Хирургическое лечение бронхоэктатической болезни

Показания для хирургического лечения бронхоэктатической болезни

Бороться с бронхоэктатической болезнью можно двумя способами, а именно при помощи консервативных методов либо посредством хирургического вмешательства. И тот и другой метод лечения могут осуществляться только под строгим контролем специалистов, то есть в условиях стационара.
Что касается непосредственно консервативной терапии, то в данном случае все усилия направлены на лечение обострений данной патологии, а также на обеспечение нормального выведения скопившейся мокроты. В данном случае не обойтись без помощи как антибактериальной терапии, так и протеолитических ферментов типа трипсина, а также отхаркивающих медикаментов. Говоря о способах введения всех необходимых медикаментов, стоит отметить, что в большинстве случаев их вводят эндотрахеально. Помимо этого проводят также промывание и удаление гноя посредством лечебных бронхоскопий. Оперативное лечение принято считать самым радикальным подходом к решению имеющейся проблемы. При проведении хирургического вмешательства специалист полностью удаляет долю легкого либо пораженный участок.
Каковы показания для хирургического лечения бронхоэктатической болезни?
Удаление части легкого необходимо, прежде всего, в том случае, если на лицо бронхоэктазы, расположенные в одной только доле легкого, которые сопровождаются хронической дыхательной или сердечной недостаточностью. В таких случаях пациенты жалуются на очень сильную одышку, которая значительно мешает им вести свой обычный образ жизни. Оперативное вмешательство по поводу удаления части легкого проводят и тогда, когда речь идет о бронхоэктазах, расположенных в одной доле, которые провоцируют постоянные обострения легких, в результате чего отмечается значительное нарушение работоспособности человека.
Не обойтись без помощи оперативного вмешательства при бронхоэктатической болезни и в том случае, если у больного отмечается нестабильное течение данного патологического состояния, при этом у него наблюдается еще и постоянное расширение зон поражения. Операцию проводят и в том случае, если бронхоэктазы возникают в подростковом возрасте, при этом значительно замедляя физическое развитие ребенка. Не обойтись без помощи хирурга и тогда, когда у пациента отмечается кровохарканье либо кровотечение в количестве более двухсот миллилитров в сутки, при этом избавиться от данного явления посредством специальных медикаментов никак не удается.
Хирургические вмешательства при бронхоэктатической болезни могут быть проведены в любом возрасте. Детям в возрасте младше пяти лет такие операции делают только в том случае, если во время нее удастся сохранить не меньше шести здоровых сегментов с каждой стороны. Оперативные вмешательства по двухстороннему удалению разрешается проводить с промежутком в шесть – восемь месяцев. Нередко удаляют только расширенные бронхоэктазы. Такое возможно при условии полной функциональности легочной ткани. После операции клиническое выздоровление наблюдается примерно в семидесяти пяти процентах случаев. У всех же остальных пациентов отмечается значительное улучшение общего состояния.

2. Бронхоэктатическая болезнь. Дифференциальная диагностика. Показания к оперативному лечению Виды операций.

Билет 24

1. Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение.

ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ — проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиапьного и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве — селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный.

Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

Каллезная (омозолелая) язва отличается большой величиной и глубиной (до 2—3 см). Дно ее гладкое, беловатого цвета, края значительно утолщены, уплотнены и нередко покрыты пластическими наслоениями, вследствие чего каллезная язва часто имеет большое сходство со злокачественным новообразованием (ulcus—tumor). Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим органом (печень, поджелудочная железа) или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. Наиболее часто каллезный характер принимают язвы малой кривизны, значительно реже—язвы двенадцатиперстной кишки. Длительно рубцующиеся язвы малой кривизны нередко ее укорачивают, вследствие чего желудок получает улиткообразную форму- Омозолелые язвы почти не имеют склонности к заживлению. Лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне, при каллезных язвах всегда увеличены. Гистологически ткань краев и дна язвы представляет картину воспали тельного процесса. При каллезных язвах ткань фиброзно перерождена, в сосудах наблюдаются явления облитерирующего эндангиоза.

Каллезная язва — это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к перерождению в рак. По направлению от привратника к кардиальному отделу склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз, т.е. чем выше в желудке расположена язва, тем более вероятен её злокачественный характер. Каллезная язва характеризуется упорными болями, плохо поддается консервативному лечению, часты обострения.

Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковид­ные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Они возникают в результате деструкции бронхиальной стенки, которая является следствием перенесенной в раннем детском возрасте пневмонии, или после гнойной инфекции. Бронхоэктазы в 50% случаев бывают двусторонними, ло­кализуются в нижних долях легких или язычковом сегменте левого легкого.

Они могут быть первичными, т. е. самостоятельным патологическим процессом (в этом случае говорят о бронхоэктатической болезни), или вто­ричными — при туберкулезе, опухолях, хронических абсцессах легких. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными.

Дифференциальная диагностика. Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать от абсцесса (абсцессов) легкого, центральной карцино­мы и туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы могут быть следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний бронхоэктатическую болезнь отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более частая нижнедолевая локализация процесса, относи­тельно удовлетворительное состояние больных при распространенном по­ражении легких.

Лечение. Консервативное лечение показано больным в I и некоторым больным во II стадии заболевания, а также больным, которым хирургиче­ское лечение противопоказано.

Хирургическое лечение показано при любых видах бронхоэктатической болезни и наличии картины хронического воспаления пациентам в возрасте от 5—6 месяцев до 40 лет. Старше 40 лет операция показана при осложнённых формах бронхоэктатической болезни: лёгочное кровотечение, абсцедирование, стойкий ателектаз, аспергиллома. Противопоказаниями к операции являются: тяжелое поражение обоих легких, легочно-сердечная недостаточность .

Хирургическое лечение показано больным во II—III стадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распро­страняется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловлен­ных сопутствующими заболеваниями. При IIIб стадии радикальная опера­ция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нару­шений функции внутренних органов.

Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполня­ют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных дву­сторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их вы­полняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне начиная с легкого, в котором изменения наиболее выраже­ны. При определении объема операции необходимо помнить о частом соче­тании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа).

Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других гнойных заболеваниях легких. После операции, даже при большом объеме удаляемой части легкого (или легких), у молодых людей быстро улучшается общее состояние и восстанавливается трудоспособность. Поэто­му целесообразно оперировать больных в детском возрасте (7—15 лет) и не позже 30—45 лет.

Билет 25

Разделы на этой странице:

  • Этиология и патогенез.
  • Патологическая анатомия.
  • Клиническая картина.
  • Диагностика.
  • Дифференциальная диагностика.
  • Лечение.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазии – заболевания легкого с патологическим расширением бронхов и развитием воспалительно–деструктивных изменений всех слоев их стенки. Они могут иметь врожденный и приобретенный характер. Первые в настоящее время стали встречаться реже. Что же касается приобретенных бронхоэктазий, то они могут возникать на фоне других легочных заболеваний (опухоли, острые и хронические абсцессы, туберкулез, инородные тела бронхов, хроническая пневмония). Их называют вторичными. Однако бронхоэктазии могут быть самостоятельным патологическим процессом, развившимся на фоне бронхита. В этих случаях говорят о бронхоэктатической болезни.

Этиология и патогенез.

Бронхоэктазии врожденного происхождения сочетаются с другими пороками развития. Примером может служить триада Картагенера (расширение бронхов, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов). Основными условиями развития бронхоэктатической болезни являются нарушение вентиляции легкого и инфекция. Развитию бронхоэктазий способствуют перенесенные в детском возрасте бронхопневмонии, бронхиты, катары верхних дыхательных путей. У взрослых они также возникают после перенесенного бронхита вследствие потери эластических свойств бронхов, закупорки их просвета, нарушения крово– и лимфообращения пораженных тканей. Воспалительный процесс поражает все слои бронхиальной стенки, после чего она теряет способность к сокращению и легко поддается растяжению содержимым просвета бронха. Рецидивы обострения воспалительного процесса со стороны бронхиального дерева и ателектазированной легочной ткани содействуют формированию бронхоэктазий.

Патологическая анатомия.

Бронхоэктатическая болезнь чаще поражает левое легкое, в ? случаев бронхоэктазии бывают двухсторонними. Патологический процесс локализуется преимущественно в нижней доли легкого, но может распространяться на среднюю долю и язычковые сегменты.

Различают

1. цилиндрические

2. мешотчатые

3. кистоподобные

4. смешанные бронхоэктазы.

При наличии ателектазов легкие изменены в размерах, на разрезе определяются резко расширенные бронхи, иногда заполненные гноем. Микроскопическая картина разнообразна. Слизистая оболочка бронхов бывает гипертрофированной, местами с признаками изъязвления. Атрофируются мышечные эластические волокна. При обострении воспалительного процесса имеет место лейкоцитарная инфильтрация бронхиальной стенки, а иногда гнойное расплавление и некроз ее.

Патологическая картина зависит также от стадии развития бронхоэктазии. Вначале наступает незначительное расширение мелких бронхов с нарушением оттока слизи без явных воспалительных изменений. В процессе прогрессирования заболевания увеличивается дилатация бронхов, они содержат гнойную жидкость, на слизистой образуются изъязвления, развивается фиброз тканей. В последующем патологический процесс распространяется на окружающую легочную ткань, а нередко и на все легкое. Бронхи приобретают ту или иную форму расширения, стенки их утолщены, склерозированы, местами некротически изменены, а в просвете находится гной. Со стороны легочной ткани отмечаются диффузный пневмосклероз и эмфизема. Все это сопровождается дистрофическими поражениями паренхиматозных органов.

Клиническая картина.

Основные проявления заболевания – постоянный кашель со слизисто–гнойной или гнойной мокротой и частые рецидивы инфекционного процесса с выраженной интоксикацией. В сутки больной откашливает 50–200 мл мокроты, а при обострении – 500 мл и более. Наибольшее количество ее отделяется утром («полным ртом»). Неприятный запах изо рта делает больных нетерпимыми в обществе. Вне периода обострения мокрота может становиться слизисто–гнойной или слизистой. Важным признаком является кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение, но не такое обильное, как при абсцессах. Некоторые больные жалуются на боль в груди соответственно стороне поражения. К постоянным жалобам следует отнести одышку, которая усиливается при физической нагрузке. Может присоединяться бронхит с астматическим компонентом (приступ одышки с затрудненным выдохом). При обострении заболевания ухудшается общее состояние больных. Температура тела редко превышает 38°С. Симптом «барабанных палочек» при бронхоэктатической болезни встречается реже, хотя раньше его относили к патогномоничным признакам.

При осмотре грудной клетки, особенно у больных с длительным анамнезом, обнаруживается ограничение ее подвижности на стороне поражения. Здесь же отмечаются укорочение перкуторного звука, наличие разнокалиберных влажных хрипов, преимущественно до откашливания. Однако у ряда больных эти признаки не выявляются. При обострении процесса изменения лабораторных данных напоминают таковые при других гнойных заболеваниях легких. По клиническому течению выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы бронхоэктазий.

Диагностика.

Основана на данных анамнеза, жалобах больных и результатах рентгенологических методов исследования. Для бронхоэктатической болезни характерны периодически наступающие обострения воспалительного процесса в бронхах и легких, что сопровождается усилением кашля, изменением слизистой мокроты на гнойную, увеличением ее объема, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния больного. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии можно выявить только косвенные признаки бронхоэктазии (усиление или обеднение легочного рисунка, смещение тени средостения, дыхательная деформация диафрагмы). Исключение составляют больные, у которых имеются кистозные бронхоэктазы или выраженный пневмосклероз. В первом случае будет виден ячеистый рисунок, во втором – затемнение соответственно структурной единице легкого. Поставить окончательный диагноз позволяет бронхография. Однако ей должна предшествовать бронхоскопия, во время которой не только выявляются изменения бронхов, но и производится их санирование перед бронхографией. Бронхоскопия дает возможность исключить опухолевидное образование, инородное тело, другие обструктивные процессы, а также произвести отсасывание гнойного содержимого и промыть бронхиальное дерево антисептическим раствором. В период ремиссии при бронхоскопическом исследовании определяются признаки хронического воспаления бронхиальной стенки – отек, гиперемия, явления атрофии или гипертрофии.

Бронхография выполняется под местной анестезией или наркозом. Важно получить наиболее полные сведения о состоянии бронхов всего легкого. Однако следует помнить, что это небезопасный метод исследования. Он не должен применяться у тяжелых больных, при выраженной дыхательной недостаточности, кровотечении, наличии гнойного отделяемого. Бронхография позволяет установить форму бронхоэктазов и их точную локализацию, а также выяснить состояние бронхиального дерева в других сегментах и долях легкого. Сближение бронхов на рентгенограмме свидетельствует о пневмосклерозе, ателектазе. В последние годы при наличии соответствующего технического оснащения у больных с легочным кровотечением применяется контрастная бронхиальная артериография.

Дифференциальная диагностика.

У взрослых бронхоэктатическую болезнь часто приходится дифференцировать с хроническим бронхитом. Последний встречается значительно чаще и имеет иное клиническое течение. Для него характерен постоянный кашель с небольшим количеством отделяемого, а периоды обострения напоминают таковые при пневмонии. Рентгенологически при бронхитах выявляются признаки диффузного поражения легочной ткани. Следует иметь в виду также хроническую пневмонию, при которой в зависимости от стадии на рентгенограммах определяются пневмосклероз, вторичные бронхоэктазии и абсцессы.

Бронхоэктатическую болезнь иногда трудно отличить от хронического абсцесса. Однако при нем удается установить в анамнезе острое начало, отхождение большого количества гнойной мокроты, на томограммах определяются полости, особенно в задних сегментах легкого, в то время как бронхиальное дерево при бронхографии мало изменено.

Бронхоэктазии приходится дифференцировать с локальным пневмосклерозом, прежде всего с так называемым синдромом средней доли (или язычка). Клиническая картина, течение, лечение и последствия среднедолевого синдрома соответствуют таковым при легкой форме бронхоэктазий. Другой причиной возникновения пневмосклероза являются ранее перенесенные абсцессы легкого, что устанавливается из анамнеза.

Бронхоэктазии с астматическим компонентом необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой после приступа нет клиники бронхоэктатической болезни. Диагноз уточняется с помощью бронхографии.

При кистозных бронхоэктазиях дифференциальная диагностика проводится с кистами легкого, которые обычно на рентгенограммах имеют тонкостенную капсулу, а окружающая их легочная ткань мало изменена. В полости кисты часто определяется уровень жидкости.

Следует помнить о раке легкого, который стал весьма распространенным заболеванием. Отправными моментами для диагностики являются результаты бронхоскопии с биопсией, томографии, исследования мокроты и промывных вод бронхов.

Дифференциальная диагностика бронхоэктазий с туберкулезом легкого основывается на данных анамнеза, характере течения заболевания, результатах рентгенологического и бактериологического исследований.

Лечение.

Основной метод лечения – хирургический. Однако окончательно принять такое решение следует после длительного (2–3 года) курса интенсивной терапии, который включает как общие, так и местные лечебные мероприятия. Наряду с повышением общей сопротивляемости организма, коррекцией обменных процессов проводят тщательную санацию бронхиального дерева, методика которой изложена в разделе «Хронические абсцессы».

Оперативное вмешательство выполняется после снятия острых воспалительных явлений в зоне поражения. Типичной операцией является нижнедолевая лобэктомия, которая часто сочетается с удалением средней доли справа или язычковых сегментов слева. При двухстороннем поражении возможно выполнение билатеральной резекции легких. Успех операции во многом зависит от правильного ведения послеоперационного периода. Необходимо следить за проходимостью бронхиального дерева, рано активизировать больных, проводить массаж и дыхательную гимнастику.

Если пациенты плохо откашливают мокроту, прибегают к трансназальной катетеризации трахеи и бронхов.

Неотложные операции выполняются при осложнении бронхоэктазий легочным кровотечением, если гемостатическая терапия не дает эффекта. Среди других осложнений, требующих хирургического вмешательства, встречаются острые абсцессы, особенно гангренозные, пиопневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, гемоторакс.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *