Химиотерапия при колоректальном раке

Вопросы

Химиотерапия представляет собой метод лечения метастазов колоректального рака при помощи токсических веществ, которые губительно действуют на опухолевые клетки. Химиопрепараты вводятся в большинстве случаев внутривенно, но иногда применяются в таблетированной форме. В настоящее время разработано большое количество различных схем химиотерапии с использованием основных лекарственных препаратов. Для лечения колоректального рака основной химиотерапевтический препарат – это 5-Фторурацил, который применяется в сочетании с другими лекарственными средствами с целью достижения максимальной эффективности проводимой терапии.
Сегодня для лечения колоректального рака применяются следующие химиопрепараты:

5-Фторурацил необходимо применять в сочетании с Лейковорином, поскольку последний повышает его эффективность. Капецитабин (Кселода) применяется в таблетированной форме для терапии колоректального рака III и IV стадии. Иринотекан и Оксалиплатин (Элоксатин) применяется отдельно или в сочетании с 5-Фторурацилом. Капецитабин применяется в сочетании с Бевацизумабом для терапии колоректального рака с распространенными метастазами.
Химиотерапия проводится курсами. Один курс представляет собой введение химиопрепаратов в возрастающих дозах в течение месяца. Между курсами делают небольшой перерыв, после чего вновь вводят химиопрепараты. Для полного уничтожения всех метастазов опухоли необходимо провести 2 – 4 курса, в зависимости от распространенности рака. Полный цикл химиотерапии колоректального рака продолжается в течение полугода. Химиопрепараты весьма токсичны, поэтому у них большое количество побочных эффектов. Одним из самых тягостных побочных эффектов химиопрепаратов – это тошнота и рвота. Для облегчения состояния применяется противоэмическое средство на основе Ондасетрона. В целом, все побочные эффекты химиопрепаратов преходящие, после отмены препаратов нормальное состояние восстановится.
В настоящее время для химиотерапии используются так называемые таргетные или биологические лекарственные препараты, которые обладают большей избирательностью по сравнению с традиционными средствами. Благодаря высокой избирательности действия биологических препаратов, они уничтожают только опухолевые клетки, не принося вреда нормальным, здоровым структурам. Биологические препараты для химиотерапии колоректального рака не обладают выраженными побочными эффектами, которые характерны для традиционных средств.
Бевацизумаб (Авастин) и Зив-Афлиберсепт (Залтрап) являются биологическими препаратами первой линии для лечения колоректального рака. Бевацизумаб и Зив-Афлиберсепт применяется в сочетании с Иринотеканом, 5-Фторурацилом и Лейковорином. Цетуксимаб (Эрбитукс) применяется только в сочетании с Иринотеканом, но только в том случае, если опухоль имеет дикий вариант белка KRAS. Именно поэтому перед назначением Цетуксимаба необходимо проверить тип гена белка KRAS в опухоли. Регорафениб (Стиварга) – это препарат в таблетированной форме, который больше всего подходит для лечения колоректального рака.

Колоректальный рак: высокая летальность и полная излечиваемость  

В России ежегодно регистрируются более 60 тыс. новых случаев заболевания колоректальным раком. Этот вид рака вышел в нашей стране на второе место по уровню смертности от онкологических заболеваний. О том, как обнаружить заболевание и что ему готова противопоставить современная медицина, «МВ» рассказал руководитель отдела развития колопроктологической службы РФ Государственного научного центра колопроктологии имени А.Н. Рыжих, ответственный секретарь Ассоциации колопроктологов России Алексей Веселов.

— Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?

— Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное). В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака — это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча. Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания. По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение — один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.

Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.

— Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?

— Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров. На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы. Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.

В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа. Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование. В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры — раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.

— Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?

— Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%. На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания. При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.

В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока — в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс. случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность. Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина — это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.

— Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?

— Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки. Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов. Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов. Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов. В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.

В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом. Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно. Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.

— Как финансируется лечение и какова его стоимость?

— Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже — 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента. Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.

— Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?

— На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.

Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки. По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи. Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.

Что касается ранней диагностики, то врача общей практики должны насторожить следующие симптомы: беспричинное похудение, анемия неясного генеза, чередование поносов и запоров, выделения крови в кале. Очень важен наследственный анамнез. Если есть доброкачественные образования, необходимо, чтобы пациента наблюдали и вовремя направляли на колоноскопию. Об этом мы неустанно говорим, бывая в регионах. Некоторые врачи возражают: «Да что вы! Зачем нужна колоноскопия, мы его так полечим». Поэтому так много пропущенных случаев. Отсутствие осведомленности о проблеме приводит к тому, что пациенты приходят на обследование уже на запущенных стадиях, когда им сложно помочь.

Химиотерапия при колоректальном раке

Комплексная терапия злокачественной опухоли включает курсовое лечение лекарственными средствами, действующими на клетки новообразования. Химиотерапия при раке кишечника помогает предотвратить рецидив заболевания, снижает риск метастазирования и является хорошим подспорьем для успешного избавления от онкопатологии.

Роль лекарств в терапии колоректального рака

Сильнодействующие препараты с цитостатическим эффектом помогают справиться со злокачественной опухолью. Системная химиотерапия при раке кишечника преследует следующие цели:

  • подавляющее влияние на деление и размножение раковых клеток;
  • уничтожение клеточных структур в метастатических очагах опухоли;
  • предотвращение и снижение вероятности распространения метастазов рака;
  • эффективная профилактика рецидивирования болезни.

Врач назначит химиотерапию при раке кишечника после операции, чтобы снизить риск осложнений. Для каждого пациента схема лечения подбирается индивидуально: возможен вариант предоперационного курса. Важно строго следовать рекомендациям специалиста и не отказываться от приема лекарственных средств.

Варианты лечения

Оптимальный эффект на раковые клетки можно получить при использовании химиотерапии при раке кишечника 2 стадии. Врач назначит следующие виды лекарственного лечения:

  • адьювантный курс (прием таблеток в послеоперационном периоде);
  • неоадьювантный (использование лекарств до и после операции);
  • комбинированный подход к терапии (прием препаратов на фоне лучевого воздействия).

Врач может использовать схемы с различными видами и количеством лекарственных средств. Выделяют следующие виды:

  • монотерапия (использование 1 препарата);
  • сочетание нескольких препаратов с различными видами действия на опухоль.

Минимальная длительность курсового лечения – не менее 6 месяцев. Необходимо строго следить за дозировкой препарата и не пропускать прием таблеток. Возможен вариант введения лекарства с помощью инъекций. В любом случае важно максимально точно и в полном объеме выполнить назначения онколога, чтобы создать условия для выздоровления.

Схема терапии при запущенном раке

При осложненном варианте онкопатологии и при обнаружении отдаленных метастазов препараты-цитостатики являются важным звеном в терапевтическом процессе. Химиотерапия при раке кишечника 4 стадии дополняет хирургический и лучевой метод лечения: в запущенных случаях надо использовать все возможности в борьбе с раком. Цитостатические средства выполняют следующие задачи:

  • помогают ограничить первичный очаг опухоли;
  • существенно снижают скорость продолжающегося метастазирования;
  • поддерживают функционирование внутренних органов;
  • продлевают жизнь человеку.

В последнюю стадию колоректального рака вылечить человека практически невозможно, однако с помощью химиотерапевтических препаратов можно улучшить состояние пациента и снизить риск осложнений, связанных с метастазированием.

Осложнения и последствия

Цитостатическая терапия в большинстве случаев сопровождается следующими неприятными симптомами:

  • нарушение стула (часто возникающий понос);
  • постоянное подташнивание, наличие рвоты;
  • подавление иммунной защиты с падением уровня лейкоцитов в крови;
  • возникновение эрозий и язв на слизистой оболочке рта;
  • выраженная потеря волос вплоть до полного облысения;
  • кожные высыпания на различных участках тела;
  • парестезии в конечностях.

Курс химиотерапии может оказать крайне негативное влияние на общее состояние больного человека, но это не повод бросить прием таблеток: лечение надо довести до логичного окончания, чтобы получить оптимальный лечебный эффект.

Прогноз для жизни

При правильном и своевременном проведении химиотерапевтического лечения шансы для выздоровления значительно возрастают. При 1 стадии колоректального рака вероятность избавления от злокачественной опухоли максимальна (90-96%). При 2-3 стадии шансы на благоприятный исход достигают 50-75%. Худший прогноз для запущенной формы новообразования — при 4 стадии с проведением комбинированной терапии крайне редко больной человек проживает более 5 лет с момента установления диагноза.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *