Фактор риска развития атеросклероза

  • возраст;

  • пол;

  • наличие у близких родствен­ников заболеваний, связанных с атеросклерозом (у мужчин моложе 55 лет, у женщин — моложе 65 лет);

  • семейная гиперхолестерине-мия.

П. Модифицируемые факторы риска

1. Образ жизни • высококалорийное пита­ние с повышенным содер­жанием животного жира и холестерина;

  • курение;

  • сниженная физическая ак­тивность.

2. Биохимические и физиологичес­кие параметры:

  • повышенный уровень хо­лестерина ЛПНП;

  • низкий уровень холестери­на ЛПВП;

  • повышенное АД;

  • повышенный уровень триг-лицеридов;

  • гипергликемия, сахарный диабет;

  • ожирение;

  • тромбогенные факторы;

  • повышенный уровень го-моцистеина;

  • повышенный уровень С-ре-активного белка плазмы.

Очевидно, что отказ от курения для пациента, страдающего атероск­лерозом, не менее эффективен, чем применение гиполипидемических либо гипотензивных препаратов. Но наилучший результат в профилакти­ке и лечении атеросклероза может быть достигнут при снижении всех факторов риска, выявленных у боль­ного.

Пути коррекции факторов риска. Начинать профилактику и лечение атеросклероза необходимо с измене­ния образа жизни пациента.

▲ Следует объяснить больному не­допустимость курения и настойчиво добиваться полного отказа от курения.

  • Предложить уменьшить упот­ребление или исключить из пищи продукты, богатые холестерином и насыщенными жирными кислотами. Объяснить пользу полиненасыщен­ных жирных кислот (ПНЖК), осо­бенно ПНЖК п-3 семейства, содер­жащихся в большом количестве в мя­се и жире рыб. Обогатить рацион питания клетчаткой, содержащейся в злаковых культурах, и продуктами, богатыми природными антиоксидан-тами: а-токоферолом, Р-каротином и витамином Е.

  • Для определения избыточной массы тела использовать индекс

Кетле. Индекс массы тела менее 25 соответствует норме. При индексе более 25 избыточная масса тела под­лежит коррекции путем снижения калорийности пищи и увеличения физической активности.

▲ Независимо от того, страдает больной ожирением или нет, с уче­том степени ишемических проявле­ний рекомендуется регулярное вы­полнение физических упражнений. Предпочтительными являются аэ­робные физические нагрузки на све­жем воздухе: ходьба, плавание, вело­сипед, лыжи и пр.

Коррекция биохимических изме­нений:

  • лечение гиперхолестеринемии;

  • коррекция повышенного арте­риального давления.

На основании результатов, полу­ченных в ходе проведения Hyperten­sion Optimal Treatment (HOT) Study, оптимальным уровнем артериально­го давления, максимально уменьша­ющим риск сердечно-сосудистых за­болеваний, считается систолическое АД менее 139 мм рт.ст. и диастоли-ческое АД — менее 83 мм рт.ст. Ле­чение гипертонии начинают с общих рекомендаций, таких как нормализа­ция массы тела, регулярные физи­ческие нагрузки, уменьшение упо­требления алкоголя, соли (менее 4 г в день), отказ от курения, употребле­ние в пищу продуктов, богатых кали­ем и витаминами. Лекарственная те­рапия гипертонии при атеросклерозе предполагает использование инги­биторов ангиотензинпревращающе-го фермента, антагонистов кальция, а-блокаторов и антагонистов ангио-тензина II. Тиазидовые диуретики и (3-блокаторы обладают атерогенным действием и неблагоприятно воз­действуют на липидный профиль сы­воротки крови, в связи с чем приме­нение их ограничено.

Коррекция тромбогенных факто­ров риска: рекомендуемая доза аце­тилсалициловой кислоты составляет 75—160 мг в день. Больным, перенес­шим операции на сосудах, рекомен-

дуется аспирин в комбинации с ди-пиридамолом. Эту комбинацию мо­жет заменить тиклопидин в дозе 250 мг 2 раза в день. Кроме того, та­ким больным наряду с ацетилсалици­ловой кислотой, может быть рекомен­дован солудексид, который является производным гепарина и обладает выраженным гиполипидемическим действием.

• Гормонозаместительная тера­ пия у женщин в менопаузальный пе­ риод не только уменьшает риск раз­ вития атеросклероза, но также пре­ дотвращает развитие остеопороза и улучшает качество жизни.

В последние годы делаются по­пытки разработать прямую терапию атеросклероза. Основываясь на сов­ременных представлениях о клеточ­ных механизмах атеросклероза и ис­ходя из ключевой роли накопления внутриклеточных липидов, вызван­ного модифицированными ЛПНП, можно представить несколько воз­можных способов патогенетического воздействия на атерогенез:

  • препятствовать процессу образо­вания модифицированных ЛПНП из нативных ЛПНП;

  • извлечь модифицированные ЛПНП и аутоантитела из плазмен­ной циркуляции;

  • предотвратить процесс накопле­ния внутриклеточного холестерина, вызванного модифицированными ЛПНП.

В настоящее время не существует способов, предотвращающих десиа-лирование ЛПНП.

Разработан метод экстракорпо­рального удаления из крови больных аутоантител против модифициро­ванных ЛПНП. Метод основан на применении сорбента, содержащего аутологичные ЛПНП больного. При регулярном и длительном примене­нии процедуры удаления аутоантител резко снижается способность сыво­ротки крови больного вызывать на­копление липидов в клетках интимы.

На основе использования первич­ной культуры клеток интимы аорты человека выявлены различные со­единения, способные предотвращать внутриклеточное накопление липи­дов, подавлять клеточную пролифе­рацию и ингибировать синтез ком­понентов внеклеточного матрикса, т.е. проявлять антиатерогенное дейс­твие. Эти свойства, выявленные в клеточной культуре, возможно, будут проявляться в сосудистой стенке. Следует также отметить, что часть веществ, испытанных на этой моде­ли, стимулировала атеросклеротичес-кие проявления. Так как атерогенной активностью обладали препараты, которые применяются для лечения гипертонии и сахарного диабета, данные эти следует учитывать при коррекции факторов риска атероск­лероза.

Вещества, проявляющие антиате-росклеротические/антиатерогенные эффекты в культуре клеток:

  • стимуляторы циклического АМФ;

  • антагонисты кальция;

  • простациклин, простагландин Е2;

  • искусственные липопротеиды высокой плотности;

  • трапидил;

  • ингибиторы липоксигеназы;

  • ловастатин, ингибиторы АХАТ;

  • эйкозапентаеновая кислота;

  • липостабил;

  • экстракты чеснока;

• экстракты съедобных грибов. Вещества, проявляющие атероген-

ные эффекты в культуре клеток: b-блокаторы;

  • пероральные гипогликемичес-кие препараты;

  • тромбоксан А2;

  • фенотиазиды.

Вещества, не проявляющие эффек­тов в культуре клеток:

  • нитраты;

  • холестирамин;

  • ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента.

Научной концепцией предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, стала концепция факторов риска. Причины возникновения ССЗ пока неясны, однако были выявлены факторы риска, под которыми понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболевания. Среди многочисленных факторов риска ССЗ основными считаются три: курение, дислипидемия и артериальная гипертония.
После появления у человека признаков ССЗ, связанных с атеросклерозом, факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания, и ухудшают прогноз. Поэтому коррекция факторов риска у больных с ИБС должна быть составной частью тактики лечения. В практической деятельности часто приходится иметь дело с пациентами, у которых одновременно имеется несколько факторов риска и более.
В настоящее время разработаны прогностические коэффициенты, позволяющие на основании уровня факторов риска определять риск заболеваемости и смертности от ССЗ на 5-10 лет вперед для больших популяций.
Различают модифицируемые и немодеифицируемые факторы риска (ФР) развития атеросклероза (табл. 1).
Таблица 1. Факторы риска развития атеросклероза

К основным факторам риска атеросклероза относят: артериальную гипертензию, курение, увеличение содержания липидов в сыворотке крови, сахарный диабет (СД), ожирение, депрессию, принадлежность к мужскому полу, наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза.
Предполагаемыми факторами риска являются гиподинамия и старение. У женщин в постменопаузе распространенность клинических проявлений атеросклероза возрастает и приближается к показателям, характерным для мужчин соответствующей возрастной группы. При наличии нескольких факторов их воздействие синергично.
Гиперлипидемия — основной фактор атеросклероза. В многочисленных исследованиях доказано, что между повышенными уровнями в плазме крови общего ХС, холестерина ЛПНП и риском развития атеросклероза и ИБС имеется четкая положительная корреляция, тогда как с уровнем ХС ЛПВП корреляция отрицательная. Для практических целей часто исследуют только уровень общего ХС. Согласно последним международным рекомендациям, показатели его в пределах 5,0 ммоль/л считается нормальными у лиц без признаков ИБС и факторов его риска.
Артериальная гипертензия. Значение повышенного артериального давления (АД), как фактора риска ИБС, инсульта и сердечной недостаточности, убедительно доказано в многочисленных исследованиях. АГ считают ведущим фактором риска прогрессирования атеросклероза. Роль этого фактора риска еще больше возрастает, если учесть, что 40% населения страдает повышенными цифрами АД. Известно, что риск развития повторного инфаркта у лиц с АГ отмечается в 5 раз, а мозгового инсульта в 7 раз чаще по сравнению с пациентами без АГ. Следует поддерживать АД у пациентов на уровне менее 140/90 мм рт. ст. Недостаточно активное лечение гипертонии с неполным гипотензивным эффектом — наиболее частый просчет в действиях практического врача.
Табакокурение. Связь курения с развитием ИБС общеизвестна. Курение влияет как на развитие атеросклероза, так и на процессы тромбообразования. Продукты табакокурения обладают вазоспастическим действием, нивелируя тем самым действие лекарственных препаратов.
Следует убедить больного в необходимости отказа от курения или хотя бы на первом этапе уменьшить число выкуренных сигарет в сутки. Отмечено, что большая часть больных продолжает курить уже через несколько дней после острого инфаркта миокарда.
Поэтому важна разъяснительная работа среди курильщиков, психологическая поддержка окружающих, ограждение от «пассивного курения». В трудные периоды прекращения курения — первые недели, месяцы — следует рекомендовать проведение никаотинозаместительной терапии (жевательные резинки и пластыри с никотином). Эффективна иглорефлексотерапия. Курсы лечения повторяют при появлении желания курить.
Сахарный диабет. Оба типа СД заметно повышают риск развития ИБС, инсульта и заболеваний периферических сосудов. Повышение риска связано как с самим СД, так и с большей распространенностью других факторов риска у этих пациентов. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных СД необходимы нормализация углеводного обмена и коррекция других факторов риска, в основном АГ и дислипидемии.
Избыточная масса тела повышает риск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. Ожирение увеличивает общую смертность и смертность от ССЗ в 1,5-2 раза. Она повышает риск не только ИБС, но и АГ, сахарного диабета 2-го типа, сердечной недостаточности, инсульта и других заболеваний.
Индекс массы тела менее 25 кг/м2 классифицируется как идеальный вес, 25-29 — повышенный вес, 30-34 — I степень ожирения, 35-39 — II степень, 40 кг/м2 и выше — III степень ожирения. Более опасно абдоминальное ожирение (окружность талии для мужчин более 94 см и для женщин — более 80 см). Отношение окружности талии к окружности бедра у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 является более точным показателем центрального типа ожирения.
Гиподинамия. У лиц с низкой физической активностью ССЗ развиваются в. 1,5-2,5 раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни. Для профилактики атеросклероза, ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражнения, предусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая ходьба, езда на велосипеде, бег трусцой, плавание, ходьба на лыжах и др. Частота занятий физическими упражнениями должна быть 4-5 раз в неделю, продолжительность занятий — 30-40 мин.
Психосоциальные факторы. Развитию и/или прогрессированию ССЗ способствуют такие факторы, как длительная депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работы при высоких требованиях. Роль психогенного фактора и депрессии в развитии ССЗ и смертности подтверждает повышение ее в период развала СССР и во время дефолта (1998 г.).
Злоупотребление алкоголем. Зависимость между употреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет U-образный характер: у непьющих и особенно много пьющих риск выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол).
Нестеров Ю.И.

Опубликовал Константин Моканов

Артериальная гипертония
АГ является самым важным модифицируемым и исследованным фактором риска инсульта. Лечение АГ – это одна из наиболее эффективных тактик профилактики как ИИ, так и ГИ во всех возрастных группах (причем важен сам факт снижения АД, независимо от того, каким препаратом это достигнуто). Несмотря на это, многие пациенты с АГ не получают гипотензивной терапии, поэтому требуется большее внимание врачей первичного звена к этой проблеме.
Курение
По данным эпидемиологических исследований, прекращение курения сопровождается снижением риска инсульта. Курение повышает риск возникновения ИИ и САК, однако данные по ВМК на настоящий момент неполные.
Сахарный диабет
У пациентов с СД повышен риск ОНМК, в первую очередь вследствие большей подверженности атеросклерозу и наличия таких проатерогенных факторов, как АГ и отклонения в показателях липидного профиля. По сравнению с пациентами без СД, у больных, страдающих этим недугом, в 1,8–6 раз повышен риск ИИ. Тщательный контроль вышеуказанных факторов риска у таких пациентов позволяет снизить риск инсульта. Наиболее эффективным показало себя лечение АГ у подобных больных ингибитором АПФ или блокатором рецепторов к ангиотензину (БРА). Несмотря на то что контроль за уровнем гликемии позволяет снизить частоту развития микрососудистых осложнений, на сегодняшний день нет свидетельств того, что это позволяет снизить риск ОНМК. Эффект липидснижающей терапии (статины или фибраты) в отношении риска инсульта в настоящее время продолжает изучаться.
Дислипидемия
Общий холестерин – в большинстве (но не всех) эпидемиологических исследований была обнаружена связь между более высоким уровнем общего холестерина и повышенным риском инсульта. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – в большинстве (но не всех) эпидемиологических исследований была обнаружена обратная связь между уровнем ЛПВП и риском инсульта.
Триглицериды – в эпидемиологических исследованиях, посвященных взаимоотношению уровня триглицеридов и инсульта, были получены противоречивые результаты; отчасти это можно объяснить тем, что в некоторых исследованиях определяли уровень триглицеридов натощак, в то время как в других – после еды.
Терапия дислипидемии – применение статинов приводит к снижению риска инсульта у пациентов с атеросклерозом (или с высокой вероятностью его развития) на 21%. Положительное влияние статинов на риск ИИ связано, по-видимому, с их способностью тормозить прогрессирование или вызывать (до некоторой степени) обратное развитие атеросклероза. Также было показано, что степень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) находится в обратной зависимости от толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. Влияния других препаратов, воздействующих на липидный обмен, за исключением статинов, на риск ИИ не установлено.
Из группы статинов аторвастатин обладает наиболее обширной доказательной базой, особенно в области вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Эффективность и безопасность 80 мг аторвастатина в сутки у больных, перенесших ТИА или инсульт, доказаны в крупном рандомизированном исследовании SPARCL даже у лиц, не имеющих ни ишемической болезни сердца (ИБС), ни высокого уровня холестерина в сыворотке крови125.
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) (мерцательная аритмия) является важным независимым фактором риска ИИ. Использование варфарина (в адекватной дозировке) высокоэффективно в профилактике инсульта и снижении летальности у пациентов в группе высокого риска с данной патологией. Доступно несколько шкал, которые позволяют уточнить риски развития инсульта у конкретного пациента и выявить больных, у которых длительная антикоагулянтная терапия наиболее эффективна. Однако в зависимости от используемых шкал ожидаемый риск инсульта может варьировать в значительных пределах. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее оптимальной шкалы стратификации риска инсульта с целью унифицирования антитромботической терапии, а также минимизации числа нежелательных исходов после инсульта. В настоящее время идут интенсивные разработки и внедрение в практику новых пероральных антикоагулянтов (например, прямые ингибиторы тромбина – дабигатрана этексилат, ингибиторы фактора Ха – ривароксабан, апиксабан).
Другие заболевания сердца
Ряд заболеваний сердца, которые являются предрасполагающими к развитию инсульта, обсуждаются в рекомендациях АСС/АНА. Вследствие низкого риска ишемических цереброваскулярных катастроф исследование интервенционных мероприятий для первичной профилактики инсульта у пациентов с открытым овальным окном (см. Криптогенный инсульт) не проводилось. Роль атеросклеротических бляшек в аорте в качестве независимого фактора риска криптогенного инсульта не ясна, и исследований, посвященных первичной профилактике у этой когорты пациентов, не проводилось.
Асимптомный стеноз сонных артерий
Наличие стенозирующего процесса, обусловленного атеросклерозом, в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии или синуса общей сонной артерии сопряжено с повышением риска инсульта. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что профилактическое проведение каротидной эндартерэктомии у тщательно отобранных пациентов с выраженным (более 70%) каротидным стенозом позволяет умеренно снизить риск инсульта по сравнению с пациентами, которым проводится только терапевтическое лечение.
Серповидноклеточная анемия
Серповидноклеточная анемия (СКА) – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором из-за генного дефекта синтезируются измененные цепи гемоглобина. Несмотря на широкую вариабельность клинической картины, СКА в типичных случаях манифестирует в раннем возрасте как тяжелая гемолитическая анемия с приступами болей в конечностях и костях (вазоокклюзивные кризы), бактериальными инфекциями и инфарктами в различных органах, включая инсульт, который развивается у 11% пациентов к 20 годам, причем максимальной частота его возникновения является в раннем детстве.
Профилактика инсульта наиболее актуальна в группе пациентов с гомозиготной формой СКА, поскольку именно у них развивается подавляющее большинство инсультов. В достаточно большом проценте случаев у людей с СКА развиваются «немые» инфаркты, которые можно выявить только при помощи МРТ головного мозга. Улучшение техники транскраниальной допплерографии (в частности, измерение скорости кровотока по мозговым артериям) позволило выявить группы пациентов высокого риска, которым показано проведение профилактических мероприятий.
Гормональная терапия в постменопаузе
Риск инсульта повышается и при гормональной заместительной терапии, которая включает в себя комбинацию эстрогена и прогестерона в различных вариантах. При применении ралоксифена или тамоксифена не наблюдается снижения риска инсульта, а употребление ралоксифена может даже приводить к увеличению показателя летальности при ОНМК. Терапия тиболоном также сопряжена с повышенным риском инсульта.
Оральные контрацептивы
Оценка риска инсульта (в особенности ИИ) на фоне приема оральных контрацептивов (ОК) остается спорной. В первую очередь это связано с противоречивыми результатами исследований, широкой вариабельностью исследуемых групп, а также отсутствием РКИ, посвященных этой проблеме. Основные данные о повышении риска инсульта получены в ранних исследованиях, в которых применялись высокие дозы ОК (в частности, ОК первого поколения, которые содержали до 50 мкг эстрадиола). Определенная группа пациенток, в особенности с наличием других установленных факторов риска инсульта (пожилой возраст, курение, АГ, СД, гиперхолестеринемия, наследственные тромбофилии), может находиться в зоне высокого риска. Абсолютный риск инсульта на фоне приема ОК в низких дозах пациентками без дополнительных факторов риска остается низким.
Питание
На основании результатов эпидемиологических рандомизированных исследований можно предположить, что соблюдение диеты со сниженным потреблением соли, а также богатой фруктами и овощами (как, например, диета для профилактики АГ) позволяет снизить риск инсульта, однако этой проблеме было посвящено небольшое количество РКИ. В Американских рекомендациях суточная норма потребления соли составляет 2,3 г/сут (100 ммоль/л) для общей популяции; однако афроамериканцам, гипертоникам, а также пожилым людям рекомендовано еще большее уменьшение этого показателя, поскольку именно эти группы особенно чувствительны к ограничению содержания соли в пище.
Малоподвижный образ жизни
Малоподвижный образ жизни связывают с достаточно большим количеством проблем со здоровьем, включая повышенный риск смертности (в т. ч. от сердечно-сосудистой патологии), заболеваемости ССЗ и риск инсульта. Сидячий образ жизни также приводит к увеличению риска инсульта. Несмотря на отсутствие клинических исследований, посвященных этой проблеме, данные обсервационных исследований с достаточной долей убедительности продемонстрировали положительный эффект повседневной физической нагрузки на риск развития инсульта.
Ожирение и распределение жира в организме
Ожирение приводит к повышению риска ОНМК. Несмотря на то, что ни в одном клиническом исследовании авторы не задавались целью продемонстрировать влияние снижения веса на частоту развития инсультов, уменьшение массы тела сопровождается снижением АД (см. раздел, посвященный АГ), нормализацией липидограммы и, таким образом, снижает риск инсульта.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *