Гиперинсулинизм лечение

Гиперинсулинемия – это нездоровое состояние организма, при котором уровень инсулина в крови превышает нормальное значение. Если поджелудочная железа в течение длительного периода вырабатывает слишком много инсулина, это приводит к ее изнашиванию и нарушению нормального функционирования.

Часто из-за гиперинсулинемии развивается метаболический синдром (нарушение обмена веществ), который может быть предвестником сахарного диабета. Чтобы не допустить этого, важно своевременно обратиться к врачу для детального обследования и подбора способа коррекции этих нарушений.

Причины

Непосредственными причинами повышенного инсулина в крови могут быть такие изменения:

  • образование в поджелудочной железе аномального инсулина, который отличается своим аминокислотным составом и поэтому не воспринимается организмом;
  • нарушения в работе рецепторов (чувствительных окончаний) к инсулину, из-за которых они не могут распознать нужное количество этого гормона в крови, и поэтому его уровень все время выше нормы;
  • сбои во время транспорта глюкозы в крови;
  • «поломки» в системе распознавания разных веществ на клеточном уровне (сигнал о том, что поступающий компонент – это глюкоза, не проходит, и клетка не пускает ее внутрь).

У женщин патология встречается чаще, чем у мужчин, что связано с частыми гормональными колебаниями и перестройками. Особенно это касается тех представительниц прекрасного пола, у которых есть хронические гинекологические заболевания.

Существуют также косвенные факторы, повышающие вероятность развития гиперинсулинемии у людей обоих полов:

  • малоподвижный образ жизни;
  • лишняя масса тела;
  • преклонный возраст;
  • гипертоническая болезнь;
  • атеросклероз;
  • генетическая склонность;
  • курение и злоупотребление спиртными напитками.

Симптомы

При хроническом течении на ранних стадиях развития это состояние может никак не давать о себе знать. У женщин гиперинсулинемия (особенно вначале) активно проявляется в период ПМС, а поскольку симптомы этих состояний похожи, больная не обращает на них особого внимания.

В целом признаки гиперинсулинемии имеют много общего с гипогликемией:

  • слабость и повышенная усталость;
  • психоэмоциональная нестабильность (раздражительность, агрессивность, плаксивость);
  • легкая дрожь в теле;
  • ощущений голода;
  • головная боль;
  • сильная жажда;
  • повышенное артериальное давление;
  • невозможность сконцентрироваться.

При повышенном инсулине в крови больной начинает набирать вес, при этом никакие диеты и упражнения не помогают его сбросить. Жир в данном случае накапливается в области талии, вокруг живота и в верхней части тела. Это происходит из-за того, что повышенный уровень инсулина в крови приводит к увеличенному образованию особого вида жиров – триглицеридов. Их большое количество увеличивает жировую ткань в размерах и, кроме того, неблагоприятно влияет на кровеносные сосуды.


Из-за постоянного голода при гиперинсулинемии человек начинает слишком много кушать, что может привести к ожирению и развитию сахарного диабета 2-го типа

Что такое инсулинорезистентность?

Инсулинорезистентность – это нарушение чувствительности клеток, из-за которого они перестают нормально воспринимать инсулин и не могут усваивать глюкозу. Чтобы обеспечить поступление этого нужного вещества внутрь клеток, организм вынужден постоянно поддерживать высокий уровень инсулина в крови. Это приводит к повышенному артериальному давлению, накапливанию жировых отложений и отечности мягких тканей.

Инсулинорезистентность нарушает нормальный обмен веществ, из-за нее сужаются кровеносные сосуды, в них откладываются холестериновые бляшки. Это повышает риск развития тяжелых заболеваний сердца и хронической гипертонии. Инсулин угнетает процесс распада жиров, поэтому при его повышенном уровне человек интенсивно набирает массу тела.

Есть теория, согласно которой инсулинорезистентность – это защитный механизм для выживания человека в экстремальных условиях (например, при длительном голоде). Жир, который был отложен во время нормального питания, теоретически должен тратиться во время нехватки питательных веществ, тем самым давая человеку возможность дольше «продержаться» без еды. Но на практике для современного человека в этом состоянии нет ничего полезного, поскольку, по сути, оно просто ведет к развитию ожирения и инсулиннезависимого сахарного диабета.

Как выявить патологию?

Диагностика гиперинсулинемии немного осложнена отсутствием специфичности симптомов и тем, что они могут проявляться не сразу. Для выявления этого состояния используются такие методы обследования:

  • определение уровня гормонов в крови (инсулина, гормонов гипофиза и щитовидной железы);
  • МРТ гипофиза с контрастным веществом, чтобы исключить опухоль;
  • УЗИ органов брюшной полости, в частности, поджелудочной железы;
  • УЗИ органов малого таза для женщин (для установления или исключения сопутствующих гинекологических патологий, которые могут быть причинами повышенного инсулина в крови);
  • контроль артериального давления (в том числе суточное наблюдение с помощью холтеровского монитора);
  • регулярный контроль уровня глюкозы в крови (натощак и под нагрузкой).


При малейших сомнительных симптомах нужно обращаться к эндокринологу, поскольку своевременное выявление патологии увеличивает шансы навсегда избавиться от нее

Осложнения

Если долгое время игнорировать гиперинсулинемию, она может приводить к таким последствиям:

  • сахарный диабет;
  • системные нарушения обмена веществ;
  • ожирение;
  • гипогликемическая кома;
  • заболевания сердца и кровеносных сосудов.


Повышенный уровень инсулина в крови – одна из причин инфаркта и инсульта, поэтому от данного состояния нужно обязательно избавляться

Лечение

Сама по себе гиперинсулинемия – это не болезнь, а просто патологическое состояние организма. При своевременном выявлении шансы на избавление от него очень высоки. Выбор тактики лечения зависит от сопутствующих заболеваний и отсутствия или наличия нарушений выработки в организме других гормонов.

Диета – это один из основных элементов борьбы с данным явлением. Поскольку из-за повышенного инсулина человек все время хочет кушать, возникает замкнутый круг – вес растет, а самочувствие человека не улучшается и неприятные симптомы не покидают его. В результате этого велик риск развития сахарного диабета 2 типа и быстрого набора излишней массы тела, что, в свою очередь, влечет усиление нагрузки на сердце и кровеносные сосуды. Для того чтобы не допустить этого, необходимо контролировать калорийность ежедневного рациона. В меню должны быть только полезные продукты, много овощей, фруктов и зелени.

Одним из лекарств, которые успешно применяются при выраженной инсулинорезистентности, возникающей на фоне гиперинсулинемии, является метморфин и его аналоги под разными торговыми марками. Он защищает сердечно-сосудистую систему, тормозит разрушительные процессы в организме и нормализует обмен веществ. Симптоматически пациенту могут быть назначены препараты для снижения давления, средства, понижающие аппетит, и общеукрепляющие лекарства.

Профилактика

Чтобы предотвратить гиперинсулинемию, нужно придерживаться принципов здорового образа жизни:

  • сбалансированно питаться, отдавая предпочтение полезной пище;
  • регулярно проходить профилактические медицинские осмотры;
  • следить за нормальной массой тела;
  • отказаться от злоупотребления алкоголем и курения;
  • заниматься легкими видами спорта для поддержания хорошей физической формы.

Лучше вовремя начать лечение от повышенного уровня инсулина в крови, чем разбираться с его последствиями. Само по себе это состояние никогда не проходит. Чтобы избавиться от него, необходима коррекция рациона питания и в некоторых случаях медикаментозная терапия.

Аделина Павлова Медсестра общего профиля. Более 40 лет рабочего стажа. Копирайтер на пенсии.

Врожденный гиперинсулинизм

М.А. МЕЛИКЯН Congenital hyperinsulinism

M.A. MELIKYAN

НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

Врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) — одна из основных причин развития персистирующих гипогликемических состояний в детском возрасте. Биохимически ВГИ характеризуется неадекватной гиперсекрецией инсулина в-клетками поджелудочной железы. ВГИ является гетерогенным заболеванием в отношении как клинических проявлений и морфологических форм, так и молекулярно-генетических дефектов, лежащих в его основе. В настоящей статье изложены современные взгляды на основные механизмы развития ВГИ, представлена клиническая характеристика заболевания, предложены международные протоколы обследования и лечения детей, страдающих данной патологией.

Ключевые слова: врожденный гиперинсулинизм, незидиобластоз, гипогликемический синдром, АТФ-зависимые калиевые каналы.

Key words: congenital hyperinsulinism, nesidioblastosis, hypoglycemic syndrome, ATP-dependent-potassium channels.

Врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) — наследственное заболевание, характеризующееся неадекватной гиперсекрецией инсулина р-клетками поджелудочной железы, что приводит к развитию персистирующих гипогликемических состояний. В литературе описаны 8 генов, участвующих в развитии ВГИ. От 40 до 60% случаев ВГИ связаны с дефектами генов КСШ11 и АВСС8, кодирующих белки, которые участвуют в работе АТФ-зависимых калиевых каналов р-клеток поджелудочной железы. Около 15—20% связаны с активирующими мутациями в генах GCK и GLUD1, участвующих в регуляции внутриклеточного метаболизма глюкозы. В литературе также имеются единичные описания случаев ВГИ, связанных с дефектами генов HADH, НОТ4а, INSR, иСР2. В 30—40% всех случаев ВГИ не удается выявить молекулярно-генетических дефектов в указанных генах.

Распространенность ВГИ варьирует от 1:30 000 до 1:50 000 новорожденных, а в популяциях с высоким уровнем близкородственных браков достигает 1:2500 новорожденных .

ВГИ был впервые описан как «идиопатиче-ская гипогликемия детского возраста» ученым I. MacQuarrie в 1954 г. В дальнейшем ВГИ обозначали такими терминами, как, например, «лейцин-чувствительная гипогликемия», «синдром дисрегуляции р-клеток», «персистирующие гипе-ринсулинемические гипогликемии младенческого возраста». Длительное время для определения ВГИ

использовался термин «незидиобластоз» . Этот термин был введен Г. Лейдло еще в 1938 г.

Незидиобластоз — тотальная трансформация протокового эпителия поджелудочной железы в р-клетки, продуцирующие инсулин. К настоящему времени доказано, что подобная морфологическая картина является нормальной в младенческом возрасте и не служит причиной гиперинсулинизма .

Морфологически ВГИ разделяют на 3 основные формы: диффузную, при которой поражены все р-клетки поджелудочной железы, фокальную, если очаг поражения ограничен небольшим участком гиперплазированных клеток, содержащих крупные ядра, и атипичную .

Истинной причиной гиперсекреции инсулина при ВГИ является чаще всего неадекватная работа АТФ-зависимых К-каналов р-клеток поджелудочной железы, что обусловлено молекулярно-генети-ческими дефектами генов КСШ11 и АВСС8 .

Этиология и патогенез. Нормальная секреция инсулина р-клетками поджелудочной железы является следствием повышения уровня внутриклеточной АТФ. Увеличение соотношения АТФ/АДФ приводит к закрытию АТФ-зависимых К-каналов, последующей деполяризации мембраны, открытию вольтажзависимых кальциевых каналов и входа Са2+ в клетку, стимулирующего выброс инсулина. Достаточный подъем АТФ достигается последовательным каскадом реакций окисления глюкозы (рис. 1).

© М.А. Меликян,2010

e-mail: melikian.maria@gmail.com

Инсулин

Рис. 1. Механизм секреции инсулина Р-клеткой поджелудочной железы.

При поступлении в клетку глюкоза фосфорилируется до активного метаболита глюкозо-6-фосфата. Данная реакция происходит при активации фермента глюкокиназы. Лейцин также служит одним из основных стимуляторов секреции инсулина. Он является специфичным активатором фермента глутаматдегидрогеназы, катализирующей реакцию превращения глутамата в а-кетоглутарат. Глюкоза и лейцин активируют внутриклеточный цикл Кребса, в результате которого синтезируется АТФ. Увеличение соотношения АТФ/АДФ ингибирует работу АТФ-зависимых калиевых каналов, что влечет за собой деполяризацию мембраны и открытие вольтажзависимых кальциевых каналов. Вход интерстициального Са2+ в клетку стимулирует выброс инсулина.

При снижении уровня глюкозы в крови ее внутриклеточный метаболизм тормозится, что изменяет (уменьшает) соотношение АТФ/ АДФ и приводит к открытию калиевых каналов и закрытию кальциевых каналов, тем самым блокируя секрецию инсулина.

Нарушения функции АТФ-зависимых К-кана-лов, а также дефекты регуляции внутриклеточного метаболизма глюкозы могут приводить к развитию гиперинсулинемических гипогликемических состояний. Наиболее частой причиной ВГИ являются инактивирующие мутации генов KCNJ11 и ABCC8 .

АТФ-зависимые калиевые каналы р-клеток представляют собой октамерные структуры, внутренние отделы которых представлены 4 субъединицами белка Kir6.2, кодируемого геном KCNJ11, а наружные — 4 субъединицами белка SUR1, кодируемого геном ABCC8. Данные каналы способны изменять степень поляризации мембраны клетки. Функциональная активность каналов регулируется уровнем внутриклеточных адениновых нуклеотидов. Инактивирующие мутации генов KCNJ11 и ABCC8 приводят к закрытию данных каналов, что влечет за собой избыточное поступление Са2+ в клетку и гиперсекрецию инсулина .

Описаны как аутосомно-рецессивные, так и аутосомно-доминантные мутации указанных генов. К настоящему моменту выявлено более 150 мутаций в гене ABCC8 и 25 мутаций в гене KCNJ11 .

ВГИ, связанный с рецессивными мутациями генов KCNJ11 и ABCC8, характеризуется тяжелым течением, ранним дебютом гипогликемии и, как правило, не поддается консервативной терапии.

Доминантно наследуемые формы протекают мягче, манифестируют позже и в большинстве случаев чувствительны к терапии диазоксидом .

Помимо нарушений работы АТФ-зависимых калиевых каналов р-клеток причинами развития ВГИ могут служить нарушения работы ферментов, участвующих во внутриклеточном метаболизме глюкозы. К ним относятся глюкокиназа, глутаматдеги-дрогеназа и 3-гидрокси-ацилКоА-дегидрогеназа.

Глюкокиназа — один из важных регуляторных факторов секреции инсулина. Данный фермент катализирует реакцию фосфорилирования глюкозы в ее активный метаболит — глюкозо-6-фосфат. Активирующие доминантные мутации гена GCK приводят к увеличению экспрессии фермента, что влечет за собой гиперсекрецию инсулина . Данная форма ВГИ характеризуется вариабельностью клинической картины. Описано бессимптомное течение. Некоторые мутации проявляют себя лишь гипогли-кемическими состояниями после приема пищи при сохранении нормального уровня глюкозы крови натощак. Существуют также описания тяжелых, резистентных к терапии, форм .

Митохондриальный фермент глутаматдеги-дрогеназа (кодируется геном ОЬиБ1) катализирует реакцию превращения глутамина в а-кетоглутарат и аммоний. Мутации гена ОЬиБ1 ослабляют чувствительность фермента к лейцину, который явля-

ется его специфичным ингибитором, что приводит к повышению активности фермента и избыточной продукции АТФ за счет активирующего влияния лейцина и аммония на реакции цикла Кребса . Отмечается повышение уровня аммиака крови. Эта форма ВГИ также носит название гипераммо-ниемийной лейцинчувствительной гипогликемии. Мутации в гене ОЬиБ1 наследуются по аутосомно-доминантному типу. Гипогликемические состояния при дефектах глутаматдегидрогеназы купируются низкопротеиновой диетой, хорошо поддаются терапии диазоксидом .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Другой редкой причиной рецессивно наследуемого ВГИ являются дефекты гена НАБН, кодирующего фермент 3-гидрокси-ацилКоА-дегидрогеназу. Данный фермент катализирует предпоследнюю реакцию в процессе р-окисления короткоцепочечных жирных кислот, в результате которой образуется 3-кето-ацилКоА. Инактивирующие мутации гена НАДНприводят к гиперпродукции инсулина и избыточному накоплению продуктов кетогенеза. Механизм гиперинсулинизма при этих мутациях остается неясным. Это единственная форма гиперинсулине-мической гипогликемии, протекающая с кетозом. Характерно повышение уровня 3-гидроксибутирил-карнитина в крови и 3-гидроксиглутарата в моче. Как правило, течение мягкое и отмечается хороший терапевтический эффект от диазоксида .

Фокальные формы ВГИ формируются в случае соматического снижения гомозиготности унаследованной от отца мутации в генах АВСС8 и КСЫЛ1 и специфической потери материнской аллели в регионе импринтинга на 11р 15. При этом происходит изменение экспрессии импринтинговых генов в регионе 11р 15.5: снижается экспрессия генов Н19 и Р57К1Р2, являющихся супрессорами опухолевого роста, и увеличивается экспрессия гена, кодирующего инсулиноподобный фактор роста 2-го типа (IGF2), являющийся мощным фактором пролиферации клеток. Подобное сочетание нарушений им-

принтинга с наследованием мутации в генах КСШ11 или АВСС8 приводят к развитию фокального адено-матоза ткани поджелудочной железы . Данные формы заболевания составляют около 40% всех случаев ВГИ . По своим клиническим проявлениям фокальный ВГИ не отличается от диффузного. При своевременной постановке молекулярно-генетического диагноза и визуализации образования возможно хирургическое лечение в виде селективной резекции фокуса, что приводит к полному выздоровлению . Основные генетические формы ВГИ представлены в табл. 1.

Клиническая картина. ВГИ, как правило, манифестирует в неонатальный период, однако возможен и более поздний дебют, вплоть до 3-летнего возраста. Чем раньше проявляется заболевание, тем тяжелее оно протекает . Гипогликемические состояния при ВГИ обычно носят тяжелый характер и быстро приводят к развитию судорог и потере сознания. Описаны и мягкие формы, протекающие почти бессимптомно, проявляющиеся лишь гиподинамией и сниженным аппетитом. В связи с избыточной продукцией инсулина еще во внутриутробном периоде дети с ВГИ, как правило, рождаются крупными. При рождении часто выявляется макросомия, кардиомиопатия, гепатомегалия . У матерей может отмечаться избыточная прибавка массы тела во время беременности. Для поддержания нормогликемии детям с ВГИ требуются крайне высокие дозы глюкозы. Потребность во внутривенной инфузии раствора глюкозы может достигать 20 мг/кг/мин .

Диагностика. Основными критериями диагноза ВГИ служит определение уровня инсулина в плазме (более 2,0 ед/л) в момент гипогликемии (глюкоза крови <2,4 ммоль/л у детей старше 1 года и <2,2 ммоль/л у детей до года) . Кроме того, критериями, подтверждающими диагноз ВГИ, являются гипокетотический характер гипогликемий (отсутствие кетоновых тел в моче, низкий уровень 3-ги-

Таблица 1. Формы врожденного гиперинсулинизма в зависимости от молекулярно-генетической причины

Ген Хромосомная Белок Тип наследования Фенотип

локализация

КСШ11 11р15.1 Юг6.2 Аутосомно-рецессивный Тяжелые гипогликемии, резистентные к терапии.

АВСС8 SUR1 Аутосомно-доминантный Наследование отцовской мутации с потерей гетерозиготности Дебют в первые дни жизни Гипогликемии средней степени тяжести. Возможен эффект от консервативной терапии Фокальные формы. Степень тяжести гипогликемии может варьировать

ОСК 7р15—13 Глюкокиназа Аутосомно-доминантный Клиника вариабельна. Может встречаться изолированная постпрандиальная гипогликемия

оьит 10а23.3 Глутаматдегидро-геназа Аутосомно-доминантный Мягкое течение. Повышен уровень аммиака крови. Хороший эффект от консервативной терапии и на фоне низкопротеиновой диеты

НАБН 4д22—26 3-Гидрокси- ацилКоА-дегидрогеназа Аутосомно-рецессивный Мягкое течение. Протекает с кетозом. Чувствительна к консервативной терапии

дроксибутирата в крови), выраженный гиперглике-мический ответ на введение глюкагона (повышение уровня глюкозы крови более чем на 1,7 ммоль/л), высокий или нормальный уровень С-пептида на фоне гипогликемии, потребность в высоких дозах глюкозы (> 8 мг/кг/мин), низкие уровни аминокислот (валина, лейцина) и нормальные — контринсу-лярных гормонов (соматотропный гормон, корти-зол, глюкагон) в крови . Стоит отметить, что у многих пациентов с ВГИ отсутствует выраженный подъем уровня кортизола и глюкагона в ответ на гипогликемию. Данное обстоятельство связано с незрелостью гормональной системы контррегуляции, а также с ее истощением, вызванным персистирую-щим гипогликемическими состояниями . Детям с поздним дебютом заболевания показано проведение УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии поджелудочной железы с целью исключения объемного образования (инсулиномы). Всем пациентам с диагнозом ВГИ рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования генов КСШ11 и АВСС8 . При наличии дефектов генов, характерных для фокальных форм, показано проведение позитронно-эмиссионной томографии с 18 -флюорин-л- 3,4-дигидроксифенилаланином (ПЭТ с 18-Ф-допой) .

Дифференциальная диагностика. ВГИ необходимо дифференцировать от других форм гипогликемии, таких как врожденные дефекты р-окисления жирных кислот; синдромальные формы гиперин-сулинизма (синдром Беквита—Видемана, синдром Сотоса, синдром Ашера и др.), от врожденных заболеваний гликозилирования и инсулинпродуцирую-щими опухолями поджелудочной железы, дефицита контринсулярных гормонов, гликогеновых болезней печени, дефектов кетогенеза и глюконеогенеза. Помимо этого, не стоит забывать про транзиторные формы неонатального гиперинсулинизма, связанные с диабетической фетопатией, задержкой внутриутробного развития и перинатальной асфиксией . Схемы дифференциальной диагностики основных форм гипогликемического синдрома представлены в табл. 2.

Лечение. Основной целью лечения ВГИ является поддержание стойкой нормогликемии (3,5—6,0 ммоль/л). Даже единичные эпизоды гипогликеми-ческих состояний в первые месяцы жизни могут быть чреваты тяжелыми неврологическими осложнениями. В связи с высокой потребностью в глюкозе пациентам с ВГИ рекомендована постановка центрального катетера, дающая возможность введения больших объемов концентрированного раствора.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика основных форм гипогликемического синдрома у детей

Гипогликемические состояния

Заболевание

Фенотип

Кетотические

Некетотические

Идиопатическая кетотическая гипогликемия

Дефицит контринсулярных гормонов (врожденный гипопитуитаризм, изолированный дефицит СТГ, первичная/вторичная надпочечни-ковая недостаточность) Гликогенозы 0, I, III, VI, IX типов

Дефекты глюконеогенеза (дефицит фосфо-энилпируваткарбоксиназы, дефицит фруктозо-1-6-бисфосфатазы) Врожденный гиперинсулинизм

Инсулинпродуцирующие опухоли

Дефекты р-окисления жирных кислот

Синдром Бэквита—Видемана

Врожденные заболевания гликозилирования типов !а, Ь

Возраст старше года, низкая масса тела при рождении, гипогликемии на фоне длительного голодания, инфекций, физических нагрузок. Снижение аланина в крови Задержка роста, гипогликемии на фоне стресса, инфекций, гипертермии. Низкие показатели ИФР-1/кортизола. Отставание костного возраста

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Увеличение размеров печени, повышение уровня лактата, АлАТ, АсАТ, отсутствие гипергликемической реакции на введение глюкагона

Повышение уровня лактата, триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты. Адекватная реакция на глюкагон

Потребность в высоких дозах глюкозы, ранний возраст, ма-кросомия при рождении

Возраст старше 8 лет, УЗИ-/МСКТ-признаки объемного образования поджелудочной железы

Сопутствующие кардиомиопатии. Изменения соотношения аминокислот по данным ТМС

Транзиторные гипогликемии, макросомия при рождении, гемигиперплазия, пупочные грыжи, характерная борозда на мочках ушей, фетальные опухоли, повышение уровня

ИФР-2

Характерные стигмы дисэмбриогенеза (инвертированные соски, микроцефалия, остеодисплазия), задержка физического развития, диарея, рвоты, повышение уровня АлАТ, АсАТ, протеинурия_

Примечание. СТГ — соматотропный гормон; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ИФР-1 — инсулинопо-добный фактор роста 1-го типа; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; ТМС — тандемная масс-спектрометрия.

Рекомендовано дробное кормление обогащенными углеводами продуктами. Некоторым пациентам требуется постановка желудочного зонда для адекватного питания . Блок кетогенеза, вызванный гиперсекрецией инсулина, лишает детей с ВГИ альтернативных ресурсов энергии для головного мозга, что крайне быстро приводит к развитию судорог и в отсутствие адекватного лечения к формированию автономной эпилепсии. По последним международным рекомендациям , пациентам с ВГИ показано поддерживать уровень глюкозы в крови не ниже 3,8—4,0 ммоль/л. Среди лекарственных препаратов, применяемых для лечения гиперинсулинемических гипогликемических состояний, препаратом выбора является диазоксид . Диазоксид — агонист АТФ-зависимых К-каналов р-клеток поджелудочной железы. Механизм его действия заключается в активации работы самих каналов. Эффективность терапии варьирует в зависимости от молекулярно-генетических дефектов. Большинство пациентов с рецессивно наследуемыми мутациями генов ^ШП и ABCC8, а также некоторыми мутациями гена GCK, резистентны к данному лечению . Для потенцирования действия диазоксида в некоторых случаях возможно присоединение хлортиа-зида. Нифедипин, являясь блокатором кальциевых каналов, имеет супрессорный эффект на секрецию инсулина. Его эффективность в лечении ВГИ крайне низкая, существуют лишь единичные описания его успешной монотерапии . Соматостатин, являясь аналогом одноименного гормона, активирует специфичные рецепторы, расположенные в ткани поджелудочной железы, что подавляет секрецию инсулина. Данный препарат эффективен в сочетании с дробным режимом кормления. В редких случаях возможно использование пролонгированных

форм, когда инъекция выполняется 1 раз в месяц . Глюкагон применяется в острых ситуациях для купирования гипогликемии. Его длительное использование возможно лишь в виде постоянной подкожной инфузии. Высокие дозы глюкагона (>20 мкг/кг/ч) вызывают обратную реакцию — выброс инсулина . В табл. 3 приведены основные лекарственные препараты для лечения ВГИ.

Хирургическое лечение ВГИ. В случае резистентности к указанным методам лечения и сохранения гипогликемического состояния, пациентам с ВГИ рекомендовано хирургическое лечение . При диффузных формах проводится субтотальная па-креатэктомия, когда удаляется 95—98% ткани поджелудочной железы. Данная операция является крайне ивалидизирующей, так как в 40—50% случаев приводит к развитию инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) . Подобное хирургическое вмешательство показано лишь при тяжелых, резистентных ко всем видам консервативного лечения формах ВГИ. При фокальных формах выполняется селективная резекция фокуса, результатом которой является полное выздоровление . Для дифференциальной диагностики диффузных и фокальных форм используют скрининг на молекулярно-генетические дефекты генов ^ШП и ABCC8 . В случае генетической верификации фокального ВГИ, для визуализации образования, используется ПЭТ с 18^-допой . Использование других методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование, магниторезонанс-ная томография, мультиспиральная компьютерная томография, ПЭТ с фторглюкозой, неинформативно при данной патологии . Ранее для локализации фокуса проводилась селективная кальцийстимулиро-ванная ангиография сосудов поджелудочной железы, однако, учитывая инвазивность данной процедуры,

Таблица 3. Препараты для лечения гипогликемических состояний при врожденном гиперинсулинизме

Препарат Способ, кратность приема Доза Механизм действия Побочные эффекты

Диазоксид Перорально 3—4 раза в сутки 5- -20 мг/кг/сут Агонист АТФ- Часто: гипертрихоз, за-

зависимых К-каналов держка жидкости.

Редко: гиперурикемия, эо-

зинофилия, лейкопения,

гипотония

Хлортиазид (приме- Перорально 2 раза в сутки 7- 10 мг/кг/сут Активирует работу Гипонатриемия, гипокали-

няется в комбинации АТФ-зависимых емия

с диазоксидом) К-каналов. Потенциру-

ет эффект диазоксида

Нифедипин Перорально 3 раза в сутки 0,25 —2,5 мг/кг/сут Блокатор кальциевых Гипотония (редко)

каналов

Глюкагон Методом постоянной подкож- 1— -20 мкг/кг/ч Активирует гликогено- Тошнота, рвота. Редко: па-

ной инфузии (в помах) лиз и глюконеогенез радоксальный подъем ин-

сулина

Соматостатин Подкожно 3—4 раза в сутки. 5— 25 мкг/кг/сут Активация рецепторов Анорексия, тошнота, рво-

Постоянная подкожная инфу- к соматостатину 5-го та, метеоризм, диарея, хо-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

зия. типа; ингибирует по- лелитиаз, подавление се-

Внутривенная инфузия ступление Са2+ в клетку, креции СТГ, ТТГ, АКТГ,

снижает активность глюкагона, задержка роста,

ацетилхолинов тахифилаксия

Примечание. СТГ — соматотропный гормон; ТТГ — тиреотропный гормон; АКТГ — адренокортикотропный гормон.

Рис. 2. Протокол лечения и наблюдения за пациентами с ВГИ .

а также большую частоту осложнений, в настоящий момент, ее практически не используют в мире . Международный протокол ведения пациентов с ВГИ представлен на рис. 2.

Отдаленные наблюдения. У большинства пациентов с ВГИ, тяжесть течения и частота эпизодов гипогликемии резко снижаются с увеличением возраста. Описано множество случаев спонтанного выздоровления. В случае консервативного лечения в среднем к 3—4 годам жизни среднесуточная доза диазоксида снижается до минимальной терапевтической (5 мг/кг/сут). В литературе имеются данные, свидетельствующие о развитии с возрастом сахарного диабета у неоперированных пациентов с ВГИ . Среди детей, перенесших субтотальную панкреатэктомию, около 40% имеют ИЗСД, до 60% не нуждаются в инсулинотерапии, 2—5% требуют лечения диазоксидом для поддержания нормогли-кемии . По данным разных авторов , задержка психомоторного развития отмечается у 30—40% всех пациентов с ВГИ. В 15—20% случаев выявлено

формирование автономной эпилепсии, при которой требуется терапия противосудорожными препаратами. Степень тяжести неврологических осложнений напрямую зависит от возраста манифестации заболевания, а также от своевременности и адекватности проводимой терапии.

В данном обзоре литературы были рассмотрены основные молекулярно-генетические предпосылки развития ВГИ, представлены современные взгляды на наличие взаимосвязей генотипа и фенотипа. На основании международного опыта предложены современные протоколы диагностики, лечения и наблюдения за детьми, страдающими ВГИ. Своевременная постановка диагноза, выбор адекватного лечения и динамический контроль позволяют минимизировать неврологические осложнения ги-погликемических состояний. Несмотря на прорыв в понимании этиологии и патогенеза ВГИ, в 50% случаев молекулярно-генетический диагноз остается неясным, что требует дальнейших исследований в этой области.

ЛИТЕРАТУРА

1. James C., Kapoor R.R., Ismail D. et al. The genetic basis of congenital hyperinsulinism. J Med Genet 2009;46:289-299.

6. Kapoor R.R., Flanagan S.E., James C. et al. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia. Arch Dis Child 2009;94:450-457.

hypoglycemia and concomitant hyperammonemia. Metabolism 1996;45:957-960.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

21. Ryan F., Devaney D, Joyce C. et al. Hyperinsulinism: molecular aetiology of focal disease. Arch Dis Child 1998;79:445-447.

24. Wolfsdorf J.I., Weinstein D.A. Hypoglycemia in Children, Pediatric. 5th Edition. Endocrinology 2007;1:291-327.

При повышенном инсулине нарушаются функции поджелудочной железы, что провоцирует увеличение уровня глюкозы в крови и возникновение гипогликемии. Диета при повышенном инсулине позволяет нормализовать содержание гормона в крови без использования лекарственных средств.

Сбалансированное питание препятствует возникновению гипогликемии и нарушения углеводного обмена. При несоблюдении строгой диеты при повышенном инсулине повышается опасность появления таких негативных последствий, как атрофия сетчатки глаза, нарушение функции почек, поражение конечностей, которое может привести к ампутации, инсульт.

Какие продукты разрешается употреблять в пищу при наличии повышенного инсулина?

Диета при повышенном инсулине в крови предполагает включение в рацион перечисленных ниже продуктов:

  • Мясо нежирных сортов. Его рекомендуется отваривать или запекать в духовом шкафу. При термической обработке мяса не рекомендуется применять разнообразные жиры;
  • Рыба диетических сортов. К подобным продуктам относятся: минтай, щука, хек, навага. В составе рыбы присутствует большое количество белка и аминокислот. Она обогащена магнием, фосфором, витамином А, калием. Показано и употребление рыбы жирных сортов в небольшом количестве. В ней содержатся жирные кислоты Омега-3. В рационе человека с повышенным инсулином должны присутствовать семга, тунец. Такую рыбу следует употреблять как в варёном, так и в запечённом виде;
  • Блюда, приготовленные из гречневой или овсяной крупы;
  • Бобовые. К числу подобных продуктов принадлежат: фасоль, горох, чечевица. В бобовых содержится большое количество клетчатки, белка, минеральных веществ, витаминов. Соответствующие продукты следует употреблять небольшими порциями 2-3 раза в неделю. Бобовые отлично сочетаются с овощами и другими продуктами;
  • Супы. Горячие блюда готовят на мясном или овощном бульоне. Количество картофеля в супах строго ограничивают;
  • Овощи, в составе которых присутствует небольшое количество углеводов (огурцы, тыква, капуста, баклажаны, редька). Зелень и овощи рекомендуется употреблять в достаточном количестве ежедневно. Такие продукты, как морковь и сельдерей, обогащены каротиноидами. В зелёных овощах присутствуют полезные для здоровья индолы;
  • Фрукты. В их составе присутствуют антоцианы, которые отличаются выраженными антиоксидантными свойствами. Чеснок способствует снижению уровня холестерина в организме. При соблюдении диеты при повышенном инсулине овощи рекомендуется тушить или употреблять в пищу в сыром виде;
  • Морская капуста. В составе продукта, имеющего низкую калорийность, содержатся такие вещества, как витамины, клетчатка, йод;
  • Кисломолочные продукты с невысокой жирностью (творог и молоко). Сметану с низким содержанием жира разрешается использовать в качестве добавки в разнообразные блюда;
  • Несладкие ягоды. Их разрешается есть свежими. Из ягод изготавливают компот, желе, муссы;
  • Авокадо и цитрусовые фрукты. В составе авокадо присутствует особое вещество – манногептулоза. Данный компонент фрукта способствует снижению концентрации сахара в крови. В авокадо содержится большое количество белка, витаминов группы В, калия, меди. Продукт обладает нейтральным вкусом, что позволяет класть его в разнообразные салаты при соблюдении диеты;
  • Растительные масла (приблизительно 20 мл в день). Рекомендуется отдавать предпочтение облепиховому, льняному кукурузному, оливковому маслу;
  • Грецкие орехи. Продукт является источником альфа-линолевой кислоты, клетчатки;
  • Отвары, приготовленные на основе шиповника, ягод облепихи, травяные чаи.

От употребления каких продуктов следует отказаться при соблюдении диеты?

Диета при повышенном инсулине предполагает исключение из рациона перечисленных ниже продуктов питания:

  1. Джема;
  2. Варенья;
  3. Пирожных;
  4. Тортов;
  5. Сладких соков;
  6. Кондитерских изделий с кремом;
  7. Лимонада;
  8. Сладких глазированных сырков;
  9. Манной крупы;
  10. Мороженого;
  11. Белого риса.

При соблюдении диеты рекомендуется ограничить потребление соли. Из рациона следует исключить мясо жирных сортов, маринады, сливки, колбасные изделия, жареную пищу, консервы, острые приправы.

Копчёности и специи способны возбуждать аппетит, провоцируя набор лишних килограммов.

Приблизительное меню

Можно придерживаться меню при повышенном инсулине в крови, приведённом в соответствующей таблице.

Приём пищи Примерное меню
Завтрак 150 граммов салата из морской капусты с морковью. Блюдо рекомендуется заправить льняным или оливковым маслом. Можно дополнительно сварить одно яйцо. Еду запивают 200 мл зелёного чая
2 завтрак Одно яблоко (или цитрусовый фрукт)
Обед 200 мл супа, сваренного на курином бульоне, 100 граммов грудки, порция овощного рагу с тыквой и кабачками. Из напитков в обед употребляют морс или компот
Полдник Небольшое количество фруктового или ягодного морса
Ужин Порция творожной запеканки, 200 мл некрепкого чая

При соблюдении диеты можно составить для себя приблизительно такое меню на день:

  • 1 первый завтрак – несколько сухарей, порция овсяной каши без сахара, сваренной на молоке, 200 мл чая со стевией;
  • 2 завтрак – два зелёных яблока, запечённых в духовом шкафу;
  • Обед – 200 мл нежирного мясного бульона, 1 куриная котлета, сделанная в пароварке, порция запечённых овощей, 200 мл компота;
  • Полдник – 0,2 л кефира, 1 печенье, 150 граммов творога невысокой жирности с фруктами;
  • Ужин – порция рыбного филе, 200 мл сока из томатов, 150 граммов бурого риса, овощи.

Применение облепихи при соблюдении диеты при повышенном инсулине

В процессе соблюдения диеты при высоком инсулине облепиху можно использовать для приготовления масла, разнообразных напитков. Положительное влияние ягоды на организм обусловлено её особым составом. В продукте присутствует достаточно много ненасыщенных жирных кислот.

Ягоды растения окрашены в насыщенно-оранжевый цвет. Это обусловлено высоким содержанием каротиноидов в продукте. Эти вещества помогают улучшить обмен веществ.

В составе полезных ягод присутствуют и перечисленные ниже полезные компоненты:

  • Аминокислоты. К их числу относятся: гистидин, лизин.
  • Витамины, принадлежащие к группе В.
  • Витамин Е. Это вещество отличается выраженным антиоксидантным эффектом. Витамин Е позволяет защитить организм от вредного воздействия свободных радикалов, инфекционных заболеваний. В масле ягоды присутствует больше токоферола (витамина Е), чем в масле, изготовленном из зародышей пшеницы.

Напитки из облепихи, применяемые при соблюдении диеты при повышенном инсулине, помогают противостоять стрессу, способствуют укреплению иммунитета, улучшают самочувствие при острых респираторных заболеваниях.

Соус, изготовленный из облепихи, можно подавать к разнообразным блюдам:

  • Запечённой буженине;
  • Отварной рульке.

В процессе томления блюда из соуса исчезает характерная для облепихи горечь. Ягоды применяют и для приготовления тушёного мяса. При этом 0,5 кг телятины нарезают мелкими ломтиками и обжаривают в глубокой сковороде до получения румяной корочки. Затем обжаренное мясо заливают водой – жидкость должна слегка покрывать кусочки мяса. Телятину тушат в сковороде на слабом огне в течение часа. После этого в блюдо добавляют обжаренный лук, 500 граммов ягод облепихи, протёртых через сито. После этого в мясо добавляют соль и тушат его ещё 40 минут.

При соблюдении диеты можно приготовить и чай из листьев облепихи. Напиток способствует укреплению иммунитета, заряжает организм бодростью. Чай может причинить вред здоровью преимущественно при его употреблении в большом количестве.

Для приготовления напитка необходимо взять листья облепихи, берёзы и крапивы (в равном соотношении). Растительное сырье тщательно измельчают и высыпают получившуюся массу в заварочный чайник. После этого в ёмкость наливают 200 мл горячей воды. Напиток настаивают на протяжении 5 минут. После этого его остужают и добавляют сок, полученный из половины лимона. Ёмкость тщательно накрывают крышкой. Напиток настаивают в затемненном помещении 20 часов. После этого его остужают и кладут немного мёда. Употребляют по 100-200 мл облепихового чая в сутки.

Если повышение инсулина в крови сопровождается частыми запорами, можно приготовить отвар по приведённому ниже рецепту:

  1. 5 граммов семян растения заливают 0,2 л кипятка.
  2. Средство готовят на небольшом огне на протяжении 20 минут.
  3. По прошествии указанного времени напиток остужают и фильтруют. Отвар принимают дважды в сутки.

Существует и приведённый ниже рецепт напитка из облепихи, который можно употреблять при повышенном инсулине:

  1. Нужно взять 40 мл облепихового сока.
  2. Затем добавляют 0,1 л мятного отвара, небольшое количество подсластителя, 20 мл воды.
  3. Получившееся средство тщательно перемешивают и ставят его в холодное место на 2 часа.

Рекомендованная суточная доза – 0,3 л. Продолжительность приёма – 10 дней. Средство способствует укреплению иммунной системы, помогает бороться с авитаминозом.

От применения облепихи при повышенном инсулине следует отказаться при наличии перечисленных ниже противопоказаний:

  • Патологии печени;
  • Камни в районе желчного пузыря;
  • Наличие заболеваний органов пищеварения, протекающих в тяжёлой форме.


Рекомендации, которых следует придерживаться при соблюдении диеты

При соблюдении диеты при высоком инсулине следует придерживаться перечисленных ниже рекомендаций:

  • При возникновении чувства голода можно съесть диетическое печенье, фрукты или орехи;
  • Человеку, соблюдающему диету, рекомендуется воздержаться от курения и употребления алкогольных напитков;
  • Рекомендуется питаться часто и небольшими порциями.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *