Боли после ампутации

После ампутации конечностей (и не только их, но и органов) у больных очень часто возникает непонятный во многом конфликтный синдром: мозг сохраняет информацию об удаленной части тела, и человек ее по-прежнему ощущает, как будто она осталась на месте. Но глаза, а также попытки что-то взять удаленной рукой тут же возвращают в суровую реальность. А когда об ампутированном органе забывают, он вдруг напоминает о себе и начинает болеть. Такие боли называют фантомными. Что это такое, и почему возникают фантомные боли после ампутации конечности?

Конечность ампутирована, но она продолжает болеть

Природа фантомных болей после ампутации ноги или руки до сих не выяснена. Существует ряд теорий, выдвинутых в разное время, причем каждая последующая гипотеза опровергает предыдущую. В связи с этим лечить такую проблему крайне трудно, и лечение больше касается психологических проблем.

  • Замечено, что преобладает фантом при удалении верхней конечности, и что он более выражен у пожилых, а также у тех, кого внезапно постигло это несчастье (видимо поэтому этот синдром часто связывают со стрессом, который неизбежно возникает при ампутации).
  • Также обнаружили наличие фантомных болей даже у лиц, с врожденным отсутствием конечностей, что позволило предположить генетическую обусловленность этого явления.
  • Возникнуть фантомная боль может при удалении зуба, глаза, молочной железы, вертеброгенной операции, затрагивающей периферический нерв.

Болезнь долго причисляли к нейропатиям, пытаясь лечить соответствующими методами, но такое лечение не помогало избавиться от навязчивого болевого фантома. И это неудивительно, так как фантомные боли — это центральный болевой синдром, напрямую связанный с головным мозгом.

Основные теории фантомных болей

Первоначально считалось, что в возникновении фантома повинна неврома, которая образуется в месте прерывания нерва на ампутируемой конечности:

  • Нарушаются афферентные (чувствительные) проводниковые пути, ведущие от удаленной конечности в ЦНС.
  • Блокируются белковые ионные транспортные каналы, благодаря которым осуществляется через клеточную мембрану поставка ионов натрия, калия и других передающих импульсы ионов.
  • По краям культи происходит образование новых клеток, взаимодействующих и ионными каналами — в результате разрядки этих каналов и возникают фантомные боли.

В пользу теории невромы свидетельствуют положительные результаты лечения фантомных болей при помощи препаратов-блокировщиков ионных каналов. Против же выступал тот факт, что удаление невромы не приводило к прекращению болей, а скорее наоборот: появлялся новый источник фантома — прооперированная культя.

Теория нейронной сети

Рональд Мельзак предположил, что субъективные болевые ощущения, поступающие от больше несуществующей конечности, вызываются ответным сигналом, исходящим из сложной нейронной сети — узлов, расположенных между таламусом и корой головного мозга (г.м.), корой и лимбической (круговой) системой мозга, окружающей таламус (в нее входят структуры г. м, отвечающие за память, обоняние, эмоции, ощущения и т. д.). Эту сеть, связанную со всеми органами чувств, он назвал нейроматриксом.

По теории Мельзака, фантом появляется из-за сбоя работы таламической системы и расстроенной нейрогуморальной регуляции, из-за чего в нейроматрикс продолжают поступать соматические сенсорные импульсы от ампутированного органа.

Тот факт, что фантомные боли возможны и у людей с врожденным отсутствием той или иной конечности или органа, именно Мельзак объяснил генетическими факторами.

Теория схемы тела Рамачандрана и других ученых

Индийский невролог Рамачандран выдвинул предположение, что у каждого человека с рождения в коре головного мозга (в постцентральной извилине) формируется своеобразная схема тела, то есть мозг как бы создает в коре модель тела, со всеми конечностями, органами, системами и взаимодействием между ними.

При удалении конечности или органа схема тела в головном мозге нарушается: в центральной извилине коры возникает недостаток сенсорных сигналов, и она начинает воспринимать сигнал от соседнего участка, расположенного рядом с центром удаленного органа, как сигнал от этого органа, что проявляется в фантомных болях.

Подтвердило гипотезу возникновение боли в ампутированной руке и активизация сигнала на участке постцентральной извилины коры, соответствующем руке, на МР — энцефалограмме, когда больной начинал растирать или щипать кожу лица (как известно центры, обрабатывающие сенсорные сигналы от верхних конечностей и лица, расположены в коре г. м. рядом.).

Однако позднее ученая Макин объяснила теорию карты тела и ее роль в возникновении фантомных болей перестройками, происходящими на участках коры мозга, отвечающих за удаленную конечность, и пограничных с ними областей. При этом она также провела опыты с использование МРТ: эксперименты с попытками совершать движение ампутированной конечностью показали активацию в коре г. м. только лишь области этой конечности, а когда участников попросили во время эксперимента пошевелить губами, томограмма мозга не отразила никаких изменений на этом участке.

Другая ученая Симмел дополнила теорию карты тела Рамачандрана такими наблюдениями:

  • В формировании фантомных ощущений большую роль играют опыт и навыки, так как болевой синдром возникал после удаления лишь у тех, кто успел освоить удаленную конечность.
  • Чем дольше был опыт использования ампутированной руки или ноги, тем сильнее оказывалось проявление фантомных ощущений (поэтому они всегда острее и дольше у пожилого человека).
  • Боль возникает в результате внезапного лишения конечности: постепенное их разрушение не приводит к фантомной боли (к такому выводу прийти помогли Симмел наблюдения за прокаженными, у которых болезнь приводила к уродливым деформациям пальцев).

Проприоцептивная теория

Ряд ученых (Шарон, Викс, Гентили, Харрис) выдвинули еще одну вполне разумную теорию, связывающую фантомную боль с проприоцептивной чувствительностью мозга, благодаря которой у нас развито пространственное ощущение тела, и мы способны свободно передвигаться, не задумываясь над тем, как именно нужно совершать каждое движение. Проприоцептивная память запоминает и связывает между собой положение каждого члена тела.

Фантомная боль появляется из-за конфликта между проприоцептивной памятью (мозг сохранил пространственное ощущение ампутированной конечности), и зрительным центром (глаза не видят удаленную конечность). Теория подтверждается тем, что больные чаще всего ощущают удаленную руку или ногу в том положении, в котором она находилась до ампутации.

Но однозначный и твердый ответ на вопрос, отчего возникают фантомные боли в ампутированных конечностях, все же так и не получен.

Симптомы фантомных болей

Характер боли от фантома может быть такой же, как и от реальной конечности:

  • Боли бывают тупыми, тянущими, острыми, пульсирующими, жгучими, судорожными, похожими на электрический разряд.
  • При попытке совершить движение конечностью-призраком болевой признак усиливается.
  • Синдром может возникать при изменении погоды или после стресса.
  • Характер ощущения несуществующей конечности может быть различным: больной может ощущать ее ненормально увеличенной, отечной или наоборот усохшей, атрофированной.
  • Со временем фантомная боль может постепенно успокоиться и окончательно прекратиться. Однако известны случаи, когда она не проходит даже через десятки лет.

Лечение фантомных болей

Обычные методы обезболивания (анальгетики, местная анестезия, блокада нервных проводниковых путей) при фантомных болях малоэффективны.

Лечить фантомные ощущения приходится антидепрессантами, психотерапией, гипнозом, акупунктурой. Применяются и нестандартные методики, например, БОС-тренинги, основанные на биологической обратной связи.

БОС-тренинг при фантомных конечностях

Метод БОС основан вот на чем:

  • При помощи всевозможных датчиков и компьютера создается полная картина происходящего в организме больного при фантомных болях, о которой пациент подробно информируется врачом.
  • Изменения в физиологических процессах при фантоме связаны в основном с кровообращением, мышечным напряжением в культе (оно часто предшествует боли) и психологическими факторами.
  • При судорожных болях используется поверхностная электромиография, при жгучих — температурный БОС-тренинг, одновременно с психотерапевтическим сеансом.
  • Врач выясняет, какие факторы могли привести к появлению болей, фиксирует на них внимание пациента, и далее больной сознательно пытается устранить их из своей жизни.

Зеркальная терапия

Также используется при лечении фантомной конечности зеркальная терапия, изобретенная Рамачандраном:

  • Пациента усаживают перед зеркалом так, чтобы культя была вне поля зрения.
  • По просьбе врача он начинает производить одинаковые движения и здоровой рукой, и фантомом.
  • Так как зеркальное изображение асимметрично (рука слева — это не самом деле правая рука), то при движении фантомом у больного возникает иллюзия, что удалённая конечность на месте, так как он видит ее в зеркале, хотя на самом деле в нем отражена здоровая конечность.

Конфликт между ощущением удаленной руки в коре мозга и информацией, поступающей в анализатор от зрительного нерва, исчезает, и утихает сама фантомная боль.

Безболезненный и болезненный фантомы

Людей (зачастую молодых) без руки или ноги сейчас можно встретить довольно часто. В основном, это бывшие солдаты, воевавшие в горячих точках, получившие увечья и травмы в боевых действиях или в результате несчастных случаев. Безусловно, это трагедия. Такие люди вызывают искреннее сострадание окружающих. Но мало кто задумывается, что с ними происходят очень странные вещи.
Сразу после ампутации руки или ноги многие из них продолжают их ощущать. Это так называемый безболезненный фантом. Когда человек идет, садится, ложится в постель, у него возникает чувство, что фантомный орган занимает такое же положение в пространстве, как до ампутации. Он пытается взять предмет отсутствующей рукой или встает с постели на отсутствующую ногу.

Порой кажется, что отнятая нога на прежнем месте, но только в какой-то крайне неудобной и необычной позиции, а ампутированная кисть, например, все время сжата в кулак и ногти больно впиваются в ладонь.
Со временем, однако, фантомная конечность «меняет» форму, начинает «занимать» неестественное положение в пространстве, становится менее отчетливой, а может и полностью «исчезнуть».
Но не только ампутация конечности вызывает безболезненный фантом. Этот феномен часто описывается больными с локальной потерей чувствительности в какой-либо определенной части тела. Например, при повреждении спинного мозга или плечевого сплетения. При этом в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Если человек посмотрит на здоровую руку, положение которой отлично от фантомной (от того, что чувствует больной), оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию.
Мало того, практически у каждого человека, перенесшего ампутацию конечностей, в несуществующей части тела появляются боли (болезненный фантом). У некоторых боли могут возникнуть спустя недели, месяцы и даже годы. По данным масштабного исследования, проведенного в США, у 72% пациентов такие боли возникают, как правило, уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцев они отмечаются у 65%, даже через 7 лет 50% ампутантов (людей, перенесших ампутацию) продолжают жаловаться на фантомные боли. Это могут быть жжение, судороги, покалывание, постреливание, ноющая или пульсирующая боль.
По характеру фантомные боли можно разделить на три группы: жгучие, палящие; подобные удару электрического тока; сводящие, стискивающие,
Кто-то чувствует боли достаточно редко, а кто-то страдает от них периодически (от нескольких атак в день до 1-2 раз в неделю).
И по интенсивности боли сильно варьируются – от раздражающих до совершенно невыносимых. У многих опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что полностью нарушается работоспособность.
Интересно, что иногда боль бывает подобна той, которая предшествовала ампутации. Так, например, больной, когда-то повредивший палец щепкой, отскочившей от дерева, а впоследствии потерявший руку в результате несчастного случая, может жаловаться на боль в пальце, как от вонзившейся в прошлом щепки. Точно так же больные с ампутированной ногой чувствуют боль от язв, которые когда-то его беспокоили.
Еще один важный момент. Если боль существует достаточно продолжительное время, в других участках тела повышается чувствительность и простое прикосновение к ним вызывает кажущийся спазм и интенсивные боли в фантомной конечности. Эти так называемые триггерные зоны (выполняющие роль «курка») могут находиться на здоровых участках той же или противоположной (относительно оперированной конечности) стороны тела.
Кроме того, боль часто провоцируется висцеральными (внутренними) импульсами, например при мочеиспускании и дефекации. Стресс и эмоциональные переживания тоже могут вызвать усиление болей. Даже стенокардия, развивавшаяся на протяжении 25 лет после ампутации, может провоцировать сильнейшую боль в фантомной конечности при каждом приступе.

Развитие фантомных болей и их лечение

Существуют десятки методов, и хирургических, и терапевтических, направленных на устранение фантомного болевого синдрома, но, к сожалению, ни те, ни другие не являются достаточно эффективными – только 15% больных полностью избавляются от этого страдания.
Это происходит, по-видимому, потому, что, как уже говорилось, механизм возникновения болей изучен не до конца. Одно из возможных объяснений – после ампутации конечности остается огромное количество нервных окончаний, подающих импульсы в мозг «ниоткуда». Поэтому довольно часто фантомные боли возникают из-за недостаточно хорошо обработанного ствола нерва, ткани которого со временем начинают расти и могут образовать неврому (опухолевидное разрастание нервных стволов).
— Одним из первых хирургических методов лечения было удаление невром, сформировавшихся на перерезанном нерве и препятствующих нормальной регенерации. Со временем стала применяться перерезка чувствительных корешков спинного мозга (корешки – это веерообразные пучки нервов на входе в спинной мозг). Оба эти метода, тем не менее, оказались малоэффективными, как и прерывание восходящих путей в самом спинном мозге (путей, по которым информация с периферии передается в центральную нервную систему). Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту.
— Умеренно эффективна также симпатикотония – пересечение симпатического ствола. (Сила болей зависит от влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. На этом и основана попытка уменьшить боли, исключив это стимулирующее влияние.)
— На прерывании болевых импульсов, идущих от невромы к центральной нервной системе, базируются и операции на ядрах таламуса (подкоркового образования головного мозга – промежуточного звена, участвующего в формировании чувства боли).
— Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением формирования патологического возбуждения в перерезанных нервных стволах в месте культи.
На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участи или нервы культи. Эти блокады могут остановить боль на часы, дни, недели, даже навсегда, но все-таки, как правило, они эффективны только в течение нескольких часов.
— Облегчение боли на длительное время может быть обусловлено и усилением импульсов с участков повышенной чувствительности, о которых говорилось выше: прикосновение к ним обычно усиливает боль.
Для этого используют инъекции гипертонического раствора (в нем концентрация солей больше, чем в плазме крови) в соответствующие участки. При этом сначала появляется боль, отдающая в фантомную конечность и длящаяся около 10 минут, зато потом она частично или полностью исчезает надолго или даже навсегда.
— Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение (хирургическим путем электроды могут быть размещены и на спинном мозге).
— В России запатентовано изобретение, которое может быть применимо для лечения фантомных болей. Суть его заключается в том, что на культю конечности накладывается специальный аппарат. Проводится дозированное вытяжение кости культи до необходимой величины для дальнейшего протезирования. При этом прекращаются фантомные боли. Способ позволяет нарушить нервно-рефлекторную связь, вызывающую боль, переориентировать хронический болевой раздражитель на костную ткань конечности, улучшить кровоток и обменные процессы в сегменте конечности.

Советы врачей

— Следует знать ситуации, которые вызывают обострение боли, и стараться их избегать.
К таким ситуациям можно отнести холод (в этом случае укутайте конечности и держите их в тепле). Ощущение дискомфорта может усилиться, если, к примеру, культя находится в свободно подвешенном состоянии – измените позу. Имейте в виду, что боли могут возникнуть при приеме ванны, даже во время зевания.
— Многие больные утверждают, что чувствуют себя намного лучше, когда культя зафиксирована, даже по ночам. Поэтому можно надевать на нее жесткую съемную гипсовую повязку; «носок-культю», обеспечивающий сжатие; попробуйте делать восьмиобразную повязку из эластичного бинта. Врач подскажет, что подойдет именно вам.
— Облегчить боль поможет массаж нижней части культи (2 раза в день в течение 5-10 минут). Он должен быть легким и осторожным, особенно в области хирургического шва. Можно попробовать растирать конечность тканями разной текстуры (мягкими, жесткими), чтобы она привыкла к новым ощущениям.
— Ощущение дискомфорта поможет снять овладение техникой релаксации. Лягте в постель или устройтесь поудобнее в кресле, закройте глаза. Представьте себе тот род деятельности, который до ампутации приносил вам радость и удовольствие. К примеру, если у вас ампутирована часть ноги, представьте, что вы едете на велосипеде, крутите педали обеими ногами. Или же представьте, что сидите на берегу озера и болтаете ногами. Если вы потеряли руку, вообразите, что плывете или играете в мяч. Старайтесь двигать здоровой рукой, повторяя эти движения. И отчетливо представьте, как при этом двигается и ампутированная рука.
— Чтобы снять навязчивую, но не слишком сильную боль, можно прибегнуть к помощи обезболивающих препаратов, таких как ибупрофен, аспирин или ацетаминофен. Часто помогают антидепрессанты (например, «Элавил»). Достичь некоторого улучшения можно также с помощью мышечного релаксанта («Баклофена») и антиконвульсанта типа «Тегретола». По поводу приема препаратов лучше проконсультироваться с лечащим врачом.
— Попробуйте обратиться к физиотерапевту. Он поможет восстановиться после операции и даст свои рекомендации.

Протез, управляемый мозгом

После ампутации конечности остается огромное количество не только чувствительных нервов, но и нервов двигательных, подающих импульсы в мозг. Используя это явление, ученые уже предприняли попытки к созданию протезов нового поколения. Главной задачей было добиться того, чтобы пациент силой мысли управлял искусственной конечностью и ощущал все, к чему прикасается.
Биоинженеры и медики Чикагского института реабилитации придумали и реализовали новую методику, основанную на использовании этих нервных окончаний – «направленную реиннервацию мускулов». Был создан бионический (то есть управляющийся по нервным волокнам) протез руки для женщины, которая потеряла ее в результате автокатастрофы.
Ученые отвели оставшиеся после ампутации нервные окончания руки на другой участок – на кожу груди. Потом к этим нервным окончаниям подсоединили специальные электроды, способные считывать их сигналы. После считывания сигналы обрабатываются, кодируются и передаются пальцам искусственной руки.

Несмотря на кажущуюся сложность, такой инновационный бионический протез работает в четыре раза быстрее, чем обычный. Клаудия Митчел, которая стала первой обладательницей чудо-протеза, очень довольна: с его помощью она может мыть посуду, резать хлеб и выполнять другие необходимые действия.
Ученые надеются, что в ближайшем будущем им удастся создать искусственную ногу по похожей методике и снабдить бионическими протезами ветеранов войн и других инвалидов, лишившихся ног.
Не только в США, но и в Европе (в Барселоне) была проведена уникальная операция по имплантации биопротеза руки. У 12-летней Карлоты с рождения отсутствовало предплечье левой руки. В ходе операции у нее на кожном покрове плеча были размещены электроды, которые трансформировали посылы мозга и мускульные движения кисти в электрические сигналы, приводящие пальцы протеза в движение. Электроды получают энергию от аккумулятора, который подзаряжается ночью, во время сна.
Благодаря новому протезу Карлота может набирать текст на клавиатуре компьютера, переносить предметы и совершать другие активные действия, на которые способна только живая рука.
С эстетической точки зрения новый протез предпочтительней старого, он очень похож на живую руку, хотя пока еще не покрыт материалом «под кожу». К сожалению, стоимость такого протеза пока высока.
Протезы нового поколения сейчас внедряются во многих развитых странах. Хочется надеяться, что в ближайшем будущем они окажутся в распоряжении и наших инвалидов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *