Экзофитная форма

Классификация рака шейки матки по системе TNM – виды, формы, стадии рака шейки матки

Матка – внутренний орган женской половой системы, в котором плод развивается после зачатия и до момента его рождения. Внешне она имеет вид заполненного перевёрнутого мешка, перевязанного у «горлышка». Та узкая продолговатая часть, с помощью которой этот орган связан с внешним миром — называется шейкой матки (cervix, цервикс).

  • Основные виды и формы рака шейки матки

В шейке матки определяют наружный (влагалищный) и внутренний (маточный) зевы, связанные между собой узким цервикальным каналом.

Влагалищная часть (экзоцервикс) шейки матки, видимая при гинекологическом исследовании в зеркалах невооружённым глазом, покрыта многослойным плоским эпителием. Слизистая цервикального канала представлена однорядным эпителием. Он, наряду с железами, расположенными по всей длине канала, секретирует густую слизь, которая надёжно защищает полость матки от проникновения агрессивных факторов внешней среды.

Именно эта роль и предопределила риск возникновения рака шейки матки – одной из наиболее частых опухолей женского полового тракта. Своевременный скрининг на рак шейки матки является лучшей профилактикой развития онкологии.

Развитию заболевания способствует и имеющаяся зона перехода одного вида эпителия в другой в области наружного зева, где, при наличии хронических воспалительных заболеваний, и начинаются предраковые изменения.

Кроме поверхностного эпителия, источником злокачественной опухоли шейки матки могут быть и мягкие ткани, из которых она состоит – различные варианты сарком. Встречаются они гораздо реже.

Основные виды и формы рака шейки матки

Классификация рака шейки матки по тканевой принадлежности (гистологический вид):

Опухолевые процессы в многослойном плоском эпителии.

  • Предраковые изменения.
  1. плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (CIN), известна под более распространённым названием «дисплазия», имеет три степени тяжести;
  2. рак на месте (insitu).

Общие признаки предраковых внутриэпителиальных изменений: они не выходят за границы базальной мембраны, на которой расположен покровный эпителий, вглубь шейки матки.

  • Плоскоклеточный рак с минимальными явлениями прорастания в подлежащие слои.
  • Плоскоклеточный рак.
  1. ороговевающий;
  2. неороговевающий;
  3. базалоидный;
  4. бородавчатый;
  5. сосочковый;
  6. лимфоэпителиомоподобный;
  7. плоскоклеточно-переходный.

Опухоли из секретирующего эпителия.

  • Аденокарцинома на месте (in situ).
  • Аденокарцинома с минимальными признаками инвазии.
  • Аденокарцинома:
  1. муцинозная (интестинальная, железисто-ворсинчатая, эндоцервикальная, перстневидноклеточная);
  2. эндометриоидная;
  3. светлоклеточная;
  4. серозная;
  5. мезонефральная.

Смешанные эпителиоидные новообразования.

  • Железисто-плоскоклеточная карцинома.
  • Аденоидно-кистозная карцинома.
  • Аденоидно-базальная карцинома.

Опухоли из других источников.

  • Нейроэндокринные карциномы:
  1. карциноид,
  2. крупноклеточная нейроэндокринная карцинома,
  3. мелкоклеточный рак.
  • Недифференцированная карцинома.
  • Саркомы.

Преобладающее большинство злокачественных заболеваний шейки матки приходится на плоскоклеточный гистологический вид (свыше 80%). Около 17% всех случаев приходится на аденокарциному и её сочетания с плоскоклеточным раком. Остальные случаи приходятся на другие гистологические разновидности.

По отношению к расположению первичного очага опухоли, выделяют:

  1. Рак влагалищной части шейки матки.
  2. Рак из цервикального канала, внутренней части шейки матки.

Классификация форм и стадий рака шейки матки по системе TNM

По типу роста опухолевой массы выделяют:

  1. Рак шейки матки с экзофитной формой роста.
  2. Рак шейки матки с эндофитной формой роста.
  3. Смешанная форма роста рака шейки матки.

Экзофитный тип роста подразумевает собой заполнение опухолью просвета влагалища. Опухоль благоприятна тем, что выявление её, при условиях регулярного профилактического осмотра, не представляет трудностей даже на ранних стадиях, что даёт хорошие результаты при лечении. Наиболее часто встречаемая форма рака.

Эндофитный тип роста проявляется ростом опухоли внутри перешейка, соединяющего матку с влагалищем. Внешние изменения экзоцервикса при нём возникают в поздних стадиях, при распаде опухоли. Шейка (или её часть) имеет тогда вид вогнутой неровной рыхлой поверхности.

Смешанный тип роста рака шейки матки весьма редок по причине того, что в основе своей имеет сочетание нескольких гистологических видов опухоли или редкий их вариант.

Для определения тактики лечения и дальнейшего прогноза заболевания, используется градировка заболевания на стадии с помощью системы TNM.

Оценочными критериями служат:

T – наибольшие показатели размеров опухоли в диаметре на момент исследования, соотношение опухоли по отношению к окружающим тканям и органам;

N– наличие (отсутствие) метастазов в региональных лимфоузлах, их размеры;

M – наличие (отсутствие) метастазов в отдалённых лимфоузлах и во внутренних органах.

Для этого широко задействуют данные, полученные как на основании визуального осмотра, так и при использовании инструментальных методов исследования.

Наряду с TNM-классификацией, рекомендованной для любой онкологической патологии Всемирной организацией здравоохранения, среди гинекологов широкое распространение получила классификация международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO), которая уточняет некоторые характеристики показателей.

Характеристику стадий рака шейки матки по этим двум классификациям можно оценить в следующей сводной таблице:

Стадии рака шейки матки (TNM) Стадии рака шейки матки (FIGO) Характеристика основных показателей и некоторых клинических данных.
Tx Проведены не все исследования для оценки возможности наличия рака шейки матки.
T0 Опухоль не выявлена.
Tis (insitu) 0 Распространение опухоли не выходит за границы базальной мембраны.
T1 I Опухоль прорастает базальную мембрану, распространяясь в шейке матки, при отсутствии признаков перехода на тело матки.
T1А IA< Гистологические признаки инвазии мембраны до 5 мм вглубь и менее 7 мм в ширине.
T1А1 IA1 Определяемое под микроскопом прорастание меньше 3 мм, диаметр по горизонтали – до 7 мм.
T1 А2 I A2 Опухоль прорастает до 5 мм. от базальной мембраны, но в ширине не превышает 7 мм.
T1В IB Рак шейки матки может уже определяться визуально, при осмотре, но прорастания в тело матки и окружающие органы по-прежнему нет.
T1В1 IB1 Размеры опухоли не превышают 4 см.
T1В2 IB2 Опухоль больше превышает 4 см.
T2 II Опухоль распространяется на тело матки, однако следов поражения стенок полостей малого и большого таза – нет. При экзофитной форме роста — опухоль не занимает более 2/3 размеров влагалища.
T2А IIA Распространяясь в мышечной стенке, рак не выходит в серозную оболочку тела матки.
T2В IIB Опухоль выходит за пределы тела матки в серозную оболочку.
T3 III Злокачественное новообразование распространяется на близлежащие мягкие ткани и органы, но без перехода на стенки тазовой полости. Опухоль при росте в просвет влагалища, заполняет всю его длину. Появляется задержки мочеиспускания по причине сдавления мочеточников. Это ведёт к постепенному расширению лоханочной системы почек с ишемией почечной ткани и нарушением фильтрационной функции.
T3А IIIA Рост опухоли достигает нижней трети влагалища.
T3В IIIB Опухоль заполняет полость малого таза, подходя к его стенкам, показателем чего становится первые эпизоды задержки мочеиспускания.
T4 N1 IVA Определяется инвазия опухоли в прямую кишку и (или) мочевой пузырь, выходит в брюшную полость, врастает в кости таза. В региональных лимфоузлах появляются метастазы (обозначение N1).
T4 N1 M1 IVB При описанных выше признаках, определяются отдалённые метастазы.

Читайте также: Когда начинать поиски рака?

Диагноз выставлен на основании:

  • жалоб — на контактные кровянистые выделения, обильные водянистые бели из половых путей с неприятным запахом;
  • анамнеза- родов — 3, абортов – 3, частые воспалительные заболевания половых органов;
  • осмотра шейки матки в зеркалах — в области шейки матки имеется обширное разрастание ткани, имеющее вид «цветной капусты», при дотрагивании легко кровоточит.

3. Тактика акушерки:

Независимые вмешательства:

  • Провести беседу с пациенткой о ее состоянии, методах обследования, лечении;
  • Получить информированное согласие;
  • Подготовить врачу «Амбулаторную карту гинекологической больной», (уч. ф. №025/У), инструменты, материал для осмотра шейки матки в зеркалах, бимануально- влагалищного и ректально-влагалищного исследования, взятия мазков на бактериоскопическое исследование отделяемого из урогенитального тракта, на онкоцитологию (выписать соответствующие направления);
  • Выписать направления на анализы: кровь на RW, HBsAg, HCvAg, ВИЧ.

Зависимые вмешательства:

  • Выписать направления на УЗИ, (объяснить подготовку к исследованию);
  • Подготовить все необходимое для проведения простой и расширенной кольпоскопии, биопсии шейки матки, (выписать направления);
  • Поставить на диспансерный учет, завести «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (уч.форма № 030/У), проинформировать о необходимости не менее 4 раз в год посещать врача в ж/к;
  • Выписать направления на анализы для оперативного лечения (клинический анализ крови, кровь на группу, резус – фактор, кровь на RW,ВИЧ, HbsAg, HcvAg, био­химическое исследование крови, гемостазиограмма, кровь на сахар, клинический анализ мочи, кон­сультация к специалистам: терапевту, анестезиологу; ЭКГ, рентген грудной клетки). Выписать направления на обследование желудка, кишечника, (исключить MTS в яичник). Консультация онколога с последующей госпитализацией в стационар.

Эталон ответа

Задача №18

1. У пациентки нарушены потребности: в общении, поддержании личной безопасности,
сне, отдыхе, поддержании личной гигиены, поддержании нормальной температуры тела,
движении, сексуальной жизни,

Настоящие проблемы:

  • дефицит знаний о своем состоянии, методах обследования, лечения;
  • дискомфорт из-за постоянных ноющих болей внизу живота, общей слабости, утомляемости, повышения температуры тела, гноевидных выделений из половых путей.

Потенциальные проблемы:

  • пиосальпинкс;
  • гидросальпинкс;
  • частичная или полная непроходимость маточных труб;
  • бесплодие;
  • тубоовариальные абсцессы;
  • перитубарные и периовариальные спайки;
  • спайки в полости малого таза и брюшной полости;
  • хронизация процесса;
  • разрывы абсцесса;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • нарушение сексуальной функции;
  • нарушение менструальной функции;
  • рецидивирование процесса.

Рак шейки матки

Рак шейки матки — это злокачественное перерождение эпителиальной ткани шейки матки в виде различного рода экзофитных, эндофитных или инфильтрующих разрастаний, способных к инфильтрации окружающих тканей органов и метастазированию в отдаленные органы. Шейка матки поражается раком наиболее часто. Так, заболеваемость раком шейки матки по отношению к другим локализациям экстрагенитального рака занимает второе, а генитального рака — первое место. Удельный вес рака шейки матки среди рака половых органов составляет 70-80%. Возраст женщин, поражаемых раком шейки матки, 40-60 лет. Частота рака шейки матки благодаря онкологическим профилактическим осмотрам в течение последнего десятилетия снижается.

Этиология рака шейки матки

Этиология рака шейки матки, как и рака других локализаций, полностью не раскрыта. Известно, что рак шейки матки чаще всего развивается на измененном эпителии шейки матки, т. е. на фоне предраковых состояний.

Установлено, что у женщин, начавших жить регулярной половой жизнью до 18-летнего возраста, рак шейки матки встречается чаще, чем у тех, чья половая жизнь началась позднее. То же самое наблюдается у женщин, вступающих в половые сношения не с одним мужчиной. В Скандинавских странах у женщин, занимавшихся проституцией, рак шейки матки встречается в 6 раз чаще, чем у остальных женщин. Известно, что у девственниц эта локализация рака почти не встречается (П. А. Боговский, 1977).

Прежде всего рак шейки матки развивается у женщин, шейка матки которых неоднократно подвергалась воздействию следующих факторов:

  • травматизации (многократные послеродовые разрывы, искусственные аборты);
  • хроническим воспалительным процессам (эндоцервицит, эрозия шейки матки);
  • дегенеративным и дистрофическим изменениям плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки, или цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки (дискератоз, гетеротопия, метаплазия, дисплазия) в результате гормональных воздействий на эпителий шейки матки (чрезмерное эстрогенное воздействие или, наоборот, значительный дефицит эстрогенов, участвующих в митотических процессах клеток эпителия шейки матки);
  • воздействию канцерогенов (длительное механическое раздражение шейки матки при половом сношении без соблюдения гигиены половой жизни — канцерогенные продукты смегмы);
  • наследственная отягощенность (предрасположенность).

К повышеным факторам возникновения рака шейки матки можно отнести:

  • заражение больной вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса;
  • прием гормональных контрацептивов и тказ отказ от барьерных (презервативов, колпачнов);
    Хоть и неоднократно можно встретить статьи, которые хвалят оральные контрацептивы, все же, рекомендуем Вам ознакомиться с блоком ссылок синего цвета справа (елсли вы его не видите — обновите страницу)
  • ранее начало половой жизни — от 13 до 18 лет;
  • частая смена половых партнеров;
  • курение;
  • смегма как результат недостатачной гигиены;

Гистологически различают две основных формы рака:

  • плоскоклеточный, т. е. развивающийся из клеток плоского эпителия, выстилающего, как правило, влагалищную часть шейки матки;
  • железистый (аденокарцинома), т. е. рак, развивающийся из цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки.

В зависимости от особенностей структуры (состояния) эпителия шейки матки различают рак шейки матки ороговевающий (плоские клетки имеют вид ороговевающих) и неороговевающий рак шейки матки (плоские клетки не склонны к ороговению).

В зависимости от преобладания в опухоли эпителиальных компонентов или соединительнотканной стромы различают соответственно рак-мозговик и скирр.

Различают три степени зрелости рака шейки матки: зрелая форма (дифференцированный рак); рак средней степени зрелости (малодифференцированный рак) и незрелая форма рака шейки матки (недифференцированный рак).

Чем больше дифференцированых плоских или цилиндрических клеток, тем большая степень зрелости рака, а чем более зрелая форма опухоли, тем менее она злокачественна и наоборот.

Гистологическая структура опухоли не всегда является прогностическим признаком. Злокачественность и чувствительность ее к радиоизлучению зависит от многих индивидуальных эндогенных и экзогенных факторов.

Клинические формы рака шейки матки

Клинически различают рак влагалищной части и рак канала шейки матки. Как правило, рак влагалищной части шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия, выстилающего ее, а рак канала — из цилиндрического эпителия. Однако бывает и наоборот (в редких случаях), когда рак развивается из эктопированного (зародышевого) цилиндрического эпителия в области влагалищной части шейки матки и из эктопированного плоского эпителия в области канала.

Существуют три формы рака шейки матки: экзофитная (чаще), эндофитная и смешанная (как исключение). Экзофитная форма рака, как правило, видна на ранних стадиях развития. Диагностика эндофитной формы рака, развивающегося в канале шейки матки, на ранних стадиях развития порой затруднена. Поэтому рак канала шейки матки нередко диагностируется в поздних (иногда запущенных) стадиях развития.

Внешний вид опухоли разнообразный. В одних случаях на шейке видна типичная раковая опухоль, в других — в результате распада (изъязвления) опухоли видны язвы. Промежуточной формой является раковая инфильтрация шейки матки без изъязвлений и разрастаний на слизистой оболочке влагалищной части, которая в этих случаях имеет почти нормальный вид, а злокачественность новообразования определяется только характерной для рака плотностью и кровоточивостью шейки матки.

Экзофитный рак имеет вид «цветной капусты» или различных бугристых разрастаний. Опухоль иногда заполняет весь просвет влагалища, имеет тенденцию к периферическому росту, может распространяться на своды влагалища. Бугристая форма рака шейки клинически протекает более злокачественно, чем рак в виде «цветной капусты».

Эндофитная форма рака, как правило, начинает рост со стороны шейки матки, опухоль распространяется на параметрий в сторону прямокишечно-маточного углубления и мочевого пузыря. Инфильтраты, распадаясь и изъязвляясь, могут перфорировать в брюшную полость, прямокишечно-маточное углубление и мочевой пузырь.

При язвенной форме рака шейка матки частично или полностью разрушена, имеет вид воронкообразного углубления, идущего в глубь канала и широким основанием обращенного в просвет влагалища. Нередко вместе с шейкой матки разрушается один из сводов влагалища. Края язвы в таких случаях плотны, подрыты, язва имеет мелкобугристую поверхность, часто покрыта серым налетом.

Пути распространения рак шейки матки

Рак шейки матки распространяется на окружающие ткани и влагалище; мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку; придатки матки; в отдаленные органы и ткани. Распространение опухоли на окружающие ткани и влагалище. Наиболее часто раковая опухоль инфильтрирует своды и верхнюю треть влагалища. Это объясняется тесной связью влагалища и шейки матки. Пути распространения опухоли с шейки матки на стенки влагалища следующие: per continuitatem — прорастание стенки влагалища в месте соприкосновения ее с опухолью; по лимфатическим путям в различные отделы влагалища; путем контактной имплантации в местах соприкосновения опухоли со стенкой влагалища; ретроградные метастазы из раковых тромбов, образующихся в венах.

Внешний вид влагалища при раковой инфильтрации различный:
на слизистой оболочке влагалища могут быть отдельные сосочковые разрастания, иногда они более компактны и крупнобугристы;

при эндофитной форме плотные узлы расположены в подслизистой основе без прорастания слизистой оболочки.

Нередко опухоль распространяется на тело матки. При раке шейки матки всегда поражается околоматочная клетчатка и регионарные лимфатические узлы.

Распространение опухоли на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку идет, как правило, контактным путем. Инфильтрация мочевого пузыря обычно наблюдается при локализации опухоли на передней губе шейки матки, прямой кишки — на задней.

При цистоскопии в области слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается гиперемия (сдавления, иногда чередующиеся с глубокими бороздами, и тромбоз вен), в более запущенных случаях — подушкообразный отек. Буллезный отек слизистой оболочки наблюдается при тяжелом поражении пузыря. При прорастании опухолью слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается наличие узелков или сосочковых разрастаний. При этом характерны дизурические явления.

Мочеточник, будучи даже «замурованным» в раковый инфильтрат, как правило, не прорастает опухолью. Чаще наблюдается сдавление его раковым параметральным инфильтратом, препятствующее оттоку мочи. Вначале выше места сдавления мочеточник расширяется, затем развивается гидро- или пиелонефроз. В таких случаях больные погибают от уросепсиса или уремии.

При массивной инфильтрации опухолью заднего параметрия процесс распространяется нч прямую кишку. Слизистая оболочка прямой кишки длительное время не прорастает опухолью. Поражение слизистой оболочки прямой кишки ведет к образованию прямокишечно-влагалищного свища или к развитию относительной непроходимости.

Распространение опухоли на придатки матки наблюдается чрезвычайно редко. Как правило, придатки матки поражаются при раке тела матки.

Метастазы в отдаленные органы и ткани

Рак шейки матки обычно длительное время не метастазирует в отдаленные органы. В запущенных случаях метастазы чаще всего отмечаются в печени и легких. В отдельных случаях (даже при незапущенном раке шейки матки — операбельном) можно выявить метастазы в левом надключичном лимфатическом узле (Вирховский метастаз), а также в позвоночном столбе.

Клиника рака шейки матки

Классической клинической картиной для рака шейки матки является триада симптомов: бели, кровотечения, боль.
Рак шейки матки в начальных стадиях развития протекает без всяких симптомов и его диагностируют обычно при онкопрофилактических осмотрах. Рак шейки матки — видимое глазу заболевание, поэтому всякий запущенный случай рака (III-IV стадии) является чрезвычайным происшествием. Благодаря наличию в нашей стране широкой сети поликлинических и стационарных онкологических учреждений, раннее выявление рака и предраковых заболеваний шейки матки привело к значительному снижению процента не только запущенного, но и первично регистрируемого рака шейки матки.
Появление одного из трех симптомов может указывать на далеко зашедшую стадию заболевания.

Бели при раке шейки матки

Больные обращаются к врачу с жалобами на появление белей (водянистых, окрашенных кровью, без запаха или зловонных) в межменструальном периоде. Появление белей обусловлено разрушением межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизировавшихся частей опухоли. Задержка выделений во влагалище и присоединение инфекции обусловливает их зловонный запах. Примесь крови придает им характерный вид мясных помоев. Гнойные бели для рака матки не характерны.

Кровотечения при раке шейки матки

Кровотечения могут быть в виде мажущихся выделений, связанных или не связанных с менструальным циклом (чаще ациклические маточные кровотечения), обильных, однократных или многократных.
Характерны контактные кровотечения, появляющиеся при половом сношении, поднятии тяжести, влагалищном исследовании, тряской езде, запоре. Кровотечения появляются в результате разрыва мелких, поверхностно расположенных сосудов опухоли, стенки которых хрупкие, тонкие, воспалительно изменены и местами некротичны. Появление кровянистых выделений в менопаузе, как правило, свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.

Боль при раке шейки матки

Характер и локализация боли также различны. Чаще всего боль отмечается в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке. Для запущенных случаев характерна боль в бедре (чаще в левом), обусловливаемая инфильтратами у стенки таза (чаще с левой стороны). Нужно помнить, что боль является поздним признаком, указывающим на вовлечение в процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и нервные сплетения таза.
Появление патологических явлений со стороны мочевого пузыря и прямой кишки также указывает на далеко зашедшую стадию рака. При этом отмечается учащенное мочеиспускание. Неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча) способствует развитию цистита, а прорастание инфильтратом стенки пузыря ведет к образованию шеечно-пузырного или влагалищно-пузырного свища. Сдавление мочеточников приводит к задержке мочи, развитию гидро-, пионефроза и уремии. В запущенных случаях наблюдаются также диспепсические явления.
Прорастание раковой опухоли в прямую кишку вызывает кишечные кровотечения и образование прямокишечно-влагалищных свищей. РакоЕая кахексия не характерна для таких случаев. Если кахексия наступает, то на позднем этапе развития опухоли, что обусловлено различными осложнениями (сепсис, уремия, пневмония, рвота, кровотечения и анемия).
Непосредственной причиной смерти в запущенных случаях, как правило, является:

  • тяжелая местная инфекция, переходящая в сепсис и перитонит;
  • инфекция мочевых путей (пиелонефтит, уремия);
  • тромбоз сосудов (легких, брыжейки кишок);
  • острая анемия в результате обильных кровотечений; метастатическая пневмония.

Раковая кахексия является причиной смерти только 1/3 больных. Продолжительность жизни нелеченных больных, страдающих раком шейки матки (с момента выявления первых симптомов до смерти), по данным разных авторов, от 10 (моложе 50 лет) до 22 месяцев (после 50 лет).

Диагностика рака шейки матки

Биопсия

Биопсия (взятие живой ткани и гистологическое исследование ее) является решающим методом диагностики рака шейки матки. С этой целью с подозрительного участка шейки матки после кольпоскопии берут кусочек ткани при помощи скальпеля или конхотома, чтобы в биопсированный кусочек попала и здоровая ткань шейки матки. Биопсию проводят у всех больных с подозрением на рак шейки матки или у которых макроскопически уже установлен рак. Не следует делать биопсию во время менструации или за несколько дней до нее, а также брать ткань из некротизировавшихся участков опухоли. Больным, у которых клинически имеется подозрение на рак шейки матки, а в гистологическом препарате раковых тканей или клеток не выявлено, несмотря на отрицательный гистологический ответ, проводят лечение, как при раке. Таким образом, окончательный выбор тактики лечения остается за клиницистом. Только биопсия, дающая положительный ответ, имеет абсолютное значение; отрицательный ответ свидетельствует о том, что был исследован кусочек здоровой ткани (в биопсированный кусочек измененная ткань не попала). Отрицательный ответ, полученный от патогистолога, еще не дает права клиницисту сказать, что данная шейка матки не поражена раком.

Помимо обычной биопсии, некоторые врачи применяют биопсию при помощи губки, которую изготовляют из желатина или целлюлозы. С помощью губки можно захватить и удержать в ней мельчайшие кусочки тканей и группы клеток. Губку берут пинцетом или корнцангом и легко, осторожно потирают о поверхность подозрительной ткани. В порах губки застревают слущивающиеся клетки. После этого губку фиксируют в 10% растворе формалина, затем заливают парафином и нарезают на микротоме для микроскопического исследования.

Лечение рака шейки матки

Лечение при раке шейки матки в ранних стадиях (в основном I, реже II стадия) проводится комбинированным методом. Комбинированный метод включает расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма и лучевую терапию. Лучевая терапия обычно проводится в после- (на 8-10-й день после операции) или в дооперационном периоде. Рак шейки матки II-III стадии подлежит сочетанной лучевой терапии (сочетание дистанционного облучения с внутриполостной радиотерапией). При раке IV стадии показаны паллиативная операция и симптоматическое лечение.

Расширенная экстирпация матки по методу Вертгейма является одним из самых крупных оперативных вмешательств, в хирургии брюшной полости. Суть oneрации заключается в удалении матки с придатками и верхней трети влагалища. При этом параллельно удаляется клетчатка, окружающая матку, влагалище, прямую кишку и мочевой пузырь, клетчатка, в которой заложены лимфатические железы (коллекторы раковых клеток) по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий, в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также клетчатка от стенок таза в области запирательных отверстий; отделение клетчатки проводится вниз до стенок ишиоректального отверстия.

Комбинированный метод включает в себя хирургическое вмешательство и предоперационное (половинная курсовая доза) и послеоперационное облучение. Общая очаговая доза при облучении — до 5000 рад на каждую сторону параметрия в точке В (зона лимфогенного метастазирования). Перед операцией Губарева — Вертгейма в абластических условиях рекомендуется (Н. С. Бакшеев) вводить цитостатические препараты внутривенно или эндолимфатически. Комбинированному лечению подлежат больные с инвазивным раком I стадии и маточным вариантом рака II стадии.

Сочетанный лучевой метод включает применение дистанционных методов наружного облучения и внутриполостной кюритерапии. Применяется также трансвагинальный метод облучения, где не имеется закрытых радиоактивных препаратов, а также метод радиохирургии (облучение операционного поля во время операции).

Наиболее широко распространен сочетанный метод лучевой терапии. Он представляет собой модификацию метода «чередования» и заключается в том, что лечение начинается с наружного дистанционного облучения, а через 8-10 дней присоединяется внутриполостная кюритерапия и лечение продолжается чередованием двух способов облучения.

Наиболее часто используемые поля облучения следующие: подвздошные, крестцовые, ягодично-копчиковые. Перед началом лечения индивидуально для каждой больной составляется картограмма облучения.

Разовая доза на поле — 200 рад, 2 поля в день. Суммарная экспозиционная доза на каждое поле 2000-2500 рад.

Внутриполостная кюритерапия осуществляется аппликацией радиоактивных препаратов (кобальт, калифорний) к шейке матки, боковым сводам влагалища и введением их в канал шейки и полость матки.

Длительность аппликаций колеблется от 24 до 48 ч. Общее количество радиоактивного вещества — 20-40 мг. Количество аппликаций 6-8, с таким расчетом, чтобы доза в точке А составляла 6000-8000 рад, а в точке В — 1500-1800 рад.

При сочетанном лучевом лечении очаговая доза при раке I стадии в точках А должна составлять 6500-7000 рад, в точках В — 4000-4500 рад (канцероцидная доза); при раке II стадии в точках А — 7500-8000 рад, в точках В-5000-5800 рад; при раке III стадии в точках А-8000-8500 рад, в точках В-5800 — 6000 рад.

Близкофокусная внутривлагалищная рентгенотерапия (при экзофитных формах рака шейки матки) назначается одновременно с наружным облучением ежедневно, разовая доза 500-600 рад, суммарная очаговая — до 10 000 рад.
При плоскоклеточном раке шейки матки применяются цитостатические препараты (цитембена, фентос) по схеме. При железистых формах рака рекомендуется 25% раствор 17-оксипрогестерона капроната по схеме.

В послеоперационном периоде больная подлежит обязательному лучевому лечению (рентген- или гамма-терапии). В настоящее время рентгентерапия применяется редко. При раке женских половых органов применяется радиоактивный кобальт (Со-60) в виде гамма-облучения при помощи аппаратов «Луч» или «РОКУС» (для наружного облучения на расстоянии) и в виде «игл», «цилиндров», «бус», которые прикладывают к шейке матки или вводят в полость ее (полостная радиотерапия). Интервалы между аппликациями 3-4 дня, всего аппликаций 8-9. В последнее время применяют радиоактивное золото. При впрыскивании радиоактивного золота Аи198 в виде коллоидного раствора в околоматочную клетчатку радиоактивные частицы быстро фагоцитируются и по лимфатическим путям переносятся в лимфатические узлы. Некоторые авторы с этой целью рекомендуют применять радиоактивный иридий. Количество энергии, поглощенной тканями малого таза, зависит в первую очередь от расположения источника излучения. Приняты условные обозначения областей (точки А и В), на которые рассчитывают дозы. Точка А расположена на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см в сторону от оси, проходящей через продольную ось матки. Она находится примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В расположена на уровне точки А и отстоит на 5 см в сторону от продольной оси матки. Точка В расположена в зоне, соответствующей местоположению лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза. Зная дозу, поглощенную тканями в зоне названных точек, мы можем составить представление о равномерности распределения лучевой энергии в малом тазу. Об источниках излучения высоких энергий и дозировке энергии при лечении рака матки. Параллельно назначают общеукрепляющее лечение (витамины, антианемические средства), а также лечение, направленное на повышение иммунологической реактивности организма больной: гемотрансфузии, переливание белковых препаратов, введение анаболических гормонов, спленин, АЦС (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка обладает специфическим свойством усиливать защитную, трофическую, пластическую и барьерную функции соединительной ткани, а также угнетать продукцию ФСГ).

При недостаточной эффективности комбинированной терапии рекомендуется вводить в лимфатические сосуды цитостатические (бензотеф и др.) или радиоактивные вещества для профилактики и лечения метастазов в лимфатических узлах.

Гормонотерапия и химиотерапия при раке шейки матки не нашли применения из-за их низкой эффективности.

Профилактика рака шейки матки заключается в следующем: своевременное выявление предраковых состояний шейки матки и их лечение; восстановление разрывов шейки матки после родов или во время искусственного аборта; плановые онкопрофилактические осмотры организованного и неорганизованного женского населения два раза в год, начиная с 18 лет; систематическая санитарно-просветительная работа.

Рак шейки матки и беременность

Беременность не всегда ускоряет развитие ракового процесса шейки матки, но затрудняет его лечение. Рак шейки матки в сочетании с беременностью встречается сравнительно редко (0,01-0,1%).

Беременность может наступить на фоне рака и наоборот. Чаще рак встречается у беременных после 35 лет (не исключена возможность его развития и в более молодом возрасте). Благодаря взятию на учет всех беременных в ранние сроки беременности (в женской консультации у всех женщин шейку матки осматривают с помощью зеркал), рак шейки матки у беременных выявляется в ранних стадиях его развития.

При операбельном раке шейки матки в ранние сроки беременности (до 12 недель), как правило, проводят расширенную экстирпацию матки по Вертгейму (без предварительного искусственного удаления плодного яйца) с последующей лучевой терапией. В поздних сроках беременности показано кесарево сечение (если плод жизнеспособный) с последующей расширенной экстирпацией матки по методу Вертгейма и гамма-терапией. При II стадии заболевания и в поздних сроках беременности делают кесарево сечение и расширенную экстирпацию матки, затем назначают сочетанную лучевую терапию.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Цель лечения при карциноме шейки матки зависит от степени распространенности опухолевого процесса:

  • При ранних и локализованных формах болезни основной задачей является ирадикация опухоли с максимальной терапевтической и экономической эффективностью при минимуме осложнений и сохранением качества жизни.
  • При местно-распространенных и метастатических формах болезни необходимо стремиться соблюдать баланс между интенсивностью терапевтических воздействий и ожидаемой продолжительностью жизни, ожидаемой безрецидивной выживаемостью и самое главное – качеством жизни.

Таблица 4

Стадия Вид лечения
CIN III Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
IА1 Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
IА2 Тотальная гистерэктомия с/без придатков +тазовая лимфодиссекция (II тип по Priver)/
трахелэктомия+тазовая лимфодиссекция/
При противоказаниях к хирургическому лечению – лучевая терапия
IВ1 Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип по Priver) у молодых женщин с транспозицией яичников / ЛТ илиХЛТ по радикальной программе
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточного риска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
IВ2- IIA Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип по Priver) у молодых женщин с транспозицией яичников / ХЛТ по радикальной программе / неоадъювантная ХТ+ Радикальная гистерэктомия III тип
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточного риска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
IIВ-IVА Химиолучевая терапия
IVА Системная ХТ

Немедикаментозное лечение:

  • Режим больного при проведении консервативного лечения – общий.
  • В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
  • Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.

Лучевая терапия.
Виды лучевой терапии:

  • дистанционная лучевая терапия;
  • брахитерапия;
  • 3D-конформное облучение;
  • модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
  • подвижная дистанционная лучевая терапия;
  • томотерапия на томоаппаратах;
  • интраоперационная лучевая терапия;
  • стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия метастатических очагов.

Показания к лучевой терапии:

  • опухоли в стадии IIа1-IVa;
  • метастазы в регионарных лимфатических узлах и метастазами в общие подвздошные и парааортальные лимфоузлы;
  • GOG более 120 (Табл. 8;)
  • отказа пациента от операции;
  • рецидив опухоли.

Лучевая терапия: стандартом лучевой терапии рака шейки матки стадии IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является сочетанная лучевая терапия.
Адъювантное лечение после операции: риск возникновения рецидивов после радикального хирургического лечения высокий при наличии метастазов в лимфатических узлах, положительных краях резекции и наличии опухолевыхэлементов в параметриях (парацервикальных тканях). Адъювантная конкурентная химиолучевая терапия (используется 5FU + Cisplatin или Cisplatin) улучшает результаты лечения по сравнению с сочетанной лучевой терапией у данной категории больных (УД –A).
Риск возникновения рецидивов увеличивается у пациентов с невовлеченными лимфатическими узлами при больших размерах опухоли, вовлечением лимфова-скулярного пространства и инвазией более 1/3 стромы шейки матки. У данной группы больных облучение малого таза снижает риск рецидивирования и увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с больными, не получавшими адъювантное лечение после операции. Кроме того, послеоперационная лучевая терапия предпочтительна у больных с аденокарциномой шейки матки и железисто-плоскоклеточным раком шейки матки (УД – A).
Две кооперированные группы исследователей сообщили о приемлемых результатах послеоперационной лучевой терапии малыми полями, захватывающими область культи влагалища и параметральные ткани . Верхней границей облучения в данном случае является уровень S1-2, а не L5-S1 как при обычных полях (УД–C).
Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные пучки, не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
Принципиально вопрос о назначении адъювантной лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадии РШМ решается на основании бальной шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого-хирургического исследования (таблица 6).
Стадия IB2, IIA2 (опухоль > 4 см).
Методами выбора являются:

  1. Первичная конкурентная химиолучевая терапия (УД –А).
  2. Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией (операция III типа), которая обычно дополняется адъювантной лучевой терапией.
  3. Неоадъювантная химиотерапия (2-3 курса химиотерапии на основе препаратов платины) с последующей радикальной гистерэктомией с тазовой лимфаденэктомией ± адъювантная послеоперационная лучевая или конкурентная химиолучевая терапия (УД –C).

Стадия IVA
Возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, что однако не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной программе. (УД – С).
Стадия IVB и рецидивы
Рецидив может находиться в малом тазу (местные рецидивы), так и вне органов малого таза (отдаленные метастазы). При больших размерах первичной опухоли увеличивается количество пациентов с рецидивами в малом тазу и отдаленными метастазами. Большинство рецидивов возникает в первые два года и прогноз у данной категории больных неблагоприятный, большинство их них умирает от прогрессирования заболевания. Медиана выживаемости составляет семь месяцев. Основными симптомами РШМ при прогрессировании являются боли, отеки на ногах, анорексия, кровянистые выделения из половых путей, кахексия, психологические и другие проблемы. При выборе метода лечения и ведения данного контингента больных оптимальным является объединение усилий целой группы специалистов: онкогинекологов, радиологов, химиотерапевтов, психологов, нутриционистов, специально подготовленных медицинских сестер. Избавление от боли и других симптомов наряду со всесторонней поддержкой является основной задачей медицинского персонала.
Лучевая терапия по стадиям:
IB2, IIA2 (опухоль > 4 см)
Конкурентная химиолучевая терапия: наиболее широко используемый метод лечения – сочетанная лучевая терапия в сочетании с еженедельной конкурентной химиотерапией препаратами платины.
Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А 85 – 90 Грей, на точку В 55 – 60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 еженедельно на фоне дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо расширение поля облучения до парааортальных зон. В настоящее время данные по токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с расширением полей облучения малочисленны (УД –А).
Местнораспространенный рак шейки матки (включает стадии заболевания IIB, III и IVA)
Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией (УД – А).
При стадии IVA возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, что однако не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной программе (УД –С).

Лечение местнораспространенного рака шейки матки.

Стадия II B – IV A
Стадирование данные осмотра и кольпоскопии рентгенография
грудной клетки внутривенная урография
биопсия и кюретаж цервикального канала и полости
матки
Цистоскопия и ректоскопия (по показаниям), при
подозрении на прорастание, последнее должно быть
подтверждено морфологически МРТ, КТ, ПЭТ
используются для выявления возможных метастазов в
регионарных и парааортальных лимфатических узлах,
данные МРТ не влияют на клиническую стадию
заболевания
Техника лучевой
Терапии
А. Первичная мишень: опухоль + матка B.
Б. Вторичная мишень: тазовые и общие подвздошные
лимфатические узлы Техника: 4-х польная
Границы полей для дистанционного облучения:
А. Опухоль определяется пальпаторно и при КТ (если
возможно) + 2 см от края
В. A-P поля:
Латерально: 2 см латерально от костных границ таза
Верхнее: граница позвонков L5 и S1
Нижнее: 2 см ниже запирательного отверстия либо 2 см
ниже определяемой границы опухоли
С. Латеральные поля:
Переднее = индивидуально, определяется границами
опухоли
Заднее = индивидуально, определяется границами
опухоли
Дозы на первичную
опухоль
Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5-6 недель +
внутриполостная терапия 30-35 Грей на точку А (для
стадий IIB — IVA, 35-40 Грей)
Дозы на регионарные зоны метастазирования Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5 недель
Общее время лечения 6-7 недель
Конкурентная химиотерапия Цисплатин 40 мг/м2

Техника и дозы облучения: дозы и поля облучения представлены в таблице 9. Облучение должно проводиться соответствующей энергией с равномерным распределением дозы (± 5%) между первичной опухолью и регионарными зонами метастазирования. Объем облучаемой опухоли должен определяться с помощью клинических методов исследования и КТ, где это возможно. Техника облучения состоит в использовании как минимум 4 полей. Брахитерапия может осуществляться как источниками низкой, так и высокой мощности. Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией на основе препаратов платинового ряда. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 1 раз в неделю на фоне проведения дистанционной лучевой терапии. Рекомендуемые дозы составляют от 85 до 90 Грей на точку А и от 55 до 60 Грей на точку В. У пациентов с метастазами в общих подвздошных и/или парааортальных лимфатиче- ских узлах необходимо решение вопроса о расширении полей облучения на парааортальную область (УД – C).
Стадия IVB и рецидивы
Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной гистерэктомии (таблица 10): рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут лечиться как лучевой терапией, так и хирургически (тазовая экзентерация). Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия) локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения эффективно у значительного количества больных. Дозы и объем лучевой терапии должны определяться распространенностью заболевания.
Так, при микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8 – 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру опухолях доза составляет 64 – 66 Грей.
Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ

Рекомендации Уровень
доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными
рецидивами после радикальной гистерэктомии
С
Конкурентная химиолучевая терапия с включением
Цисплатина с/без 5-Фторурацила улучшает результаты
лечения
В
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевои
и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не
распространяющимися на стенки таза, особенно при
наличии свищей
С

Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии (таблица 9):
Радикальная гистерэктомия выполняется у пациентов с небольшими рецидивами (< 2 см в диаметре), ограниченными шейкой матки. Несмотря на увеличение количества осложнений при операциях после первичной лучевой терапии, в большинстве случаев нет необходимости накладывать колостомы.
Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и стенками таза являются потенциальными кандидатами для проведения тазовой экзентерации.
Триада симптомов – билатеральные лимфатические отеки нижних конечностей, ишиалгия, обструкция мочевыводящих путей свидетельствуют о неоперабельном процессе. Этой группе больных показано паллиативное и симптоматическое лечение.
Наиболее благоприятный прогноз при безрецидивном периоде более 6 месяцев, размере опухоли менее 3 см и отсутствии инфильтратов в параметриях. Показатели 5-летней выживаемости у данной группы больных колеблются в пределах от 30 до 60 %, а периоперационная летальность не превышает 10%.
Местные рецидивы после лучевой терапии РШМ

Рекомендации Уровень
доказательности
Часть пациентов с небольшими размерами опухоли (<
2 см), ограниченными шейкой матки являются
кандидатами для радикальной гистерэктомии
С
Пациенты с локализованными рецидивами при
отсутствии отдаленных метастазов являются
кандидатами для тазовой экзентерации
С

Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных метастазах , увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг. С точки зрения меньшей продолжительности жизни у пациентов с метастазами РШМ паллиативную радиотерапию следует проводить укрупненными фракциями в более короткие сроки по сравнению с радикальными курсами лучевой терапии.
Медикаментозное лечение
Химиотерапия

Рекомендации Уровень доказательности
Цисплатин/ Паклитаксел/ Бевацизумаб А
Цисплатин/ Паклитаксел
Топотекан/ Паклитаксел/ Бевацизумаб
Карбоплатин/ Паклитаксел С
Цисплатин/ Топотекан
Топотекан/ Паклитаксел
Цисплатин/ Гемцитабин
Препараты для монохимиотерапии в качестве первой линии: С
Цисплатин
Карбоплатин
Паклитаксел
Препараты для монохимиотерапии в качестве второй линии: С
Бевацизумаб
Доцетаксел
Фторурацил
Гемцитабин
Ифосфамид
Иринотекан
Митомицин
Топотекан
Пеметрексед
Винорелбин

Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

  • неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции. Теоретическими предпосылками служат лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, неповрежденными вследствие лучевой терапии и операции.
  • адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов;
  • самостоятельная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей;
  • конкурентная — используется параллельно с облучением для достижения радиосенсибилизирующего эффекта; Таблица 6. Возможные препараты и варианты их комбинаций при распространенном и метастатическом раке шейки матки.

Антибактериальная терапия:
Цефазолин 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 3 раза в день, 7 дней;
Цефтазидим 100мг, по 100мг в/м 3 раза в день, 7 дней;
Цефтриаксон 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
Цефуроксим натрия 1,0гр, по 1,0гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
Цефепим 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
Имипенем + циластатин 500мг, по в/м 2 раза в день, 5-7 дней;
Амикацин 500мг, из расчета 10мг/кг в/м 2 раза в день, 7 дней;
Ципрофолоксацин 100мг, по 100мг в/в 2 раза в день, 5 – 7 дней;
Офлоксацин 0,2гр, по 0,2 гр в/в 2 раза в день, 7 дней;
Метронидазол 100 мл, по 100 мл в/в 2 раза в день, 5 дней.
Противогрибковая терапия:
Флуконазол 100 мг, по 100мг в/в – однократно.
Плазмозаменящая терапия:
Декстран 400мл, по 400 мл в/в 2 раза в день 2 – 3 дня.
Парентеральное питание:
Комплекс аминокислот для парентерального питания 500мл, по 500мл в/в 1 раз в день, 5 – 7 дней;
Декстроза 5% — 400мл, по 400мл в/в 2 раза в день, 5 – 7 дней.
Регидратационная терапия:
Натрия хлорид 0,9% — 400мл, по 400 мл в/в 2 – 3 раза в день. 5 – 7 дней.
Аналгетическая терапия:
Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2 – 3 раза в день 5 – 7 дней;
Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза в день 7 – 10 дней;
Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день.
Гормональные терапия:
Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в 1 раз в день 1 – 5 дней;
Дексаметазон 4 мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день 1 – 5 дней;
Инсулин человеческий 40 ЕД, 4 – 6 ЕД 1 раз в день 2 – 10 дней.
Бронхолитиеская терапия:
Аминофиллин 10мл, по 6 – 10мг/кг/сут в/м 3 раза в день,10 дней;
Теофиллин 0,2гр, по 0,2 гр per os 2 – 4 раза в день, 10 – 15 дней.
Антикоагулянтная терапия:
Надропарин кальция 0,3 мл, по 0,3 мл 1 раз в день п/к;
Эноксапарин натрия 0,2 мл, по 0,2 мл 1 раз в день п/к;
Гепарин 10тысЕД, по 5000-10000 ЕД в/в или п/к 1 раз в день.
Муколитическая терапия:
Бромгексин 8 мг, по 8 мг per os 3 раза в день, 7 – 10 дней;
Амброксол 2 мл, по 2 мл в/м, 3 раза в день, 7 – 10 дней.
Седативная терапия:
Тофизопам 50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
Неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней.
Жаропонижающая терапия:
Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр per os 2 раза в день;
Парацетамол 0,5гр, по 0,5 гр per os, 3 раза в день.
Гемостатическая терапия:
Аминокапроновая кислота 5% — 100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день, 1 – 5 дней.
Этамзилат 12,5% — 2мл, по 2 мл в/м 2 раза в день, 1 – 5 дней.
Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.
Диуретическая терапия:
Фуросемид 1% — 2 мл, по 2 мл в/м, в/в 1-3 раза в день, 1 –5 дней;
Спиронолактон 100мг, по 100 мг per os 1 раз в день, 5 – 14 дней.
Антианемическая терапия:
Железа (III) гидроксид полиизомальтозад по 100-200 мг в/м, в/в 3-5 раз в неделю;
Железа (III) гидроксид декстран по 100-200 мг в/м, в/в 3-5 раз в неделю;
Гемопоэтическая терапия
Представлена в разделе 5.3.6.
Антигистаминная терапия
Дифенгидрамин 1 мл – 10 мг, 10 мг в/м 1 – 2 раз в день;
Седативная терапия
Тофизопам 50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
Неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней;
Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 1.
Хирургическое вмешательство
Виды хирургических вмешательств:

  • Широкая конизация шейки матки;
  • Тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия;
  • Абдоминальная модифицированная или радикальная гистерэктомия с тазовой/парааортальной лимфаденоэктомией;
  • Влагалищная трахелэктомия;
  • Хирургическое (лапароскопическое) стадирование;
  • Радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;
  • Модифицированная экстраперитонеальная тотальная (задняя или передняя) экзентерация органов малого таза;
  • Латерально-расширенная внутритазовая резекция.

Показания к хирургическому лечению:

  • цитологически или гистологически верифицированные ЗНО шейки матки;
  • при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Лечение в зависимости от стадии
Микроинвазивный рак
Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или лечение пациента как при стадии заболевания IB1. Вагиноскопия (кольпоскопом!) выполняется для исключения сопутствующей вагинальной интраэпитеальной неоплазии (VAIN) перед выбором метода лечения.
Стадия IA1
Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия. При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо удаление соответсвующей части влагалищной трубки. При необходимости сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап -теста. Пап-тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если предыдущие два теста были отрицательными УД –B).
Стадия IA2
Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения. Адекватной операцией для данных клинических случаев является модифицированная радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации (операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией (УД –С).

При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения являются:

  • широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;
  • радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов. Наблюдение данной группы больных главным образом основано на ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.

Относительный риск развития рецидива при 1 стадии РШМ после радикальной гистерэктомии.

Признак Значение Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм
Поверхностная 3 1.0
4 3.0
5 7.2
6 14
7 21
8 26
10 31
Средняя 5 20
6 22
7 23
8 25
10 28
12 32
14 36
Глубокая 7 28
8 30
10 34
12 37
14 41
16 45
18 49
20 54
Клинический размер опухоли Не
видимый
1.0
1 1.6
2 1.9
3 2.4
4 2.9
6 4.4
8 6.6
Лимфо-васкулярная инвазия Есть 1.7
Нет 1.0

  • Сумма баллов GOG расчитывается умножением показателей относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфо-васкулярной инвазии. Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером 2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8
  • Количество баллов ≤ 40 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не требует адъювантного облучения, количество баллов от 40 до 120 имеет средний риск, а более 120 – высокий риск и в таких случаях необходимо решить вопрос о адъювантной терапии.

Патоморфологическое исследование препарата при РШМ описано в приложении 2.
Случайные находки РШМ
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок. При отсутствии патологических находок:

  1. при стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться.
  2. при стадии IA2 и выше, необходимо следующее лечение:

а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии, вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная химиолучевая терапия (38).
б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища и лимфаденэктомией как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (УД –С).
РШМ во время беременности
В целом, лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин . Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов . Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.
У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением жизнеспособности плода.
Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через естественные родовые пути.
Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не влияет на исход заболевания.
При стадии заболевания IA2 и выше лечение необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ проводится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно. Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не проводиться, так как после начала лечения происходит самопроизвольный выкидыш.
При выявлении РШМ после 28 недельного срока беременности рекомендуется отсрочка лечения до получения жизнеспособного плода . Лечение РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз для матери. При стадии заболевания выше, чем IBI отсрочка в лечении значительно ухудшает прогноз и влияет на выживаемость.
Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании родителей. При планировании сроков родоразрешения при местнораспространенном РШМ возможно принятие решения о назначении неоадъювантной химиотерапии с целью предупреждения дальнейшей прогрессии заболевания – требуется динамическое наблюдение! Родоразрешение проводиться не позднее 34 недель гестации.
Если образование шейки матки не было удалено во время диагностической конизации, предпочтительным методом родоразрешения является классическое кесарево сечение, несмотря на то, что несколько ретроспективных исследований продемонстрировали отсутствие влияния метода родоразрешения на прогноз РШМ.
Дальнейшее ведение:
Наибольшее количество рецидивов после лечения РШМ возникают в первые 3 года , этим обусловлена необходимость частого наблюдения больных после лечения. При наличии возможности “Follow up” визиты проводятся ежемесячно на протяжении первого года, раз в два месяца на втором году, раз в три месяца на третьем году, раз в четыре месяца на четвертом году и далее не реже чем один раз в полгода. При невозможности соблюдения плотного режима визитов “Follow up” допускаются визиты не реже одного раза в три месяца в течение первых трех лет, и каждые полгода с четвертого года наблюдения.
Минимальный объем исследований во время визита женщины состоит из:

  1. Осмотр в зеркалах;
  2. Гинекологический осмотр;
  3. Пап-тест;
  4. УЗИ малого таза – не чаще 1 раза в 3-6 месяцев.

Данные обследования проводятся при каждом “Follow up” визите. В течение первых трех лет наблюдения рекомендуется МРТ малого таза не реже 1-2 раз в год, КТ сканирование области забрюшинных лимфатических узлов брюшной полости и малого таза, рентгенография ОГК — не реже одного раза в год. Возможно использование ПЭТ/КТ при подозрении на прогрессирование болезни.

Всем пациентам обязательно участие в скрининговых программах, предоставляемых системой здравоохранения в соответствии с рекомендациями по возрасту.
Профилактика тромбоэмболичесих осложнений: эластическое бинтование нижних конечностей, продолжение антикоагулянтной терапии.
Инцентивная спирометрия у больных старшего возраста, дыхательная гимнастика и ЛФК в послеоперационном периоде, особенно в случаях ограничения физической активности.
Проведение послеоперационных перевязок по мере необходимости.
Индивидуальная работа с психологом.

Экзофитная опухоль прямой кишки 

Уважаемая Галина, скорее всего опухоль в прямой кишке была, за пару дней такие опухоли не вырастают. Судя по описанию, опухоль растет довольно давно и большая вероятность того, что она уже имеет злокачественный рост (очень характерное описание ирригоскопии). Хотя бывают и доброкачественные опухоли больших размеров, которые тоже могут проявляться кровотечением и выделением слизи, и внешне могут напоминать злокачественные опухоли. Биопсия не всегда дает 100% гарантию правильного определения того, какая опухоль в кишке – злокачественная или доброкачественная. Биопсия – это когда из большой опухоли отщипывают маленький кусочек и смотрят его под микроскопом. Результат такого исследования зависит от того, из какого места опухоли отщипнули кусочек, какого размера этот кусочек, и как его рассматривали. Строение опухолей толстой кишки очень неоднородное, особенно если это доброкачественная опухоль, в которой только начался процесс злокачественного перерождения. В таком случае бОльшая часть опухоли будет доброкачественной, а в каком-то ее участке будет группа клеток рака. При биопсии кусочек опухоли из той части, где находятся доброкачественные клетки, и тогда придет заключение, что опухоль доброкачественная. И это может радикальным образом изменить стратегию лечения и привести к неправильному выбору способа лечения и возможным негативным последствиям, таким как повторный рост опухоли, необходимость повторных операций, ухудшение качества жизни и вероятности выздоровления. Поэтому ориентироваться только на результаты биопсии – не совсем правильно. Для определения диагноза и выбора стратегии лечения нужно учитывать результаты всех обследований – МРТ малого таза (нужно выполнять по особой методике, при которой видны все слои кишки, иначе смысла в этом исследовании не будет, только деньги на ветер), КТ грудной клетки и брюшной полости (для исключения вторичного поражения других органов и лимфатических узлов), ирригоскопии, колоноскопии, биопсии. Каждое из этих исследований с определенной степенью вероятности может сказать, злокачественная опухоль или доброкачественная. Если опухоль доброкачественная, то возможно ее удаление через анальный канал без операции на брюшной полости. Если опухоль злокачественная, то требуется частичное удаление прямой кишки с сохранением ее части и анального канала и восстановлением непрерывности кишечника, то есть без формирования постоянной колостомы. Если у Вас есть возможность, приезжайте на обследование в нашу клинику, наши специалисты МРТ и КТ специализируются на изучении опухолей кишечника, у них большой опыт, они применяют специальные методики исследования, которые позволяют провести адекватную диагностику и установить правильный диагноз. К сожалению, к нам часто приезжают пациенты с исследованиями, сделанными в обычных диагностических центрах по месту жительства, но качество этих исследований не позволяет дать ответ на те важные вопросы, которые мы ставим перед этими исследованиями. Получается, что эти дорогостоящие исследования были выполнены зря и приходится их переделывать у нас. Вне зависимости от того, доброкачественной окажется у Вас опухоль, или злокачественной, выполнение операции покрывается квотой. При этом Ваш департамент здравоохранения должен также и покрыть Ваши расходы на проезд в нашу клинику и обратно после завершения лечения. Для оформления талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи («квоты») нам от Вас потребуются копии документов – паспорта 2 разворота и полиса с двух сторон. Вы можете их выслать на наш электронный адрес info@proctosite.ru с пометкой «для оформления квоты – Тулиной И.А.», мы оформим все бумаги, электронным образом перешлем их в Ваш департамент здравоохранения, где оформят талон, а Вы после этого уже можете к ним прийти для оформления документов на проезд к нам. Получить подробную консультацию также можно и по телефону (499)686-00-16. Будем рады Вам помочь!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *