Дренирование плевральной полости

Дренаж плевральной полости – это внедрение в нее трубки через хирургический разрез. Метод используется после оперирования органов средостения.

Он необходим для профилактической компрессии легких, для вывода чрезмерных выделений. Применим при ряде тяжелых заболеваний внутренних органов грудного отдела.

Базовый приборный набор для дренажа:

  • стерильные средства перевязки и перчатки,
  • шприц с анестезирующим препаратом,
  • скальпель,
  • шелковая нить,
  • ножницы,
  • иглодержатель,
  • зажимы,
  • катетеры,
  • тары с обеззараженной водой (при методике Бюлау).
  • Порядок манипуляций
  • Активное дренирование плевральной полости
  • Показания и противопоказания

Забор пункции

Реализация дренирования схожа с принципом сифонной вытяжки. Для вывода воздуха дренаж фиксируется в высочайшей позиции на плевральной полости – второе межреберье на центральной линии ключицы. В случае образования массивной эмпиемы плевры он ставится в самом низу – с пятого по седьмое межреберное схождение по срединному подмышечному сечению.

По технике выполнения предусмотрено применение сразу двух установок через прорезы. При ней получается, что одна трубка будет подавать воздух, а вторая выводить жидкое содержимое. По такому же методу можно производить промывку и стерилизацию внутренней полости путем прогонки жидкого препарата.

Но перед произведением любых манипуляций изначально забирается пункция плевры. Ее анализ позволит определить, чем наполнены легкие, и что нужно предпринять для улучшения состояния пациента.

Для большей сноровки привлекается ассистент. Пациент усаживается на перевязочный стол и свешивает ноги, поставив стопы на специальную подставку. С одного бока будет забираться пункция, другой упирается в стул с мягкой накладкой (подушка, свернутая ткань, др.). Рука от свободной стороны отводится к противоположному предплечью.

Врач надевает стерильные перчатки и марлевую маску. Затем берет шприц с анестезией и, предварительно обеззаразив место прокола под прибор, обкалывает его препаратом, обработав кожу, мышцу промеж ребер и верхние ткани под кожей.

После окончания игла шприца заменяется на стерильную. Немного выше верхнего края ребра при помощи этого же шприца проводится прокол. Игла при этом вводится аккуратно до полного прохода сквозь межреберные ткани (понять это можно по ощущению рукой, когда игла потеряет сопротивление при давлении).

Главное – точно соблюдать позицию прокола. В противном случае, возможно повреждение артерии. После этого проверяется наполнение полости жидкостью путем отвода поршня шприца, подобно набору препарата из ампулы.

Теперь полость нужно проверить на наличие воздуха. Стерильной иглой повторяется прокол. На насадке крепится манометр. При нормальном состоянии его шкала должна выдавать давление ниже атмосферного (от 0.98 до 1.5 кПа). При положительных показателях осуществляется подготовка пациента и инструмента к дренированию.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Если после забора из камеры в шприц вытянулась жидкость – он откладывается, на месте укола производится малый разрез скальпелем, шириной не более 1 см. После этого в него заводится вращательными движениями троакар до потери упора под ним.

После введения стилет извлекается, в гильзу троакара запускается трубка (катетер), пережатая на обратной стороне зажимом для исключения проходимости воздуха. Она пропускается через тубус срезанным концом, над которым проделано два несимметричных боковых отверстия, так, чтобы верхний прокол не попал в плевральную полость.

Чтобы предотвратить наполнение воздухом камеры плевры все описанные выше операции выполняются быстро, а полный инструментальный набор, вместе с дренажом, должен быть простерилизован и находиться в подготовленном состоянии на стеллаже для инструмента возле перевязочного стола.

По введению катетера на требуемую глубину на окружающую ткань с ее поджимом закладывается П-образный шов, что обеспечит герметичность в месте ввода. Далее тубус медленно выводится, при этом трубка придерживается для сохранения положения. Появившаяся в катетере жидкость свидетельствует о правильности произведенных действий.

Подсоединяется аспирационная установка. В качестве нее применяются:

  • электрический отсос с водяной подачей,
  • трехъемкостная система сообщающихся сосудов Субботина-Пертеса.

Все соединения герметизируются пластырной лентой. Дренаж по Бюлау позволяет сохранять пониженное давление внутри плевральной полости. Если анестезия заканчивается – повторно вводится обезболивающее.

Швы ослабляются, но не снимаются полностью. Пациент задерживает дыхание – медленно выводится дренаж. При помощи ослабленного шва зона воздействия затягивается, накладывается фиксирующая повязка.

Дренирование плевральной полости при пневмотораксе

Пневмоторакс в основном прогрессирует среди молодежи как результат разрыва альвеол в верхних долях легких. У старшего поколения он имеет побочный характер при проявлении эмфизем. Развитию болезни может предшествовать травма грудного отдела, в частности перелом ребер, полученная при бытовой ситуации.

Необходимость дренажа возникает при напряженных симптомах, как: эмфизема, приступы кислородного голодания. Процедура проводится исключительно при эмфиземе плевры и скоплении экссудата — это ключевые показания. Часто она применяется как послеоперационная мера для конечной откачки жидкости, сохранения низкого давления.

Если легкие при основном оперировании не задеты, внедряют 1 перфорированный катетер по срединной подмышечной оси, ниже диафрагмы. Если легкое травмировано или проведено удаление его части – подводится 2 дренажа.

Порядок манипуляций

Подготавливаются 2 синтетические или резиновые трубки с несколькими отверстиями и косым срезом на одном конце и длиной по 40 см. За полчаса до процесса пациент проходит премедикацию опиатами. Его необходимо усадить, немного наклонив корпус вперед. Для фиксации положения нужно подставить опору (стул, стол, др.).

Размечается место внедрения в 4-ом межреберье. Производится забор пункции. По ее консистенции подбирается ширина трубки:

  • большая — для вытяжки гноя, сгустков крови,
  • средняя — через нее удаляется слизевая жидкость,
  • малая — вытягивает воздух.

Катетер пропускается к грудной камере, обжимается швом и фиксируется на груди повязкой. Другой его конец опускается в водную емкость через аспирацию. Для проверки установки делается снимок в кабинете рентгенолога.

Если объем суточного отвода менее 100 мл, то наружный конец катетера, предварительно зажав, перекладывают в емкость с чистой водой для расправления легких.

После этого больной делает максимальный вдох и постепенный полный выдох, при котором трубка вытягивается из прореза. Зона внедрения перекрывается вымоченной в масле марлей.

Активное дренирование плевральной полости

Активное дренирование – дополнительное воздействие для более эффективного оттока скоплений внутри плевры.

Принцип работы построен на установлении меньшего, чем внутриплевральное, давления на конце выводящей системы. Благодаря принудительной откачке вытягивается полностью экссудат.

В полость вводят 1-2 силиконовых и полихлорвиниловых катетера со стенозными отверстиями через отдельный разрез. Обеспечивается герметизация на стыках с тканями. Другой конец подключают к закрытой камере, внутри которой разряжается давление. В ее качестве применяют как ручные (пластиковая «гармошка» или контейнер), так и автоматизированные приспособления (водоструйный, электронный аппарат).

Методы дренирования плевральной полости

Для более эффективной работы дренажа в разное время специалистами разных стран были опробованы и утверждены вспомогательные методы. Их воздействие значительно упрощает задачу врачам, сокращают сроки протекания процедуры.

  1. Вакуумный метод Редона. Нагретая до кипения вода закрывается в медицинской бутылке резиновой пробкой. В ходе охлаждения внутри сосуда образуется разряжение. Подключение его к выводящей трубке позволяет вытянуть до 180 мл внутриплевральных скоплений.
  2. Способ Субботина. Подготавливается 2 герметичных сосуда, которые фиксируются один над другим в плотном соединении трубкой между собой. Вода из верхнего под воздействием притяжения переливается вниз, при этом объем свободного пространства увеличивается. При создавшемся разряжении в верхнюю емкость вытягивается снизу недостающий для нормализации давления воздух.

    Причем в нижнем образуется временное понижение давления на момент прокачки воздуха. Катетер от дренажа подводится к одной из емкостей, что обеспечивает его пневмостимуляцию до окончания переливания воды.

  3. Вакуумный метод (закрытый). Подбирается плотно закрывающийся флакон (емкость от спирта, физраствора, прочее). Шприцом Жане откачивается воздух. Затем к таре подводится трубка. Применение доступно только при обеспечении герметичности полости.
  4. Среди всех перечисленных методик, активная аспирация является самым эффективным. Помимо откачивания излишек накоплений она также способствует быстрейшему стягиванию технологической раны. При активной аспирации из плевральной полости короткая стеклянная трубочка соединяется с гибкой трубкой, ведущей к водоструйному насосу. При контроле давления манометром насосом производится откачка. Разряжение определяется по водяной струе и соответствует 10-40 см ее длины. Для дозированного разряжения в полости плевры применяются электронасосы.

Показания и противопоказания

Плевральный дренаж выполняется только при установлении врачом его необходимости. Вне зависимости от применяемого метода существуют общие допуски и ограничения.

Применение допускается при спонтанном/травматическом пневмотораксе, повлекшем коллапс легкого более четверти объема, а также при быстром прогрессировании. Является обязательным при появлении дыхательной недостаточности или аномальных состояний в газообмене.

Дренаж необходим при массивном/рецидивирующем выпоте доброкачественного образования, не выводимого торакоцентезом. Он показан при жидкостных и гнойных скоплениях из-за выпотов злокачественных опухолей вне зависимости от проведения химиотерапии.

Дренаж плевры должен быть аккуратным и мало травмирующим. Особой осторожности требует установка на теле больного с проблемной свертываемостью крови.

При внедрении дренажной трубки вероятны сложности, связанные со сращениями и выраженным утолщением плевры. В отдельных случаях недостаточное дренирование сопровождается наличием сгустковых или желеобразных скоплений, закупориванием или появлением перегиба трубки.

Важные осложнения: кровоизлияние разреза, эмфизема подкожного типа, неверная постановка трубки, сторонняя инфекция или болевые ощущения. По предотвращению продолжительного коллапса расправившееся легкое может отечь из-за попадания жидкости из капилляров.

Основная цель — своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление легкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау. Техника: под местной анестезией в точке, намеченной при УЗИ, по средней или задней подмышечной линии (чаще в шестом-седьмом межреберьях), делают прокол мягких тканей скальпелем, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации. Дренирование плевральной полости показано только при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе или производится плевральная пункция, или ничего не производится. После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение. При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика.

Главная задача врача — определить, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиническая картина, проба Рувилуа-Грегуара — поступление по дренажу крови со сгустками, наличие тромбоцитов в дренажном содержимом, клинические проявления анемии. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение подтверждается поступлением крови по дренажу со скоростью 300 мл/час и более и является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют при полном расправлении легкого и отсутствии отделяемого по дренажу. Наличие гемопневмоторакса является показанием к дренированию плевральной полости двумя дренажами.

Дренирование плевральной полости – это медицинская манипуляция, при которой плевральная полость прокалывается специальной трубочкой, вводимой через маленьких разрез. Чаще всего дренирование применяется в качестве первой помощи при травмах трудной клетки, но может выполняться и после операций на лёгких. Оставлять дренаж в плевральной полости целесообразно только в том случае, если из полости продолжается выделение воздуха или жидкости. Риск присоединения инфекции возрастает при длительном нахождении трубочки в плевральной полости. В профилактических целях антибиотики обычно не прописывают.

Показания

Плевральный дренаж показан, если в лёгких есть избыточное скопление воздуха или жидкости. В плевральной области по разным причинам может собираться кровь, гной или экссудат. Такая манипуляция необходима после операции на лёгких или прилегающих к ним органах. В обязательном порядке проводят её и при диагностированном пневмотораксе. Дренирование необходимо при гнойном плеврите, гемотораксе и гидротораксе. Предварительно больному проводят УЗИ грудной клетки.

Чтобы провести дренирование по Бюлау необходимо подготовить специальные инструменты и материалы:

  • Стерильные перчатки и разный перевязочный материал.
  • Одноразовый шприц и лекарственный препарат для проведения анестезии.
  • Стерильный скальпель и нитки для подшивания раны.
  • Зажимы разных размеров, иглодержатели и ножницы.
  • Дренажные трубочки.
  • Ёмкость с изотонической водой.

Набор медицинских инструментов готовится доктором заранее. Всё должно быть стерильным. Для зашивания берут шёлковые нитки.

Для плеврального дренажа желательно использовать катетеры типа Сельдингера, в особенности если у больного диагностирован пневмоторакс.

Суть техники напоминает дренирование по типу сифона. При накоплении воздуха в плевральной полости трубочку вводят в самой высокой точке, обычно это промежуток между первым и вторым ребром. Если в лёгких наблюдается большое скопление крови или гноя, то трубочку устанавливают намного ниже, между 5 и 7 ребром.

При такой технике проведения дренажа одновременно используется два оборудования. Один катетер применяется для отведения из полости воздуха, а второй для отведения жидкости. Возможен и другой вариант проведения процедуры. В этом случае через одну трубочку подаётся промывная жидкость, а посредством второй она откачивается. Изначально доктор делает пункцию плевральной полости. Эта операция помогает выявить характер содержимого.

Дренирование плевральной полости всегда проводится только после уточнения диагноза!

Как берут пункцию

Больного удобно усаживают на перевязочный стол. Ноги больного должны свешиваться со стола и опираться на специальную подставочку. С одной стороны от больного на стол ставят небольшой стульчик, на который кладут подушку и застилают его простынкой – это будет упор для пациента. Руку, которая находится со стороны выполнения пункции, больной закидывает на противоположное плечо. Для удобства проведения операции доктору должен помогать ассистент.

Доктор должен предварительно надеть стерильный халат и маску. После этого место прокола обрабатывается антисептиком, как для проведения обычной операции и обкалывается анальгетиком. Нужно заметить, что обработке подлежит не только кожа, но и мышцы, а также подкожная ткань. После введения наркоза использованный шприц откладывается. Доктор берёт новый и проводит пункцию плевральной полости. Прокол делают чуть повыше края выбранного ребра.

Если доктор ощутил провал, значит, игла проникла по назначению. Манипуляцию стоит проводить крайне осторожно, так как есть вероятность повреждения артерии. Далее врач должен удостовериться, что в плевральной области действительно что-то есть. Для этого достаточно потянуть поршенёк шприца на себя, как при наборе раствора из ампулы.

При проведении и процедуры проверяют полость и на присутствие воздуха. Для этого иглу подключают к манометру, если внутри давление ниже, чем атмосферное, значит, всё в порядке. Если во время процедуры в плевральной полости обнаружена жидкость или воздух, то необходимо дренирование. Его проводят с соблюдением всех асептических правил.

После взятия пункции из плевральной области место прокола смазывают антисептиком и заклеивают пластырем.

Как выполняется дренирование

Дренаж лёгких – это процедура по удалению жидкости и избыточного воздуха из полости лёгкого. Если во время проведения пункции наличие жидкости подтвердилось, то проводят несложную операцию, так называемое дренажирование плевральной полости по Бюлау.

Область предполагаемого разреза готовят, как перед стандартной операцией. После чего делают разрез размером не больше одного сантиметра. Далее доктор берёт троакар и вращательными движениями погружает его в разрез, до тех пор пока не появится ощущение провала. После этого стилет убирают и через гильзу троакара просовывают трубочку, которая зажата особым зажимом.

Все операции доктор должен проводить очень быстро, чтобы в плевральную область не проникло много воздуха. Все инструменты, включая трубки для дренажа, должны быть приготовлены заранее. Трубочку вводят срезанной частью. По бокам дренажа должно быть проделано несколько отверстий. При дренаже плевральной полости последнее боковое отверстие не должно зайти в плевральную полость.

После того как трубочка будет введена на необходимую глубину. Вокруг неё ткани ушивают на нужную глубину. Шов выглядит как буква П. Трубочка должна максимально плотно охватываться тканями, чтобы внутрь не проникал воздух. После этого троакар удаляется, если после этого в трубочке появилась жидкость, значит можно сделать вывод, что операция проведена правильно. После этого с системе добавляют дренаж по Бюлау. Все соединения плотно изолируются стерильным пластырем. В набор для подобного дренажа входит трёхбаночная система, она помогает сделать отрицательное давление в плевральной полости. Таким же способом производится выполнение постурального дренажа бронхов.

После того как обезболивающие препараты прекращают своё лечебное действие, врач прописывает другие анальгетики.

Удаление дренажа

Если в дренаже необходимости уже нет, то он удаляется, трубочки при этом не пережимаются. Швы чуть ослабляют. Но нитки не удаляют, далее они будут использованы для последующего зашивания раны. Дренажная трубочка осторожно удаляется, при этом пациент несколько задерживает дыхание. После этой манипуляции затягиваются швы, и накладывается стерильная повязка.

С осторожностью проводят дренирование плевральной полости людям, у которых имеются проблемы со свёртываемостью крови.

Возможные осложнения

В том случае, если плевра сильно толстая, могут возникнуть проблемы с введением трубочки. Изредка бывает скопление крови в полости плевры. В полости могут накапливаться желеобразные продукты. Которые будут закупоривать трубочки, и нарушать дренаж.

Большая опасность может быть от сильного кровотечения из ранки. Иногда больной ощущает сильную боль при проведении дренирования.

Дренирование плевральной полости по Бюлау должен проводить опытный специалист. Для этой манипуляции берут набор стерильных медицинских инструментов. Перед постановкой дренажа обязательно берут пункцию, чтобы определить содержимое плевральной полости. При проведении процедуры соблюдают все правила асептики, иначе могут быть серьёзные осложнения.

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза — врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости — щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *