Болезнь реклингхаузена

Клиническая картина нейрофиброматоза Реклингхаузена отличается значительным многообразием симптомов. Самым ранним признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является наличие у новорожденного или ребенка более 5-ти пигментных пятен диаметром 1,5 см и больше. Обычно они расположены на туловище и шее, но могут быть на лице и конечностях. Как правило, пигментные пятна при нейрофиброматозе имеют молочно-кофейную окраску, но могут встречаться фиолетовые, синие и даже депигментированные пятна.

Периферическая форма характеризуется развитием множественных неврином периферических нервов и нейрофибром в виде подкожных узелков. Опухоли могут локализоваться на туловище, шее, голове, конечностях. Они имеют округлую форму, подвижны и безболезненны при прощупывании. Размер таких образований в среднем 1-2 см, но в отдельных случаях они достигают значительной величины с весом около 2 кг. Кожа над опухолями часто более пигментированна, на верхушке образования может отмечаться рост волос.

При появлении неврином на терминальных ветвях нервных стволов приводит к затруднению лимфооттока и развитию «слоновости» (лимфедемы), которая проявляется увеличением объема конечности, части лица, языка. Часто НФ1 сочетается с аномалиями развития скелета: сколиозом, асимметрией черепа, незаращением дужек позвонков и др. Специфическим признаком нейрофиброматоза Реклингхаузена 1 типа является обнаружение на радужке пациента беловатого пятнышка — узелка Лиша. Этот признак встречается у 94% пациентов с НФ1.

Для центральной формы нейрофиброматоза Реклингхаузена характерными являются менингиомы или глиомы, поражающие спинномозговые корешки и черепно-мозговые нервы, реже локализующиеся внутри позвоночного канала или черепа. Симптомы поражения ЦНС при этом зависят от расположения опухоли и степени сдавления спинного или головного мозга. Это могут быть головные боли, потеря чувствительности, нарушения равновесия, признаки поражения черепно-лицевых нервов, нарушения речи. При этом, как правило, нарушения двигательной функции отсутствуют.

Примерно у пятой часто больных отмечается поражение зрительного анализатора, проявляющееся развитием нейрофибром оболочек глаза, глаукомы, экзофтальма, опухолью зрительного нерва. Чаще всего при НФ2 наблюдается двусторонняя потеря слуха, обусловленная развитием неврином обоих слуховых нервов. В некоторых случаях это является единственным проявлением заболевания. Нейрофиброматоз Реклингхаузена может сопровождаться умственной отсталостью, эпилептическими приступами, гинекомастией, преждевременным половым созреванием.

Нейрофиброматоз, или болезнь Реклингхаузена, является наследственной патологией с аутосомно-доминантным типом наследования. Она проявляется образованием опухолей доброкачественного характера из нервной ткани, которые могут преобразоваться в злокачественные. Поражаться может как ЦНС, так и периферические нервы. На ранних этапах заболевание проявляется крупными пигментными пятнами. Патология провоцирует поражение кожи, костей и других органов.

Диагноз устанавливают на основе симптоматики, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важно выявить патологию на ранних этапах, чтобы избежать тяжелых осложнений, которые могут привести к смерти. Полностью излечить нейрофиброматоз не удастся, проводится симптоматическая терапия, которая поможет улучшить состояние больного, затормозить развитие патологии.

Характеристика болезни

Нейрофиброматоз Реклингхаузена – это целая группа наследственных патологий, для которых характерно появление множественных нейрофибром (опухоли из нервной ткани). Они образуются вследствие нарушения нормального развития нервных клеток. Новообразования локализуются вдоль нервных узлов и их разветвлений. При заболевании нарушается функциональность разных систем организма, что связано с мутацией гена.

Справка. Болезнь Реклингхаузена в одинаковом соотношении поражает представителей обоих полов. Чаще всего она проявляется у детей от 3 до 16 лет.

Это одна из наиболее распространенных генетических патологий, ее диагностируют у 1 пациента из 2500 – 7800. Если один из родителей страдает от этой болезни, то с вероятностью 50% она будет развиваться у ребенка. Также возможны ситуации, когда мутация происходит в генетическом материале (яйцеклетка, сперматозоид) родителей, у которых в роду не встречался нейрофиброматоз.

Причины

Все причины болезни Реклингхаузена связаны с мутацией одного из генов, которые входят в состав 17-й или 22-й хромосомы. Они отвечают за синтез белков, которые подавляют рост опухолевых клеток в организме. Иммунитет здорового человека распознает и уничтожает дефектную клетку, а при нейрофиброматозе она продолжает развиваться. Как правило, появляются новообразования доброкачественного характера, но иногда они могут трансформироваться в злокачественные.

У половины пациентов с этой патологией болезнь передается от родителей, в других случаях ее провоцируют спонтанные мутации (на этапе зачатия). Если аномальный ген присутствует у обоих родителей, то вероятность развития патологии у младенца превышает 80%.

Нейрофиброматоз 1 типа

Это классический вид патологии, который диагностируют в 90% всех случаев. Нейрофиброматоз 1 типа развивается вследствие мутации гена в 17 хромосоме. По этой причине нарушается синтез его белка (нейрофибромин) и некоторых структурных компонентов нервной ткани. Из-за дефицита и нарушения функциональности нейрофибромина в организме активно образуются опухоли.

Справка. Нейрофиброматоз первого типа диагностируют у 1 ребенка из 3 – 4 тысяч.

Начальная стадия болезни проявляется пигментными пятнами на верхней части тела, подмышках, в паху. Также образуются опухоли, белесые пятна на радужке (узелки Лиша).

Нейрофиброматоз 2 типа

Эта разновидность заболевания встречается намного реже, чем классическая. Нейрофиброматоз 2 типа связан с мутацией гена в 22-й хромосоме. По этой причине нарушается синтез шванномина (опухолевый белок). Тогда образуются опухоли, растущие из шванновских клеток (невриномы), которые образуют миелиновую оболочку нервов.

При патологии второго типа появляются одиночные невриномы. Эти подвижные плотные новообразования, которые причиняют боль. Они легко могут преобразоваться в злокачественные опухоли. Чаще всего поражается слуховой нерв, поэтому повышается риск потери слуха. Пигментация может отсутствовать или быть менее выраженной, чем при классическом типе болезни.

Справка. Нейрофиброматоз 2 типа диагностируют у 1 ребенка из 50 тысяч.

Другие типы патологии

При заболевании третьего типа у больного образуется много опухолей в центральной нервной системе. Тогда повышается риск глиомы зрительного нерва (первичное доброкачественное новообразование) и опухоли нейролеммы (оболочка нейрона). Характерная особенность этого типа патологии – появление новообразований на ладонях. Ее симптомы проявляются у людей 20 – 30 лет.

Характеристика заболеваний 4 – 7 типа:

  • Для 4 типа характерно появление множественных опухолевых разрастаний. Повышается вероятность поражения зрительного нерва, мозговой, нервной оболочки.
  • При заболевании 5 типа пигментные пятна и/или опухоли локализуются на определенном участке кожи. Крупные новообразования отягощают кожные покровы, провоцируя асимметрию.
  • При 6 типе нейрофиброматоза отсутствуют нейрофибромы, болезнь можно выявить только по пигментным пятнам.
  • Для 7 типа характерно появление только опухолевых разрастаний. Симптомы обнаруживаются у взрослых после 20 лет.

Как видите, разные типы патологии имеют свои отличительные особенности.

Нейрофиброматоз у детей

Болезнь Реклингхаузена у ребенка возникает вследствие генной мутации. Ускорить ее развитие могут нервные расстройства или гормональный дисбаланс.


При нейрофиброматозе у ребенка сначала появляются пигментные пятна

Поначалу болезнь проявляется пигментными пятнами. Со временем появляются опухолевые разрастания, которые поражают кожу, некоторые органы, нервные узлы. Поражается костная ткань, что часто приводит к сколиозу и структурным нарушениям позвоночника. К классическим симптомам относят болезненное утолщение кожи и подкожной клетчатки. Болезнь нередко сопровождается утолщением костей, нарушением формы, удлинением конечностей.

Нейрофиброматоз у детей лечится консервативными и хирургическими способами. Проводится терапия осложнений, которые уже присутствуют. Операция поможет избавиться от нейрофибром.

Основные цели лечения:

  • Нормализация артериального давления.
  • Удаление опухолевых разрастаний.
  • Коррекция нарушений речи.
  • Лечение заболеваний позвоночного столба.
  • Профилактика нарушений зрения.

Если доброкачественные образования трансформировались в злокачественные, то проводится лучевая и химотерапия.

Симптомы

Симптомы болезни достаточно разнообразные, так как поражаются многие органы и системы. Это затрудняет постановку диагноза.

Справка. При нейрофиброматозе 1 типа чаще нарушается зрение, для заболевания 2 типа характерны расстройства слуха.

Медики выделили основные проявления болезни Реклингхаузена:

Повышенная пигментация. На коже появляются участки с усиленной пигментацией светло-коричневого оттенка, а также веснушчатая сыпь в форме гроздьев. Места их локализации нетипичны: подмышечные впадины, шея, область паха. Это первый признак генетической патологии.

Участки с усиленной пигментацией могут указывать на болезнь Реклингхаузена Справка. Наличие 6 и более пигментных пятен диаметром от 15 мм свидетельствует о нейрофиброматозе.

Новообразования. Множественные нейрофибромы в форме узелков имеют такой же цвет, как остальные кожные покровы, или окрашиваются в розово-фиолетовый оттенок. У детей количество нейрофибром минимальное, у подростков – они могут покрывать все тело (от лица до ног). Опухоль может увеличиваться до 1 м в диаметре. Они могут располагаться на коже, под ней или на крупных нервах. При внутреннем расположении они сжимают внутренние органы, нарушая их функциональность. Например, если нейрофиброма размещена на участке дыхательных органов, то появляется кашель, одышка, при их расположении в зоне органов ЖКТ возникают расстройства пищеварения. Если новообразование поражает нервные пучки, то появляется боль, нарушается чувствительность, ослабевают мышцы на участке, за который они отвечают. Для болезни характерны опухоли мозга, что грозит гипертонией, мышечной слабостью, расстройствами слуха, зрения, нарушениями психики.

Справка. Доброкачественные образования преобразуются в злокачественные в 3 – 15% случаев.

Неврологические расстройства. Патология поражает ЦНС, поэтому у больных снижаются интеллектуальные способности, ребенку тяжело дается обучение. Примерно 6% детей отстают в умственном развитии. Эти признаки характерны для нейрофиброматоза 1 типа. Многие пациенты страдают от эпилепсии, психологических расстройств, которые связаны с многочисленными опухолями.

Пятна на радужной оболочке свидетельствуют о нейрофиброматозе

Нарушения зрения. На радужной оболочке глаза могут появиться белесые пятна, которые может выявить только офтальмолог с помощью специальных инструментов.

Аномалии позвоночника. Болезнь Реклингхаузена может спровоцировать врожденные нарушения структуры костей, например, дефекты позвонков (по краям их тел), ребер, смещение позвонков, деформация черепа или грудной клетки, костные кисты. Иногда эти патологии сочетаются с черепно-мозговой грыжей (менингоцеле). Большинство аномалий костей являются врожденными, а заболевания позвоночника возникают в подростковом возрасте.

Эндокринные нарушения. Патология может спровоцировать опухоли щитовидки. Кроме того, нарушается половой созревание, что проявляется ранним созреванием, гинекомастией и другими проблемами.

Заболевания сердца и сосудов. При нейрофиброматозе повышается риск гипертонии, стеноза артерий и т. д.

При появлении подозрительных симптомов следует срочно обратиться к врачу, чтобы выявить патологию, начать лечение и избежать осложнений.

Методы диагностики

Установить диагноз помогут следующие специалисты: невролог, дерматолог, травматолог-ортопед, офтальмолог.

Диагностика начинается со сбора анамнеза, специалист расспрашивает пациента о том, нет ли в семье случаев нейрофиброматоза, как давно появились первые изменения. Далее проводится визуальный осмотр.

С помощью неврологического обследования специалист сможет оценить состояние мозжечка, который отвечает за равновесие, координацию движений, мышечный тонус. Во время осмотра врач может выявить другие неврологические нарушения, например, расстройства чувствительности ног. Также проводиться диагностика слуха.

Кроме того, могут применяться следующие инструментальные методы:

  • КТ или МРТ головного мозга, позвоночного столба, внутренних органов поможет оценить их структуру и функциональность. Эти исследования применяются для выявления опухолевых разрастаний в подкожной клетчатке или на внутренних органах.
  • Рентгенография применяется для выявления деформации, нарушения структуры позвоночника, костей.
  • С помощью электрокохлеографии можно обнаружить расстройства слуха.
  • Акустическая импедансометрия применяется для исследования звукопроводящей системы уха.
  • Офтальмоскопия – это метод обследования глазного дна, который позволяет оценить сетчатку, зрительный нерв, кровеносные сосуды на этом участке.
  • Генетическое исследование поможет выявить мутацию гена.
  • Генеалогический анализ позволяет определить нейрофиброматоз у родственников.

Существует группа симптомов, которые указывают на болезнь Реклингхаузена первого типа:

  • Более 6 пигментных пятен размером от 5 мм (для детей раннего возраста) или более 15 мм (для подростков).
  • Веснушчатая сыпь в подмышках или паху.
  • От 2 опухолей на коже или 1 – в подкожной клетчатке.
  • 2 или больше белесых пятен на радужке.
  • Опухоль зрительного нерва.
  • Оболочка трубчатых костей стала более тонкой.
  • Нарушение структуры крыла клиновидной кости.
  • Наличие нейрофиброматоза у родственников.

Если присутствует хотя бы 2 из вышеописанных признаков, то это свидетельствует о развитии патологии.

Лечение

Как упоминалось ранее, болезнь Реклингхаузена не поддается лечению. Терапия направлена на устранение осложнений, которые уже имеются, и облегчение состояния больного.

Важно. Пациент с нейрофиброматозом должен регулярно проходить обследование, чтобы врачи могли контролировать его состояние. Регулярный мониторинг поможет вовремя обнаружить и удалить новообразования, которые угрожают жизни.

Симптоматическое лечение предполагает прием медикаментов, которые помогут нормализовать обменные процессы, уменьшить скорость деления клеток:

  • Кетотифен,
  • Фенкарол,
  • Тигазон,
  • Лидаза,
  • Аевит.

Однако ни одна таблетка или укол не помогут вылечить нейрофиброматоз. В лучшем случае, лекарственные средства притормозят прогрессирование болезни.

Решение о выборе комбинаций препаратов, дозировке и длительности приема принимает врач.

Чтобы удалить крупные нейрофибромы, которые сжимают различные органы и нервные пучки, назначают операцию

Основной метод терапии – это операции по удалению новообразований. К хирургическим методикам прибегают при наличии крупных опухолей, которые сжимают отдельные органы, структуры, нервные пучки. Операцию назначают, если новообразование мешает двигаться, вызывает сильную боль, расстройства чувствительности, нарушают функциональность органов. Хирургическое лечение также проводят, если пациент желает избавиться от безобразных опухолевых разрастаний на лице и других видимых участках тела.

Справка. Операцию по удалению нейрофибром проводят только в том случае, если новообразований немного. Множественные разрастания на небольшой части тела невозможно удалить.

От многочисленных опухолей можно избавиться с помощью лучевой терапии. Однако гарантия, что они исчезнут после курса лечения, отсутствует.

При наличии злокачественных образований проводится химиотерапия. Эта методика заключается в введении лекарственных средств перорально или внутрь вены. Во время лечения больной должен постоянно находиться под контролем врачей.

Удалить узелки Лиша и нейрофибромы поможет криодеструкция. Участок локализации патологически измененной ткани замораживают, что приводит к разрушению опухоли.

Лечить новообразования небольшого размера можно с помощью лазерной терапии. Во время процедуры на пораженную область воздействуют световым пучком, который прижигает опухоль. Это малоинвазивная методика, для которой характерно минимальное повреждение окружающих тканей.

Если нейрофиброматоз сопровождается заболеваниями опорно-двигательной системы или ЦНС, то проводится специфическое лечение. После курса терапии больные нуждаются в реабилитации. При патологиях позвоночного столба пациенту назначают ЛФК, а при неврологических нарушениях необходима помощь психотерапевта.

Корректировать слух помогут слуховые аппараты. Для удаления опухоли слухового нерва проводят операцию. Полностью восстановить слух после хирургического вмешательство поможет кохлеарная имплантация. Во время процедуры во внутреннее ухо устанавливают специальный прибор (кохлеарный имплантат).

Осложнения

Последствия нейрофиброматоза зависят от темпов роста новообразований, который сжимают нервные ткани или внутренние органы.

К осложнениям болезни Реклингхаузена относят:

  • Снижение мыслительной деятельности. Реже возникает эпилепсия, инсульт, чрезмерное накопление жидкости в мозге.
  • Обширное распространение пигментных пятен, многочисленные опухоли на лице.
  • Искривление позвоночника, нижних конечностей, переломы, остеопороз, инвалидность.
  • Нарушения зрения вплоть до слепоты.
  • Гормональный дисбаланс в определенные периоды, например, половое созревание, беременность, приводит к увеличению количества опухолей.
  • Гипертония, патологические изменения сосудов.
  • Трансформация доброкачественных опухолей в злокачественные.

У больных с нейрофиброматозом повышается риск рака груди, головного мозга, легких, лейкоза и т. д. При заболевании второго типа могут возникнуть такие осложнения:

  • Опухоли слухового нерва, которые постепенно увеличиваются.
  • Нарушения слуха, глухота.
  • Поражение лицевого нерва.
  • Различные поражения кожи.
  • Ослабление или нарушение чувствительности ног.
  • Многочисленные опухоли доброкачественного характера в головном или спинном мозге.

Нередко больные страдают от боли, которая вызывает слабость и требует хирургического лечения.

Прогноз

Продолжительность жизни при болезни Реклингхаузена 1 типа примерно на 8 лет меньше, чем у здоровых людей. Однако это касается пациентов с доброкачественными опухолями, которые рано начали комплексное лечение и регулярно наблюдаются у врача. Злокачественные новообразования провоцируют раннюю смерть. Такой исход возможен при несвоевременном лечении, тогда человек погибает от множественных осложнений.

Если заболевания опорно-двигательной системы отсутствуют, и пациент не отстает в развитии, то его уровень работоспособности нормальный. Патология имеет хроническое течение и толчкообразное развитие. Состояние больного может ухудшиться при гормональных изменениях, после тяжелых болезней или травм. Самый благоприятный прогноз имеет нейрофиброматоз, при котором поражаются периферические нервы.

Самое важное

Болезнь Реклингхаузена – это опасное генетическое заболевание, которое невозможно полностью вылечить. Ее коварство в том, что симптомы настолько разносторонние, что диагностика затрудняется. Если вы заметили у себя или близких больше 6 пигментных пятен большого размера в нетипичных местах (подмышки, пах, шея), то срочно обратитесь к дерматологу. Специалист проведет необходимые исследования, установит диагноз. Важно начать лечение на ранних стадиях развития патологии, чтобы избежать опасных осложнений, которые могут угрожать жизни. При комплексной терапии и регулярном посещении врача больной имеет все шансы прожить долгую жизнь.

Нейрофиброматоз – это целая группа генетических патологий, которые поражают нервную систему. Во время болезни развиваются различные типы доброкачественных новообразований. Они локализуются в коже, мягких тканях, нервной системы или внутренних органах. Различают 7 типов нейрофиброматоза, но чаще всего встречаются I и II тип.

Патологии проявляются множественными симптомами, которые выражены не очень сильно, поэтому вовремя установить диагноз достаточно сложно. Для подтверждения нейрофиброматоза назначается клинический осмотр, а также инструментальные исследования. Выбор методики лечения зависит от типа заболевания и степени его тяжести. Чаще проводится хирургическая терапия, а при наличии осложнений – радиационная или химиотерапия.

Основные сведения

Мало кто знает, что такое нейрофиброматоз или болезнь Реклингхаузена. Это патология генетического характера, которая имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

Заболевание характеризуется нарушением роста клеток нервной системы, тогда появляются опухоли, развивающиеся из нервной оболочки (нейрофибромы). Множественные онкологические образования покрывают кожу, жировую клетчатку, иногда головной мозг, периферические нервы, спинномозговые корешки, мягкие ткани, а также внутренние органы. Чаще всего болезнь диагностируют в раннем детстве или юном возрасте.

Справка. Наиболее распространенными являются I и II тип нейрофиброматоза. Болезнь 1 типа встречается у 1 из 2500 человек, а 2 типа – в 1 случае из 25000. Другие виды патологии диагностируют еще реже, а точное их происхождение не известно.

Как упоминалось, клиническая картина при болезни Реклингхаузена достаточно обширная. Она проявляется многочисленными опухолями, пигментными пятнами, костными деформациями, нарушениями слуха или зрения, болью и т. д. Как правило, симптоматика выражена не сильно, что затрудняет диагностику.

Чаще патология проявляется доброкачественными новообразованиями, но со временем они могут трансформироваться в злокачественные. К распространенным осложнениям относят потерю слуха, замедление умственного развития, нарушение функциональности сердечно-сосудистой системы.

Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, клинического осмотра, лабораторных, а также инструментальных исследований. Специфического лечения этой болезни не существует, все усилия направлены на устранение ее симптомов. Врач регулярно обследует больного, чтобы следить, как формируются и увеличиваются опухоли. При необходимости проводится хирургическое лечение, лучевая или химиотерапия.

Типы заболевания

Различают следующие типы нейрофиброматоза:

  • Болезнь Реклингхаузена 1 типа. Это наиболее распространенный тип болезни (1:2500). Она возникает при повреждении гена НФ1 в 17 хромосоме. Нейрофиброматоз I типа проявляется гиперпигментацией, белесоватыми пятнами на радужке глаза (узелки Лиша), костными патологиями.
  • 2 типа. Эта форма заболевания встречается в 10 раз реже, чем НФ1 (нейрофиброматоз 1 типа). Она возникает в результате повреждения гена НФ2, который локализуется на длинном плече 22 хромосомы. Для этой формы болезни характерны врожденные двусторонние вестибулярные шванномы (доброкачественная опухоль-невринома, которая образуется из шванновских клеток (леммоциты) слухового нерва). Подвижная болезненная опухоль иногда приводит к потере слуха. НФ2 отличается от патологии 1 типа отсутствием пигментных пятен. Доброкачественные образования нередко озлокачествляются.
  • Заболевание 3 типа проявляется множественными нейрофибромами, из-за которых быстрее развивается опухоль зрительного нерва (глиома). Нейрофиброматоз не встречается у детей, он поражает взрослых людей от 30 лет. Специфический симптом патологии 3 типа – образование нейрофибром на ладошках.
  • 4 – 7 типа. При болезни Реклингхаузена 4 типа наблюдаются многочисленные опухоли на коже. Повышается риск образования глиомы. Патология 5 типа проявляется гиперпигментацией и доброкачественными опухолями. Онкологические образования имеют большие размеры, под их тяжестью кожа оттягивается, появляется асимметрия. Для 6 типа болезни характерны только пигментные пятна на кожных покровах. При 7 типе нейрофиброматоза образуются только нейрофибромы без темных пятен на коже.

Разные типы нейрофиброматоза отличаются причинами возникновения и клинической картиной.

Механизм развития

Все типы нейрофиброматоза возникают вследствие генетически обусловленной недостаточности определенного белка, который подавляет процесс деления клеток в тканях, имеющих нейроэктодермальное происхождение. Когда один ген мутирует, то производство белков-супрессоров (продукты генов-супрессоров, отвечающих за профилактику опухолевой трансформации клеток) замедляется в 2 раза. Как следствие, нарушается баланс между пролиферацией (разрастание) клеток и их гибелью. Тогда происходит смещение этого процесса в сторону митотического деления. Нормальные аллели (разные формы одного гена) частично компенсируют недостаток белков-супрессоров.

Нейрофиброматоз 1 типа возникает при поражении гена НФ1

Степень тяжести болезни Реклингхаузена зависит от того, насколько поврежденный ген влияет на активность антионкобелка. Возможно частичное или полное нарушение функциональности, полная блокировка производства этого продукта. Выраженность симптоматики также зависит от функциональной активности факторов противоопухолевого иммунитета.

Исходя из этого, причины нейрофиброматоза – генетические дефекты. В 50% случаев патология наследственная, а у другой половины пациентов возникает вследствие спонтанной мутации.

Например, при заболевании 1 типа поражается ген-супрессор НФ1, тогда нарушается образование белков, которые отвечают за клеточное деление. Из-за хромосомных мутаций (перемещение фрагмента хромосомы, потеря ее участка, нарушение порядка, точковые изменения) вырабатываются нефункциональные антионкобелки или они полностью отсутствуют. Нейрофиброматоз 1 типа у ребенка имеет аутосомно-доминантный тип наследования (нормальный ген подавляется патологическим). Вероятность патологии у детей достигает 50%, если дефектный ген присутствует у одного из родителей, а при наличии генной мутации у обоих родителей этот показатель повышается до 80 – 90%. Не исключены спонтанные патологические изменения генома во время зачатия.

При поражении НФ2 нарушается синтез мерлина или шванномина (белок, подавляющий развитие опухолей). При передаче одного дефектного гена болезнь обычно не проявляется, так как вторая его форма (аллель) производит необходимое количество белка. При его повреждении останавливается синтез нормальных белковых фракций, клеточное деление усиливается, образуется опухоль.

Нейрофиброматоз других типов тоже обусловлен генными мутациями, при которых нарушается выработка антионкобелков.

При заболевании поражается кожа и нервные ткани. В 90% случаев диагностируется нейфиброматоз 1 типа. Начальная стадия проявляется гиперпигментацией. Тогда у грудничка после рождения или ребенка раннего возраста обнаруживают светло-золотистые или светло-коричневые пятна на коже. Изредка наблюдаются дефекты кожи фиолетового или синеватого оттенка.

Узелки Лиша

Второй характерный признак болезни Реклингхаузена – узелки Лиша. Это небольшие белесоватые или светло-бежевые пятна на радужной оболочке глаза. Наиболее заметны они во время офтальмоскопии (осмотр глазного дна).

Справка. Узелки Лиша при НФ1 проявляются по мере взросления ребенка: до 4 лет – у 22% детей, в 5 – 9 лет – у 40%, 10 – 18 лет – 85%, от 19 лет – у 95%.

Начиная с подросткового возраста образуются кожные новообразования и плексиформные опухоли. Последние выглядят, как удлиненные диффузные образования доброкачественного характера, которые локализуются в местах прохождения нервов (под кожей или на внутренних органах). Иногда нейрофибромы провоцируют отвисание кожи с пигментацией. В большинстве случаев они формируются на конъюнктивальной оболочке, верхнем или нижнем веке, шее, руках, грудной клетке, животе и ногах. Тело поражается чаще, чем лицо. При появлении нейрофибром возникают такие симптомы: хроническая боль, нарушение чувствительности в иннервационной зоне пораженного нерва, а также судороги, паралич.

При нейрофиброматозе высок риск формирования опухолей головного (астроцитома) или спинного мозга. Новообразования центральной нервной системы представлены опухолями зрительного нерва (глиома), желудочков мозга и центрального спинномозгового канала (эпендимома), слухового нерва (невринома), паутинной мозговой оболочки (менингиома), оболочек нервов (нейрофиброма). Выраженность симптомов зависит от размера опухоли, площади поражения мозга. У детей синдром Реклингхаузена проявляется снижением психических способностей (память, умственная работоспособность и т. д.), гиперактивностью, а иногда – деградацией памяти, мышления, поведения (деменция).

Для тяжелого нейрофиброматоза характерны костные деформации, например, сколиоз, краевые разрастания тел позвонков или появление эрозий на этих участках. Возможно истончение кортикального слоя трубчатых костей или разрастание костной ткани. Часто кости деформированы, так как на их поверхности появляются наслоения. В костной ткани могут развиваться опухоли. При поражении костей черепа наблюдается выраженная асимметрия. Чаще поражается лицевая часть и глазницы. На отдельных участках черепного свода могут появляться дефекты: истончение или увеличение костного вещества, эрозии.

При НФ2 образуются агрессивные опухоли, их строение близко структуре ткани, из которых они созданы. Гиперпигментация отсутствует, формируются подвижные невриномы из шванновских клеток, которые вызывают боль. Часто опухоли образуются из тканей слухового нерва, что может привести к глухоте.

При нейрофиброматозе 3 типа появляются многочисленные нейрофибромы, быстро развивается опухоль зрительного нерва, из-за чего нарушается зрение. Для этой формы болезни характерны новообразования на ладонях.

Признаки болезни Реклингхаузена 4 типа схожи с симптомами патологии 3 типа. Высок риск поражения зрительного нерва.

Заболевание 5 типа проявляется пигментными пятнами, крупными опухолями на теле, которые приводят к асимметрии. При 6 типе болезнь можно выявить только по гиперпигментации, а при 7 типе – по небольшим нейрофибромам, пигментные пятна отсутствуют.

Диагностические мероприятия

При многочисленных опухолях под кожей, гиперпигментации, одиночных образованиях, возникающих из спинальных нервов, расстройствах слуха и зрения следует обратиться к врачу. Диагностика осуществляется дерматовенерологом, неврологом, окулистом, отоларингологом, генетиком. Начинаются исследования из сбора анамнеза, физикального осмотра пациента. Генеалогический анализ позволяет установить, что нейрофиброматоз передается в нескольких поколениях, реже встречается спонтанная мутация. Во время визуального осмотра врач обнаруживает нейрофибромы, участки гиперпигментации, деформации позвоночника и других костей, расстройства зрения и слуха, атаксия (нарушения координации движений).

Офтальмологический осмотр позволяет обнаружить узелки Лиша, утолщение нервов, опухоли глаз

Чтобы подтвердить или опровергнуть нейрофиброматоз, проводятся такие диагностические мероприятия:

  • МРТ, КТ позволяют визуализировать опухоли в головном или спинном мозгу, внутренних органах. Если на снимке присутствует двусторонняя невринома 7 пары черепно-мозговых нервов, то речь идет о заболевании 2 типа. Эта форма патологии часто проявляется глиомами, шванномами, менингиомами. Для нейрофиброматоза 1 типа характерны плексиформные и обычные опухоли.
  • Рентгеновские исследования проводятся для обследования скелета. В ходе процедуры можно оценить степень тяжести сколиоза, выявить костные атрофии и гипертрофии, костные разрастания, эрозии. Часто болезнь сопровождается образованием ложных суставов, нарушением развития клиновидной кости, дугообразной деформацией большой и малой берцовой кости, кистой трубчатых костей.
  • Офтальмологическое исследование. При патологии 1 типа выявляются узелки Лиша, опухоли конъюнктивальной оболочки, век, утолщение нервов роговицы и т. д. Для 2 типа заболевания характерна заднекапсулярная катаракта, при которой мутнеет хрусталик глаза.
  • Аудиометрическое исследование. При снижении остроты слуха и подозрении на наличие невриномы слухового нерва проводят электрокохлеографию, а также импаденсную аудиометрию. Эти исследования позволяют выявить тугоухость, слуховую нейропатию (нарушение проведения звукового сигнала к мозгу), причины и участок поражения.

Кроме того, проводится дифдиагностика для выявления типа нейрофиброматоза у пациента. После исследования врач может исключить синдром Протея (атипичный рост кости и кожи), рассеянный липоматоз (разрастание жировой клетчатки), факоматоз Клиппеля-Треноне-Вебера.

Методики лечения

Устранить причины нейрофиброматоза врачам пока не удалось. Терапия этой группы болезней заключается в устранении последствий. Для этого проводится хирургическое удаление опухолей, после чего удается достигнуть длительной ремиссии.

Болезнь Реклингхаузена развивается постепенно и длительное время не беспокоит человека. Пациент должен находиться под врачебным наблюдением, чтобы вовремя заметить прогрессирование патологии и провести лечение.

Ежегодное обследование состоит из таких пунктов:

  • Исследование кожных покровов, что позволяет обнаружить увеличение нейрофибром или появление новых.
  • Измерение кровяного давления.
  • Оценка физического развития ребенка (рост, вес, обхват головы).
  • Поиск признаков преждевременного полового созревания.
  • Обследование костей скелета на наличие аномалий.
  • Оценка уровня интеллектуального развития.
  • Полная диагностика зрения.

При обнаружении любых подозрительных изменений (увеличение нейрофибром, боль из-за опухоли) дома следует срочно обратиться к врачу. Важно предотвратить озлокачествление опухоли или провести ее лечение на ранней стадии.

По мере взросления частота обследования может быть изменена врачом.

План терапии составляется с учетом типа патологии и симптоматики.

Чаще проводится хирургическое лечение нейрофиброматоза

Лечение нейрофиброматоза хирургическим путем проводится при резком увеличении нейрофибром, появлении боли. К другим показаниям к операции относят:

  • Расположение опухолей на участках, где они могут травмироваться.
  • Новообразования сжимают внутренние органы.
  • Нейрофибромы смещают важные органы.

Если новообразования небольшие, то их удаляют лазером. Это наиболее деликатный способ, который не вызывает боли, процедура длится недолго, а после нее низкая вероятность осложнений, в том числе эстетических дефектов. Во время сеанса лазерный луч направляют на ткани нейрофибромы, они сильно нагреваются и разрушаются.

Для удаления накожных опухолей на ножке и глиом используют метод криодеструкции. Во время процедуры на патологические ткани наносят жидкий азот, под воздействием низкой температуры (примерно -2000⁰) опухоль постепенно отмирает. Это еще один щадящий способ удаления нейрофибром, который не вызывает серьезных осложнений, поэтому его можно применять неоднократно.

Операция – это наиболее эффективный и рискованный способ удаления опухолей. Онкологические образования размещены возле скопления здоровых нервных клеток. Поэтому хирург должен обладать высокой квалификацией и опытом, чтобы во время резекции патологических тканей не повредить здоровы. По этой причине чаще проводятся малоинвазивные операции с применением эндоскопа. Они позволяют минимизировать область вмешательства и степень повреждения тканей. Пациенты легче переносят такие операции, а период реабилитации сокращается.

Если нейрофибромы размещены возле позвоночника, то после ее удаления хирург восстанавливает поврежденные позвонки. Для этого дефектные ткани удаляют, а пустоты заполняют костным цементом. При значительном повреждении элементов позвоночного столба проводится их фиксация специальными металлическими конструкциями (винты, пластины, шурупы).

Если образование повредило кости конечности, то после ее удаления хирург наращивает костную ткань, используя костный материал пациента. После удачной операции функциональность поврежденного участка быстрее восстанавливается.

Справка. Пациенты с поражением опорно-двигательной системы после операции должны пройти реабилитацию. Ускорить функциональность поврежденного участка поможет ЛФК, массаж, физиотерапия.

Онкологические образования в позвоночнике или головном мозгу не всегда удается удалить во время операции. Тогда применяется метод стереотаксической хирургии – воздействие на патологический очаг высокой дозы облучения. Радиохирургическая установка точно направляет лучи на опухоль, на этой точке они скрещиваются и вызывают ее разрушение. Патоочаг можно удалить за 2 – 3 сеанса. Однако существует риск формирования индуцированной радиацией опухоли, особенно если лечение проводят в раннем возрасте.

При потере слуха при болезни Реклингхаузена 2 типа проводится слуховая стволомозговая имплантация. Во время процедуры больному устанавливают модифицированный кохлеарный имплантат, который позволяет восстановить слух.

При многочисленных нейрофибромах пациентам назначают лучевую, а также химиотерапию. Эти методики используют для лечения опухолей злокачественного характера. Для воздействия на патологический очаг используют современные цитотоксические препараты. План лечения составляется для каждого пациента отдельно.

Бороться с нейропатической болью можно с помощью Габапентина, Прегабалина, трициклических антидепрессантов (Амитриптилин), ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (Дулоксетин). Также для купирования болевого синдрома используют противоэпилептические препараты (Топирамат, Карбамазепин).

Лечить нейрофиброматоз в будущем возможно удастся с помощью генной терапии. Ученые проводят клинические испытания ингибиторов RAS (белки активаторы роста) для терапии болезни 1 типа. Основная цель генетиков – создать и внедрить в организм пациентов нормальный НФ1, отвечающий за выработку белка нейрофибромина.

К потенциальным методам лечения нейрофиброматоза относят применение стабилизаторов мембран тучных клеток, антипролиферативных препаратов и ферментов, которые корректируют обменные процессы.

По статистике, у 10 % больных опухоли трансформируются в злокачественные, особенно это касается пациентов с большим стажем заболевания и беременных. Около 6% детей страдает от нарушения интеллектуального развития. Им сложно освоить навык чтения, письма, счета, запомнить новую информацию, адаптироваться в незнакомой ситуации.

Все больные страдают от затяжных депрессий из-за дефектов внешности. Из-за многочисленных опухолей возникают нарушения функций эндокринных желез, приступы эпилепсии, ослабление мышц, сужение важных кровеносных сосудов (почечная или легочная артерия). Дополнить этот список можно интерстициальным заболеванием легких, образованием кист на их поверхности, клиторомегалией (увеличение наружной части клитора), нарушением развития пищеварительного тракта.

Инвалидность – это самый печальный итог неврологических расстройств.

При своевременном лечении и регулярном наблюдении у врачей прогноз жизни при нейрофиброматозах благоприятный. Трансформация опухолей в злокачественные происходит редко, пациенты сохраняют нормальный уровень трудоспособности, многие из них социально адаптированы.

Важно. Средняя продолжительность жизни при нейрофиброматозе на 15 лет меньше, чем у здоровых людей.

Далеко не все больные знают, как жить при болезни Реклингхаузена, чтобы предотвратить осложнения. Для этого нужно регулярно наблюдаться у врача, вовремя проводить лечение с учетом врачебных предписаний и не забывать о реабилитации. Многие больные заявляют: «Я давно живу с нейрофиброматозом 1 типа, ежегодно наблюдаюсь у специалиста и соблюдаю режим лечения, поэтому веду умеренно активную жизнь с небольшим количеством осложнений». Грамотная реабилитация позволяет корректировать незначительные нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и умственного развития.

Нейрофиброматоз – это генетическая патология, которую можно предотвратить. Сделать это стоит еще во время планирования беременности. Для этого пара должна пройти медико-генетическое консультирование, во время которого специалист определит вероятность рождения больного ребенка.

Нейрофиброматоз – это неизлечимая болезнь, которая приводит к образованию нейрофибром. Опасность патологии в том, что доброкачественные опухоли могут трансформироваться в злокачественные. Кроме того, существует риск потери слуха, зрения, нарушения умственного развития, заболевания сердца, сосудов и многих других органов. Чтобы их избежать или вовремя устранить, нужно регулярно обследоваться у врача, соблюдать режим лечения и провести правильную реабилитацию. Для удаления нейрофибром применяют разные методы: лазерная терапия, криодеструкция, хирургическое вмешательство, лучевая или химиотерапия. Медикаменты используют для подавления сильной боли. В большинстве случае прогноз при болезни Реклингхаузена благоприятный.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена – это наследственное заболевание, которое передается по аутосомно-доминантному принципу. Характеризуется эта болезнь формированием доброкачественных опухолей из нервной ткани, которые служат провокационным фактором костных и кожных изменений различного типа. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются все органы.

Самым первым симптомом нейрофиброматоза Реклингхаузена являются крупные пигментные пятна (более полутора сантиметров в диаметре), которые появляются на кожных покровах. Данное заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, впервые патология диагностируется в детском возрасте (период 3-16 лет).

Рассматриваемое наследственное заболевание характеризуется прогрессирующим течением, нестабильной симптоматикой, поражением многих внутренних органов, частыми осложнениями (некоторые из них могут привести к смерти больного). На фоне прогрессирующего нейрофиброматоза Реклингхаузена имеется высокий риск развития злокачественных новообразований.

Оглавление: Причины возникновения Классификация нейрофиброматоза Реклингхаузена Симптомы болезни Реклингхаузена Диагностические мероприятия Лечение болезни Реклингхаузена

Причины возникновения

Нейрофиброматоз Реклингхаузена появляется в результате мутации гена NF-1 в семнадцатой q-хромосоме. Есть предположение, что именно этот ген принимает активное участие в синтезе белка нейрофибромина, который способен подавлять рост опухолевых образований. Как раз недостаточность этого белка, или его полное отсутствие, приводит к перерождению клеток нервной ткани в опухоли.

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, у родителей с такой патологией вероятность рождения больного малыша составляет 50%. В некоторых случаях нейрофиброматоз Реклингхаузена развивается при спонтанной мутации, которая происходит в генетическом материале родителей, у которых даже в роду никогда не было такого заболевания.

Классификация нейрофиброматоза Реклингхаузена

Новообразования при рассматриваемом заболевании могут развиваться из тканей центральной или периферической нервной системы. В зависимости от этого в медицине выделяют следующие формы патологии:

  • периферическая форма (болезнь Реклингхаузена 1 типа) – новообразования развиваются исключительно из тканей периферической нервной системы;
  • центральная форма (болезнь Реклингхаузена 2 типа) – опухоли растут из тканей центральной нервной системы.
    Чаще всего диагностируется периферическая форма нейрофиброматоза Реклингхаузена – по статистике с таким видом патологии рождается один ребенок на 4 000 новорожденных. Существует еще одна классификация болезни:
  • 3 тип (смешанный) – отличается стремительно растущими новообразованиями центральной нервной системы, которые появляются в 20-30 лет, и присутствием нейрофибром на ладонях больного;
  • 4 тип – от центральной формы отличается лишь большим количеством нейрофибром на теле больного;
  • 5 тип (сегментарный) – отмечается одностороннее поражение в виде гиперпигментаций и нейрофибром, таким поражением затрагивается только один кожный сегмент;
  • 6 тип – присутствуют только пигментные пятна, полностью отсутствуют нейрофибромы;
  • 7 тип – симптомы заболевания проявляются поздно, нейрофибромы развиваются в возрасте старше 20 лет.

Симптомы болезни Реклингхаузена

Первые симптомы рассматриваемого наследственного заболевания выявляются у новорожденного ребенка – на коже определяются множественные пигментные пятна небольших размеров и овальной формы. В большинстве случаев они имеют желтовато-коричневый цвет, но в некоторых случаях могут присутствовать синие, фиолетовые или депигментированные пятна.

Гиперпигментация чаще формируется в подмышечных впадинах, паховых складках и на туловище. Гораздо реже подобные пятна встречаются на шее, верхних или нижних конечностях, лице. Характерно, что с возрастом количество таких ярко выраженных пигментных пятен увеличивается, их размеры тоже растут.

Прогрессирование заболевания приводит к появлению подкожных и кожных нейрофибром, которые представляют собой выпячивания грыжеобразного типа размером до нескольких сантиметров. Чаще всего такие образования появляются в возрасте 20 лет и старше, цвет кожных покровов над ними либо остается в неизменном виде, либо становится коричневым, розовато-синим. Чаще всего такие опухоли образовываются на поверхности туловища, при пальпации определяется их мягкая консистенция (в редких случаях она может быть плотной), а при попытке надавить на опухоль пальцем происходит его «проваливание» в пустоту.

В некоторых случаях на верхушке нейрофибромы имеется рост волос, и в таком случае опухоль будет называться плексиформной фибромой. Такие образования имеют массивный мешкообразный вид, в них прощупываются извилистые нервные стволы. Плексиформные фибромы могут располагаться на поверхности кожи или параспинально, в средостении и в забрюшинном пространстве. Если такие фибромы расположены в глубине тела, то определить их место локализации будет легко – в проекции на коже будут видны пигментные пятна, на поверхности которых растут волосы.

Важно! Именно плексиформные фибромы чаще подвергаются злокачественному перерождению и формируются в нейрофибросаркомы.

Формирование нейрофибром может сопровождаться нарушениями чувствительности, онемением, зудом, покалываниями, болезненными ощущениями. Все патологические изменения, описанные выше, будут наблюдаться почти во всех органах, но чаще всего – в эндокринной, костной, нервной системах и органах зрения.

Врачи отмечают, что есть случаи, когда болезнь Реклингхаузена сопровождается образованием неврином, меланотических пятен на ладонях и подошвах ног, псевдоатрофических и синевато-голубых пятен.

Периферическая форма рассматриваемого наследственного заболевания сопровождается развитием множественных нейрофибром и неврином, а если они располагаются на крупных ветвях нервных стволов, то может происходить нарушение лимфооттока, которое проявляется слоновостью. В зависимости от того, в каком месте локализована опухоль, у больного могут увеличиваться ноги, язык, руки, части лица. Кроме этого, периферическая форма болезни Рикленгхаузена практически в каждом случае сопровождается аномалиями костной системы – например, незаращением дужек позвонков, асимметричностью черепа и сколиозом. К специфическим признакам рассматриваемого заболевания относят появление пигментированных гамартром радужки глаза (пятна беловатого цвета) – диагностируются у 94% всех пациентов.

Центральная форма болезни Реклингхаузена характеризуется образованием глиом и менингиом на спинномозговых корешках или черепно-мозговых нервах. Симптомы этой формы рассматриваемого заболевания зависят от места локализации опухолей, но в большинстве случаев больные предъявляют следующие жалобы:

  • нарушения равновесия;
  • головные боли;
  • изменения речи;
  • перекос лица и другие симптомы поражения черепно-лицевых нервов;
  • утрата чувствительности.

Именно при центральной форме болезни Реклингхаузена у больных часто выявляют невриномы слуховых нервов, которые приводят к двухсторонней глухоте, у некоторых больных выявляют поражения оболочек глаза, что приводит к развитию глаукомы и опухоли зрительного нерва.

Кроме вышеуказанных симптомов, нейрофиброматоз Реклингхаузена сопровождается и сопутствующими патологиями – например, умственной отсталостью, ранним половым созреванием, эпилептическими припадками, гинекомастией.

Если на теле появились пигментные пятна в большом количестве, то человек обязательно должен обратиться в лечебное учреждение. Пациенту будет проведено полное обследование и поставлен точный диагноз, что поможет подобрать эффективную терапию.

К диагностическим мероприятиям по отношению к нейрофиброматозу Реклингхаузена относятся:

  • МРТ;
  • электрокохлеография;
  • КТ;
  • тест Вебера;
  • аудиометрия;
  • ультразвуковое исследование внутренних органов;
  • рентгенография;
  • импедансометрия.

Кроме этого, пациент должен получить консультацию у генетика, окулиста, невролога, ортопеда. Только после такого полного обследования врач сможет поставить диагноз нейрофиброматоз Реклингхаузена 1 типа, если имеются два, и более, следующих признаков:

  • 2 и более нейрофибром или одной плексиформной нейрофибромы;

  • глиома зрительного нерва;
  • пигментные пятна в большом количестве;
  • истончение внешней оболочки трубчатых костей;
  • мелкие пигментации, которые похожи на веснушки и локализуются в подмышечных впадинах и/или паховых складках;
  • нарушение строения крыла клиновидной кости;
  • наличие болезни Реклингхаузена у кого-то из родственников пациента.

Диагноз нейрофиброматоз Реклингхаузена 2 типа ставит на основании присутствия одного из нижеперечисленных признаков:

  • односторонняя невринома слухового нерва;
  • плексиформная нейрофиброма;
  • внутричерепная опухоль;
  • глиома и менингиома;
  • спинномозговая опухоль.

Несмотря на уровень современной медицины, радикальных способов лечения рассматриваемого заболевания не существует. Больным с данным диагнозом назначается симптоматическая терапия, в составе которой присутствуют лекарственные препараты, способные нормализовать обменные процессы и уменьшить скорость деления клеток.

В рамках медикаментозного лечения болезни Реклингхаузена могут назначаться следующие средства:

  • Лидаза;
  • Кетотифен;
  • Тигазон;
  • Аевит;
  • Фенкарол.

Подобные методы помогают в большинстве случаев приостановить прогрессирование заболевания, и приводит к уменьшению некоторых нейрофибром. Вышеуказанные препараты назначаются в индивидуальном порядке и только врачом.

Если имеются значительные косметические дефекты, либо новообразования расположены в месте постоянной травматизации, то врачи могут назначить хирургическое лечение нейрофиброматоза Реклингхаузена. Также этот метод лечения применяется при резкой болезненности образований, изъязвлений новообразования или при сдавлении ими жизненно важных органов. При иссечении одного из множественных узлов после хирургического вмешательства может произойти прогрессирование опухолевого процесса, что будет проявляться увеличением размеров и количества новообразований. Если больному были удалены озлокачествленные опухоли, то будет назначаться радиолучевая или химиотерапия.

Коррекция слуха, который нарушается при центральной форме болезни Реклингхаузена, проводится с помощью слуховых аппаратов, в отдельных случаях пациентам проводят операции по иссечению невриномы слухового нерва. Но даже при таком лечении восстановление слуха возможно будет только при помощи кохлеарной имплантации.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена – заболевание, которое прогрессирует неравномерно, может развиваться «толчками» — например, часто отмечается активный рост опухолей после гормонального криза в организме, либо на фоне перенесенных травм. В большинстве случаев благоприятный прогноз врачи дают только тем пациентам, у которых диагностирована периферическая форма рассматриваемого заболевания. В любом случае появление большого количества пигментных пятен – это повод посетить медицинское учреждение и пройти полное обследование.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

16,247 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *