Боли при раке

Почему возникают боли при раке?

Причинами болевого синдрома могут быть непосредственно поражение опухолью болевых рецепторов или нервов, лечебные или диагностические манипуляции. Иногда болевой синдром не связан с онкологическим заболеванием или вызван комбинацией факторов.

Медики выделяют три основных варианта боли в зависимости от вызываемых факторов:

  • Ноцицептивная. При повреждении какого-либо органа или ткани химическим, механическим, температурным путем происходит раздражение болевых рецепторов и импульс от них передается в головной мозг, вызывая ощущение боли. Болевые рецепторы находятся в коже и костях (соматические), а также во внутренних органах (висцеральные). У органов брюшной полости есть только висцеральная иннервация, без соматической. Это приводит к появлению «отраженной боли”, когда происходит смешение нервных волокон от висцеральных и соматических органов на уровне спинного мозга и кора головного мозга не может четко отобразить боль. Поэтому часто пациент с болью в животе при раке не может точно указать источник боли и описать ее характер.
  • Нейропатическая боль возникает при повреждении периферической нервной системы, спинного или головного мозга, в частности, на фоне химиотерапии (например, препаратами, содержащими алкалоиды барвинка) или из-за вовлечения в опухолевый процесс нервов или нервных сплетений.
  • Психогенная. Иногда у пациента с раком нет органических причин для возникновения болевого синдрома или боль носит несоразмерно сильный характер. В этом случае важно учитывать психологический компонент и понимать, что стресс может усиливать восприятие боли.

Какие бывают боли при раке?

Выделяют следующие виды:

  • острая, возникает при повреждении тканей, а затем уменьшается со временем, по мере заживления. Полное восстановление занимает 3-6 месяцев.
  • хроническая боль (продолжительность более 1 месяца) обусловлена постоянным повреждением тканей. На интенсивность боли могут влиять психологические факторы.
  • прорывная боль — резкое внезапное увеличение интенсивности хронической боли, которое происходит при наложении дополнительных провоцирующих факторов (например, боли в спине при раке позвоночника с метастазами могут резко усилиться (или возникнуть) при изменении положения тела пациента). Из-за непредсказуемости и непостоянности эту боль довольно сложно лечить.

Характер боли при раке может быть постоянным или эпизодическим, т.е. возникающим на время.

Боли, возникающие на фоне лечения онкопатологии

  • спазмы, резь, зуд, (побочные эффекты многих противоопухолевых препаратов)
  • воспаление слизистых оболочек (стоматит, гингивит или язвенное поражение других отделов пищеварительной системы), вызванные химиотерапией или таргетной терапией
  • боль, зуд, покалывание, покраснение, жжение в ладонях и стопах
  • боль в суставах и мышцах всего тела (при приеме паклитаксела или ингибиторов ароматазы)
  • остеонекроз челюсти (редкая побочная реакция бисфосфонатов, которые применяют при метастазах в костях)
  • боль из-за проводимой лучевой терапии (поражение полости рта и глотки, дерматит).

Всегда ли есть боль при раке?

Рак без болей возможен в начальной стадии, когда опухоль настолько мала, что не вызывает раздражения рецепторов. Также без боли могут протекать заболевания без образования солидной опухоли, например, миеломная болезнь до поражения костей, лейкозы.

Оценка боли пациентом

Чтобы максимально эффективно помочь пациенту, нужно уметь оценить уровень боли. Главным ориентиром считают ощущения человека, при этом врач использует следующие параметры:

  • Какого характера боль (ноющая, жгущая, пекущая, пульсирующая, острая и т.д.)?
  • Где боль ощущается больше всего?
  • Продолжительность болей
  • Постоянная или периодическая?
  • В какое время суток появляется или усиливается?
  • Что делает боль сильнее или слабее?
  • Ограничивает ли боль какой-то вид деятельности?
  • Насколько она сильна?

Самый простой инструмент оценки интенсивности боли — числовая рейтинговая шкала. В ней есть десять градаций: от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль, которую только можно представить). Градация от 1 до 3 соответствует несильной боли, от 4 до 6 — умеренной и от 7 до 10 — о сильной. Пациент сам оценивает свои ощущения в цифрах и рассказывает врачу. Этот метод не подходит для детей до 7 лет и пациентов с нарушениями высшей нервной деятельности, очень пожилых людей. В этом случае оценку проводят по другим параметрам, например, по шкале лицевой боли или используют отчеты родственников или других ухаживающих о состоянии пациента, о его реакции на обезболивание.

Кроме медицинских причин важно учитывать особенности менталитета. В некоторых культурах жалобы на боль воспринимают как признак слабости. Или пациенты не хотят обременять других членов семьи, так как мнение родственников очень важно. Кроме учета психологического аспекта, врач прогнозирует, насколько будет эффективно лечение. Так, нейропатическую, прорывную и сильную боль сложнее контролировать. Сложнее лечить, если в истории жизни пациента были эпизоды злоупотребления наркотиками, алкоголем, депрессии, нарушения мыслительной деятельности, или уже проводилось лечение боли.

Зачем лечить боль

Иногда при раке пациенты не хотят принимать лекарства от боли, опасаясь этим ещё больше себе навредить. Это не так, болевой синдром нужно лечить, как и любой другой патологический синдром. Управление болью может помочь:

  • лучше спать
  • увеличить активность
  • повысить аппетит
  • уменьшить чувство страха, раздражения
  • улучшить сексуальную жизнь.

Как снять, облегчить боль при раке?

Боль в голове, ногах, в пояснице, в костях при раке лечат по единой ступенчатой системе:

1 ступень. Неопиоидные анальгетики. Это может быть парацетамол (ацетаминофен), ибупрофен, кетопрофен, целекоксиб, диклофенак, аспирин, кеторолак.

2 ступень. Если нет эффекта, то используют мягкие опиоиды (кодеин).

3 ступень. Сильнодействующие опиоиды (морфин, фентанил, оксикодон, трамадол) в дозировке, достаточной для полного исчезновения боли.

Чтобы помочь пациенту справиться с беспокойством и страхом, на любой ступени добавляют дополнительные лекарства. Обычно это противосудорожные препараты, антидепрессанты, местные анестетики. При боли в результате воспаления используют глюкокортикостероиды, а при поражении костей — бисфосфонаты (памидронат, золендроновую кислоту) и денозумаб.Правильное лекарство в правильной дозировке и в правильное время дает возможность помочь 80-90% людей. В остальных случаях используют другие методы:

  • Хирургическое вмешательство на головном мозге, которое прерывает передачу болевого импульса.
  • Хордотомию, т.е. пересечение проводящих путей в спинном мозге. Используется при плохом прогнозе у пациента и выраженном болевом синдроме, который не поддается лечению препаратами.
  • Чрезкожную электрическую стимуляцию нервного ствола.
  • Блокаду нерва. Для этого лекарство вводят либо в нервный ствол, либо в ткани вокруг него, что также прерывает передачу болевого импульса.
  • Радиочастотная абляцию. С помощью радиоволн нагревают нервные волокна для нарушения их функционирования.
  • Паллиативную лучевую терапию. Она уменьшает размер опухоли и уменьшает ее влияние на нервные пучки.
  • Альтернативные методы, которые обычно используют в дополнение к традиционной медицине. Это может быть медитация, иглоукалывание, хиропрактика, гипноз.

Боли при 4 стадии рака возникают не сразу, поэтому пациенту и родственникам могут заранее выработать план действий. Чтобы получить опиоид, нужен медицинский работник. Рецепт может выписать:

  • врач-онколог
  • участковый терапевт
  • врач узкой специальности, который прошел обучение по работе с наркотическими веществами.

Специальный рецепт действует 15 дней, если он нужен срочно, то его могут выписать в праздничные и выходные дни.

В настоящее время пациенту или родственникам не нужно возвращать использованные пластыри, пустые флаконы или упаковки из-под препаратов. Препараты получают в специализированных аптеках, имеющих разрешение на отпуск наркотических анальгетиков, ядовитых и психотропных веществ. Но если местность отдаленная и аптеки нет, то фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) или амбулатории имеют право хранить и выдавать опиоиды.

Чтобы получить рецепт, есть определенный алгоритм действий:

  • Пациента осматривает врач и выписывает рецепт. Это может быть сделано в поликлинике, онкодиспансере, на дому.
  • Затем пациент или родственники ставят круглую печать на бланке рецепта в лечебном учреждении, на дому этого сделать нельзя.
  • Доверенное лицо или сам пациент получают в специализированной аптеке препарат по спискам, переданным лечебным учреждением.

В России есть «горячая линия”, по которой можно звонить в случае вопросов по паллиативной помощи:

8-800-700-84-36. Линия создана Ассоциацией хосписной помощи и фондом помощи хосписам «Вера”, работает за счет пожертвований.

Также «горячая линия” есть у Министерства здравоохранения: 8-800-200-03-89 и у Росздравнадзора: 8-800-500-18-35.

Как правильно принимать лекарства от боли?

  • Для полного контроля над болевым синдромом обезболивающие принимают не «по требованию”, а «по часам”, т.е. каждые 3-6 часов.
  • Не нужно удлинять перерывы между приемом лекарств. Боль легче снять, когда она несильная.
  • Нужно сообщить лечащему врачу обо всех принимаемых препаратах, так как возможно неблагоприятное лекарственное взаимодействие.
  • Нельзя прекращать прием препаратов самостоятельно. Если появились побочные явления, нужно тут же сообщить врачу.
  • Также нужно сообщить, если эффект недостаточен. Будет увеличена дозировка или проведена замена препарата.

Какими способами ведется обезболивание наркотическими препаратами?

Методы введения лекарств зависят от состояния пациента и даже от его предпочтений.

  • Через рот. Если желудок и кишечник нормально функционируют, то лекарство дают под язык (сублингвально), или на область внутренней поверхности щеки (трансбуккально).
  • Через прямую кишку. При невозможности приема через рот опиоиды можно вводить ректально.
  • Через кожу. Для этого используют специальные трансдермальные пластыри.
  • Через нос — в форме назального спрея.
  • Подкожно. Опиоиды вводят шприцем в подкожный жировой слой.
  • Внутривенно. Этот путь оправдан, когда предыдущие способы неэффективны. Для этого используют инфузомат (медицинский насос) — устройство, точно дозирующее и подающее лекарственный препарат.
  • В спинномозговую жидкость в виде инъекций. Иногда в спинномозговой канал вводят и анестетик для купирования очень сильной боли.

Зависимость от опиоидов

Некоторые люди боятся использовать опиоиды в медицинских целях из-за опасения стать наркоманами. С течением времени может развиться нечувствительность к болеутоляющим. Это означает, что дозировку придется увеличить. Подобная ситуация нормальна и может произойти с другими лекарствами. При приеме в рекомендованных врачом дозах и кратности вероятность наркозависимости невелика.

Побочные эффекты опиоидов

Есть несколько часто встречающихся явлений:

  • тошнота
  • запоры
  • сонливость
  • сухость во рту.

Опиоиды снижают и замедляют мышечные сокращения желудка и кишечника, что вызывает нарушения стула. Важно пить много жидкости и сразу информировать врача о нежелательных явлениях.

Реже пациент отмечает:

  • снижение артериального давления
  • бессонницу
  • головокружение
  • галлюцинации
  • зуд
  • проблемы с эрекцией
  • снижение уровня сахара крови
  • изменения в мышлении.

При появлении этих проблем врач может изменить дозу или способ введения применяемого лекарства или порекомендовать другой препарат или способ помощи.

Информация носит справочный характер, не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Источники

Выявленная на ранней стадии карцинома (рак) желудка легко лечится, у больного есть много шансов на положительный исход лечения и продолжение своей жизни на многие годы. Однако в большинстве случаев онкология такого типа симптоматично проявляет себя уже на более поздних стадиях, а посему и обнаруживается поздно. Чаще всего первым признаком, на который обращает внимание заболевший, являются боли при раке желудка.

Когда возникает боль при раке желудка?

В начале заболевания болевые ощущения отсутствуют. Поэтому больной может и не догадываться, что у него рак. Боль начинает ощущаться только на 2-й или 3-й стадии карциномы желудка. Зачастую боли при данном диагнозе не распространяются на другие органы. Однако, если недуг давний и запущенный, то неприятные ощущения возникают в других частях тела. При этом у пациента болит грудная клетка, реже болезненные ощущения могут отдавать в область сердца, в спину, ближе к лопаткам, в верхнюю часть брюшины, в поясницу.

Болевые ощущения могут возникать сразу после трапезы, через несколько часов после еды либо в ночное время суток, когда человек спит. Как правило, сей симптом не зависит от того, что больной ест, однако некоторые пациенты замечали усиление болей при употреблении жирной пищи.

Характер болей

Какие же боли бывают при диагнозе рак желудка? Доктора выделяют 3 группы проявления данного признака во время желудочной карциномы:

  1. отсутствие болей, злокачественное новообразование прощупывается сразу во время пальпации, но пациент при этом боли не ощущает;
  2. боли не чувствуются, но и опухоль при пальпации не прощупывается;
  3. болевые ощущения присутствуют (запущенный рак).

Ощущаемые боли могут быть разного характера:

  • ноющими;
  • колющими;
  • режущими;
  • распирающими;
  • давящими.

Характер болей на фоне рака желудка воспринимается каждым человеком субъективно, исходя только из собственных ощущений. Посему рассматривать каждый случай следует индивидуально. Однако особой важности в постановке диагноза эта информация не несет. К сожалению, большинство людей обращается к докторам только тогда, когда начинает сильно болеть желудок. А это уже запущенная форма болезни. В результате — время упущено, диагноз поставлен слишком поздно.

Симптомы онкологических болей желудка

Отличительными чертами болей при подобном диагнозе являются:

  • чрезмерная продолжительность;
  • не зависят от чувства голода, в отличие от болевых ощущений при язвенном недуге;
  • не уходят после приема пищи;
  • нет привязанности к сезону;
  • могут быть как сильными, так и слабо проявляющимися.

Кроме болей, к признакам рассматриваемой патологии причисляют:

  • отсутствие аппетита;
  • значительное снижение веса;
  • неприязнь к мясным и рыбным блюдам;
  • тошнота, рвота;
  • отсутствие сытости, нет удовольствия от еды;
  • ощущение переполненности, тяжести в желудке;
  • постоянная раздражительность;
  • анемия, выявленная при общем анализе крови;
  • постоянная слабость, недомогание;
  • изредка — повышение температуры, вызванное раковой инфекцией.

Карцинома или язва?

Как отличить язвенные боли от онкологических? Ведь от этого зависит установка точного диагноза, и правильность назначенной терапии. Найти разницу в данной ситуации непросто. Но она все же есть:

  1. При карциноме боли учащаются и усиливаются. В начале проявления патологии локализуются непосредственно в области роста опухоли. Стоит обратить внимание и на попутные признаки: постоянная усталость, вялость, резкое снижение массы, плохой аппетит, низкий уровень кислотности желудочного сока.
  2. Прием анальгетических препаратов во время болезненных ощущений на основе желудочной карциномы не дает никакого эффекта. Это происходит потому, что поражение заходит глубоко в ткани органа, тогда как язва развивается в первых шарах слизистой оболочки.
  3. Еще одним отличием рака от язвы является отсутствие изжоги и кислотной отрыжки. Онкология останавливает выделение соляной кислоты. Поэтому у больного изжоги практически не бывает.

Боли в спине

Боли в спине появляются в результате поражения опухолью поджелудочной железы.

Неприятные ощущения в области спины на фоне желудочного рака появляются в результате поражения опухолью поджелудочной железы. Данная железа размещена за брюшиной ближе к хребту. Посему человек ощущает рези в районе спины, которые, как правило, носят опоясывающий характер. Возникновение спинных резей при желудочной карциноме свидетельствует об уже запущенном заболевании — онкологическом процессе, достигшем 3-й либо 4-й стадии. Это свидетельствует о том, что диагностировали рак поздно. Болевые ощущения в спине, присоединенные к желудочным, добавляют больному мучений и усугубляют его общее состояние.

Довольно часто онкологические рези в спине путают с радикулитом или невралгической болезнью, применяя при этом нестероидную терапию. Однако эта непоправимая ошибка приводит к постановке неверного диагноза, и как следствие, к неправильному лечению и утере драгоценного времени. Болевые признаки, купируемые нестероидными препаратами, не уходят, а лишь на время утихают.

Купирование боли

Зачастую при подобной патологии для удаления болевых ощущений применяют терапевтический комплекс, состоящий из успокоительных, антигистаминных и наркотических, искусственно созданных препаратов. Этот комплекс является эффективным для большинства случаев рака желудка. На последних стадиях заболевания имеет успех антигистаминный препарат «Кетотефин». Однако он назначается в сочетании с наркотическими анальгетиками, которые требуется принимать постоянно.

Категорически запрещается устранять боли при раке желудка компрессами, грелками и т. д.

Категорически запрещается устранять боли при желудочной карциноме прогревающими средствами (компрессы, грелки и т. д.). Может, на время такая методика и облегчит мучения и улучшит общее состояние больного. Но это только видимое облегчение. На самом деле, нагревая место локации опухоли, вы повышаете ее температуру, что благоприятно влияет на развитие злокачественного образования. В результате рост опухоли ускоряется в разы.

Куда обращаться?

Если у вас постоянно либо периодически болит желудок, не стоит откладывать в долгий ящик поход к доктору. В данном случае вам необходим гастроэнтеролог. Если такого специалиста в вашей больнице нет, на помощь придет терапевт. Он направит на общий анализ крови и фиброгастроскопию (глотание трубки).

При подозрении на онкологию клинический анализ крови покажет низкий уровень эритроцитов, повышенное число лимфоцитов и увеличенное СОЭ.

При таких результатах прохождение фиброгастроскопии обязательно. Данная диагностика подразумевает обследование полости желудка, взятие слизистых тканей для биопсии. Взятые ткани проходят проверку на наличие в них мутировавших онкологических клеток.

При положительном результате биопсии и подтверждении желудочной карциномы больного направляют к онкологическому хирургу, который, проанализировав ситуацию, назначит правильное лечение.

Возникновение боли свидетельствует, что в организме человека что-то происходит не так, как должно быть. Болевые ощущения часто бывают первыми признаками заболеваний различных органов и систем, заставляют пациентов обратиться за медицинской помощью, пройти обследование.

Для врачей локализация и характер боли дает возможность определить направление поиска, дифференцировать различные патологии. Рассмотрим, насколько информативны боли при раке желудка, и что делать при появлении этого признака.

Время возникновения и характер болей при раке желудка

Какие боли возникают при раке желудка? Нужно сразу отметить, что при злокачественном поражении боль только у 10% пациентов проявляется в раннем периоде заболевания, это связано с особенностями развития опухоли. У некоторых больных она появляется только на последней стадии, когда уже есть отдаленные очаги поражения. Болезненность возникает при раздражении болевых рецепторов, чем больше их задействовано в патологическом процессе, тем более интенсивным становиться характер боли.

На ранней стадии пациент может чувствовать неприятное давление, как будто желудок переполнен, болезненность в эпигастральной области ноющего характера. Он может указать точку возникновения боли, что не характерно для других заболеваний желудка (гастрит, язва.). Боль при раке, особенно изъязвленном, может быть связана с приемом пищи или эта связь отсутствует.

При язве по времени возникновения боли можно судить о расположении патологического процесса. То есть при локализации изъязвления в кардиальном отделе у пищевода боль возникает сразу после еды, а чем ниже расположена язва, тем позже наблюдается болевой синдром, также язвенной болезни характерны ночные, голодные боли. При злокачественном образовании приступы могут появляться в любое время, в том числе после приема пищи, но они менее выражены, длятся намного дольше.

Интенсивность боли при язвенной болезни повышена, нередко этому способствует высокая кислотность желудочного сока, а злокачественное новообразование не вызывает повышения кислотности, ему не характерны такие признаки, как кислая отрыжка, изжога. Чаще при раке наблюдаются:

  • дискомфорт в области желудка;
  • чувство переполнения;
  • снижение веса тела;
  • слабость;
  • утомляемость;
  • отсутствие аппетита;
  • изменение вкуса (непереносимость мяса, рыбы).

Такие признаки должны насторожить больного, так же как и действие обезболивающих веществ.

Нужно отметить, что реакция на различные анальгезирующие вещества при злокачественном заболевании отличается от действия обезболивающих при гастрите, язве. Чтобы предотвратить болезненность пациент принимает спазмолитики, но боль не проходит, так как при раке желудка они не эффективны.

Иррадиация боли в плечо, спину, область сердца говорит о начале метастазирования образования. То есть по тому, как болит желудок, можно заподозрить развитие рака и начать обследование на поиск онкологии.

Боли в спине при раке желудка

В некоторых случаях болевой синдром при раковом образовании возникает только после метастазирования. Иногда причиной обращения к врачу становится боль в спине. Она отдает в поясницу, что заставляет пациента обращаться к неврологу с подозрением на радикулит.

Если диагноз поставлен неправильно и больному назначают лечение нестероидными противовоспалительными средствами, кортикостероидами, то это притупляет болезненность, что очень опасно. За время бездействия новообразование еще больше увеличивается в размере, и провести радикальное лечение становится невозможным.

Появление боли в спине может быть в двух случаях:

  1. Если новообразование, расположенное на задней стенке желудка, прорастает в головку поджелудочной железы. В такой ситуации появляться острые или ноющие боли, часто имеющие опоясывающий характер.
  2. Рак метастазировал в костные ткани позвоночника, это излюбленное место развития метастазов из желудка, молочных желез.

Нужно помнить, что нельзя заниматься самолечением, пока не установлен точный диагноз. Это мешает своевременному обнаружению онкообразования.

Особенности ощущений на каждой стадии

На разных стадиях заболевания характер боли меняется. Если вначале она отсутствует или бывает слабо выраженной, что заставляет пациента связывать ее с нарушением питания, раздражением слизистой желудка жареной, жирной пищей, перееданием, то с прорастанием новообразования сквозь стенку желудка характер боли меняется. В это время в процесс вовлекаются висцеральные рецепторы брюшины, то есть пациент уже указывает на разлитую, нечеткую локализацию боли в животе (ноцицептивная).

При раке 3—4 стадии болит уже не только желудок, так как при метастазировании, возникает поражение болевых рецепторов в других органах. Степень выраженности болевого синдрома бывает различной. У некоторых пациентов он развивается только на терминальной стадии рака, других беспокоит с самого начала. Это зависит от многих факторов, в том числе и от порога болевой чувствительности, которых варьирует у разных людей в широких пределах. Низкий порог чувствительности, психоэмоциональная лабильность провоцируют развитие психогенной боли, выраженность которой не соответствует органическим повреждениям.

Послеоперационные ощущения

После оперативного вмешательства по поводу рака желудка, пациенту назначают обезболивающие препараты. Обычно используют комплекс медикаментов, в который также входят успокоительные лекарства, средства наркотического действия.

После назначения комбинированного лечения, например, химиотерапии, болевой синдром может усилиться, так как она вызывает поражение рецепторов не только в зоне локализации рака, но и во всем организме. Поэтому некоторым онкологическим пациентам требуется поддерживающая терапия обезболивающими препаратами, во время лечения, и по его окончании.

Нельзя также забывать о возможности рецидивирования злокачественных образований, появлении вторичных очагов через некоторое время после операции. Чтобы это предотвратить, при раке желудка в качестве профилактики назначают повторные курсы химиотерапии, проводят периодическое обследование.

Полезное видео

Что важно знать о заболевании можно узнать из этого видео.

Что делать при болях при раке желудке

Очень важно при первых появлениях дискомфорта, болезненности давящего, ноющего характера обращаться к врачу, особенно если она возникает повторно. Ведь это может быть первым признаком развития злокачественного заболевания. Нежелательно до выяснения причины использовать обезболивающие средства, тем более что их эффективность при раке низкая.

Нельзя также при раке для облегчения состояния прикладывать теплую грелку. То очень опасно, так как раковые клетки при повышении температуры могут оторваться от основного образования и распространиться с током крови, лимфы по всему организму. Это ускорит развитие болезни, снизит шансы на выздоровление.

На поздних стадиях рака уменьшить болевой синдром помогает комбинирование спазмолитиков, наркотических средств и успокоительных. Они назначаются индивидуально лечащим врачом. Существуют также специальные медицинские дозаторы для постоянного введения обезболивающих, которые используют при лечении онкологических больных.

Боль редко является первым признаком рака желудка и появляется в основном на 2—3 стадии развития опухоли. Ее особенностью является слабая выраженность и продолжительность на ранних стадиях. При прорастании или метастазировании характер меняется, что служит важным прогностическим признаком. При появлении такого симптома, как боль следует обратиться в медицинское учреждение и пройти обследование, чтобы вовремя обнаружить патологию и начать лечение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *