Анестезия спинальная

Всем привет!

Анестезиолог при встрече за неделю до операции предложил мне на выбор два варианта обезболивания: общий наркоз или спинальная анестезия.

Спинальная анестезия (СА) – боль устраняется путем блокады чувствительности на уровне корешков спинного мозга путем введения анестетика (препараты для местной анестезии) в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, где свободно находятся спинномозговые корешки).

Я была сразу, без сомнений, настроена только на спиналку.

Послеоперационный период мне предстоял лихой — боли, вставать, сидеть нельзя, поэтому отходняков, рвоты и т.п. добавлять к этому не хотелось.

Знаю, что бывают побочные эффекты и у спинальной анестезии, но меня это не пугало.

  • резкое падение артериального давления во время спинальной аналгезии (чтобы это предотвратить предварительно пациенту вводят препараты, повышающие АД);
  • ограниченное время обезболивающего эффекта (если при эпидуральной анестезии есть возможность ввести дополнительную дозу анестетика, то в случае спинального обезболивания препараты вводятся один раз, и в случае, когда что-то пойдет не так, пациента срочно переведут на общий наркоз, хотя сегодня существуют анестетики, которые действуют около 6-ти часов);
  • высокий риск развития неврологических осложнений, например, сильных головных болей.

В день операции, в оперблоке анестезиолог еще раз уточнил насчет вида анестезии, спросил все самое важное, и меня покатили в операционную.

Поставили катетер, подключили к приборам.

Потом врач сказал лечь на правый бок и свернуться калачиком, прижав голову к себе.

Объяснил, что неприятно будет только от обезболивающего укола.

Участок спины долго и тщательно обрабатывали антисептиками.

Потом были обезболивающие уколы. Мне их сделали два. Это очень неприятно. Будто тоненькие молнии разбегаются вниз вдоль позвоночника.

А вот основной укол я почти совсем не чувствовала. Что-то делали в районе позвоночника, но ни боли, ничего такого я не чувствовала.

Быстренько место прокола заклеили и, пока я могла шевелиться, меня попросили перевернуться на спину.

Начала неметь правая нога, потом левая. По ним будто бы бежал холод (хотя всем обычно горячо).

Я боялась, что в этот момент я начну паниковать. Но мне было спокойно и хорошо.

Предыдущие ночи я почти не спала, а тут так уютно устроилась на столе…

Да, видимо, подкапывали уже что-то, чтобы не было тревоги.

Да и бригада мне попалась просто отличная! Когда столько народу кругом занимается только тобой, все спрашивают — удобно ли, тепло ли, как я себя чувствую?

Врач провел тест с прикладыванием холодных ножниц, которые кажутся горячими, удостоверился, что все действует как надо.

Потом закипела жизнь операционной. Мне поставили шторку, получше меня укрыли, пришел мой свежевымытый хирург…

К тому моменту, всей части тела, что ниже пупка, я не чувствовала совсем!

Это было даже смешно: трогаешь, сжимаешь, умом понимаешь, что это твое тело, а отклика никакого! Лежит свинина просто какая-то вместо ног, живота, бедер!

Шевелить тоже ничем не можешь — ни бедрами, ни ногами, ни пальцами на ногах — ну, вот, реально — не твое оно и всё!

Немного во время операции я поспала, спасибо анестезиологу огромное, спать хотелось ужасно! Мне в катетер ввели препарат и я минут на 20 отключилась. Потом очень легко проснулась, операция уже подходила к концу.

Я ее все равно не видела и не слышала, за ширмой где-то далеко переговаривались хирурги, что-то собирались шить, но я совершенно ничего не чувствовала.

Когда операция закончилась, надо было как-то перепрыгнуть в подъехавшую за мной кровать. Хорошо, что стол с функцией наклона, меня «сбросили», я помогла руками, врачи и медсестры уложили и перевернули меня.

В той больнице, где я оперировалась, принято, чтобы больные отходили от спинальной анестезии в отделении реанимации.

Куда меня и повезли.

В реанимации сказали, что выпустят, когда отойдут полностью ноги и я покажу, что могу ими полноценно двигать, и когда я смогу сама помочиться.

Я лежала в реанимационном отделении под мониторами, чувствовала себя прекрасно, настроение было замечательным, единственное — было холодно. То ли в самом отделении холодно, то ли мне так казалось.

Потихоньку туловище стало отходить часа через три. Начиная от живота и далее вниз.

Худо-бедно шевелиться стала через 4 часа.

Но помочиться никак не получалось! И сама операция, и начавшаяся боль, и невозможность сделать это лежа…Ну и последствия анестезии, конечно!

Так меня и отвезли в палату с полным мочевым. Медсестра поставила катетер и он стоял у меня все сутки, что я лежала.

После спинальной анестезии нельзя вставать 24 часа. Пластырь с места прокола тоже нельзя отклеивать.

Это фото спины! ))) фотографировала сама себя, пришлось извернуться)) на фото — заклеенное место прокола.

Когда разрешили вставать то сделала я это легко, голова не кружилась, в туалет сходила сама.

НО: Вставать строго нельзя сутки. И желательно даже не садиться и не изгибаться особо!

В оболочке спинного мозга образуется дефект и как бы небольшое воспаление. Этому дефекту надо дать полноценно зажить. За сутки это, конечно, не произойдет, но провоцировать излитие ликвора или увеличение воспаления нельзя. Также с вмешательством в костный мозг связано возможное нарушение давления — как внутричерепного, так и общего. От этого может кружиться голова и даже не один день.

Так что, даже если вы чувствуете себя после спинальной анестезии чудесно (как я), то скакать как лошадь не нужно)))

Однозначно, я рекомендую спинальную анестезию! Я не жалею, что выбрала именно ее.

Прошло две (уже три) недели, отдаленных последствий нет.

Симптомы коронавируса хорошо известны. Как и сроки выздоровления: большинство заболевших приходят в норму примерно через 2–3 недели. Но вот о том, что происходит с организмом после выздоровления, говорят гораздо меньше. Между тем у COVID-19 могут быть и весьма серьёзные долгосрочные последствия.

Когда люди полностью выздоравливают

Ответ может шокировать: возможно, что и никогда.

COVID-19 — новое заболевание, человечество столкнулось с ним всего несколько месяцев назад. Поэтому исследований, которые позволили бы точно отследить долговременные последствия, попросту не существует. Но есть статистика, которую постепенно накапливают медицинские организации разных стран.

Удар по здоровью во многом зависит от того, как протекало заболевание. Больше всего страдают те, кому потребовалась госпитализация. Так, Национальная служба здравоохранения Великобритании предполагает COVID-19 Hospital Discharge Service Requirements , что 45% из них и после выписки из больницы будут как минимум некоторое время нуждаться в постоянной медицинской помощи: приёме лекарств и наблюдении врача. 4% придётся проходить реабилитацию в условиях стационара, а 1% останется в реанимации навсегда.

Но даже лёгкое течение COVID-19 не гарантирует, что человек восстановится быстро и полностью. Издание Business Insider приводит For a growing number of COVID-19 patients, symptoms last more than a month. Four young patients who’ve been sick 30-plus days say they’re ‘terrified.’ истории молодых людей, которые переболели коронавирусом легко, лечились дома и даже продолжали работать дистанционно.

У некоторых из них симптомы — слабость, головокружения, сонливость, постоянное плохое самочувствие — не проходили один-два месяца.

Ещё более тревожной выглядит информация от Пентагона. Министерство обороны США посчитало Coronavirus survivors banned from joining the military долговременные последствия коронавируса настолько серьёзными, что объявило: те, кто переболел даже в лёгкой или бессимптомной форме, навсегда признаются негодными для службы в армии. После разразившегося скандала требования смягчили Updated guidance allows unhospitalized COVID-19 survivors to join the military . Армейское руководство согласилось рассматривать кандидатуры переболевших, но только если те не были госпитализированы. И всё равно оставило для себя лазейку, не дав конкретного определения «госпитализации». Возможно, для отказа будет достаточно и того, что человек вызывал скорую или обращался в отделение неотложной помощи.

Опасения военных можно понять. По некоторым данным, новый коронавирус существенно подрывает здоровье и действительно может надолго выводить человека из строя.

Какие последствия для здоровья могут быть у коронавируса

Эти осложнения проявляются у некоторых переболевших COVID-19 и требуют более тщательных исследований.

Психические расстройства

В основном это касается людей, которых лечили в отделениях интенсивной терапии и, например, подключали к аппаратам искусственной вентиляции лёгких. Реанимация спасает жизнь, но в то же время имеет негативные последствия. Для них есть даже термин — ПИТ-синдром Post Intensive Care Syndrome (PICS) (ПИТ — аббревиатура от фразы «после интенсивной терапии»).

Одно из распространённых проявлений ПИТ-синдрома — нарушения психики. Человек становится тревожным, мнительным, отчаянно боится за здоровье и жизнь. Нередко развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Такие состояния требуют лечения у психотерапевта или психиатра.

Неврологические нарушения

Это ещё одно распространённое последствие ПИТ-синдрома. Интенсивная терапия может нарушить работу мозга: ухудшаются память, внимание, падает скорость реакций, возникают трудности с обучением, привычной работой, даже с выполнением повседневных задач.

Впрочем, чтобы столкнуться с неврологическими сбоями, не обязательно попадать в реанимацию. Есть данные, что COVID-19 влияет на нервную систему и при менее тяжёлом течении заболевания. Так, в одном китайском исследовании обнаружилось Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China , что более трети из 214 пациентов, госпитализированных с коронавирусной инфекцией, имели неврологические симптомы: головную боль, головокружение, нарушения сознания и зрения, потерю обоняния.

Как долго эти нарушения сохраняются после выписки из больниц, пока не ясно.

Мышечная слабость

Это ещё одна проблема, входящая в ПИТ-синдром. Восстановление физической формы после выписки из больницы занимает меньший срок, чем психической. Но и на это могут потребоваться год или два.

Проблемы с лёгкими

Один из характерных признаков CT imaging and clinical course of asymptomatic cases with COVID-19 pneumonia at admission in Wuhan, China COVID-19 — единичные уплотнения лёгочной ткани, которые на КТ выглядят как вкрапления «матового стекла». Эти поражённые участки не всегда заживают. На их месте могут образовываться рубцы (тогда говорят о фиброзе лёгких) — то есть зоны, которыми человек уже не может дышать.

Любопытно, что повреждения лёгких при COVID-19 не обязательно связаны с тем, насколько тяжело болел человек. Китайские учёные изучили CT imaging and clinical course of asymptomatic cases with COVID-19 pneumonia at admission in Wuhan, China лёгкие 58 бессимптомных пациентов. Примерно у 95% из них обнаружились участки «матового стекла».

Но всегда ли «матовое стекло» рубцуется и уменьшает дыхательный объём лёгких, исследователи пока не знают. Возможно, переболевшие коронавирусом до конца жизни будут страдать одышкой при любых физнагрузках, вплоть до подъёма по лестнице. Травмированные органы просто не смогут давать организму нужное количество кислорода.

Повышенное тромбообразование

У некоторых пациентов с COVID-19 кровь начинает Thromboembolic Findings in COVID-19 Autopsies: Pulmonary Thrombosis or Embolism? сворачиваться быстрее, а значит, тромбов становится больше. Предполагается, что так проявляет себя воспалительная реакция на инфекцию.

Тромбы могут закупоривать кровеносные сосуды, которые питают лёгкие, мозг, сердце, другие органы и ткани. Это повышает риск лёгочной эмболии, инсульта, инфаркта, тромбоза глубоких вен. Всё это смертельно опасно.

Осложнения, вызванные образованием тромбов, могут затронуть каждого. И изменить жизнь в совершенно непредсказуемую сторону.

Например, известному бродвейскому и телевизионному актёру Нику Кордеро из-за тромбоза, спровоцированного коронавирусной инфекцией, пришлось ампутировать Broadway actor Nick Cordero has leg amputated after serious COVID-19 complications ногу.

Ускоренная свёртываемость крови, по некоторым данным Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19 , фиксируется у каждого третьего пациента, госпитализированного с COVID-19. Как долго она сохраняется после выписки, пока не ясно. Но эксперты уже предлагают COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up назначать таким пациентам антикоагулянты даже после основного лечения.

Почечная недостаточность

Это тоже одно из последствий повышенного тромбообразования. Сгустки крови, затрудняющие кровообращение, способны значительно ухудшить работу почек.

Согласно известным данным, почечная недостаточность наблюдалась COVID-19 and Kidney Failure in the Acute Care Setting: Our Experience From Seattle примерно у каждого седьмого пациента с тяжёлой формой COVID-19. В некоторых случаях работу почек восстановить не удалось.

Осложнения на сердце

Проблемы с лёгкими, возникающие при COVID-19 (как, впрочем, и при любой другой пневмонии), дают дополнительную нагрузку на сердце: ему приходится активнее качать кровь, чтобы обеспечить органы и ткани кислородом. Но этим дело не ограничивается.

Сердце имеет довольно много рецепторов ACE2 COVID-19 and the cardiovascular system , благодаря которым SARS-CoV-2 проникает в организм, а значит, тоже оказывается под угрозой. Медики предполагают Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System , что новый коронавирус может приводить к воспалению миокарда и сосудов, нарушениям ритма и сердечной недостаточности.

Как долго могут сохраняться эти повреждения, пока не известно.

Мужское бесплодие

В яичках тоже довольно много Does COVID-19 affect male fertility? рецепторов ACE2. Поэтому теоретически коронавирус может повреждать тестикулы и приводить к бесплодию.

В статье, опубликованной The need for urogenital tract monitoring in COVID-19 в журнале Nature, китайские урологи рекомендуют: «После выздоровления от COVID-19 молодым мужчинам, которые планируют иметь детей, необходимо получить медицинскую консультацию по поводу их фертильности».

Кто рискует больше всего

Чаще и сильнее всего от нового коронавируса страдают люди из групп риска. К ним относятся What We Know About the Long-Term Effects of COVID-19 :

  • те, кому больше 65 лет;
  • живущие в домах престарелых, хосписах, санаторных и реабилитационных центрах;
  • люди с хроническими заболеваниями лёгких, сердца, почек, печени;
  • те, чья иммунная система ослаблена или работает с нарушениями (например, ВИЧ-инфицированные);
  • люди с патологическим ожирением или диабетом.

Но если вы не входите в группу риска, это ещё не значит, что болезнь вас пощадит. Актёру Нику Кордеро всего 41 год, он не страдает от лишнего веса и следит за здоровьем. Тем не менее ногу ему это не спасло.

Самый надёжный способ избежать связанных с COVID-19 осложнений — сделать всё, чтобы не заразиться. Это значит, что даже после смягчения или отмены карантинных мер важно соблюдать дистанцию (не менее 1,5 метра от окружающих), регулярно мыть руки и носить маску в общественных местах.

Коронавирус. Число заразившихся: 16 225 679 в мире 812 485 в России Смотреть карту

Одной из разновидности анестезии во время операции является спинальная. Она заключается в том, что раствор местного анестетика инъекционно попадает в субарахноидальное пространство спинного мозга.

В месте, где делается люмбальная пункция, могут проводиться некоторые виды анестезии. Через этот прокол можно осуществить спинальную анестезию. При условии использования иглы большего диаметра, но с меньшей глубиной введения, можно осуществить эпидуральную анестезию. Применяют анестезию в позвоночник при операции грыж, гинекологических операциях и пр.

Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной?

Спинальная и эпидуральная анестезии

При использовании эпидуральной анестезии (перидуральная анестезия) импульсы блокируются на уровне корешков спинномозговых нервов. А при спинальной этот импульс блокируется уже на уровне спинного мозга.

Сравнивать их не стоит, т.к. они обе имеют свои преимущества и побочные действия, и каждая из них имеет свою область применения. Они дают разный эффект, по этой причине выбор наркоза на ту или иную операцию будет отличаться.

Факторы риска

Есть определенные вещи, которые могут осложнить ход операции, или благодаря которым имеется большой процент риска развития осложнений после наркоза.

  • Заболевания.
  • Возраст пациента.
  • Общее состояние здоровья.

Совет: обо всех факторах риска должен знать лечащий врач, все перенесенные заболевания, тем более серьезные должны находиться в истории болезни, во избежание серьезных последствий.

Причинами осложнений такой анестезии часто бывает нарушения техники ее проведения, индивидуальная непереносимость анестетика, сопутствующие патологии организма пациента. Играет большую роль заболевание, ради которого будет проводиться операция.

Осложнения и последствия спинальной анестезии

Боль в спине после пункции бывает, например, у больных с грыжами межпозвоночных дисков

Осложнение — это практически мгновенная реакция организма. Если оно возникает через некоторое время – это последствие, которое зачастую тяжелее лечить. Пункция может иметь как легкие осложнения и последствия, так и серьезные.

К легким можно отнести головные боли, брадикардию, снижение АД (артериального давления), расстройства дыхания, боль в спине во время пункции или после ее проведения, задержка мочи.

Тяжелые последствия спинальной анестезии: инфицирование, аллергическая реакция, травматическое повреждение корешков, синдром передних рогов спинного мозга, менингит, спинномозговая гематома.

Головная боль – довольно частое явление после наркоза, которое может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением. Начинается через несколько часов после пункции, может иметь длительность до недели. Она хорошо чувствуется в вертикальном положении, когда больной пытается сидеть или вставать после операции. При возвращении в горизонтальное положение она проходит.

В случае возникшей задержки мочеиспускания, назначают катетеризацию мочевого пузыря. Чаще оно встречается у лиц мужского пола.

Такие осложнения как брадикардия, снижение АД или расстройства дыхания могут наблюдаться сразу после проведения пункции и устраняются медикаментозно в ту же минуту.

При правильном выполнении пункции болей быть не должно, присутствует только некоторое чувство давления в спине. Причиной болевых ощущений во время наркоза может быть сопутствующее заболевание, патологические изменения в позвоночнике или перенесенная операция.

Пункция так же может спровоцировать обострение хронических болей в спине. Все особенности должен объяснить врач – анестезиолог. Зная все заболевания пациента, врач обязан предупредить о возможных последствиях наркоза.

Применение неодноразовых игл тянет за собой инфекционный менингит. Менингеальные симптомы возникают в течение первых суток после операции — это повышенная температура тела, ригидность затылочных мышц, возможна тахикардия или брадикардия, симптомы Кернига, Брудзинского. При возникновении синдрома передних рогов спинного мозга возникает расстройство и утрата функций сфинктера прямой кишки и мочевого пузыря.

При проведении спинальной анестезии очень важно соблюдать все правила асептики

Травматическое повреждение корешков спинного мозга является основным последствием и самым серьезным. При этом больной может испытывать боли ногах, пояснице, крестце, ягодицах. При сильной травматизации возможен парез или паралич нижних конечностей.

При повреждении кровеносных сосудов одним из возможных осложнений может быть спинномозговая гематома. Главное — своевременно выявить гематомы во избежание серьезных последствий.

К редкому, но довольно-таки опасному состоянию можно отнести тотальную спинномозговую анестезию. Тотальная спинномозговая анестезия или тотальный блок может развиваться по целому ряду причин, не обязательно это неправильная техника выполнения. Может сыграть роль выбор иглы, выбор анестетика, особенности состояния пациента и пр. Начальными симптомами может стать утрудненное дыхание, гипотония, брадикардия, после этого может наблюдаться падение ударного объема и чсс (частота сердечных сокращений). Затем идет развитие дыхательной недостаточности, которая развивается из-за паралича межреберных мышц. Другими проявлениями могут быть слабость верхних конечностей, расширение зрачков, потеря сознания.

Крайне важно вовремя распознать опасность и оказать первую помощь.

Совет: при возникновении в послеоперационный период каких-либо осложнений, следует немедленно сообщить об этом врачу. Даже небольшая головная боль после наркоза требует наблюдения, так как может предшествовать серьезным последствиям.

Спинномозговая пункция крайне важна как в диагностических целях, так и в лечении заболеваний. Она имеет свои показания и противопоказания. При правильном выборе наркоза, анестетика, размера иглы, и в целом выполнении техники проведения пункции, как таковых побочных эффектов быть не должно. Но существуют факторы риска, которые зависят от пациента, о которых врач должен предупредить его и быть готовым сам к оказанию первой помощи.

Советуем почитать: виды общего наркоза при операциях

Доброго времени суток.

Уже который отзыв посвящен моему проблемному колену, но я правда хочу поделиться своим опытом, чтобы помочь кому-то, кто окажется в подобной ситуации.

Немного о ситуации:

В апреле 2019 года я получила травму колена, по предварительному диагнозу и по МРТ ставили повреждение обоих менисков и повреждение передней крестообразной связки. По УЗИ ставили такой же диагноз. Лечение прошла, лучше не стало, но меня выписали. Ходила мучилась две недели. Поехала на ещё один платный приём. Там и решился вопрос об артроскопии. Об этом расскажу подробно в другом отзыве: опишу больницу, подготовку к операции, период восстановления. А сейчас поговорим о спинальной анестезии.

Итак, день X. Я приехала в стационар со всеми нужными документами.

Что от меня требовалось для госпитализации:

Список необходимых анализов для госпитализации. + два эластичных бинта по 5 метров каждый и костыли.

Госпитализировалась я за сутки до операции. Со мной снова поговорил врач, потом пришел анестезиолог.

Что мы с ним обсуждали: мой возраст, вес и рост, на что у меня аллергия и что я не переношу, он просмотрел мои анализы. Нужно с ответственностью подойти к этим пунктам, чтобы анестезиолог мог составить адекватный коктейль именно для вас, тем самым минимизировав полочки и неприятные последствия после операции.

Подготовка анестезии.

После тихого часа ко мне подошла палатная медсестра и снова повторила инструкцию. Она заключалась в том, что после шести вечера есть мне было нельзя, до шести, кстати, обжираться тоже нельзя, пить нельзя после семи вечера (хотя анестезиолог сказал, что могу пить до 12 ночи, а потом не стоит), решила всё же не пить. Зубы можно было почистить до 6 утра, хорошо сполоснув рот. После шести утра ротовая полость должна была быть чистой. Клизма не требовалась.

Вроде ничего сложного.

Меня тогда волновали два вопроса: как я буду ходить в туалет после анестезии (у меня жуткая неприязнь к «уткам» и как менять, пардон, прокладки (и как вообще «эти дни» повлияют на мое самочувствие)). Всё по порядку.

Мой вам совет: сходите с утра до операции по большому. Клизму при спиналке не назначают, но лучше прочистить кишечник естественным путём, вам ж будет лучше, почему — скажу чуть позже.

Совет номер два для тех дам, у которых «красная армия»: до операции воспользуйтесь послеродовыми прокладками, ну, такими длинными и толстыми. Зачем и для чего тоже скажу позже позже.

Около 7:30 утра за мной пришла медсестра, и мы направились в процедурный, чтобы сделать пробу на аллергию. Естественно, проверяли тот самый коктейль. Оговорюсь, что у меня отёк Квинке, поэтому проба должна быть обязательной, так как последствия аллергической реакции могут быть весьма плачевными.

Так мне делали пробу: три царапинки и сверху накапали коктейль. Ждала 20 минут, руку не трогала и не мочила. Аллергии не было.

Проба на аллергию.

Около 8:00 ко мне пришла другая медсестра, чтобы замотать здоровую ногу бинтом:

Бинтование здоровой ноги. Бинтование здоровой ноги. ​​​​​​В 8:40 за мной пришла медсестра, и меня отвели в операционный блок.

Что на артроскопию необходимо снять (да и на любую другую операцию): всё украшения из любого металла, носки, бюстгальтер. Тапки мои забрали прям там, шорты тоже попросили снять. Осталась я в футболке и в трусах. На меня надели бахилы, шапочку для волос и операционный халат. Так и провели в операционную.

Подключили катетер с физраствором, когда взобралась на стол, измерили давление. Спустя минут 10-15 пришел анестезиолог. Спросил он как мои дела и как себя чувствую, сказал, что больно не будет…

Я перевернулась на бок, задрала со спины футболку. Медсестра помогла принять нужную позу эмбриона (с катетером в руке это немного неудобно). Сначала мне обкололи кожу спины обезболивающим. Боль терпимая, но неприятная. Даже спросила: «И всё?» Оказалось, что только начало. Анестезиолог попросил приготовиться к самой анестезии. Последовал укол и мой непроизвольных тихий «ах». Тело дернулось само по себе: неожиданно и больно, так как укол в сам позвоночник. Постаралась расслабиться. Буквально почувствовала, как жидкость распределяется по месту введения. Интересное ощущение.

Спину заклеили, меня перевернули на спину. Спросили, чувствую ли тепло в ногах.

Да, самое первое, что вы почувствуете при спинальной анестезии — тепло в ногах.

Сразу легла так, чтобы было удобно. По ногам «побежало» тепло и мурашки. Ноги стали заметнее тяжелеть. С каждой минутой ими становилось всё сложнее управлять. Меня стало трясти. От чего и почему — точно сказать не могу. Думаю, это смесь причин: ты лежишь полуголая в комнате, накрытая операционной простынёй, у тебя нервы перед операцией (страшно по-любому будет, нервная система и сознание в этом случае работают отдельно) и в тебе анестезия.

Чтобы успокоиться, я стала считать на испанском. Мне помогло. Пришли мои хирурги, настроение у них было классное, я расслабилась ещё больше.

Мне тут же запретили вертеть головой и поднимать голову, чтобы не было жуткого похмелья.

И началось. Двигать ногами я в то время уже не могла, но удерживать на весу при помощи врача более или менее получалось. Чувствовала все прикосновения, но как через толстое ватное одеяло. От прикосновений бегали мурашки. Самую.такую неприятную боль почувствовала, когда пережали ногу. И всё. Как сделали разрезы, не поняла вообще. Во время операции боли не было ни капли. Да, чувствовала, как копошатся в колене, но это было прикольно. С удовольствием смотрела на экран и подглядывала за манипуляциями в отражении лампы. Я не впечатлительный человек, хирургию люблю и обожаю всем сердцем, поэтому психологически мне было легко. Впечатлительным советую настроиться на приключение по своему телу и на «место в первых рядах». Вам тут же могут всё прокомментировать и поставить точки над i. Не надо ждать отходняка, чем не плюс? В общем, расслабиться нужно, прочистить себе разум. Разрезание, накладывание швов вы всё равно не увидите.

Вообще, единственное, что меня реально волновало во время операции — это вопрос, когда меня накормят. Так я и сказала анестезиологу, когда он спросил про самочувствие где-то в середине действия. Желудок напоминал о себе песнями кита. По этому поводу мы шутили с медсестрой. В принципе советую общаться с медсестрами и хирургами во время операции, они морально поддерживают, поэтому найдите общий язык ещё во время подготовки, полезно будет.

Итак, операция закончилась. Анестезиолог дал строгие наставления, и меня отправили в палату.

Ниже приведу список наставление и свои добавления, чтобы вы могли избежать похмелья и прочих побочек, а также объясню, зачем лучше сходить по большому до операции и для чего послеродовая прокладка, если у вас месячнымесячные.

Ну-с, поехали:

1. Голову поднимать нельзя до определенного времени. Почему? Будет сильно болеть голова потом, будет то самое похмелье. Лучше и не верится особо. Я даже на подушке не лежала, было неудобно. Анестезиолог, когда приходил проведать меня, спросил, нужно ли поднять изголовье (у меня была такая крутая кровать, да), я отказалась, потому что неудобно.

2. Много пить. Действительно важно. Пить можно и нужно практически сразу после операции. Необходимо помочь почкам вывести коктейль из организма как можно быстрее. Тут же встаёт вопрос «а как писать?» В утка, то есть в судно. При желании можно во взрослый памперс, но психологически легче в судно. Но: позыв сходить в туалет вы почувствуете только когда вернётся 70% чувствительности, до этого лежите на попе ровно. Меня уговорили воспользоваться судном, когда я уже могла сидеть. Благо мне попалась опытная санитарка, она выключила свет в палате и включила воду в кране. Меня никто не смущал. Но «уткой» воспользоваться придется.

Собственно сходить по большому до операции, как я вам советую, тоже нужно из-за того, что весь день вы не будете чувствовать ноги и нижнюю часть живота. Потом кишечник будет немного бунтовать — его будет крутить, но без боли, а на утро следующего дня к вам придет диарея. Не знаю, может, у меня такая реакцию была, может и у всех других, но предупрежден, значит, вооружен.

3. Кушать можно ТОЛЬКО после того, как вернётся процентов 60 чувствительности вашему животу и бёдрам. У меня это случилось как раз к обеду. Я поела, но немного, чтобы не было тошноты. И вас советую есть чуть-чуть в первый прием пищи после анестезии. Нормально (в моем понятии, а ем я сама по себе мало) поела на ужин. Тошноты с таким подходом не было.

4. Садиться разрешили в 20:00. Вообще вам врач сам должен сказать, когда можно будет садиться. Я терпела до указанного срока. Села. Спина болела после укола. Кстати, когда боль начнет проявляться, попросите поставить обезболивающее, не терпите, будет только хуже. Анестезиолог так сказал, и отправил ко мне с уколом медсестру. Кстати, его делать было небольно, потому что к такой боли ноги и ягодицы ещё были нечувствительны.

5. Не вставать на ноги до утра следующего дня. Ни в коем случае не пренебрегайте этим. Вам поставили анестезию в позвоночник, в спинной мозг, грубо говоря. Не хотите последствий — не вставайте и не садитесь до разрешённого срока. Терпите.

6. Пункт от меня. Анестезия и месячные. Большая толстая прокладка нужна потому что вы будете лежать на протяжении 12 часов или около того. Если сможете поменять её самостоятельно или при помощи мамы/сестры/подруги/медсестры, то хорошо, но с обычной вы можете «протечь», потому что, повторюсь, чувствительности не будет. Просто не почувствуете. И чтобы потом не лежать на кровавых разводах, лучше полежите в толстой прокладке. Даже на второй день после операции. На вряд ли вы захотите что-то ещё делать, кроме полежать.

Плюс после операции ставят уколы от тромбоэмболии (поэтому мне и ноги перебинтовывали, да и ещё две недели после операции надо перебинтовывать и ставить уколы), кровь разжижается, месячные становятся обильнее, остальное понятно без слов.

Современная хирургия не может развиваться без применения самых разнообразных средств и методов обезболивания, без использования комбинаций анестезирующих веществ, без индивидуального выбора способа анестезии применительно к тому или другому виду операции сообразно состоянию больного, его возрасту и подготовленности.

В Институте имени Склифосовского широко применяется интра-трахеальный газовый и кислородно-эфирный наркозы, местное обезболивание, проводниковая, внутривенная и внутрикостная анестезия и в особенности спинномозговое обезболивание.

Спинномозговая анестезия вошла в медицинскую практику 54 года назад и прочно заняла свое место в операционной, для чего имеются весьма серьезные основания.

Нет ни одного вида местного или проводникового обезболивания, который давал бы столь полную анестезию, как спинномозговое обезболивание, нет ни одного способа, более простого по технике, который в такой же степени обеспечивал бы хирургу наилучшие условия произоводства самых сложных операций в брюшной полости. Правда, спинно-мозговая анестезия имеет ряд противопоказаний, она не лишена некоторых опасностей и может давать осложнения. Однако границы ее применения найти нетрудно, а избегнуть неприятностей легко, если соблюдать точные технические условия.

За истекшее десятилетие спинномозговая анестезия подверглась значительному усовершенствованию, и этот метод, доступный вначале лишь отдельным искусным хирургам, нашел широкое распространение, стал достоянием большинства.

Спинномозговая анестезия охватывает одновременно большие области тела и является разновидностью проводниковой анестезии. Ее сущность заключается в том, что через иглу, введенную в спинномозговое субарахноидальное пространство, наполненное ликвором, вводят анестезирующее вещество, которое быстро связывается с нервными корешками, причем внутри канала эта связь происходит легче, чем вне его. В результате наступает состояние обезболивания всей нижележащей зоны.

Однако такое простое действие ведет к серьезным изменения в спинномозговом канале. Постоянно находящийся в нем ликвор не переливается быстро из конца в конец через большое затылочное отверстие при опрокидывании больного, как думали вначале. Спинномозговой канал представляет собой замкнутую гидравлическую систему, в которой нет даже пузырьков воздуха и перемещение ликвора происходит медленно. По всему каналу расположены препятствия в виде нервных корешков и зубчатых связок. При пульсации сосудов ликвор взбалтывается, при дыхании — колеблется, в зависимости от наполнения вен.

Спинномозговая жидкость находится под постоянным давлением благодаря тоническому сжатию оболочек и гидростатическим условиям, возникающим при стоянии больного. На количество ликвора влияет повышение артериального давления и усиленное напряжение мышц (достаточно бывает незначительного кашлевого толчка, чтобы жидкость быстрее закапала из иглы).

Известно, что даже простой спинномозговой прокол нарушает равновесие в спинномозговом канале и вызывает колебание давления. Если же вытекает большое количество жидкости, то создается гиперемия оболочек по типу гиперемии брюшной полости, что может быть причиной последующих осложнений (головная боль, рвота), без того, чтобы в субарахноидальное пространство вводилось какое-нибудь анестезирующее вещество.

Раствор, введенный в спинномозговой канал, смешивается с ликвором, подчиняясь трем физическим условиям: происходит дисперсия, т. е. механическое смешивание жидкостей, затем перемещение введенной жидкости кверху или книзу, в зависимости от ее удельного веса, и наконец, диффузия, т. е. процесс постепенного смешивания жидкостей разного удельного веса по законам осмоса.

Введенный в спинномозговой канал раствор распространяется кверху и книзу от места прокола, а затем начинается его перемещение. Если удельный вес раствора тяжелее удельного веса спинномозговой жидкости, например, 5% раствора новокаина, он начнет опускаться к крестцу (больной находится в сидячем положении) или стекать в силу тяжести в грудной кифотический отдел (больной находится в лежачем положении). В другом случае, когда удельный вес раствора оказывайся легче удельного веса спинномозговой жидкости (например, 1% раствор совкаина), перемещение будет происходить в обратном направлении. Если одновременно с раствором ввести пузырек воздуха, процесс дисперсии увеличивается.

Еще резче ускоряется распространение и смешение жидкостей,, если производят барботаж, т. е. повторное смешивание в шприце вводимого раствора с ликвором. Такой же результат получится в том случае, если вытечет большое количество спинномозговой жидкости.

На протяжении всей истории развития спинномозговой анестезии предлагались самые различные комбинации, методы и уровни введения растворов, менялись их рецепты, доходившие до очень сложных, для того, чтобы облегчить или утяжелить раствор анестезирующего вещества, в связи с чем изменялись и показания к применению спинномозговой анестезии.

Еще в 1905 г. А. Вир предложил вводить вместе с кокаином, а потом и со стоваином несколько капель раствора адреналина для замедления всасывания анестезирующего вещества. Подобные предложения различного характера с различными целями возникают снова до самых последних дней. Используя различные комбинации, можно производить простую спинномозговую анестезию (низкую или высокую) для операций в брюшной полости и на нижних конечностях: анестезию зональную или региональную ограниченную узкой областью или, напротив, тотальную, распространяющуюся до самых верхних границ. Некоторые хирурги производили под спинномозговой анестезией операции даже на черепе. Эти попытки возродить тотальную анестезию не прекращаются до сих пор. Однако столь неоправданные увлечения изощренными способами анестезии, различные комбинации и сложные рецепты постепенно становятся достоянием истории, и в настоящее время в основном применяется обычная спинномозговая анестезия при операциях на органах и тканях, расположенных ниже уровня диафрагмы и на нижних конечностях. Большой опыт показывает, что наилучшие результаты (с наименьшим числом осложнений) получаются тогда, когда пользуются наиболее простой методикой и наиболее простыми рецептами.

Когда анестезирующий раствор входит в контакт с задними и передними корешками, он всасывается нервной тканью, вследствие чего нарушается нервная проводимость. Сначала исчезает чувство боли, потом температурная чувствительность и, наконец, тактильная. Тактильная чувствительность исчезает последней, и больной обычно ощущает прикосновение инструментов к коже в то время, когда болевая анестезия уже наступила. Еще позже исчезает мышечное чувство и, наконец, висцеральные ощущения. Все виды чувствительности возвращаются в обратном порядке, за исключением термической, которая исчезает на более долгий срок, о чем следует помнить, чтобы не обжечь больного грелками после операции.

Анестезия передних, двигательных корешков развивается несколько медленнее, чем чувствительных, вслед за тем развивается тот вялый паралич мускулатуры, который так облегчает производство операции.

Неумеренно высокое распространение двигательной анестезии может повести к параличу межреберных нервов. Паралич нижних пар пройдет незаметно, а неподвижность верхней половины грудной клетки, особенно если анестезируются III—V шейные сегменты и будет выключен n. phrenicus, вызовет остановку дыхания, возможно, со смертельным исходом.

Подобное осложнение, встречавшееся иногда в прежние, далекие годы, теперь является недопустимым, тем более, что его легко избегнуть, если не вводить иглу слишком высоко и не превышать дозы раствора.

Одновременно с задними и передними корешками анестезируются и ramicommunicantes, проводящие сосудосуживающие импульсы из вазомоторного центра к периферии, что ведет к параличу вазомоторов (висцеральных и соматических) в анестезированной зоне. В связи с этим расширяются артериолы и артериальное давление снижается. Это падение максимального давления возникает при спинномозговой анестезии почти неизбежно и развивается тем отчетливее и резче, чем выше был уровень прокола и чем большая доза раствора введена в канал. Лишь при анестезии нижних поясничных сегментов гипотония не развивается, чем мы в Институте имени Склифосовского и пользуемся, производя сколачивание стальным гвоздем отломков шейки бедра при ее переломах, почти всем без исключения больным, в том числе и самым глубоким старикам; при производстве более чем 230 операций мы ни разу не встретили никаких осложнений в связи со спинномозговой анестезией.

Итак, временное исчезновение чувства боли и вялый паралич мыши составляют положительную сторону спинномозговой анестезии, тогда как снижение артериального давления является ее отрицательной стороной. Артериальное давление начинает снижаться спустя 8—10 минут после введения раствора.

На кривых видно, как после инъекции эфедрина давление повышается, а после введения анестезирующего вещества снижается с тем, чтобы постепенно восстановиться к концу операции.

Существуют различные точки зрения на механизм снижения артериального давления, возникающего при спинномозговой анестезии.

М. И. Мостковый в 1940 г. на основании экспериментов предполагал, что гипотония есть результат действия анестезирующего вещества на вазоконстрикторные аппараты, заложенные в спинном мозгу. Три года назад Н. Г. Каншин опубликовал свои экспериментальные данные с введением красящего вещества в спинномозговой канал. Он считал, что введенный раствор быстро проникает в цистерны, в боковые и в IV желудочки и, следовательно, можно предполагать, что анестезирующий раствор, поднявшись так высоко, парализует жизненные центры продолговатого мозга. Однако нельзя сравнивать краску с анестезирующим раствором, который не пассивно перемещается в среде ликвора, а по пути связывается нервными корешками.

Рассматривая опыт прошлых десятилетий с этой точки зрения, нужно сказать, что появление бульбарных расстройств вследствие спинномозговой анестезии безусловно преувеличивалось. «Бульбарная гроза», как ее тогда называли, действительно иногда наступала при самых высоких шейных анестезиях, когда раствор непосредственно проникал в цистерну. С тех пор сохранилось правило при спинномозговой анестезии держать голову пригнутой подбородком к грудине.

В большинстве случаев при спинномозговой анестезии коллапс возникает по другой причине. Еще в 1901 г. Полубогатов и в 1909 г. Н. А. Куковеров в своих диссертациях высказывали правильное мнение, что первопричиной коллапса является перерыв проводимости вазомоторных импульсов вследствие анестезии ramicommunicanites. При этом играет роль не только расширение сосудов области спланхникусоз, не только переполнение кровью сосудов живота, что безусловно преобладает, но и расширение сосудов кожи и мышц по всей анестезированной зоне.

Вот что ведет к снижению артериального давления с развитием анемии коры и центров. В настоящее время этой точки зрения придерживается большинство исследователей.

В связи с этим следует подчеркнуть, что положение Тренделенбурга при развившейся спинномозговой анестезии, после того как анестезирующее вещество большей своей массой свяжется с корешками, не только не представляется опасным, как до сих пор многие полагают, а, напротив, помогает переместиться массе крови в верхнюю половину туловища, что обеспечивает кровоснабжение коры и жизненно важных центров.

Таким образом, спинномозговая анестезия, выполненная с соблюдением строгих правил, не сопряжена с опасностью вредного влияния на мозг, его корешки и оболочки. Этот давно установленный факт не подлежит сомнению. Однако тот же метод при несоблюдении показаний и при нарушении основных правил влечет за собой опасности, которые равны нулю при низких поясничных анестезиях и прогрессивно вырастают с каждым верхним сегментом.

Снижение артериального давления и парез дыхательной мускулатуры — вот основные отрицательные стороны всякой высокой анестезии, тем более при увеличенной дозе анестезирующего вещества.

Эта первая и главная отрицательная сторона спинномозговой анестезии с первых лет ее возникновения привлекла к себе внимание и до сих пор является еще недостаточно разрешенной проблемой. Чтобы избегнуть опасности появления коллапса на операционном столе, нужно соблюдать следующие правила.

1. Обязательно измерять артериальное давление до операции и не производить спинномозговую анестезию при низком артериальном давлении (ниже 100 мм). Следовательно, не производить анестезию при шоке, внутреннем кровотечении, у пожилых, слабых, истощенных больных, у лиц, пораженных склерозом, с низким давлением или перенесших инфаркт сердечной мышцы.

Спинномозговая анестезия очень опасна у тучных больных, у которых отмечается избыточное количество жировой клетчатки и большой живот, потому что у них коллапс возникает быстрее и легче, вероятно, вследствие участия в паралитическом расширении очень большой сети капилляров. Спинномозговая анестезия недопустима при всяких поражениях центральной нервной системы, при экземах кожи спины, при гнойничковых заболеваниях, при деформации позвоночника.

2. Не следует производить, за небольшим исключением (например, при резекции кардии), пункцию выше XII грудного позвонка.

3. Не следует увеличивать дозы свыше 10 мг совкаина (1 мл 1% раствора) и 200 мг новокаина (4 мл 5% раствора). При спинномозговой анестезии на более высоких уровнях (выше XII грудного позвонка) дозировка раствора уменьшается вдвое.

При пониженном артериальном давлении .у ослабленных и пожилых больных мы часто производим спинномозговую анестезию в лежачем положении. Тогда обезболивание достигается с меньшей дозой анестезирующего вещества и давление колеблется незначительно.

4. Кроме того, необходимо предварительно применять средства, повышающие уровень максимального артериального давления. Таковыми издавна были признаны растворы кофеина и стрихнина. Действие этих веществ безусловно оказалось полезным при подкожном введении за 3—4 часа до анестезии. Затем появилась мысль вводить эти растворы в спинномозговой канал в общей смеси с анестезирующим веществом. Хотя эффект действия был несомненный и артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, выявились чрезвычайно неприятные побочные действия таких рецептов. Резко возросли последующие осложнения в виде головных болей, расстройства мочеиспускания, парезов и даже параличей нижних конечностей. Все вместе взятое повело к тому, что большинство хирургов отказалось от введения стабилизаторов артериального давления непосредственно в субарахноидальное пространство и ныне предпочитает пользоваться таким мощным средством, как 5% раствор эфедрина в количестве 1 мл под кожу за 10 минут до анестезии. Эфедрин возбуждает симпатическую систему, вызывает сужение артериол, в результате чего повышается артериальное давление. Кроме того, он стимулирует центральную, сердечную и дыхательную нервную систему. Таким образом, эфедрин является мощным средством предупреждения снижения артериального давления.

При этом следует подчеркнуть, что эфедрин нельзя вводить при давлении выше 180 мм ртутного столба. Если тем не менее у больного при операции под спинномозговой анестезией артериальное давление снижается, следует немедленно ввести в вену теплый физиологический раствор или кровь. Лучше приступить к таким вливаниям заранее, до появления грозных осложнений. Нельзя приступать к операции, если в операционной нет сфигмоманометра, стерильной кружки и ротового раствора для внутривенного введения. Кроме того, при снижении систолического давления, как при всяком обмороке, в снабжении кровью нуждаются центры мозга, а не конечности, поэтому необходимо поднять конец операционного стола так, чтобы голова очутилась ниже ног. Одного этого бывает достаточно, чтобы пульс стал полнее.

За последние годы опасность смерти при спинномозговой анестезии сведена к ничтожным цифрам.

В Институте имени Склифосовского за 28 последних лет произведено 35 295 спинномозговых анестезий на 157 146 операций.

В 1948 г. мы опубликовали следующие данные.

За 1940—1943 гг. на 3 153 спинномозговых анестезий был один смертельный исход, который можно связать со спинномозговым заболеванием.

В 1944—1946 гг. на 6 356 операций не было ни одного случая смерти.

С 1947 по 1951 г. при 12 061 спинномозговой анестезии умерло 3 больных (табл. 1), что составляет в сумме за последние восемь лет приблизительно один смертельный исход на 6000 операций.

Таблица 1

Год

Общее число операций

Спинномозговая анестезия

5 287

2 423

5 902

2 795

7 403

3 350

8 256

2 147

1 319

Эти данные сходятся с общесоюзными и оказываются ниже, чем при наркозе.

За последние годы осложнения, возникающие в ближайшие дни после спинномозговой анестезии, в связи с внедрением в практику сов- каина, заметно снижаются. Наиболее часто встречаются головные боли. Большинство хирургов согласно с тем, что причиной возникновения головных болей является прежде всего продолжающееся вытекание ликвора сквозь прокол твердой мозговой оболочки через отверстие, которое трудно смыкается, так как в толще спинномозговой оболочки очень мало эластических волокон. При этом внутричерепное давление снижается. Эта главная причина может быть устранена, если пользоваться для пункции самыми тонкими иглами с мандреном и укладывать больного на первые сутки после операции без подушки. Легкие раздражения оболочек поведут, напротив, к повышению внутричерепного давления, что в свою очередь также вызовет головные боли различной степени. Избегнуть их можно, соблюдая самый строгий педантизм в сверхасептическом производстве анестезии. Для этого раствор совкаина готовят на дважды дестиллированной воде не в аптеке, а в операционном корпусе; разливают раствор по ампулам, для разового применения ампулы стерилизуют в автоклаве. Иглы и двуграммовый шприц кипятят в отдельном стерилизаторе.

С кожи спины тщательно смывают остатки иода и перед введением иглы кожу предварительно прокалывают тонким скальпелем.

Все эти мероприятия позволили нам за последнее время снизить процент головных болей до 3 с десятыми. Другие осложнения, например, типа диплопии, при параличе глазодвигательных нервов теперь почти не встречаются.

В зарубежной литературе последнего времени по вопросам анестезии имеются статьи о тяжелых осложнениях, наступающих позже. Так, Бергнер описал 6 случаев радикулита, миэлита, менинго-энцефалита, но оказывается, что во всех случаях к растворам анестезирующего вещества добавлялись сосудосуживающие средства и растворы глюкозы.

Гнойный менингит может быть только следствием несчастного случая или грубого нарушения правил асептики.

За 28 лет в Институте имени Склифосовского было отмечено 7 осложнений менингитом, при этом 3 больных умерли.

Эти недостатки спинномозговой анестезии можно предупредить, если соблюдать несложные правила инструкции.

Главное же, что достигается при спинномозговой анестезии, это полнота и глубина обезболивания при удивительной простоте метода. А полнота анестезии обеспечивает наилучшим образом защиту коры головного мозга. Кроме того, следует подчеркнуть безвредность способа для ткани мозга, сердца, легких, печени.

Возможность сочетания спинномозговой анестезии с закисью азота также является большим преимуществом.

Очень хорошо перед спинномозговой анестезией вводить морфин или скополамин под кожу.

Совкаин дает возможность сохранять анестезию до 4 часов, новокаин, к сожалению, действует не более часа.

Спинномозговая анестезия применима для людей всех возрастов — от маленьких детей до глубоких стариков, что также является ее преимуществом.

Ее преимущества особенно сказываются в неотложной хирургии живота. Расслабление мышц живота создает прекрасные условия для оперирования и позволяет проводить длительные и сложные операции. Хорошо проведенная анестезия во время операции содействует благоприятному течению послеоперационного периода. Особенно следует подчеркнуть, что и послеоперационные осложнения, например, при перитонитах, благодаря спинномозговой анестезии, в значительной степени снижаются. Так, за 7 лет в Институте имени Склифосовского на 300 больных, выздоровевших после прободных язв, был лишь один с поддиафрагмальным абсцессом. Из этой группы 85% были оперированы под спинномозговой анестезией.

Таким образом, из вышеизложенного можно сделать краткий вывод, что спинномозговая анестезия должна находить весьма широкое применение в современной хирургической клинике. При правильной оценке показаний она может быть применена для большинства операций в области ниже диафрагмы и на нижних конечностях, что существенно облегчает производство операций и улучшает их исход.

Она всегда противопоказана в тех случаях, когда увеличивает опасность операции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *