Эмпиема плевры

Эмпиема плевры – это чаще всего последствия инфекционного поражения легких (пневмония). Выражаются последствия гнойным выпотом в плевральную полость. Эта патология имеет и другие названия – гнойный плеврит или же пиоторакс.

Гнойные заболевания в организме человека всегда протекают с ухудшением общего состояния и выраженным местным воспалительным процессом. Особую опасность представляют болезни с массивным скоплением экссудата. К числу таких патологических процессов относится эмпиема плевры, способная быстро привести к тяжелому общему состоянию.

Следует иметь в виду, что тяжесть состояния без необходимого лечения будет только увеличиваться. От простого накопления гнойного выпота, до появления так называемых гнойных карманов к последующему рубцеванию плевральной полости. А вот рубцевание может привести к ситуации, которое называется замуровывание легкого.

Эмпиема плевры – что это

Справочно. Эмпиема – это, в общем случае, скопление гноя в закрытых естественных полостях организма.

Во врачебной практике может встречаться эмпиема плевры, желчного пузыря при калькулезном холецистите, мозговых оболочек и других органов и тканей. Первая из перечисленных патологий встречается чаще других.

Справочно. Эмпиема плевры – это скопление экссудата гнойного характера между париетальным и висцеральным листками плевры.

В норме между плевральными листками существует небольшая щель, в которой содержится несколько миллилитров прозрачной жидкости. Эта жидкость полностью стерильна и постоянно обновляется.

При различных патологических процессах бактериального происхождения в плевру могут проникать микроорганизмы и иммунные клетки. При этом развивается гнойное воспаление и формируется эмпиема. Гной – это скопление микроорганизмов и продуктов их распада, а также действующих и переработанных нейтрофилов.

Нейтрофилы – это клетки иммунитета, призванные уничтожать бактериальные агенты. В процессе уничтожения нейтрофилы гибнут, выделяя большое количество различных веществ. Эти вещества попадают в кровь и способствуют развитию общей реакции.

Таким образом, в плевре скапливается гнойный экссудат. Чем выраженнее воспаление, тем больше жидкости в плевральной щели. На это воспаление реагирует весь организм – возникает слабость, повышается температура. Общее состояние человека чаще всего расценивается как средней тяжести или тяжелое.

Эмпиема плевры имеет второе название – пиопневмоторакс. Дословно это переводится как гной в грудной клетке.

Справочно. Пиопневмоторакс – это частный случай гидротораксов. Последний термин означает скопление любой жидкости в плевральной щели.

Частными его случаями являются, например, гемоторакс – скопление крови, хилоторакс – лимфы, пиоторакс – гноя. Специфическое название – эмпиема плевры – имеет только последний. При этом закрытый пиопневмоторакс – это эмпиема, а открытый (сообщающийся с внешней средой) – это не эмпиема, а именно пиопневмоторакс.

Эмпиема плевры – классификация

Эмпиему делят на виды по происхождению, количеству экссудата, распространенности, локализации. По происхождению выделяют эмпиему:

  • Первичную – развивающуюся как самостоятельный процесс.
  • Вторичную – являющуюся следствием другой патологии. Чаще всего она является пневмонической – развившейся вследствие патологического процесса в легких. Пневмоническая подразделяется на метапневмоническую, возникающую в процессе разрешения патологии и парапневмоническую, развившуюся в разгаре основного заболевания.
  • Травматическую – возникшую после травмы грудной клетки с нарушением целостности листков плевры.
  • Послеоперационную – являющуюся осложнением операций на легких и средостении, ее также называют ятрогенной.

По количеству экссудата эмпиема может быть:

  • Малая – до полулитра воспалительной жидкости;
  • Средняя – от полулитра до литра гноя;
  • Массивная – более одного литра экссудата.

По распространенности выделяют эмпиему:

  • Осумкованную – ограниченную в определенном месте плевральной щели возникающими спайками;
  • Неосумкованную – ничем не ограниченную, при которой гной меняет положение под силой тяжести.

По локализации осумкованная эмпиема может быть наддиафрагмальной, пристеночной, верхушечной, междолевой, околосредостенной.

Внимание. Для неосумкорванной эмпиемы последняя классификация не применяется, поскольку гной меняет свое расположение при перемене положения тела в пространстве.

Этиология

Справочно. В большинстве случаев эмпиема плевры развивается вторично. Ей предшествуют бактериальные заболевания легочной ткани. Чаще всего – абсцессы, бронхоэктазы, пневмонии.

Возможно развитие заболевания при гангренозном распаде легкого и нагноении тонкостенной воздушной кисты. Реже пиоторакс развивается при гнойном бронхите, когда образуется бронхоплевральный свищ.

Первичная эмпиема плевры возникает в тех случаях, когда основной очаг воспаления в легких не определяется. В этом случае бактерии сразу попадают в плевральную щель и воспаление развивается только в этом месте. Первичная эмпиема встречается достаточно редко.

К гнойному воспалению в плевральной полости могут привести травмы, особенно, открытые повреждения с переломами ребер или грудины. Особую опасность составляют травмы, которые не лечатся своевременно.

Иногда эмпиема возникает после больших операций на грудной полости. При этом микроорганизмы проникают в плевральную щель по оставленным дренажам или во время проведения операции. Гнойное воспаление в ослабленном после операции организм развивается достаточно быстро.

Патогенез

Эмпиема развивается в том случае, если гноеродные бактерии любым из возможных путей попали в плевральную щель.

В начале возникает воспалительная реакция в ответ на раздражение плевры, а затем – гнойное воспаление. Процесс формирования эмпиемы проходит несколько стадий.

Стадии эмпиемы

Первой стадией является серозное воспаление. Оно развивается, когда бактерии только внедряются в плевру. Их еще недостаточное количество для образования гноя, потому в плевре накапливается прозрачный серозный экссудат. Стадия, как правило, непродолжительная и протекает бессимптомно.

Вторая стадия – гнойное воспаление. Бактерии в плевральной щели очень быстро размножаются, их становится много, нейтрофилы разрушают бактерии и погибают сами.

Справочно. При этом в плевре скапливается гнойный экссудат. В последнем содержится большое количество белка свертывающей системы крови – фибрина. В экссудате он превращается в фибринозную пленку. Именно поэтому эту стадию еще называют фибринозно-гнойной.

Третья стадия возникает в том случае, если эмпиема не была диагностирована и гнойный экссудат вовремя не аспирировали из плевральной полости. При этом в очаге воспаления возникают фибробласты – клетки соединительной ткани. Они синтезируют коллагеновые волокна, которые крепятся к разным участкам плевры. Таким образом разрастается соединительная ткань. Эту стадию называют фиброзной.

Клинически эмпиема плевры делится всего на две стадии – острую и хроническую.

Острая эмпиема плевры

Соответствует фибринозно-гнойной стадии патогенеза. Дело в том, что серозное воспаление клинически не проявляется, потому его практически никогда не диагностируют.

В острой стадии возникает гной, выпадает фибриновая пленка, количество экссудата постепенно увеличивается. Со временем воспаление разрешается и переходит в подострый процесс.

Справочно. При этом возникают участки тонкой соединительной ткани.

Длительность стадии около 6 месяцев при отсутствии лечения.

Развивается в том случае, если вовремя не лечить эмпиему.

Справочно. В этой стадии большая часть плевры замещена соединительной тканью. Последняя образует шварты, перетягивает легкое, подтягивает на себя средостение.

Периодически возникают обострения, при которых в плевральной полости снова скапливается гной, который приводит к образованию новой соединительной ткани. Процесс может повторяться большое количество раз. Чаще всего накоплению гноя способствует хронический бронхоплевральный свищ.

Симптомы эмпиемы плевры

Клиническая картина эмпиемы плевры состоит из интоксикационного и респираторного синдромов.

Интоксикационный синдром выражается в:

  • повышении температуры,
  • снижении активности,
  • повышенной утомляемости,
  • слабости,
  • отсутствии аппетита.

При длительно существующем заболевании пациент может похудеть на несколько килограммов.

Внимание. Интоксикационный синдром возникает даже при малом гнойном выпоте. В тяжелых случаях он может сопровождаться нарушением сознания вплоть до коматозного состояния.

Респираторный синдром развивается в том случае, если экссудат сдавливает легкое. Больного беспокоит кашель и одышка.

Справочно. В случае, если процесс развивается только в плевре – кашель сухой. При расположении первичного очага в легочной ткани, кашель сопровождается выделением гнойной мокроты, имеющей желто-зеленый оттенок.

Одышка вначале возникает при физической нагрузке, а затем и в покое. В тяжелых случаях пациент постоянно испытывает одышку.

Боль в грудной клетке возникает в том случае, если большое количество экссудата появляется в плевральной полости за малый промежуток времени. Резкое растяжение плевральных листков ведет к выраженной боли на стороне поражения. При постепенном накоплении жидкости болевые ощущения, как правило, отсутствуют.

При хронической эмпиеме плевры в стадии ремиссии из симптомов остается, как правило, только одышка, иногда – кашель. В стадии обострения возобновляется вся клиническая картина, характерная острому процессу.

Диагностика

В процессе диагностики данной патологии основными являются следующие виды исследования:

  • Физикальное. Заподозрить наличие жидкости в плевральной полости можно посредством перкуссии и аускультации легких. При среднем плевральном выпоте перкуторно определяется притупление звука, аускультативно – ослабление дыхания в месте, соответствующем плевральному выпоту. При массивном экссудате – тупость перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в проекции соответствующего легкого. Малую эмпиему плевры таким образом диагностировать невозможно.
  • Рентгенографическое. Проводят обзорную рентгенографию органов грудной клетки и определяют наличие жидкости в плевре. Способ надежный и выполнимый в любых условиях.
  • УЗИ плевральной щели. Позволяет увидеть уровень жидкости, может помочь в определении места для пункции. Чаще применяется при осумкованном пиотораксе.
  • Плевральная пункция. Наиболее ценный в диагностическом плане метод, при этом имеющий и лечебное значение. При неосумкованной патологии пункцию делают специальной иглой в седьмом-восьмом межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Полученную жидкость исследуют на биохимический и клеточный состав. Это единственный способ отличить эмпиему от любого другого гидроторакса. При осумкованной эмпиеме пункцию прооизводят в месте скопления выпота под контролем УЗ-аппарата.
  • Общий анализ крови. Имеет вспомогательное значение. Позволяет заподозрить наличие в организме очага бактериальной инфекции. Результатом исследования чаще всего является лейкоцитоз с повышением нейтрофильных клеток и сдвигом лейкоцитарной формулы, повышение скорости оседания эритроцитов, иногда – анемия.

Рентгенологические признаки патологии

Справочно. Основной способ диагностировать любой гидроторакс – проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки.

При этом острая эмпиема плевры не отличается от других гидротораксов. На обзорном рентгеновском снимке видно гомогенное затемнение высокой интенсивности.

При неосусмкованном виде патологии затемнение выполняет реберно-диафрагмальный синус, при массивном экссудате – поднимается вверх, поджимая легкое.

При этом на снимке виден ателектаз (спадение или проще – сближение стенок) доли или всего легкого. Малый гидроторакс сложно разглядеть на рентгене в прямой проекции, потому снимок необходимо делать, становясь соответствующим боком к рентгенаппарату.

Справочно. Осумкованная эмпиема выглядит как гомогенное затемнение в любой части плевры, независимо от положения тела в пространстве.

При среднем и массивном плевральном выпоте тень средостения смещается в здоровую сторону. При этом тень сердца может быть левее или правее привычного положения. С помощью рентгенографического исследования нельзя поставить диагноз эмпиема. Все изменения трактуются как жидкость в плевральной полости.

Внимание. Конкретный диагноз выставляется после плевральной пункции и исследования жидкости.

Лечение эмпиемы плевры

Эмпиему плевры лечат в хирургическом отделении. По возможности – в условиях торакальной хирургии. Это связано с тем, что при любом наличии гнойного очага необходимо проводить хирургическое пособие (специальные мероприятия) для обеспечения оттока гнойной жидкости.

При эмпиеме плевры лечение начинается еще на диагностическом этапе. Врач делает плевральную пункцию, получает содержимое, внешне похожее на гной, что дает ему право заподозрить эмпиему. После аспирации всего содержимого с помощью шприца, на место, где совершен прокол, устанавливается дренаж по Бюлау. Он обеспечивает пассивный отток оставшегося или вновь собирающегося гноя.

После исследования экссудата можно переходить к другим этапам лечения.

Справочно. Обязательным является назначение антибиотиков вначале широко спектра действия, затем – в зависимости от того, какие бактерии содержатся в гное.

Иногда прибегают к санированию плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков. При тяжелом состоянии пациента – инфузионной терапии в режиме дезинтоксикации.

Хронический процесс чаще всего требует более радикальных методов хирургического лечения. Приходится прибегать к большим операциям с раскрытием грудной клетки, удалением части плевры или даже легкого, закрытием свищей.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от своевременности диагностики и лечения.

Справочно. Острая стадия лечится достаточно хорошо. В этом случае основная опасность заключается в выраженной интоксикации.

При малом и среднем выпоте прогноз, как правило, благоприятный. Чем массивнее выпот, тем больше шансов, что возникнет нарушение сознания. Это жизнеугрожающая ситуация, при которой прогноз становится сомнительным.

Хроническая эмпиема плевры не опасна для жизни, но наносит непоправимый вред здоровью. Излечить полностью ее невозможно. При этом прогноз благоприятный для жизни, но неблагоприятный для здоровья.

Профилактика эмпиемы плевры заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний легких, которые могут привести к развитию этого осложнения.

Справочно. Предупреждение первичной эмпиемы заключается в поддержании иммунитета на должном уровне.

Разделы на этой странице:

  • Этиология и патогенез.
  • Патологическая анатомия.
  • Клиническая картина.
  • Диагностика.
  • Дифференциальная диагностика.
  • Лечение.

Острая эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости. В большинстве случаев она является осложнением воспалительных процессов в легких (пневмония, абсцессы), а также следствием травм и оперативных вмешательств на органах грудной клетки.

Этиология и патогенез.

Ведущим фактором являются проникновение в плевральную полость микроорганизмов, которые при благоприятных условиях получают быстрое развитие. Среди микробной флоры чаще обнаруживаются стафилококки, а также грамотрицательные бактерии: кишечная, синегнойная палочки и протей. Часто все они малочувствительны или устойчивы к большинству антибиотиков. При специальном исследовании (анаэробные условия) в содержимом из плевральной полости выявляют неклостридиальные микроорганизмы – бактероиды и др. В плевральную полость инфекция может проникать по протяжению (при пневмониях, медиастинитах, гнойно–воспалительных процессах грудной стенки), гематогенным и лимфогенным путями при наличии очагов инфекции в организме. Различают первичные и вторичные эмпиемы. Первые развиваются вследствие первичного инфицирования плевры при проникающих ранениях грудной клетки и операциях на органах груди. К первичным эмпиемам относятся также те, которые развиваются при бактериемии. При вторичных эмпиемах плевра инфицируется за счет распространения гнойного процесса с легкого, грудной стенки, средостения, поддиафрагмального пространства. Реже они являются осложнением какого–либо другого гнойно–воспалительного заболевания (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и др.).

Эмпиемы плевры могут сообщаться с внешней средой. Чаще всего это происходит при прорыве острого гангренозного или гнойного абсцесса легкого в плевральную полость, в которую поступает не только гной, но и воздух. В таких случаях говорят о пиопневмотораксе, который может быть клапанным, что приводит к резкому нарушению дыхания. Кроме того, эмпиемы плевры подразделяются на острые (продолжительность заболевания до 2 мес.) и хронические (более 2 мес.). По характеру экссудата они могут быть гнойные и гнилостные. По распространенности патологического процесса выделяют эмпиемы свободные, среди которых различают тотальные, субтотальные и малые, а также ограниченные (базальные, пристеночные, медиастиналъные, верхушечные, междолевые, многокамерные).

При эмпиеме плевры наступают выраженные изменения со стороны сердечно–сосудистой и дыхательной систем, печени и почек. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве гнойника легкого в плевральную полость. Это сопровождается тяжелой клинической картиной вследствие раздражения большого количества рецепторов висцеральной и париетальной плевры. Значительное всасывание токсинов приводит к поражению миокарда, печени, почек. В результате освобождения кининов резко нарушается микроциркуляторное русло. Увеличивается периферическое сопротивление и уменьшается объем сердечного выброса. В организме развиваются тяжелые метаболические расстройства, приводящие к ацидозу. При накоплении в плевральной полости большого количества гноя и воздуха смещается средостение, что затрудняет приток крови к сердцу, снижается объем циркулирующей крови. Сдавление легкого приводит к нарушению газообмена, в том числе в связи с раскрытием артериоловенулярных шунтов.

У больных развиваются выраженные нарушения белкового обмена, происходит большая потеря жидкости, а вместе с ней и натрия. В этих условиях почка задерживает натрий, однако с мочой выделяется много калия. Возникающая в организме гипокалием ия нарушает сократительную способность сердечной мышцы.

Патологическая анатомия.

Воспалительный процесс приводит к исчезновению мезотелиального покрова плевры, некрозу ее клеточных элементов. Расстройства микроциркуляции сопровождаются повышенной проницаемостью капилляров, накоплением в плевральной полости экссудата. Вначале происходит всасывание последнего с отложением на висцеральном и париетальном листках плевры фибринозного налета. В последующем интенсивность всасывания экссудата падает, он скапливается в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение средостения. В местах соприкосновения листков плевры, покрытых фибрином, происходит их склеивание и образование спаек вследствие развития соединительной ткани. Значительные изменения претерпевает висцеральная и париетальная плевра, в которой интенсивно развиваются коллагеновые волокна. Все это приводит к обширным фиброзным наложениям, которые сдавливают легочную ткань. Иногда острая эмпиема может осложниться флегмоной грудной стенки с ее деструкцией и образованием плеврокожного свища. При длительном существовании гнойного процесса в плевральной полости происходят выраженные деструктивные изменения в различных органах и системах.

Клиническая картина.

При всех формах острой эмпиемы плевры отмечаются боль на стороне поражения, кашель, одышка, повышение температуры тела, признаки гнойной интоксикации. Боль в груди чаще носит постоянный ноющий характер. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле, а также перемене положения тела.

Если эмпиема плевры явилась осложнением абсцесса легкого, то во время кашля выделяется большое количество гнойной мокроты, что свидетельствует о формировании плеврального свища. При первичных эмпиемах плевры кашель часто бывает сухим. Выраженность одышки может быть разной. Она особенно заметна у больных с большим количеством жидкости в плевральной полости, а также при ограниченных (базальных) эмпиемах из–за острых болей, возникающих в момент глубокого вдоха. При объективном исследовании отмечаются ограничение дыхательных движений пораженной стороны грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, иногда отек мягких тканей над зоной скопления гноя в плевральной полости. Во время перкуссии здесь определяется притупление. Если отсутствуют воздух и спайки в плевральной полости, то верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо. Выше этой линии отмечается тимпанический звук, что объясняется сдавлением легочной ткани (признак Шкоды). При ограниченных эмпиемах перкуторные данные часто имеют небольшую диагностическую ценность. При аускультации везикулярное дыхание ослаблено или может полностью отсутствовать, что свидетельствует о большом количестве жидкости в плевральной полости. В проекции поджатого легкого определяется бронхиальное дыхание с наличием разнокалиберных влажных хрипов, шума трения плевры. У больных с хорошо дренируемой полостью через бронхоплевральный свищ выслушивается амфорическое дыхание.

Степень гнойной интоксикации бывает разная, но она более выражена при гнилостной эмпиеме. Лихорадка часто носит гектический характер с разницей колебания температуры в течение суток до 2–3°С, что сопровождается ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием больных. В связи с этим развивается дистрофия миокарда, которая характеризуется тахикардией, сердцебиением, неприятными ощущениями в области сердца, гипотонией. Наряду с легочно–сердечной недостаточностью поражаются также органы с богатой ретикулоэндотелиальной тканью. Отмечается увеличение печени, иногда с иктеричностью склер и желтизной кожных покровов. У многих больных имеются признаки токсической нефропатии (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, повышенное содержание в моче лейкоцитов). В крови изменяется лейкоцитарная формула, наблюдается лейкоцитоз, развивается лимфопения. По мере прогрессирования гнойного процесса нарастает анемия. Происходит уменьшение белка в плазме преимущественно за счет альбуминов, что способствует расстройству водно–электролитного обмена.

Клиническая картина отдельных форм эмпиемы плевры имеет дополнительные признаки. При верхушечной эмпиеме могут выявиться триада Горнера, плексит или периартрит плечевого сустава, отек тканей в надключичной области. Пристеночные эмпиемы характеризуются более выраженной местной симптоматикой (сглаженность межреберных промежутков, отек мягких тканей, а при переходе воспалительного процесса на грудную стенку – гиперемия и флюктуация в зоне поражения). При базальной эмпиеме отмечается боль в нижних отделах грудной клетки и в области подреберья. Она усиливается при дыхании и может иррадиировать в плечо, лопатку. Постгравматические эмпиемы плевры часто являются следствием нагноения гемоторакса. Наиболее тяжело протекают те из них, которые развились на фоне повреждения легкого и осложнились открыть™ пневмотораксом. В этих случаях гнойный процесс нередко распространяется на грудную стенку с развитием флегмоны, что сопровождается развитием клинической картины по типу раневого сепсиса. Проявления послеоперационных эмпием зависят от характера перенесенной операции и степени загрязнения плевральной полости.

Крайне тяжело протекают анаэробные эмпиемы плевры. Встречаются молниеносные, быстропрогрессирующие и торпидные формы. Они характеризуются резко выраженной интоксикацией. Тахикардия достигает 140–160 ударов в минуту. Даже на ранних стадиях заболевания можно обнаружить крепитацию газов в подкожной клетчатке грудной клетки. Полученный при пункции гной имеет грязно–серый цвет, иногда геморрагический оттенок, зловонный запах.

Проявления пиопневмоторакса зависят от его форм. При острой форме прорыв абсцесса легкого в плевральную полость сопровождается острыми болями в грудной клетке, резко выраженной одышкой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. АД может снижаться до минимальных цифр, пульс становится нитевидным. Если к тому же развивается напряженный пиопневмоторакс, то быстро прогрессируют расстройства дыхания. Больной принимает вынужденное положение – сидит, оперевшись руками о край кровати. Мягкая форма пиопневмоторакса развивается вследствие вскрытия в полость плевры небольшого абсцесса. Так как в этих случаях нет сообщения с крупным бронхом и мало гнойного содержимого, то общее состояние больных меньше страдает (нет тяжелой интоксикации, шока, резкого нарушения дыхания). Заболевание протекает по типу ограниченного пиопневмоторакса. Стертая форма пиопневмоторакса возникает при вскрытии небольшого абсцесса (чаще хронического) в ограниченную спайками часть плевральной полости. Это может остаться для больного незамеченным, а истинный характер заболевания выявляется при рентгенологическом исследовании.

Диагностика.

Основными методами диагностики острой эмпиемы плевры являются рентгенологические: рентгеноскопия (рентгенография) в различных проекциях, фистулография, плеврография, бронхография, томография. При ограниченных эмпиемах определяются округлые, полушаровидные и треугольной формы тени, что зависит от сращений в плевральной полости и локализации гнойной жидкости. Свободные эмпиемы характеризуются треугольной тенью с косой верхней границей (прямая проекция при вертикальном положении больного). При большом количестве гноя может выявляться смещение средостения в здоровую сторону, а в медиальном отделе подключичной области – светлый участок легочной ткани на фоне затемнения всей половины грудной клетки.

Чтобы определить вертикальные размеры гнойной полости, необходимо проводить рентгенологическое исследование в латеропозиции. В этих условиях жидкость перемещается вниз и образует горизонтальный уровень (феномен Ленка). Это очень важно для проведения дифференциальной диагностики с пневмонией, плевральными спайками, облитерацией реберно–диафрагмального синуса. Размеры полости могут быть уточнены с помощью плеврографии. При наличии плеврокожных свищей выполняют фистулографию. Бронхография помогает уточнить состояние легочной ткани в процессе подготовки больного к операции. Такое же значение имеет и томография. Дополнительным методом исследования является УЗИ.

Диагноз подтверждается путем пункции плевры, которую проводят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. При ограниченных эмпиемах в этих случаях руководствуются физикальными и рентгенологическими данными. Определяют характер полученной жидкости (цвет, запах, наличие хлопьев), проводят ее бактериологическое и цитологическое исследование. В последние годы среди методов диагностики чаще стали использоваться бронхо– и торакоскопия. Первая позволяет уточнить состояние бронхиального дерева, произвести одновременно санирование его, вторая – дать оценку поверхности гнойной плевральной полости.

Дифференциальная диагностика.

Острую эмпиему плевры необходимо дифференцировать с пневмонией. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах рентгенологических методов исследования. Следует учитывать, что возможно развитие пара– и постпневмонических эмпием плевры. Диагностические затруднения могут вызывать ателектазы легкого различного генеза. Истинная природа заболевания выясняется с помощью бронхоскопии и пункции плевральной полости. При раке легкого иногда отмечается тотальное затемнение пораженной стороны, что напоминает свободную эмпиему плевры больших размеров. Правильный диагноз устанавливается после бронхоскопии, пункции плевральной полости и легочной ткани. Дифференциальную диагностику эмпиемы плевры необходимо проводить и с другими патологическими процессами: абсцессами легкого, кистами легкого, опухолями и кистами средостения, опухолями плевры, плевральными швартами, диафрагмальными грыжами.

Лечение.

Проводятся общеукрепляющая терапия и лечение, направленные на повышение защитных сил организма, применяются антибактериальные средства, рациональное дренирование плевральной полости в целях быстрейшего санирования и расправления легкого. Наряду с усиленным энтеральным питанием показано переливание свежеконсервированной крови, плазмы, аминокислотных смесей (мориамин, полиамин и др.), белковых гидролизатов, а также жировых эмульсий (интралипид, липофундин и др.). Одновременно назначают анаболические гормоны. С учетом результатов бактериологического исследования проводят антибиотикотерапию, при этом каждые 7 дней целесообразно менять комбинацию антибиотиков. При анаэробной эмпиеме более эффективны антибиотики пенициллинового ряда, левомицин, линкомицитин, клиндомицин. В этих случаях используют также метроиидазол. тинидазол.

Большое значение имеет коррекция иммунных процессов с помощью иммуноглобулина, гипериммунной плазмы, анатоксина. При пониженной реактивности организма стимулируют Т–систему введением тактивина, тималина, декариса.

Важнейшим в лечении острой эмпиемы является удаление гноя, что достигается разными путями. Наиболее простым методом является пункция плевральной полости. При этом после удаления гноя вводят антисептический раствор, который затем аспирируют обратно. Делают это до получения чистой жидкости. В конце процедуры через иглу вводят антибиотики, иногда в сочетании с 40–50% раствором димексида. В первые дни (5–7) такая манипуляция проводится ежедневно, в дальнейшем при ее эффективности она повторяется через 1–2 дня. В последние годы с этой целью стали шире использоваться протеолитические ферменты, которые вводят в конце промывания плевральной полости. Лизис сгустков может сопровождаться временной гипертермией, которая исчезает после повторных промываний. При пункции плевральной полости могут наблюдаться осложнения в виде повреждения легочной ткани, сосудов, сердца, органов брюшной полости.

Пункционный метод имеет ограниченное применение. При отсутствии эффекта в течение 5–7 дней необходимо прибегать к активному дренированию плевральной полости. Оно обычно используется у больных с тотальными эмпиемами, при длительных сроках их существования, а также в случаях деструкции легочной ткани и при наличии бронхоплевральных свищей. Преимуществом указанного способа лечения является возможность постоянного удаления гноя из очага поражения, постоянного или фракционного промывания его антисептическими растворами с введением антибиотиков, создания отрицательного давления в плевральной полости. Дренажную трубку проводят путем торакоцентеза или с помощью троакара и налаживают дренирование плевральной полости по Бюлау или Редону. Более эффективно промывание гнойного очага через двухпросветную трубку с использованием вакуумного устройства. В результате этого происходит не только санирование инфицированной зоны – непрерывная активная аспирация способствует ликвидации остаточной полости благодаря расправлению легкого. В других случаях на месте санированной полости развивается фиброторакс. При наличии бронхиального свища указанный метод лечения не всегда приводит к выздоровлению. У таких больных выполняется временная (на 2–3 недели) окклюзия бронхов поролоновой губкой или пломбой из другого материала. Затем во время бронхоскопии пломбу удаляют и санируют бронхиальное дерево.

Существуют открытые методы дренирования плевральной полости (торакостомия). Такие операции при острой эмпиеме плевры выполняются в случаях, если пункции и закрытый способ лечения неэффективны. При этом у многих больных с большими гнойными полостями производится резекция трех ребер длиной до 10 см и мягких тканей между ними (типа операции Коннорса). Способ А. В. Вишневского заключается в резекции одного ребра и заполнении полости масляно–бальзамическими тампонами. В последние годы применение торакостомии при острой эмпиеме резко ограничено, так как открытое дренирование плевральной полости имеет ряд серьезных недостатков. У больных развиваются коллапс легкого и фиксация его спайками, что требует длительного лечения, а нередко и выполнения повторных операций.

В случае неэффективности закрытого метода лечения при острой эмпиеме плевры проводится широкая торакотомия с удалением очага инфекции и тщательным санированием плевральной полости. Она особенно показана больным многокамерной эмпиемой. Одним из важных моментов операции является декортикация легкого, которое после этого быстро расправляется. При этом в ранних сроках не требуется выполнение плеврэктомии в отличие от хронической эмпиемы.

Одним из тяжелых легочных заболеваний считается плеврит. Он протекает в разных формах, из которых наибольшую опасность представляет эмпиема плевры или гнойный плеврит. От этого заболевания чаще страдают пожилые люди и лица с ослабленным организмом из-за продолжительной пневмонии. При подозрении на наличии эмпиемы, больной срочно госпитализируется в стационарное отделение хирургии.

Что такое эмпиема плевры

Данное заболевание начинается с воспаления, в результате которого накапливается гной. Одновременно, закрываются выводящие каналы и пути. Таким образом, гнойный экссудат задерживается в легком, образуя эмпиему плевры.

Развитие гнойного плеврита часто происходит из-за непосредственного проникновения инфекции в легочную полость. Кроме того, воспалительный процесс может перейти в легкое от других органов, расположенных рядом. В месте воспаления ощущается боль. Пациент испытывает приступы лихорадки на фоне температуры. Постепенно наступает интоксикация организма.

Гнойный экссудат может скапливаться в плевральной полости, как осложнение после перенесенного воспаления легких. Причиной часто выступает туберкулез или абсцесс легких и другие патологии. Форма заболевания разделяется как специфическая или туберкулезная и неспецифическая, вызываемая стафилококками, стрептококками и другими болезнетворными микроорганизмами. Болезнь бывает острой, продолжающейся 8 — 12 недель или хронической.

Причины эмпиемы плевры

Большинство гнойных плевритов носит вторичный характер и возникает в результате какого-то серьезного заболевания, сопровождающегося воспалением и гнойным процессом. Часто, это туберкулез, пневмония, абсцесс легкого, экссудативный плеврит и другие патологии. Возникновение посттравматического гнойного плеврита наблюдается после легочных травм, ранений грудной клетки, разрыва пищевода и прочих подобных ситуаций. Эмпиема плевры возникает после операций на легких, пищеводе и других органах, расположенных в грудной полости.

Микроорганизмы, вызывающие гнойный плеврит, представлены бациллами, гноеродными кокками, туберкулезными палочками и другими болезнетворными микробами. Часто воспаление листков плевры происходит, когда прорывается абсцесс, гангрена, туберкулезная каверна и другие гнойные очаги, находящиеся в легком. Кроме гноя, в полость плевры попадает воздух, вызывающий поджатие легкого и развитие пиопневмоторакса.

Вероятность заболевания возрастает, когда организм слабо сопротивляется инфекциям, а полости между листками плевры заполняются воздухом или кровью. Иногда гнойная полость может прорваться в атмосферу с образованием плевробронхиального или плевроторакального свища. В этих случаях болезнь становится хронической, а плевральные листки покрывают шварты в виде рубцов, из-за чего легкие не могут нормально расправляться.

Гнойный плеврит характеризуется общими симптомами в виде одышки, кашля с мокротой, повышенной температуры, болей в груди и явных признаков интоксикации. Клиническая картина представляет собой системную реакцию на воспалительный процесс, который при несвоевременном лечении приводит к тяжелым последствиям.

При наличии закрытой эмпиемы, мокрота во время кашля выделяется в небольшом количестве. Если же кашель возникает в виде частых приступов, а мокроты при этом выделяется много, в такой ситуации возможен бронхо-плевральный свищ. Максимальное отделение мокроты происходит, когда больной повернут на здоровый бок. В этом положении отток гноя улучшается. В случае обширной эмпиемы в лежачем положении больные ощущают сильную одышку и резкую боль.

Часто больные в состоянии покоя испытывают одышку. Наличие цианоза губ указывает на явную дыхательную недостаточность, ацидоз и кислородное голодание. Пораженная половина отстает при дыхании от здоровой части. Анализы крови показывают повышенное содержание лейкоцитов. При развитии заболевания нарушается дыхательная функция и работа сердечно-сосудистой системы. Могут пострадать и другие органы: почки, печень и эндокринные железы. Развитие этих нарушений происходит в острой форме или постепенно.

Хроническая эмпиема плевры

В случае продолжительности воспалительного процесса свыше двух месяцев, эмпиема плевры считается хронической. Часто больные несвоевременно обращаются к врачу, особенно те, кто входит в группу риска – наркоманы, алкоголики и прочие.

Хроническая форма эмпиемы появляется в тех случаях, когда острые легочные нагноения лечатся неэффективно. Это приводит к осложнениям в виде пиопневмоторакса. Острая форма переходит в хроническую в результате неправильного дренирования. Бессистемный прием антибиотиков способствует появлению устойчивых возбудителей заболевания. Это приводит к образованию остаточной гнойной полости.

Плевробронхиальные свищи также вызывают хроническую эмпиему. Они сформировываются как послеоперационные осложнения или в результате прорыва в полость плевры гнойника, каверны и других гнойных образований. При наличии свища легкое спадает, а в плевральную полость попадает вирулентная инфекция. Из-за невозможности нормального расправления легкого, происходит формирование гнойной полости. На ее стенках откладывается фибрин, вследствие чего они за короткое время становятся толще. Постепенно фибрин наслаивается и в конечном итоге эти наслоения становятся соединительной тканью. В этой ткани происходит отложение солей кальция, приводящее к формированию панцирного легкого.

Клиническая картина заболевания характеризуется бледностью кожных покровов, резким похуданием, одутловатостью лица. Грудная клетка на пораженной стороне впалая, а позвоночник искривлен. В той или иной ситуации болезнь протекает по-разному. При наличии тотальной эмпиемы, когда бронхиальный свищ постоянно функционирует, наблюдается быстрый прогресс воспалительного процесса. На фоне нарастающих паталогических изменений, возникают осложнения в виде дыхательной недостаточности, кровотечения и других проявлений. Иногда, под влиянием этих факторов, наступает смерть.

Острая форма эмпиемы плевры

Острая эмпиема плевры в первую очередь характеризуется резкими болями на пораженной стороне, дыхательной недостаточностью и гнойной интоксикацией. Нарушение дыхания происходит как из-за скопления жидкости в полости плевры и сдавливания легкого, так и в результате бронхоспастических реакций и гнойно-деструктивных процессов, происходящих в паренхиме легкого. Кроме болей в груди, отмечается сильный кашель, при котором мокрота выделяется в большом количестве. Когда воспаление затрагивает межреберные мышцы и нервы, то болевые ощущения схожи с межреберной невралгией.

В большинстве случаев острая эмпиема представляет собой осложнение какого-то гнойно-деструктивного легочного заболевания. Во время кашля у таких больных выделяется гнойная мокрота, особенно при бронхоплевральном свище.

Осмотр пациента позволяет выявить ограниченные дыхательные движения на одной из половин грудной клетки. Там, где в полости плевры скопился гной, наблюдается отек кожи. При ощупывании, толщина в этом месте больше, чем на симметричной стороне. В дальнейшем, уплотнение тканей в этом месте нарастает, болевые ощущения усиливаются, на коже возникают сильные покраснения.

Из опасных проявлений болезни считается наличие гнойной интоксикации. Под ее воздействием возникает энергодинамическая сердечная недостаточность и дистрофия миокарда. Нарушается функция надпочечников, вызывающая развитие сосудистой недостаточности. При правильном лечении прогноз острой эмпиемы благоприятный.

Путем анализа крови выявляется наличие выраженного лейкоцитоза, при котором лейкоцитарная формула сдвигается влево. С помощью исследований плевральной жидкости определяется характер экссудата и выделяется возбудитель болезни. Для этого применяются методы бактериоскопии и бактериологического исследования путем диагностического тестирования. Для получения жидкости осуществляется плевральная пункция.

Определение изменений, характерных для данного заболевания, проводится с применением рентгенологического исследования грудной клетки. На полученном снимке видно затемнение в соответствии с распространением гнойной жидкости. Определяется смещение некоторых органов в противоположную сторону относительно развивающейся патологии.

Современным методом диагностики считается компьютерная томография. Она точно выявляет характер и область гнойного распространения в полости плевры, локализацию очага эмпиемы. Гнойные свищи определяются путем проведения плеврофистулографии. Этот метод представляет собой разновидность рентгенологического исследования, основанного на вводе в отверстие рентгеноконтрастного препарата. Распространение свища определяется на полученных снимках.

При лечении данного заболевания выполняется комплекс обязательных мероприятий. В первую очередь полностью удаляют экссудат из полости плевры путем проведения пункции или дренажа. Принимаются срочные меры к расправлению легкого. С этой целью проводится постоянная аспирация, упражнения лечебной дыхательной гимнастики. После расправления плевральные листки соприкасаются между собой и гнойная полость исчезает.

Одновременно проводится антибактериальная терапия. В начале вводятся антибиотики с широким спектром действия, чтобы определить чувствительность микрофлоры. Кроме того, выполняются поддерживающие мероприятия в виде переливания отдельных компонентов крови и усиленного питания. Сердечная деятельность стимулируется применением специальных препаратов. Туберкулостатические средства используются при наличии туберкулезной эмпиемы.

Специфическое лечение заключается в постоянном промывании полости плевры с помощью двух трубок. Ввод антисептической жидкости осуществляется в районе 7-8 ребра со стороны спины, а отсос отработанной жидкости производится в районе второго межреберья со стороны грудной клетки. Через 2-3 дня после наступления улучшения жидкость отсасывается уже через две трубки до того момента, пока легкие не расправятся. При бронхиальном свище данный метод нельзя использовать, поскольку жидкость может попасть в бронхиальное дерево. Проведение торакотомии рекомендуется только при больших секвестрах и сгустках свернутой крови.

Профилактика эмпиемы плевры

Чтобы снизить вероятность заболевания, регулярно проводят профилактические мероприятия. Внимание уделяется профилактике туберкулеза. Это довольно распространенное заболевание из категории социальных болезней.

Эмпиема плевры должна выявляться на ранней стадии. Все больные обеспечиваются необходимыми лекарствами. В обязательном порядке проводятся предварительные и периодические осмотры, во время приема на работу. В течение первых 30 дней жизни новорожденным детям проводится первичная вакцинация.

Предыдущая ПлевритЛечение плеврита

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *