Диагностируется такой недуг в равной степени у представителей обоих полов.

Онлайн консультация по заболеванию «Синдром тазовой боли». Задайте бесплатно вопрос специалистам: Уролог.

  • Этиология
  • Классификация
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика и прогноз

В подавляющем большинстве ситуаций в качестве предрасполагающего фактора выступает протекание в человеческом организме какого-либо заболевания мочеполовой системы. Тем не менее на развитие болезни также оказывают влияние нервное напряжение и психогенные факторы.

Помимо болезненности различной интенсивности, в клиническую картину входят такие признаки, как неприятные ощущения во время мочеиспускания, дискомфорт при сексуальном акте, нарушение менструального цикла и расстройство эякуляции.

На фоне того, что синдром развивается на фоне большого количества предрасполагающих факторов, имеющих патологическую основу, процесс диагностики требует комплексного подхода и основывается на физикальном осмотре и лабораторно-инструментальных исследованиях.

Лечение синдрома тазовых болей у женщин и мужчин ограничивается применением консервативных способов, среди которых приём медикаментов и физиотерапевтические процедуры.

Международный классификатор заболеваний десятого пересмотра выделяет для такого состояния отдельное значение. Код по МКБ-10 — N94.

Этиология

Несмотря на то что встречается недуг у представителей обоих полов, причины его формирования у мужчин и женщин будут отличаться. Это обуславливается анатомическими особенностями строения малого таза.

Синдром тазовой боли у мужчин зачастую спровоцирован:

  • воспалительным поражением простаты — такая патология считается одним из самых вероятных провокаторов болевых ощущений в области таза;
  • проктитом, при котором патологический процесс локализуется в прямой кишке, причём не важно, в хронической или острой форме протекает болезнь;
  • орхитом — это воспаление яичек, имеющее различную природу;
  • эпидидимитом или поражением придатков яичек;
  • циститом и уретритом;
  • пиелонефритом и туберкулёзом;
  • везикулитом и колликулитом;
  • застойными явлениями и доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
  • кистами или конкрементами в простате;
  • хроническим воспалением парауретральных желез;
  • широким спектром болезней органов мошонки, среди которых, яички, придатки и семенные канатики;
  • онкологическим поражением внутренних мужских половых органов;
  • стриктурами и дивертикулами уретры;
  • истинными или ложными дивертикулами мочевого пузыря;
  • уретероцеле и порфирией;
  • хроническими запорами и анальной трещиной;
  • спаечной болезнью и СРК;
  • внешними или внутренними геморроидальными шишками;
  • раком толстой кишки;
  • дегенеративными поражениями суставов;
  • варикозным расширением вен малого таза;
  • аутоиммунными недугами;
  • депрессивными состояниями;
  • тромбозом или тромбофлебитом сосудов, находящимся в зоне малого таза.

Среди представительниц женского пола подобная патология диагностируется немного реже, нежели у мужчин, но также провоцируется большим количеством разнообразных патологических процессов. Таким образом, синдром хронической тазовой боли у женщин вызывают:

  • эндометриоз и аденомиоз;
  • формирование спаек на фоне перенесённого ранее воспаления внутренних половых органов или гинекологической хирургической операции;
  • миома матки;
  • длительное применение внутриматочной спирали и иных видов контрацепции;
  • синдром болезненной менструации;
  • туберкулёз органов женской половой системы или опорно-двигательного аппарата;
  • злокачественные опухоли с локализацией в матке или шейке матки;
  • врождённые или приобретённые аномалии развития половых органов;
  • остеохондроз и артроз;
  • межпозвоночные грыжи;
  • опухоли костей таза или метастазирование рака в эту область;
  • травматизация лонного сочленения;
  • новообразования почек;
  • ганглионевромы — это образования забрюшинного пространства;
  • различные повреждения нервных узлов или сплетений таза и крестца;
  • проктит и хроническая форма колита;
  • аппендикулярно-генитальный синдром и СРК;
  • нефроптоз и дистопия;
  • варикозное расширение околоматочных вен;
  • образование камней в мочевом пузыре или мочевыводящих протоках;
  • хроническое течение цистита;
  • эпилепсия;
  • депрессия и иные психологические расстройства.

Помимо основных причин, стоит выделить предрасполагающие факторы, которые в значительной мере повышают вероятность развития синдрома тазовой боли у женщин и мужчин. Среди них:

  • недостаток физической активности в жизни человека;
  • нерегулярные половые контакты;
  • многолетнее пристрастие к вредным привычкам;
  • снижение сопротивляемости иммунной системы;
  • гормональный дисбаланс;
  • наличие в организме хронических очагов инфекции;
  • беспорядочная половая жизнь или секс без презервативов.

Классификация

Разделение подобного расстройства по происхождению патологического процесса:

  • воспалительный синдром;
  • синдром невоспалительного характера.

Классификация СХТБ по характеру его выражения:

  • ноющий;
  • жгучий;
  • колющий;
  • давящий;
  • режущий;
  • приступообразный;
  • кинжальный.

По мере своего прогрессирования СХТБ проходит несколько этапов:

  • органный — характеризуется эпизодическим появлением болезненности, которая может сопровождаться нарушениями в работе соседних внутренних органов;
  • надорганный — при этом в патологию вовлекаются нервные сплетения, а также околоаортальные и околопозвоночные нервы;
  • полисистемный — это завершающая фаза формирования синдрома.

Симптоматика

Первым и главным клиническим признаком считаются болевые ощущения, которые локализуются в районе поясницы и могут иррадиировать в такие зоны:

  • нижние отделы передней стенки брюшной полости;
  • пах;
  • промежность.

Для подобного проявления характерно усиление интенсивности на фоне:

  • длительного переохлаждения организма;
  • физической или эмоциональной нагрузки;
  • вынужденного положения тела;
  • менструации у представительниц женского пола.

На фоне основного признака возникают следующие симптомы синдрома тазовой боли:

  • нарушение оттока урины;
  • учащённые позывы к мочеиспусканию, которые нередко бывают ложными;
  • дискомфорт в прямой кишке;
  • боли во время сексуального контакта;
  • расстройство акта дефекации — наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на диарею, реже — на запоры;
  • ложные позывы к опорожнению кишечника;
  • изжога и отрыжка;
  • приступы тошноты, редко заканчивающиеся рвотой;
  • отёчность и покраснение мошонки у мужчин;
  • возрастание температурных показателей;
  • жжение и рези в процессе опорожнения мочевого пузыря;
  • увеличение суточного объёма испускаемой урины — наблюдается крайне редко;
  • присутствие патологических примесей в моче или сперме, таких как гной или кровь;
  • зуд и покалывание в уретре;
  • снижение сексуального влечения;
  • депрессивное состояние;
  • подавленность и угнетённость пациента;
  • беспричинный страх;
  • частая смена настроения;
  • понижение работоспособности;
  • нарушение сна, вплоть до полного его отсутствия;
  • снижение аппетита;
  • женское и мужское бесплодие.

При появлении у человека основного признака в совокупности с сопутствующими проявлениями, необходимо как можно скорее обратиться за помощью к опытному специалисту, который проведёт диагностику и составит эффективную тактику терапии. Самолечение в этом случае может усугубить проблему и осложнить течение основного недуга.

В зависимости от половой принадлежности больного диагностированием может заниматься уролог или гинеколог. Чтобы выяснить причины развития синдрома, необходим комплексный подход, включающий в себя широкий спектр лабораторно-инструментальных обследований.

Однако, прежде всего, клиницисту следует самостоятельно выполнить такие манипуляции:

  • изучить историю болезни человека;
  • собрать и проанализировать жизненный анамнез — это нужно для поиска факторов, которые увеличивают шансы на появление СХТБ;
  • провести тщательный осмотр пациента;
  • детально опросить больного — для установления интенсивности выраженности болезненности и присутствия дополнительных симптомов. Это укажет на стадию и характер протекания синдрома тазовой боли.

Лабораторные исследования предполагают осуществление:

  • общеклинического анализа крови;
  • ПЦР-тестов;
  • серологических проб;
  • биохимии крови;
  • общего анализа урины;
  • бактериального посева мазка, взятого из уретры и влагалища.

Наибольшую информацию касательно диагностики предоставляют такие инструментальные обследования:

  • УЗИ брюшины и забрюшинной области;
  • рентгенография органов малого таза;
  • доплерография сосудов почек и таза;
  • контрастная рентгеноскопия;
  • экскреторная урография;
  • анальная электромиография;
  • Электромиография тазового дна

  • диагностическая лапароскопия;
  • гистероскопия и цистоскопия;
  • колоноскопия и биопсия.

Лечение

Практически во всех ситуациях вылечить синдром хронической тазовой боли у мужчин и женщин представляется возможным при помощи консервативных методик терапии.

Лечение при помощи лекарственных препаратов предполагает применение:

  • антибактериальных средств;
  • веществ, направленных на улучшение процесса кровообращения;
  • иммуномодуляторов и иммуностимуляторов;
  • транквилизаторов и антидепрессантов;
  • миорелаксантов и спазмолитиков;
  • адреноблокаторов и НПВС;
  • гормональных лекарств;
  • витаминных комплексов.

Не последнее место в терапии занимают следующие физиотерапевтические процедуры:

  • чрескожная электростимуляция нерва;
  • диадинамолечение;
  • воздействие флюктуирующих и синус-моделированных токов;
  • прогревания и УФО;
  • амплипульс;
  • лечебные грязи;
  • лекарственный электрофорез и лазерофорез.

Кроме этого, лечить СХТБ можно путём:

  • иглорефлексотерапии;
  • гинекологического массажа;
  • массажа простаты;
  • местных анестезирующих блокад;
  • гипноза и аутотренингов.

Вопрос о хирургическом вмешательстве решается в индивидуально с каждым пациентом.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения формирования синдрома тазовой боли необходимо соблюдать следующие профилактические рекомендации:

  • полностью отказаться от вредных привычек;
  • по возможности избегать физического и эмоционального истощения;
  • не допускать переохлаждений;
  • заниматься только защищённым сексом;
  • носить нижнее белье, сшитое из качественных материалов;
  • своевременно лечить любые инфекционные и воспалительные недуги;
  • отказаться от беспорядочных сексуальных контактов;
  • вести в меру активный образ жизни;
  • правильно и сбалансировано питаться;
  • постоянно укреплять иммунную систему;
  • на регулярной основе проходить полный профилактический осмотр в медицинском учреждении.

При соблюдении рекомендаций лечащего врача удаётся достичь благоприятного исхода СХТБ, т. е. полного выздоровления. Тем не менее прогноз зависит от базового недуга, на фоне которого сформировался подобный синдром.

Отсутствие терапии может привести к таким последствиям, как постоянный психоэмоциональный дискомфорт, расстройство функционирования внутренних органов и систем, а также к нарушению адаптации в социуме.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания Поделиться статьей: Читать нас на Яндекс.Дзен Заболевания со схожими симптомами: Мочекаменная болезнь (уролитиаз) (совпадающих симптомов: 16 из 20) Синдром раздраженного кишечника (совпадающих симптомов: 10 из 20)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *