Аутоиммунный лимбический энцефалит

Лимбический энцефалит (ЛЭ) является редким неврологическим синдромом, при котором аутоиммунный воспалительный процесс локализуется в лимбических структурах — гиппокампе, миндалевидном теле, опоясывающей извилине, гипоталамусе и переднем ядре таламуса (участвующих в осуществлении высших корковых функций — памяти, обучения, эмоций). Согласно общепринятой концепции, в основе ЛЭ лежит аутоиммунная реакция, вызванная раковым, инфекционным или системным заболеванием. Иногда причину ЛЭ идентифицировать не удается и тогда ЛЭ называют также идиопатическим.
читайте также пост: Паранеопластический неврологический синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com)
Клиническая картина ЛЭ. Как непаранеопластический, так и паранеопластический лимбический энцефалит характеризуется сходными клиническими проявлениями. Клиническая картина ЛЭ обычно развивается подостро, в течение нескольких недель, иногда дней (остро), реже нескольких месяцев. Кардинальными симптомами являются нарушения памяти и других когнитивных функций, аффективные и поведенческие расстройства, у большинства больных ассоциированные с комплексными парциальными (фокальными) и генерализованными эпилептическими припадками. Нарушения памяти, как правило, значительные, касаются преимущественно краткосрочной памяти и обусловлены прежде всего дисфункцией гиппокампа. Характерны невропсихиатрические нарушения в виде тревожных и депрессивных расстройств, апатии, ажитации, обсессивно-компульсивного поведения, возможны галлюцинации, спутанность и помрачение сознания, описаны также психогенные припадки. Эпилептические приступы часто носят характер мезотемпоральных. Из других симптомов могут наблюдаться дискинезии, афазия, апраксия, гиперсомния или инсомния, гипертермия, а также иные автономные расстройства и эндокринные нарушения. Нередко клиническая картина соответствует синдрому быстро прогрессирующей деменции и может напоминать болезнь Крейцфельдта — Якоба.
Дифференциальная диагностика ЛЭ проводится с паранеопластическим ЛЭ, с герпес-вирусным энцефалитом, нейросифилисом, первичным церебральным васкулитом, энцефалитом, ассоциированным с вирусом герпеса человека 6-го типа, опухолями головного мозга (глиоматозом, лимфомой, метастазами опухолей и др.), непаранеопластическим (аутоиммунным) лимбическим энцефалитом, токсико-метаболической энцефалопатией, поражением головного мозга на фоне аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, тиреоидита Хашимото, синдрома Сьёгрена, антифосфолипидного синдрома), нарушением обмена витаминов (энцефалопатией Вернке-Корсакова, дефицитом витамина В12 – цианокобаламина), рассеянным склерозом, нейродегенеративными заболеваниями (болезнью Альцгеймера, фронто-темпоральной деменцией) и др.
Распространенная точка зрения о плохом прогнозе ЛЭ в настоящее время пересмотрена. Существенный процент больных, особенно с аутоиммунным идиопатическим ЛЭ, может отвечать на лечение. Прогноз во многом зависит от вовремя начатого лечения, что делает важным раннюю диагностику заболевания.
Этиология и патогенез. Первоначально ЛЭ был описан как паранеопластический синдром. На сегодняшний день известно около 30 антигенов, антитела к которым разделяют на 2 основные группы: антитела к внутриклеточным антигенам, являющимся классическими онконевральными или паранеопластическими (к ним, в частности, относятся такие ассоциированные с ЛЭ анти- тела, как анти-Hu, анти-Ма2 и анти-CV2/CRMP5); антитела к антигенам нейрональной мембраны, или поверхностные нейрональные антитела, которые включают антитела к белкам вольтаж-зависимых калиевых каналов (voltage-gated potassium channels — VGPC) и NMDA (N-methyl-D-aspartate) рецепторов, а также другие, выделенные в нейропиле гиппокам- па и мозжечка, в том числе пока еще не получившие названия.

Считается, что ЛЭ может быть ассоциирован с раком любой локализации, но наиболее часто — с раком легкого (40 — 50%), семиномой (20 — 25%) и раком молочных желез (8%). Описаны также единичные случаи ЛЭ при лимфоме Ходжкина, злокачественной тимоме, аденокарциноме толстой кишки, раке яичников и хронической миелоидной лейкемии. Неврологические симптомы предшествуют диагнозу карциномы у 60 — 75% больных в среднем на 3,5 месяца, иногда на 2 — 3 года. После обнаружения ракового заболевания ЛЭ может развиться в течение 1 — 48 месяца. Среди паранеопластических синдромов ЛЭ встречается реже, чем поражение периферической нервной системы, его частота сопоставима с такими расстройствами, как мозжечковая дегенерация и стволовая энцефалопатия той же природы.
Если у невролога (невролога-эпилептолога) или психиатра есть клинические и/или лабораторные данные, которые свидетельствуют в пользу вероятного паранеопластического ЛЭ (ПЛЭ), необходимо своевременно направить пациента на консультацию к онкологу с целью проведения углубленного онкопоиска заболеваний, наиболее часто ассоциированных с ПЛЭ, включая мелкоклеточный рак легкого, герминоклеточные опухоли яичек, рак молочной железы, лимфому Ходжкина, недифференцированную тератому и тимому.
Хотя в подавляющем большинстве случаев ЛЭ считают редким и неизлечимым заболеванием, которое почти всегда ассоциировано с раком, тем не менее, описаны клинические случаи ЛЭ (ПЛЭ) у пациентов с выявленными антителами к VGPC, у которых в дальнейшем не было диагностировано рака, но он (ЛЭ) хорошо поддавался иммуномодулирующему лечению, а титры антител отражали тяжесть клинических проявлений. Это указывает на то, что ПЛЭ чаще, чем ранее предполагалось часто выступает как самостоятельное заболевание.
ЛЭ и анти-VGPC-антитела. ЛЭ, ассоциированный с антителами к VGPC, описан недавно и в 80% случаев не является пара- неопластическим. Тем не менее такие антитела не считают патогномоничными для идиопатического ЛЭ, поскольку они могут быть обнаружены и у пациентов с неопластическими процессами, например, злокачественной тимомой или мелкоклеточным раком легкого. Известно, что анти-VGPC-антитела играют ведущую роль в патогенезе синдромов Исаакса (нейромиотонии) и Морвана. При первом наблюдается повышенная возбудимость периферических нервов, при втором — сочетание периферической и центральной гипервозбудимости. Если нет вовлечения периферической нервной системы, заболевание развивается как ЛЭ и эпилепсия. У таких пациентов часто обнаруживают гипонатриемию, которая может быть преходящей. Для клинической картины характерны рано возникающие нарушения памяти без выраженного снижения интеллекта, а также генерализованные и парциальные эпилептические припадки. В перечень реже встречающихся нарушений, ассоциированных с антителами к VGPC, входят также автономные расстройства, миоклонус, диссомния, экстрапирамидные и стволовые симптомы (перечисленные в порядке убывания частоты наблюдений). Не характерны головная боль, головокружение и нарушения сознания вне эпилептических припадков.
ЛЭ и анти-NMDA-антитела. Из других недавно выделенных при ЛЭ нейрональных антител большой интерес представляют антитела к NR1/NR2 субъединицам NMDA- рецепторов, широко представленных в гиппокампе и играющих критическую роль в процессах синаптической пластичности и памяти. Эти антитела были обнаружены у молодых женщин с тератомой яичников в большинстве случаев доброкачественного характера. В этих случаях клиническая картина в дебюте ЛЭ отличалась выраженной психиатрической симптоматикой и напоминала острый психоз, затем быстро присоединялись и прогрессировали расстройства памяти и речи, эпилептические припадки, нарушения сознания, спутанность, дискинезии (обычно оролингвальные и конечностные), автономная дисфункция с тахи- или брадикардией, артериальной гипертензией, гипертермией и гиповентиляцией, требующей искусственной вентиляции легких. Несмотря на тяжесть течения, пациенты хорошо отвечали на лечение и часто выздоравливали. В дальнейшем было показано, что энцефалит с анти-NMDA-антителами может развиться и у мужчин, а также у подростков до 18 лет и детей в первую декаду жизни, при этом в большом проценте случаев опухоль не обнаруживается. В настоящее время NMDA-энцефалит лидирует среди аутоиммунных энцефалитов в детской и подростковой популяции. У взрослых лиц заболеванию нередко предшествует инфекционный эпизод с умеренной лихорадкой, головной болью или диареей. Описаны случаи с умеренной симптоматикой и легким течением. Клиническая картина ЛЭ у детей почти не отличается от взрослых, за исключением того, что психические расстройства и нарушения поведения в начале заболевания не столь выражены и могут не замечаться родителями, очень характерны комплексные стереотипные движения в лице, конечностях, туловище и животе, автономные расстройства редко достигают тяжелой степени, а речевые нарушения наблюдаются часто и включают мутизм, эхолалию и персеверации. По мнению японских исследователей, клиническая картина энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам фенотипически не отличается от таковой при энцефалитах, описанных ранее в ряду заболеваний неизвестной этиологии под названиями «острый обратимый ЛЭ», «острый ювенильный негерпетический энцефалит, поражающий женщин», «острый ювенильный энцефалит». Считается, что NMDA-энцефалит следует подозревать во всех случаях, когда в течение нескольких недель у пациента развиваются 1 или 2 признака из следующих симптомов: расстройства психики, нарушения памяти, нарушения речи, эпилептические припадки, дискинезии, нарушения сознания и нестабильность автономных функций.
подробнее о «ЛЭ и анти-NMDA-антитела» читайте в статье «Энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам: обзор современных исследований» на neuronews.com.ua или читать
ЛЭ и анти-GAD-антитела. ЛЭ входит также в спектр синдромов, ассоциированных с высокими титрами антител к глутамат-декарбоксилазе (glutamic acid decarboxylase — GAD), катализирующей преобразование глутамата в гамма- аминомасляную кислоту (ГАМК), хотя более известна связь этих антител с синдромом «ригидного человека». Отмечают, что ЛЭ c антителами к GAD не является паранеопластическим, наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста. Клиническая картина проявляется и может ограничиваться только височными эпилептическими припадками, часто фармакорезистентными. У молодых пациентов с симптомами ЛЭ также могут обнаруживаться антитела к метаботропным глутаматрецепто-рам-5, которые участвуют в процессах обучения и памяти и в наибольшем количестве представлены в гиппокампе. Антитела к метаботропным ГАМК- В-рецепторам недавно были выявлены у пациентов как с паранеопластическим ЛЭ, ассоциированным с мелкоклеточным раком легкого, так и с идиопатическим ЛЭ.

подробнее о «ЛЭ и анти-GAD-антитела» читайте в статье «Спектр неврологических синдромов, ассоциированных с антителами к глутамат-декарбоксилазе» М.Ю. Краснов, Э.В. Павлов, М.В. Ершова, С.Л. Тимербаева, С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии»; Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №4, 2015)
Верификация диагноза ЛЭ может вызывать большие трудности, поскольку дополнительные методы исследования и даже аутопсия нередко не дают ожидаемого результата и мало специфичны. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в зависимости от этиологии ЛЭ обнаруживает патологию, по данным разных авторов, в 30 — 90% случаев ЛЭ. Характерно одностороннее или двустороннее повышение сигнала в мезотемпоральных отделах в режиме Т2 и FLAIR, иногда только во FLAIR, которое варьирует от значительного до слабого, может быть преходящим и не всегда коррелирует с клинической картиной. Изменения могут распространяться на ствол мозга, средний мозг, лобную долю и базальные ганглии. В части случаев в гиппокампе и гипоталамусе отмечают накопление контраста. Единичные исследования МР-спектроскопии описывают снижение N-ацетил-аспартата и повышение холина и ацетата в наиболее вовлеченных зонах. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с флюоро-2-дезоксиглюкозой может быть нормальной или выявляет гиперметаболизм в височных областях, описаны также единичные случаи гипоперфузии. При NMDA-энцефалите наблюдается лобно-височно-затылочный градиент метаболизма глюкозы, который коррелирует с активностью заболевания. В восстановительной стадии и отдаленном периоде более характерны гипоперфузия и гипометаболизм в лобно-височных отделах мозга. Исследование МРТ в динамике может выявлять исход первоначальных изменений в атрофию гиппокампа и височных долей.
читайте также о нейровизуализации (МРТ) ЛЭ в статье «Лимбический энцефалит» Horst Urbach, Christian G. Bien. Глава из MRI in Epilepsy под ред. Horst Urbach (Springer, 2013)
Стандартное исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) наиболее часто обнаруживает умеренный, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, который, по данным разных авторов, наблюдается у 50 — 68% взрослых пациентов и 87% детей с ЛЭ. Количество клеток в ЦСЖ может быть пограничным с нормой, колеблется от 5 до 200 в 1 мл, средние значения составляют 17 — 37 в 1 мл. Сообщают, что при NMDA-энцефалите этот показатель практически всегда нормализуется после 35-го дня болезни. Повышение концентрации белка встречается реже, особенно без сопутствующего плеоцитоза, и отмечается в пределах 0,47 — 2,1 г/л. В 43 — 83% случаев обычно на более поздних стади- ях заболевания при электрофорезе ЦСЖ выявляются специфические олигоклональные полосы. Обнаруживают также повышение Ig G.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может быть нормальной, но чаще при всех формах ЛЭ описывают диффузное замедление и фокальные эпилептические изменения в височных областях. Эпилептическая активность, как правило, обнаруживается в дебюте ЛЭ, замедление ЭЭГ более характерно для поздних стадий заболевания, степень замедления коррелирует с тяжестью состояния. Описан также случай периодических эпилептифорных разрядов, преобладающих в правой лобно-височной области, у пациента с паранеопластическим ЛЭ. При ЛЭ с анти-NMDA-антителами недавно описан уникальный паттерн ЭЭГ, который наблюдается у 30% больных при ЭЭГ-мониторинге. Он представляет собой длительные эпизоды медленных волн в основном δ-диапазона, на которые накладываются быстрые β-колебания. Активность напоминает β-δ-комплексы, или «щетки» недоношенных младенцев, поэтому получила название экстремальных дельта-щеток.
В диагностике ЛЭ первостепенное значение имеет клиническая картина заболевания. Важным условием являются негативные результаты инфектологического, в том числе и вирусологического обследования. Большое значение имеют данные нейровизуализации и/или других перечисленных выше методов исследования, указывающие на воспалительный аутоиммунный процесс типичной локализации. Во всех случаях предполагаемого ЛЭ необходимо проводить поиск онкологического заболевания.
Алгоритм обследования и ведения пациентов с подозрением на ЛЭ (адаптированная схема T. Wingfi eld и соавт., 2011):
Лечение ЛЭ во многом зависит от его этиологии. При паранеопластическом ЛЭ наиболее эффективно радикальное удаление первичной раковой опухоли. Если такое возможно, то более чем в 2/3 случаев может наблюдаться улучшение неврологической симптоматики или выздоровление. Дополнительно используется иммуномодулирующая терапия, которая при идиопатическом ЛЭ является основным способом лечения. Применяются кортикостероиды (преднизолон в дозе 60 — 100 мг/ сут или пульс-терапия метилпреднизолоном), цитостатики (ритуксимаб, циклофосфамид, азатио- прин), IgG (0,4 мг/кг/сут) и плазмаферез. В целом сочетание различных методов лечения позволяет добиться неврологического улучшения в среднем у 1/3 больных с паранеопластическим ЛЭ. При этом лечение основного онкологического заболевания более эффективно, чем иммуносупрессивная терапия. Идиопатический, или аутоиммунный ЛЭ, по сравнению с паранеопластическим ЛЭ гораздо лучше отвечает на иммуномодулирующую терапию. Частичное или полное выздоровление коррелирует со снижением уровня поверхностных мембранных антител. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз и меньше резидуальный дефект.
Литература:
статья «Лимбический энцефалит. Обзор литературы и клинические наблюдения» Г.Г. Торопина, Н.Н. Яхно, О.Н. Воскресенская, И.А. Успенская (Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова), Ж.М. Глозман, Н.Н. Полонская (лаборатория нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва); Невроло-гический журнал, № 3, 2013 ;
статья «Паранеопластические неврологические синдромы (клиника, диагностика и возможности лечения)» Евтушенко С.К., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Международный неврологический журнал, № 8(46), 2011 ;
статья «Паранеопластический лимбический энцефалит в практике невролога и онколога» Н. А. Шнайдер, Д. В. Дмитренко, Ю. А. Дыхно, В. В. Ежикова (ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого; КГБУЗ Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского); Российский онкологический журнал, № 1, 2013 ;
статья «Лимбический энцефалит герпесвирусной этиологии» Е.В. Симонова, Ф.С. Харламова, В.Ф. Учайкин (ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ России, Москва), И.М. Дроздова, Л.П. Семёнова, А.Е. Анджель (ГБУЗ «Морозовская ДГКБ»); журнал «Детские инфекции» №4, 2014 ;
статья «Герпес-вирус-ассоциированые поражения центральной и периферической нервной системы: два клинических случая» Попова Т.Е., Шнайдер Н.А., Петрова М.М., Николаева Т.Я., Кантимирова Е.А., Исаева Н.В., Шнайдер В.А., Панина Ю.С., Дюжакова А.В., Дюжаков С.К. (ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; ФГБУЗ «Клиническая больница №51» Федерального медико-биологического агентства РФ, Железногорск; ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Амосова» Минобрнауки России, Якутск; КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск); журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №7(2), 2015 ;
статья «Проблемы диагностики паранеопластического лимбического энцефалита» Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Дыхно Ю.А. (ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России), Ежикова В.В. (ГКБУЗ Красноярский Краевой онкологический центр им. А.И. Крыжановского, Красноярск); журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №3, 2013 ;
статья «Клинический случай псевдотуморозного хронического параинфекционного лимбического энцефалита» Шнайдер Н.A., Панина Ю.С., Попова Т.Е. (ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, Красноярск); журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2014 ;
статья «Параинфекционный лимбический энцефалит, ассоциированный с вирусами семейства Herpes viridae» Шнайдер Н.А., Панина Ю.С., Дмитренко Д.В., Крыжановская С.В., Молгачев А.А.; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ; Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, г. Красноярск; Клиническая больница № 51 Федерального медикобиологического агентства России, г. Железногорск; 4 Сибирский клинический центр Федерального медикобиологического агентства России, г. Красноярск; 5 Лечебнодиагностический центр Медикобиологических информационных систем, г. Красноярск (журнал «Проблемы женского здоровья» №1, 2014) ;
статья «Аутоиммунные энцефалиты» М.В. Давыдовская, А.Н. Бойко, И.А. Беляева, М.Ю. Мартынов, Е.И. Гусев; Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2015) ;
статья «Злокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит? Разбор клинического случая с летальным исходом» Д.И. Малин, В.Н. Гладышев Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, Клиническая психиатрическая больница №4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗ г. Москвы (журнал «Социальная и клиническая психиатрия» №1, 2017) ;
cтатья «Бессудорожный эпилептический статус при лимбическом энцефалите» Шерман М.А., Ардашев И.В., Пономарева И.В., Шерман Х.; ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России; КОГБУЗ «Кировская городская клиническая больница №1»; ГБУЗ «Областная клиническая больница №4», г. Челябинск; Медицинский центр им. Сораски, Тель-Авивский Университет, Тель-Авив, Израиль (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №4, 2016) ;

статья «Аутоимунные заболевания в разделе двигательных расстройств» Т.Н. Слободин, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев (журнал «Neuronews: психоневрология и нейропсихиатрия» №2-2, 2015) ;
статья «Аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам» Е.Е. Васенина, О.С. Левин, О.А. Ганькина, А.Ш. Чимагомедова, Д.И. Левиков; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2017) ;
статья «Полиморфизм аутоиммунного энцефалита» Полонский Е.Л., Скулябин Д.И., Лапин С.В., Красаков И.В., Тихомирова О.В., Назаров В.Д., Мошникова А.Н., Литвиненко И.В., Слащёва И.М., Маматова Н.Т., Захарова Н.И., Соколова Н.А., Мазинг А.В., Лямина А.В., Белозёрова Ю.Б.; ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова», Санкт-Петербург; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», Санкт-Петербург; ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2019) .Аутоиммунные энцефалиты (АЭ) — заболевания, которые характеризуются поражением преимущественно серого вещества, в патогенезе которых основную роль играют антитела (АТ) к внутри- и/или внеклеточным структурам нервной системы, выступающих в качестве антигенов (онконевральных антигенов). Наиболее часто антигенные структуры локализуются внутри нейронов (в цитоплазме или ядре) или на мембранах нейронов и синапсов. К первой группе антигенов вырабатываются нейрональные АТ, ко второй — мембранные/синаптические АТ. АЭ могут развиваться на фоне (в связи с) текущим онкологическим процессом (паранеопластические АЭ) или при отсутствии такового процесса (идиопатические АЭ).
Наиболее изученным является патогенез развития АЭ, при которых аутоиммунный ответ инициируется антигенами опухолевых клеток (паранеопластические АЭ). Описано более 30 нейрональных АТ, часть из которых хорошо изучена. В настоящий момент все нейрональные АТ можно подразделить на три группы:
«истинные» паранеопластические АТ к внутриклеточным белкам, которые в настоящий момент определяются только при паранеопластических неврологических синдромах — Hu, Yo, Ma2, CV2, amphiphysin; выявление любого из этих АТ в абсолютном большинстве (>95%) случаев отражает наличие паранеопластического процесса даже при отсутствии обнаружения опухоли в данный момент и требует обязательного длительного онкопоиска (не менее 5 лет );
АТ к внеклеточным мембранным белкам, которые (т.е. АТ) могут определяться как при энцефалитах на фоне онкологического процесса (паранеопластических АЭ), так и при идиопатических АЭ — mGluR5, GABAβR, NMDAR, AMPAR, Contactin2, Caspr2;
АТ как к мембранным, так и внутриклеточным структурам, которые (то есть АТ) чаще наблюдаются при идиопатических АЭ (и редко выявляются при паранеопластических неврологических синдромах) — GAD65, LGI1, GlycineR.
Также существует следующая классификация онконейрональных антигенов и антител (Graus F., Saiz A., Dalmau J., 2010):
По месту локализации в нейрональных структурах:
белки, связанные с синаптическими везикулами пресинаптических терминалей: амфифизин, GAD, β-NAP, синаптотагмин;
нейронспецифичные белки ядерной локализации: семейство NOVA-антигенов 1,2; семейство Hu- и Ri- (ANNA2) антигенов;
нейронспецифичные белки цитоплазматической локализации: антигены Yo, CV2 (CRMP5), Ма2;
нейрональные белки, участвующие в передаче сигналов: рековерин — сетчатка глаза, эпифиз;
белки нервно-мышечного синапса: β-субъединица Са2+- канала, α-субъединица ацетилхолинового рецептора.
По частоте встречаемости онкологических заболеваний:
достоверные онконейрональные антитела: анти-Hu (ANNA1), анти-Yo (PCA1), анти-Ri (ANNA2), анти-CV2 (CRMP5), антиамфифизин, анти-Ma2 — частота онкологии более 70%;
недостоверные онконейрональные антитела: антиSOX, анти-ZIC4, анти-ANNA3, анти-Tr (PCA-Tr), антиPCA2 — единичные описания связи с онкологией;
непаранеопластические антитела: анти-GAD65, антиа- денилаткиназа-5, анти-Homer-3 — не установлена связь с онкологией.
В целом при выявлении любых АТ к вне- и внутриклеточным структурам нейрона необходимо проводить длительный и тщательный онкопоиск, так как нередко неврологические синдромы развиваются на самых ранних стадиях опухоли и могут на месяцы, а иногда и годы опережать появление другой клинической симптоматики, связанной с онкологическим процессом.
Механизмы развития нейрональной дисфункции. АТ к внутриклеточным антигенам наиболее вероятно вызывают повреждение путем активации цитотоксического Т-клеточного механизма. В патологический процесс вовлекаются цитоплазма и ядро. Морфологически при этом виде повреждения отмечаются гибель нейронов преимущественно по механизму некроза, дегенеративные изменения в аксонах, реактивный глиоз и признаки активации микроглии. Апоптотические изменения в нейронах выявляются реже и связываются с хроническим течением заболевания. Важно отметить отсутствие демиелинизации. АТ к мембранным и синаптическим антигенам оказывают непосредственное повреждающее действие на нервную клетку через нарушение функции рецепторов и ионных каналов мембран.
Клиника. Для клинической АЭ картины характерно (как правило) острое или подострое начало, прогрессирование неврологических и психических расстройств в течение нескольких недель или месяцев, приводящее к выраженной инвалидизации. К настоящему времени для некоторых АТ описаны ассоциированные с ними неврологические синдромы:
источник таблиц: статья «Аутоиммунные энцефалиты. Современные данные об этиологии, патогенезе, особенностях клиники, диагностики и лечения» Кутько И.И., Гусова А.Б., Белозоров А.П. (газета «Новости медицины и фармации» №6 (575), 2016)




Постановка диагноза АЭ является сложной задачей, что связано с разнообразной клинической картиной данных заболеваний, сходной с поражениями нервной системы другого генеза. Патогномоничных клинических характеристик для данных заболеваний не описано за исключением своеобразной клинической картины энцефалита, который обусловлен АТ к NMDA-рецепторам, подострой мозжечковой дегенерации и опсоклонуса-миоклонуса.

К сожалению, традиционные методы параклинической диагностики (ЭЭГ, МРТ, исследования ЦСЖ) при антителопозитивных синдромах малоспецифичны в отношении диагноза. В какой-то мере эффективна МРТ в режиме FLAIR, выявляя очаги изменения сигнала преимущественно в глубоких отделах височных долей. В то же время визуализационные изменения в мозге находят только у половины пациентов, и они не всегда коррелируют с клинической картиной. Поэтому обнаружение АТ (определение титра АТ в ЦСЖ и сыворотке крови) к различным рецепторам головного мозга – основа установления диагноза у данного контингента больных.
В настоящий момент основными критериями диагностики АЭ являются:
1. Острое или подострое (менее 12 месяцев) развитие неврологических симптомов.
2. Признаки воспалительного процесса в ЦНС (как минимум один):

    2.1. Изменения в ЦСЖ — лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и иммуноглобулинов G, специфические олигоклональные иммуноглобулины.
    2.2. Изменения на МРТ — гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR.
    2.3. Признаки воспалительных изменений в головном мозге при иммуногистохимическом исследовании.

3. Исключение других причин АЭ (инфекции, травмы, метаболические, токсическое повреждения, опухоли, демиелинизация).
Во всех случаях выявления клинического синдрома острого или подострого энцефалита рекомендуется проводить расширенное диагностическое обследование для исключения инфекционного и/или сосудистого (поражение мелких сосудов — васкулит) процесса с обязательным исследованием ЦСЖ, проведением МРТ головного мозга и ЭЭГ (в т.ч., в ряде случаев, позитронно-эмиссионная томография головного мозга). При исключении инфекционного и параинфекционного генеза энцефалита рекомендовано исследование ЦСЖ и сыворотки крови на наличие АТ с одновременным проведением онкопоиска.
Для определения АТ к нейрональным антигенам чаще всего используются коммерчески доступные иммуно-ферментные тест-системы. Рекомендуется также проводить непрямое иммунофлюоресцентное исследование со срезами ткани мозга мышей или крыс, с культурой нейронов и клетками, экспрессирующими соответствующие антигены («cell-based assay»). Lancaster et al. (2011) рекомендуют первоначально использовать коммерческие системы, выявляющие антитела к ограниченному числу аутоантигенов, а затем проводить с отрицательными образцами исследования со срезами ткани мозга и культурой клеток. Eri Nakahara et al. (2015), изучавшие диагностическую эффективность нескольких методов, предлагают использовать параллельно все три системы определения АТ, включая иммуноферментное, иммуногистохимическое и иммуноцитохимическое исследования. По их мнению, только сочетание всех трех методик может позволить снизить вероятность ложноположительных результатов определения антител.
Терапия АЭ должна быть ранней и активной и наряду с коррекцией неврологических нарушений включать поиск и, при возможности, удаление опухоли. Необходимо отметить, что удаление опухоли может способствовать регрессу неврологической симптоматики. Исходя из патогенеза неврологических расстройств в остром периоде назначают кортикостероиды в пульс-дозах (по 1 г метилпреднизолона внутривенно капельно 3 — 7 дней). Применяются курсы иммуноглобулинов (в дозе 0,4 — 1,0 г на 1 кг массы тела в день в течение 3 — 5 дней) и плазмафереза с последующим назначением гормональных препаратов. При неэффективности данной терапии и негативных результатах онкопоиска показана терапия препаратами второй линии — ритуксимабом либо циклофосфамидом с последующим длительным назначением цитостатиков (селлсепт, азатиоприн). С учетом последних данных о возможном ремиттирующем течении некоторых форм АЭ (например, при энцефалите с АТ к NMDA-рецепторам 30 % взрослых и 25 % детей имели обострение) необходимо проводить длительную иммуносупрессивную терапию.
Литература:
статья «Аутоиммунные энцефалиты: болезнь XXI века на перекрестке неврологии и психиатрии» В.В. Фоминых, Е.А. Фрей, Л.В. Брылев, Н.В. Гуляева; ФГБУН Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии, Москва; Городская клиническая больница им. В.М. Буянова ДЗМ, Москва; Госпиталь университета г. Осло, Норвегия; ГБУЗ Научно-практический центр психоневрологии ДЗМ, Москва (журнал «Нейрохимия» №4, 2018) ;
статья «Аутоиммунные энцефалиты» М.В. Давыдовская, А.Н. Бойко, И.А. Беляева, М.Ю. Мартынов, Е.И. Гусев; Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2015) ;
статья «Аутоимунные заболевания в разделе двигательных расстройств» Т.Н. Слободин, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев (журнал «НЕЙРОNEWS» ;
статья «Аутоиммунные энцефалиты. Современные данные об этиологии, патогенезе, особенностях клиники, диагностики и лечения» Кутько И.И., Гусова А.Б., Белозоров А.П. (газета «Новости медицины и фармации», №6 (575), 2016) ;
статья «Энцефалит, вызванный антителами к NMDA-рецепторам нейронов» Богадельников И.В., Бобрышева А.В., Вяльцева Ю.В., Черняева Е.С., Государственное учреждение «Крымский медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь (журнал «Здоровье ребенка», №3 (46), 2013) ;
статья «Паранеопластические неврологические синдромы (клиника, диагностика и возможности лечения)» Евтушенко С.К., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (Международный неврологический журнал, №8 (46), 2011) ;
статья «Аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам» Е.Е. Васенина, О.С. Левин, О.А. Ганькина, А.Ш. Чимагомедова, Д.И. Левиков; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2017) ;
статья «Аутоиммунные энцефалопатии. Описание двух клинических случаев» Сарапулова А.А., Айвазян С.О., Осипова К.В.; ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения Москвы»; Научный центр «Невромед», Москва (журнал «Quantum Satis» №2, 2017) ;
презентация «Аутоиммунный энцефалит: что нужно знать психиатру» Доцент Н.В. Соловей, Белорусский государственный медицинский университет, Кафедра инфекционных болезней, 2017 ;
статья «Полиморфизм аутоиммунного энцефалита» Полонский Е.Л., Скулябин Д.И., Лапин С.В., Красаков И.В., Тихомирова О.В., Назаров В.Д., Мошникова А.Н., Литвиненко И.В., Слащёва И.М., Маматова Н.Т., Захарова Н.И., Соколова Н.А., Мазинг А.В., Лямина А.В., Белозёрова Ю.Б.; ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова», Санкт-Петербург; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», Санкт-Петербург; ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2019) .
подробную информацию о лимбическом энцефалите Вы можете получить
читайте также пост: Паранеопластический неврологический синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com)

Аутоиммунный энцефалит – это неврологическое заболевание. Оно опасно для человека, так как достигнуть полного выздоровления невозможно. Врачи применяют симптоматическую терапию, направленную на облегчение страданий пациента. Болезнь проявляется выработкой антител (клеток иммунной системы), которые направлены не против чужеродных микроорганизмов, а на собственные структуры тела (в данном случае нервную ткань).

Патогенез (механизм развития)

В результате воздействия повреждающего фактора, которым часто является вирус, иммунная система начинает вырабатывать Т-киллеры (клетки, уничтожающие вирусы и инфекции). Если их производится слишком много, иммунный ответ становится агрессивным, он начинает действовать против собственных клеток.

При уничтожении клеток серого и белого вещества головного мозга (ГМ), происходит уменьшение органа. В нем начинаются процессы атрофии (уменьшение питания сосудами, снижение функции). Болезнь затрагивает одно из полушарий. При некрозе астроцитов (отростков нервных клеток), связь между нейронами нарушается. Сигнал не передается, поэтому информация из внешнего мира не доходит до человека.

Уничтожение нейронов – это необратимый процесс, поэтому заболевание не излечивается. Так как головной мозг отвечает за функциональность всех систем организма, симптоматика аутоиммунного энцефалита ярко выражена, врач заподозрит ее по клиническим проявлениям и подтвердит с помощью лабораторных и инструментальных анализов.

Причины развития патологии

Точных причин развития аутоиммунного энцефалита не установлено. Это связанно с тем, что мозг плохо изучен. Выделяют факторы, которые влияют на образование аутоиммунных антител:

  • повторные заболевания головного мозга (воспаление, травмы, кисты);
  • врожденные и приобретенные нарушения иммунитета (иммунодефицит);
  • аутоиммунные заболевания других органов (системная красная волчанка, артериит, ревматоидный артрит);
  • частые вирусные болезни (эпидемический паротит, вирусный гепатит, ВИЧ);
  • раковые заболевания головного мозга;
  • генетические нарушения;
  • дегенеративные нарушения мозга, которые характеризуются снижением передачи импульсов по нервным клеткам, их некрозом;
  • попадание инфекции через гемоэнцефалический барьер (сеть кровеносных сосудов и лимфоузлов, которая у здорового человека не дает чужеродным агентам пройти к органу);
  • отравление тяжелыми металлами, ядами.

Классификация

Для каждого типа аутоиммунного энцефалита характерна своя симптоматика и место повреждения нейронов. Поэтому выделяют несколько видов заболевания.

Аутоиммунный лимбический энцефалит

Характеризуется уменьшением интеллектуальных способностей личности. Больной перестает узнавать людей, путает слова, то есть уменьшается когнитивная функция. Невралгические симптомы развиваются в виде головных болей, приступов эпилепсии, дискинезии (неспособности управлять мышечными движениями, они становятся резкими). Если поврежден участок мозга, ответственный за функцию эндокринной системы (гипофиз), произойдут гормональные сбои.

Так как заболевание не излечимо, оно проходит в двух формах, которые сменяют друг друга (острая и хроническая). Аутоиммунный рецепторный энцефалит является вариантом лимбической формы. Образуется у женщин с новообразованиями яичников. Проявляется психическими нарушениями (галлюцинации, агрессия, паранойя). Человеку трудно дышать из-за нарушений дыхательного центра, сознание нарушается, появляются судороги. Пациент впадает в вегетативное состояние.

Аутоиммунный стволовой энцефалит

Развивается при попадании иммунных комплексов в ствол головного мозга. Характеризуется поражением глаз (веко опускается, появляется непроизвольное движение глазных яблок). Утрачивается функция вкусовых рецепторов языка. Работа вестибулярного аппарата утрачивается, человек не держит равновесие. Аутоиммунный энцефалит ствола мозга нарушает функцию слуха (полностью или частично).

Энцефалит Шильдера

Проявляется дегенеративными процессами (состояние, характеризующееся потерей функции нейронов различных отделов головного мозга) белого вещества, моста и мозжечка. Ткань этих структур воспаляется. Болезнь начинает развиваться с 4 лет и достигает пика к 15 годам. Симптоматика схожа с другими воспалительными и раковыми поражениями ГМ, поэтому диагностика затруднена. У детей быстро утрачиваются умственные способности, появляется тремор (дрожь) конечностей, судороги, головные боли. Со временем ребенок перестает узнавать людей. Лечение не разработано.

Энцефалит Расмуссена

Опасное заболевание, которое не поддается терапии. Причины до конца не ясны. Появляется в подростковом возрасте из-за нестабильности иммунной и других систем. Прогрессирует быстро. Распространяется на одно или оба полушария мозга. Одно из них полностью атрофируется. Этот вид энцефалита характеризуется эпилептическими припадками, которые не купируются лекарственными средствами.

Симптомы

Симптоматика аутоиммунного энцефалита ярко выражена. По ней врач заподозрит наличие заболевание, которое подтверждается с помощью анализов.

  1. Мышцы начинают непроизвольно сокращаться, из-за этого дергаются конечности, человек падает при ходьбе. У некоторых пациентов появляются судороги языка, что затрудняет речь или полностью ее купирует.
  2. С возрастом сигнал из головного мозга перестает доходить до ног, поэтому они теряют чувствительность. Это постепенно приводит к параличу.
  3. Походка на ранних стадиях шаткая, неуверенная, движения не координированы (размашистые, не четкие).
  4. Когнитивные функции (интеллектуальные, направленные на общение) постепенно ослабевают. У пациента спутано сознание, слабо развита речь, он перестает узнавать близких людей. Память ухудшается, развивается слабоумие.
  5. Наблюдаются расстройства речи. Афазия — человек путает слова, не может их произнести, меняет буквы местами.
  6. Развиваются апраксические расстройства, то есть не способность делать произвольные движения.
  7. Постоянно меняется настроение. Человек бывает агрессивным, подавленным или счастливым, не зависимо от окружающей обстановки.

В симптомокомплекс также входят следующие состояния:

  • судороги, припадки, схожие на эпилептические;
  • температура тела периодически достигает 38°;
  • головная боль, головокружения;
  • рвота без причины, тошнота;
  • нарушение зрения (появляется при поражении височной доли): функция утрачивается полностью или частично (при нарушении части зрительного нерва), перед глазами появляются искры;
  • нистагм — это состояние, проявляющееся непроизвольным движением глаз (из стороны в сторону или по кругу);
  • светобоязнь, резь в глазах;
  • диплопия — раздваивание в глазах;
  • птоз — опущение верхнего века;
  • утрата чувства собственного тела (пациент уверен, что у него появилось больше пальцев или нет ноги);
  • усталость, сонливость (человек спит по несколько дней с небольшими перерывами на бодрствование).

Диагностика

Первый этап диагностики аутоиммунного энцефалита основывается на сборе анамнеза. Это опрос жалоб, поиск симптомов. Если пациент не может говорить, опрашиваются его родственники или опекуны.

По выявленным симптомам врач дает направления на лабораторные и инструментальные исследования. Так как у больных аутоиммунным энцефалитом выражены неврологические признаки, терапевт направит пациента к неврологу. Он смотрит на следующие симптомы:

  • степень сознания (полное или его отсутствие);
  • способность к мышлению, интеллект;
  • качество речи;
  • степень развития рефлексов;
  • зрение и движение глаз.

Проводится исключение неврологической симптоматики: судороги, тремор, головная боль, нечленораздельная речь. После этого назначаются лабораторные анализы, позволяющие оценить состояние организма и исключить некоторые заболевания:

  1. Общий анализ крови, биохимия (оценка состояния крови, выявление С-реактивного белка, количество гемоглобина, число лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов, позволяющая выявить воспаление).
  2. Общий анализ мочи (проводится для постановки на учет).
  3. МРТ или КТ головного мозга (проводится только одно из исследований, чтобы уменьшить радиоактивный эффект) выявляет строение ГМ, очаги атрофии, воспаления, демиелинизации волокон (отсутствие миелиновой защитной оболочки), новообразования, кровотечения.
  4. Люмбальная пункция — метод изъятия спинномозговой жидкости, осуществляется с помощью пункции между позвонками, позволяет выявить воспаление, инфекцию, грибы.

Важно! Постановка такого сложного диагноза, как аутоиммунный энцефалит, возможна только при осуществлении всех методов, так как, основываясь только на одном из них, можно спутать диагнозы.

Дифференциальный диагноз

Дифдиагноз проводится на основе методов диагностики. Необходимо исключить инфекцию, микозы, травмы, опухоли, вирусы, которые вызывают такие же признаки невралгии, как и аутоиммунный энцефалит. Схожей симптоматикой обладают наследственные нарушения структур ГМ, аутоиммунные заболевания других органов, воспаления сосудов (васкулит) мозга, склерозирующие состояния ГМ.

Главной отличительной чертой аутоиммунного энцефалита является наличие воспаления в крови, спинномозговой жидкости, лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), отсутствие бактериального очага. Других данных по лабораторным признакам не выявляется. На КТ и МРТ видны очаги воспаления мозга на ранних стадиях, атрофия одного из полушария — на поздних. С возрастом добавляется характерная симптоматика неврологического расстройства.

Лечение

Лечение аутоиммунного энцефалита сводится к улучшению качества жизни, снижению тремора, болевых ощущений. Полного излечения нет.

Применяют следующие принципы терапии:

  1. Постельный режим.
  2. Прогулки на свежем воздухе.
  3. Обильное питье.
  4. Жаропонижающие препараты при повышении температуры тела свыше 38°.
  5. Обезболивающие анальгетики (при сильных судорогах появляются боли мышц).
  6. Противоэпилептические средства.
  7. Диета, содержащая много жирных кислот и уменьшенное количество белков и углеводов.
  8. Очищение крови от иммунных комплексов с помощью плазмафереза (жидкость из сосудов переливается в специальный препарат, очищается, возвращается обратно пациенту через катетер).
  9. Лекарства, улучшающие качество сосудистой стенки (ангиопротекторы).
  10. Улучшение питания ГМ с помощью ноотропных средств (чем больше крови поступает в орган, тем более эффективно он работает, риск атрофии уменьшается).
  11. Гормональная терапия (при поражении гипофиза).
  12. Препараты, ингибирующие (подавляющие) иммунитет.
  13. Кортикостероиды.

Осложнения

Последствия аутоиммунного энцефалита возникают всегда. Но при отсутствии терапии появляются раньше. К ним относят:

  • короткие или долгосрочные потери сознания;
  • вегетативное состояние организма (человек без сознания, подключен к искусственной вентиляции легких);
  • снижение интеллекта;
  • грубые неврологические расстройства (отсутствие чувствительности ног, тремор рук, нистагм);
  • летальный исход.

При появлении одного из симптомов неврологического расстройства, необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная терапия позволит улучшить качество жизни пациента, предотвратит летальный эффект в раннем возрасте. Самолечение не допустимо, пациент должен строго придерживаться терапии, назначенной лечащим врачом. Она должна осуществляться на протяжении жизни, прекращение приема препаратов чревато осложнениями и гибелью. Прогноз аутоиммунного энцефалита не утешителен. Пациенты на поздних стадиях не могут ходить, впадают в вегетативное состояние, после этого наступает смерть.

Лимбический энцефалит (ЛЭ) – редкое заболевание неврологического характера, сопровождающееся нарушением памяти, расстройством когнитивных функций, психики, приступами эпилепсии.

Случаются также, вегетативные, эндокринные нарушения, дискинезии. Опасное заболевание, поражающее мозг, отражается на важнейших направлениях жизнедеятельности человека.

Оно сложно диагностируется и лечится, влечет риск тяжелых осложнений: расстройство психики, ослаблением зрения и слуха, нарушение опорно-двигательного аппарата.

Частота заболевания не установлена, у около 60% мужчин она фиксируется при онкологии простаты, яичек, реже при злокачественных опухолях других органов (легких, щитовидной, молочной желез). В 40% лиц при неустановлении истинной причины болезни, лимбический энцефалит называют идиопатическим.

Причины лимбического энцефалита

Лимбический энцефалит бывает паранеопластическим, идиопатическим, аутоиммунным, это зависит от причины его развития. Паранеопластический синдром (ПНС) — это реакция иммунной системы на рост злокачественного новообразования, при которой проявляются нервно-мышечные, эндокринные, сердечнососудистые, скелетно-мышечные отклонения.

Аутоиммунные заболевания возникают в результате расстройства работы иммунной системы человека, когда собственные клетки иммунитет воспринимает, как чужеродные и повреждает их, пытаясь уничтожить. Повреждение здоровых тканей иммунными антителами приводит к развитию воспаления в них. При снижении иммунитета вирусы (например, герпеса) активируются и (на фоне инфекционных заболеваний) развивается аутоиммунный ЛЭ.

Лимбическая часть мозга — это структура, расположенная с двух сторон таламуса, охватывающая ствол ГМ, и образующая лимб (кайму, край мозга). Лимбическая система (ЛС) состоит из миндалевидного тела, гипоталамуса, гиппокампа, поясной извилины, работающих, как слаженный механизм, отвечающий регуляцию человеческих эмоций, неотъемлемую часть личности. Лимбическая система осуществляет диалог между мозгом и телом, влияет на вегетативные реакции.

Мозг под воздействием определенных стимулов посылает команды телу, которое реагирует на раздражители соответствующим образом. Через нейронные сети ЛС влияет на состояния гнев-спокойствие, зависимости, фобии, пищевое поведение, сон, память.

Нарушения функционирования ЛС – причина нейрогенеративных заболеваний, деменции, тревожности, депрессии, эпилепсии, аутизма.

Лимбический энцефалит – неврологическая патология, вызванная развитием процесса воспаления в лимбических мозговых структурах. При аутоиммунном энцефалите (АЭ) в результате выброса антител, агрессивных к собственным нейронам, быстро (в течение нескольких недель) проявляются яркие симптомы: измененное поведение, ухудшение памяти, непредсказуемые движения, психоз.

Механизм развития энцефалита

Заболевание впервые зафиксировано в 2005 году, когда у женщин молодого возраста с опухолью яичников проявились поведенческие отклонения необъяснимой природы.

Тогда и была выдвинута теория паранеопластического поражения нервных тканей. В результате ответной реакции иммунной системы на рост опухоли страдает нервная система, развивается клиника острого энцефалита.

Больной ведет себя странно, теряет память, у него проявляются признаки психоза, необычные движения. Чтобы обосновать паранеопластическое происхождение заболевания, надо обнаружить опухоль, проверить наличие антител в крови, доказать связь антител с главным медиатором НС — глутаматом. Возбуждающий медиатор (глутамат) отвечает за передачу импульсов из нервной системы во все точки тела.

Почему возникает патология

При АЭ аутоантитела, выступающие как онконевральные антигены, провоцируют поражение в основном серого мозгового вещества, его внутри- и внеклеточных структур. Наиболее изучен паранеопластический АЭ, при котором аутоиммунный ответ вызывает текущий онкопроцесс, антитела образуются в ответ на рост опухолевых клеток. Если онкология не обнаруживается, то АЭ считается идиопатическим.

Причины развития АЭ бывают разные, установить решающие факторы, провоцирующие недуг медикам пока не удалось. Вероятность развития патологии увеличиваются, если:

  • пациент перенес воспаление мозговых тканей, оболочек мозга;
  • имеются патологии иммунной системы (узелковый полиартрит, системная красная волчанка и пр.)
  • наличествуют генные мутации;
  • были серьезные травмы, повреждения ГМ;
  • развиваются опухоли в головном, спинном мозге;
  • функционирование мозга нарушено из-за стремительного поражения прионными заболеваниями (БКЯ – болезнь Крейцфельдта Якоба).

Сохранить большую часть мозговых функций возможно только при раннем диагностировании ЛЭ. С каждым обострением и приступом эпилепсии повреждается все большая часть мозговых тканей.

Классификация энцефалитов

Энцефалит – воспаление тканей мозга возникает по разным причинам, когда инфекция, преодолев гематоэнцефалический барьер, поражает определенные участки мозга. Первичный эпидемический подразделяется на клещевой, эндовирусный, герпетический. А вторичный энцефалит бывает следующих видов:

  • вирусный на фоне инфекционных болезней:
    • грипп;
    • корь;
    • краснуха;
    • остеомиелит;
    • оспа (ветрянка);
    • токсоплазмоз.
  • поствакциональный:
    • осповакцинация
    • АКДС;
    • антирабическая;
  • микробный
    • стафило-, стрептококковый;
    • малярийный;
    • токсоплазмозный.
  • подострый панэнцефалит (склерозирующий);
  • паранеопластический;
  • лимбатический (анти-NMDA-рецепторный).

Патологический процесс может развиться в энцефалит 3-х типов:

  • Расмуссесена – опасный, поражающий одно (а иногда и оба) полушария. Наиболее подвержены подростки от 14 лет. Процесс сопровождается частыми приступами эпилепсии, не поддающиеся медикаментозной терапии, сопровождается атрофией мозговых тканей и необратимому усыханию тканей одного из полушарий ГМ;
  • Шильдера (другое название — диффузный склероз) патологический процесс, разрушающий белое мозговое вещество, захватывает клетки мозжечка, мост, кору. Ткани мозга, нейроны дегенерируют, возникают необратимые изменения. Болезнь быстро прогрессирует, яркие симптомы схожи с признаками опухоли мозга, рассеянного склероза. Встречается у пациентов от 5 до 15 лет, сложно диагностируется и практически не поддается медикаментозному лечению. Терапия с помощью кортикостероидов может только облегчить состояние больного.
  • Аутоиммунный ЛЭ бывает паранеопластической или идиопатической природы, сопровождается приступами эпилепсии, психическими нарушениями, вегетативными и эндокринными расстройствами, дискинезией.

Этапы заболевания

В 62% случаев ЛЭ предшествует онкопатология (до 2-х лет) или одновременное развитие ЛЭ и рост опухоли, в 40% лимфатический энцефалит носит идиопатический характер. Опухоли (чаще тератомы яичников) становятся генераторами антител, активируя иммунную систему.

Лимбический энцефалит проявляется следующим образом:

  • из-за обострения инфекционного процесса мышцы непроизвольно двигаются;
  • наблюдается утрата чувствительность конечностей с постепенной их парализацией;
  • страдают когнитивные функции (память, речь, интеллектуальные способности).

При ЛЭ активность одного из полушарий мозга снижается, что отражается на электроэнцефалограмме, проявляются подострые симптомы:

  • расстройства психики, нарушения зрения, речи, иногда судороги языка;
  • эмоциональные отклонения;
  • мышечная слабость;
  • паралич, глухота, обусловленные поражением лицевых нервов;
  • судорожные припадки.

Процесс протекает в три этапа:

  • Продромальный 1-й этап развития – это дебют патологии. Нередко предшествует сенсомоторная аура (недомогание, слабость, утомляемость), за которой следует приступ. Эпилептические приступы случаются редко, затем учащаются и болезнь переходит в острую стадию. У детей болезнь прогрессирует быстрее.
  • Острый этап может длиться до 7 месяцев. Прогрессирует мышечная слабость, развиваются параличи, слабоумие, чаще случаются приступы эпилепсии.
  • Резидуальный этап. После медикаментозной терапии проявляются остаточные явления, частота и длительность припадков снижается.

Об этапе развития заболевания судят по тяжести течения приступов эпилепсии и их количеству. Резидуальный этап зависит от своевременности и адекватности лечения. Остаточные явления у большей части пациентов необратимы, их тяжесть обусловлена объемом повреждения мозга.

Развитие АЭ может длиться до 2-х лет, развивается паралич и умственная отсталость. Вовремя поставленный диагноз, правильное лечение помогут сохранить основные функции ЦНС.

Как проявляется лимбический энцефалит

АЭ прогрессирует в острой или подострой форме, неврологические/психические расстройства могут привести к инвалидизации. АЭ сопровождается разнообразными симптомами, многие сходны с нервными отклонениями другого генеза, что усложняет постановку диагноза.

Паранеопластический и идиопатический ЛЭ имеют сходные проявления, кардинальные из них: поведенческие отклонения, нарушение памяти, других когнитивных функций (речь, интеллект, целостное восприятие мира). Взаимодействием тела и разума управляет ЦНС.

Малоспецифичными при лимбическом энцефалите оказываются традиционные методы обследования (МРТ, ЭЭГ, ЦСЖ). МРТ в 30-90% случаев обнаруживает патологию. Первостепенное значение при диагностике играет клиническая картина, инфектологическое и вирусологическое исследования.

Основа диагностирования – установление титра АТ к ГМ рецепторам в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Критериями диагностики аутоиммунной природы энцефалита считаются:

  1. Быстрое (острое) развитие неврологических проявлений.
  2. Обнаружение хотя бы одного показателя в ЦНС:

  • в ликворе (ЦСЖ) превышение нормы белка, увеличенное количество лимфоцитов, олигоклональных IgG, иммуноглобулина G;
  • гиперинтенсивные очаги (на изображениях, полученных в FLAIR режиме на МРТ);
  • признаки воспалительных изменений в ГМ при иммуногистохимическом исследовании;
  • отсутствие инфекций, опухолей травм, токсических, других повреждений мозговых тканей.

Варианты лечения

Если при обследовании у невролога клинические проявления и лабораторные анализы указывают на вероятность паранеопластического ЛЭ, то больного необходимо направить к онкологу для углубленного поиска онкозаболевания. Часто с ЛЭ ассоциируются рак легкого, яичек, опухоли молочной железы, лимфомы.

Терапия неврологических нарушений должна сочетаться с поиском злокачественного новообразования и избавлением от него. После удаления опухоли происходит регресс неврологических проявлений и полное их исчезновение.

Если онкопоиск дал отрицательный результат, значит симптомы проявляет идиопатический аутоиммунный ЛЭ, вызванный антителами к белкам нейромембраны. Лечение лимбического энцефалита паранеопластической природы имеет обнадеживающий прогноз, если вовремя выявлена и удалена первичная опухоль. Пациенты поддаются иммуномодулирующей терапии (Метилпреднизолон, IgG, плазмаферез). Если активная терапия в ранней стадии оказалась неэффективной, применяют препараты II ряда: Ритуксимаб, Циклофосфамид, затем длительный прием цитостатиков (Селлсепт, Азатиоприн).

При идиопатической форме лимбического энцефалита лечение и прогноз оптимистичны при своевременной диагностике и активной терапии с учетом патогенеза. Иммунитет подавляется кортистероидами (Преднизолон), используются и цитостатики (Ритуксимаб, Циклофосфамид), антитела вымываются с помощью плазмафереза. Активность B-клеток (синтезирующих антитела) снижается введением «Ритуксимабом», инъекциями «Циклофосфана».

На начальных стадиях патологии противоэлиптические средства в сочетании с правильным питанием облегчают состояние больного. Замедлить прогрессирование слабоумия, нарушений речи помогают иммуностимулирующие медпрепараты. Некоторым видам АЭ присуще ремиттирующее течение (чередование ремиссий и обострений), поэтому нужна длительная иммуносупрессивная терапия, чтобы избежать при лечении внезапных обострений. При АЭ с АТ к NMDA-рецепторам такие обострения возникают.

Облегчают состояние иммуномодулирующие и гормональные средства. Для избавления от эпилептических припадков используется новый метод – транскраниальная магнитная стимуляция, фильтрация крови, плазмаферез.

Лечению не поддаются запущенные стадии болезни, противоэпилептические медикаменты тяжело переносятся организмом и малоэффективны. Чтобы облегчить состояние, может быть предложено хирургическое удаление деградирующих участков ГМ.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *