Анестезия при феохромоцитоме

Феохромоцитома

Феохромоцитомы — опухоли хромаффинных клеток, секретирующих норадреналин, адреналин или допамин, — в убывающей степени. Некоторые опухоли секретируют более одного катехоламина.

  • 90% опухолей — адреналовые, 10% — билатеральные, но располагаться опухоли могут в любом месте симпатической цепочки — от основания черепа до таза.
  • Большинство опухолей — доброкачественны, но бывают и злокачественные.
  • Случаются во всех возрастных группах, несколько реже у детей.
  • Может быть в ассоциации с множественным эндокринным новообразованием (МЭН)2А, при котором развиваются одновременно медуллярная карцинома щитовидной железы и аденома паращитовидной железы, или МЭН2В, при котором медуллярная карцинома щитовидной железы сочетается с марфано-подобными чертами. Оба состояния имеют анормальности онкогена и 10 хромосомы.
  • Также обнаруживается у пациентов с нейрофиброматозом и синдромом Ван Хиппеля- Ландау.

Проявления

  • Гипертензия может быть постоянной, преходящей или незначительной.
  • Сочетание сердцебиений, потливости и головной боли с гипертензией имеют большое прогностическое значение.
  • Также характерными признаками являются тревожность, тошнота и рвота, слабость и летаргические состояния.
  • К острым проявлениям относятся отек легких, инфаркт миокарда и динамические нарушения мозгового кровообращения.
  • Может манифестировать в периоперационном периоде, и, если диагноз не установлен и не начато соответствующее лечение, летальность высокая — до 50%.

Диагноз

  • Предположение основывается на клинических признаках.
  • При наличии клинических признаков исследуют наличие в моче катехоламинов или их метаболитов либо через 24 ч, либо (обычно) — на ночь.
  • После установления диагноза следующий этап — локализация.
  • Традиционно применявшаяся КТ с радио контрастированием нередко провоцировала феохромоцитомный криз, и в настоящее время ее избегают у не вполне стабилизированных пациентов. Можно использовать более современные контрастирующие вещества.
  • Мета-йодобензилгуанидиновое сканирование (МИБГ) — «меченые» изотопы йодида накапливаются хромаффинной тканью.
  • МРТ.
  • В необычных ситуациях, если опухоль экстраадреналовая (вненадпочечниковая), сначала ищут в брюшной полости, затем поиск расширяют. При экстраабдоминальной локализации феохромоцитом особенно ценным методом становится МИБГ.

Исследования, касающиеся анестезии

  • Должно быть уделено достаточно внимания ССС, включая УЗИ сердца (пациенты с персистирующей гипертензией, имеющие какие-либо указания на ишемию или сердечную недостаточность в анамнезе).
  • Сахар крови — избыток катехоламинов приводит к гликогенолизу и резистентности к инсулину, и некоторые пациенты становятся истинными диабетиками.

Перед операцией

При отсутствии вынуждающих обстоятельств, пациента переводят в отделение, имеющее опыт ведения такой патологии. По мнению автора, ведение таких пациентов «от случая к случаю» неприемлемо; клиническое руководство и авторитетные мнения поддерживают эту точку зрения.

Обычно ведение заключается в симпатической блокаде сначала альфа-, а затем бета-блокаторами (феноксибензамин и атенолол). Преимуществом предоперационной блокада для пациента будет снятие симптомов и предотвращение влияния волнения на АД. Предоперационная блокада позволит безопасно провести анестезию при удалении опухоли, предупредив гипертензивную реакцию на индукцию при анестезии и ограничит колебания АД, наблюдаемые при выделении опухоли.

Следует избегать несдерживаемой бета-блокады, так как теоретически существует риск повышения вазоконстрикции и провоцирования кризиса. Хотя сообщения о подобных случаях были, многие пациенты окажутся уже получавшими бета-блокаторы по поводу гипертензии еще до манифестации заболевания без побочных эффектов. Некоторые пациенты сообщают о прекращении их приема из-за плохой переносимости и ухудшения самочувствия. У пациентов с астмой, назначение которым бета-блокаторов может быть нежелательным, обычно допустимо ограничиться только а-блокаторами.

Применяют празозин и дексозазин. Будучи конкурентными селективными а-блокаторами, они не подавляют пресинаптический обратный захват норадреналина и, таким образом, позволяют избежать тахикардии, наблюдаемой при неселективной а-блокаде. Тем не менее конкурентный блок может быть преодолен очень большим количеством секретируемого гормона (феноксибензамин является неконкурентным а-блокатором). В литературе можно встретить данные как за, так и против применения селективных блокаторов.

Блокаторы кальциевых каналов, в частности никардипин, применяются и, вероятно, работают, ингибируя опосредуемый норадреналином вход кальция в гладкие мышцы. Они не изменяют секрецию норадреналина опухолью. Литературные данные противоречивы, и контролируемость АД во время хирургического удаления опухоли не всегда достаточна.

Метурозин — ингибитор синтеза катехоламинов. Токсичен, применяется ограниченно. Есть сообщения о применении магния. Он блокирует выброс катехоламинов, блокирует рецепторы, оказывает прямое вазодилятирующее действие и, возможно, защищает миокард. Применение магния широкой поддержки не нашло.

Существует предположение, что современные сердечно-сосудистые препараты, наряду с инвазивным мониторингом и лучшим пониманием физиологии, в состоянии обеспечить безопасное удаление опухолей без предоперационной подготовки.

Пациенты с феохромоцитомой различны, как и их опухоли; пациенты с тяжелой гипертензией и тревожными симптомами могут иметь гладкое интраоперационное течение, в то время как у других, имеющих минимальную симптоматику, может развиться острый отек легких, сердечная недостаточность и смерть. Любые исследования пациентов с феохромоцитомами неизбежно набирают лишь малое их количество, не покрывающее весь спектр проблемы.

С развитием генетического тестирования все больше случаев диагностируют до появления симптоматики — поведение этих пациентов может быть другим. Пока не накоплен достаточный опыт, авторы рекомендуют с осторожностью относиться к отказу от методики безопасной, проверенной и надежной — применение а- и бета-блокаторов.

Оценка симпатической блокады

  • 24-часовой амбулаторный мониторинг АД. Цель — добиться снижения АД ниже 140/ 90 мм рт. ст. за 24 ч, с частотой сердечных сокращений <100 уд./мин.
  • АД и частота сердечных сокращений в положении лежа и стоя. Должно быть заметное ортостатическое падение с компенсаторной тахикардией.
  • Длительность блокады определяется практической локализацией опухоли и назначенным временем операции. Некоторые авторы рекомендуют часы, другие — недели, обычно с хорошими результатами в малых группах.
  • Блокаду начинают как для снятия симптоматики, так и для подготовки к операции.

Во время операции

  • Лапароскопическая или открытая адреналэктомия выполняется через срединный, поперечный или боковой разрез (введение газа для лапароскопической резекции может повысить АД даже у нормального субъекта, тем более у пациента с феохромоцитомой).
  • Блокада должна продолжаться до вечера накануне операции.
  • Нужна премедикация (например, темазепам 20-30 мг).
  • Мониторинг включает прямое АД и ЦВД (трехпросветный катетер позволит также вводить лекарства). Пациентам с заболеваниями ССС или катехоламиновой кардиомиопатией, возможно, потребуется катетеризация легочной артерии.
  • Венозная канюля большого диаметра.
  • Для лапаротомии возможно применить эпидуральный катетер. Следует помнить, что симпатическая блокада, вызываемая эпидуральной анестезией, проксимальнее точки действия катеколаминов и не будет препятствовать катехоламин-индуцированной вазоконстрикции.
  • Следует мониторировать и поддерживать температуру, в частности, в процессе лапароскопической резекции, которая может быть длительной.
  • Индукция: избегать препараты, провоцирующие выброс гистамина и, таким образом, катехоламинов (рекомендуются этомидат или пропофол, альфентанил и векурониум).
  • Гипотензия маловероятна, но может корригироватся разумным применением адреналина.
  • Поддержание анестезии: изофлюран с закисью азота или воздухом и кислородом. Эпидуральная анестезия с опиоидами и местными анестетиками, если это отвечает хирургическому решению, или фентанил/ альфентанил/ремифентанил вплоть до удаления опухоли, после которого можно перейти на морфин, что улучшит послеоперационную анальгезию.
  • Флюктуации АД имеют тенденцию к транзиторности, и применяемые медикаменты должны быть способны действовать соответствующим образом. Нитропруссид эффективен и предпочтителен фентоламину, никардипину или магнезии, так как обеспечивает быстрый контроль с непродолжительным эффектом. Необходимые дозы вряд ли окажутся токсичными.
  • Частоту сердечных сокращений следует поддерживать на уровне менее 100 уд./мин с помощью пропроналола.
  • После удаления опухоли на снижение АД уходит несколько минут. Профилактикой гипотензии после удаления опухоли будет адекватная преднагрузка. Поддерживать высокое ЦВД — 10-15 мм рт. ст. Может потребоваться несколько литров кристаллоидов.
  • Гипотензия после удаления опухоли может быть обусловлена низким сердечным выбросом или низким системным сосудистым сопротивлением. Первое лечат адреналином, второе — норадреналином,
  • Необходимость инотропной поддержки к моменту перевода пациента из операционной нетипична, если нет сопутствующих заболеваний.

После операции

  • Пациента следует наблюдать в ОРИТ в течение 12 ч.
  • Мониторировать уровень сахара крови. Катехоламины повышают уровень глюкозы в крови: при остром исчезновении катехоламинов этот уровень может резко понизиться и вызвать потерю сознания. Реакция на это может быть ограничена остаточным действием бета-блокаторов, и пациентам после операции необходима поддерживающая инфузия глюкозы в течение 12-24 ч.
  • При удалении обоих надпочечников заместительная стероидная терапия должна быть начата немедленно.
  • Даже после удаления одного надпочечника пациент в некоторых случаях может впасть в относительно гипоадреналовое состояние, требующее поддержки. При подозрении на это (неожиданно низкое АД) небольшая доза (50 мг) гидрокортизона не нанесет вреда, но приблизит ожидаемую стабилизацию кортизола.

Особенности

  • Беременность. Есть немало сообщений о сочетании впервые выявленной феохромоцитомы с беременностью. Общая летальность достигает 17%.
  • Феноксибензамин и пропранолол безопасны.
  • Если феохромоцитома диагностирована до начала второго триместра, ее следует резецировать на этой стадии.
  • Обычные роды сопровождаются высокой летальностью; следует подумать о кесаревом сечении с одновременным удалением опухоли или без него.

Ведение внезапно выявленной феохромоцитомы

  • Диагноз должен быть заподозрен у любого пациента с необъяснимым отеком легких, гипертензией, неожиданной тяжелой гипотензией, хотя эта диагностика непроста Легкодоступных способов подтвердить диагноз в острой ситуации не существует.
  • Если диагноз заподозрен, операция должна быть приостановлена для острого лечения, исследования и блокады до конкретизации хирургического плана. Попытки удалить опухоль во время кризиса могут привести к значительным осложнениям или даже летальному исходу.
  • Немедленное лечение должно состоять из вазодилаторов и внутривенного введения жидкостей; это может противоречить интуитивным побуждениям врача у пациентов с тяжелым отеком легких. Циркулирующий объем у пациентов с феохромоцитомой может быть заметно снижен, и вазодилатация приведет к глубокому падению АД. В этой ситуации может быть успешно применено титрование глицерила тринитрата.

Введение

В настоящее время оперативные вмешательства предпринимают при различных гормонпродуцирующих опухолях надпочечников. Заболевания надпочечников, сопровождающиеся повышенным выделением в кровь гормонов коркового или мозгового слоя, в большинстве случаев протекают с выраженной артериальной гипертензией.

Среди лиц с повышенным артериальным давлением в возрасте 20—50 лет опухоли хромаффинной ткани (хромаффиномы) встречаются примерно у 1% . Катехоламинпродуцирующие опухоли хромаффинной ткани независимо от локализации называют феохромоцитомами при доброкачественном и феохромобластомами — при злокачественном течении. Преимущественная их локализация — мозговой слой надпочечников, а примерно 20% опухолей имеют вненадпочечниковую локализацию . Клиническая картина феохромоцитомы обусловлена продукцией и выбросом в кровь большого количества адреналина и норадреналина. Наиболее характерным признаком заболевания является артериальная гипертензия. Гиперкатехоламинемия вызывает повышение как систолического, так и диастолического давления. При феохромоцитоме различают пароксизмальную, смешанную и постоянную гипертензию .

Несмотря на многообразие клинических форм, для этого заболевания характерен пароксизмальный гипертонический криз, возникающий на фоне нормального или повышенного артериального давления. Криз сопровождается головной болью, гипергидрозом, тахикардией, тошнотой и рвотой, болями в области сердца и в брюшной полости, общей слабостью и ухудшением зрения. Частота кризов может составлять от 1—2 в неделю до 13—14 в сутки, продолжительность — от нескольких минут до 2—3 ч. Во время приступа нередко отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. Феохромоцитомный криз может осложниться отеком легких, кровоизлияниями в сетчатку и мозговые оболочки.

Длительно существующие опухоли хромаффинной ткани даже в отсутствие артериальной гипертензии приводят к гипертрофии миокарда, кардиомиопатии, вызывают специфический миокардит, ведущий к застойной сердечной недостаточности . При патологическом состоянии, известном как катехоламиновая кардиомиопатия, наблюдаются дегенеративные, некротические изменения клеток миокарда. Другое характерное проявление поражения сердечно-сосудистой системы — нарушения ригма и проводимости (Калинин А.П., Давыдова И.В., 1982]. Чаще всего возникает синусовая тахикардия. Отмечаются также предсердные и желудочковые экстрасистолы, бигеминия и мерцание предсердий. Возможны нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Иногда опухоли хромаффинной ткани протекают с пароксизмами гипотонии вплоть до развития шока, чередующимися с артериальной гипертензией. Феохромоцитома может быть причиной внезапной остановки сердца.

Довольно частым осложнением болезни является офтальмопатия. Ангионейроретинопатия наиболее часто встречается в детском возрасте. Наблюдается похудание, выявляется высокий уровень основного обмена, что дает основание предположить наличие тиреотоксикоза. Возможно сочетание хромаффиномы с медуллярным раком щитовидной железы (синдром Сиппла). Сочетанные заболевания почек и надпочечников встречаются значительно чаще, чем предполагается. Морфологические изменения в почках при феохромоцитоме в основном характеризуются поражением проксимального отдела нефрона и очаговыми изменениями интерстициальной ткани. При длительном течении заболевания появляются признаки выраженного артериолонефросклероза. Наблюдается преходящая протеинурия. Снижение клубочковой фильтрации обнаружено у больных с постоянной и пароксизмальной артериальной гипертензией.

Помимо усиленной продукции прессорных аминов, при феохромоцитоме активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система . Вазоконстрикторное действие катехоламинов приводит к значительному уменьшению ОЦК, что сопровождается рефлекторным усилением секреторной активности юкстагломерулярного аппарата. Полагают, что гиперсекреция ренина может быть также следствием компрессионного действия опухоли на почку.

Развитие феохромоцитомы во время беременности связано с огромным риском для матери и ребенка. Смерть матери (до 50% случаев) и ребенка (до 75%) может наступить как во время беременности, так и при родах, когда вследствие сдавления опухоли плодом увеличивается выброс катехоламинов. Диагностика болезни значительно затруднена, поскольку ее симптоматика сходна с клинической картиной токсикоза второй половины беременности. Слишком часто феохромоцитому диагностируют в родильном зале или при патологоанатомическом исследовании. При установлении диагноза в ранние сроки беременности показано ее прерывание, а через несколько недель удаление опухоли. В поздние сроки проводят лечение адреноблокаторами, а в конце беременности — кесарево сечение и удаление опухоли .

Ценные данные для постановки диагноза получают при определении катехоламинов и их метаболитов в моче (в суточной моче или в порции, собранной в течение 3 ч сразу после приступа). При наличии феохромоцитомы уровни катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче значительно повышены. Высокое содержание катехоламинов обнаруживается и в плазме крови.

Фармакологические тесты, провоцирующие выброс катехоламинов или блокирующие их периферическое вазопрессорное действие, служат вспомогательными методами, позволяющими диагностировать хромаффинные опухоли. Для провокации гипертонического криза чаще используют пробу с гистамином, которая показана при пароксизмальной форме гипертонии (исходное артериальное давление не выше 160/100 мм рт. ст.), для которой характерны редкие кризы и нормальный или умеренно повышенный уровень катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в суточной моче. При проведении исследования необходимо иметь лекарственное средство адренолитического действия для купирования возможных осложнений. С целью уточнения локализации опухоли проводят реп монологическое исследование (оГнорные снимки почек, экскреторная урография, юмография на фоне пневмопериюнеума, аортография) Надежным методом дооперационной топической диагностики является компьютерная томография (Потапова Г.Н., 1985].

После установления диагноза и локализации опухоли необходимо провести предоперационную подготовку, которая занимает важное место в анестезиологическом пособии при операциях по поводу феохромоцитомы. Операция и анестезия у больных с феохромоцитомой представляют повышенную степень риска, особенно у больных, оперируемых без адекватной подготовки, например в ургентных ситуациях.

Подготовка к анестезии и операции включает создание физического и психического покоя с помощью транквилизаторов и седативных средств. Для больных с редкими гипертоническими кризами на фоне нормального артериального давления такая терапия может оказаться достаточной. При выраженной гипертензии для подготовки следует использовать а- и бета-адреноблокаторы. С этой целью назначают фентоламин в таблетках по 25—50 мг 3—4 раза в сутки и анаприлин (окспренолол и др.) в дозе 10—40 мг 3—4 раза в сутки в зависимости от их эффекта и переносимости. Примерно у 70% больных такая терапия уменьшает количество приступов или делает их более легкими и кратковременными, улучшает самочувствие.

Предоперационная подготовка а-адреноблокаторами в течение недели помогает не только нормализовать артериальное давление, но и восстановить дефицит ОЦК . Коррекция ОЦК клинически может быть определена перед операцией путем измерения артериального давления до и после быстрой перемены положения тела. Возникновение постуральной гипо-тензии и тахикардии считается одним из характерных признаков феохромоцитомы, особенно у больных со стойкой гипертензией.

Применение симпатолических средств (производные раувольфии, метилдофы, октадина и др.) неэффективно и чревато развитием неуправляемой гипотонии после удаления опухоли. Ганглиоблокаторы тоже противопоказаны, так как они, не предупреждая выброс катехоламинов из функционально активной опухолевой ткани, повышают чувствительность периферических адренорецепторов к этим гормонам и тем самым могут способствовать развитию более тяжелого гипертонического криза с отеком легких. Предоперационная подготовка включает также лечение сопутствующих заболеваний и мероприятия по нормализации обменных процессов (диета, витамины, анаболические препараты).

Премедикация преследует цель устранить беспокойство и страх перед операцией. В ряду мероприятий важное место занимает психологическая подготовка. Из анксиолитических препаратов применение находят производные бензодиазепина. Они избирательно действуют на структуры лимбической системы, связанные с регуляцией эмоций. J. Fender и соавт. (1973) предостерегают от использования в премедикации производных фенотиазина (аминазин) в связи с опасностью усугубления гипотензии после удаления опухоли, а также от применения атропина у больных с феохромоцитомой. По мнению авторов, неблагоприятные эффекты эмпиричны и сводятся к возможности чрезмерной тахикардии, стимуляции ЦНС и потенцирования вазопрессорной способности катехоламинов.

Относительно выбора метода анестезии преобладает рекомендация использовать эндотрахеальную общую анестезию с ИВЛ. Выделение опухоли, расположенной забрюшинно, требует хорошей миорелаксации. Считается, что глубокая общая анестезия, хотя и тормозит освобождение катехоламинов, усугубляет гипотензию, наступающую после удаления опухоли. В выборе средств для анестезии не отдается предпочтения какому-либо препарату Создается впечатление, что при квалифицированном проведении анестезиологического пособия выбор анестетика и миорелаксанта не имеет решающего значения. Более важно поддерживать необходимый уровень анескмии в зависимости от этапа операции и обеспечивать адекватную вентиляцию легких, чюбы предупредить гипоксемию и гиперкапнию. Эти факторы способны вызвать повышение секреции и выброса катехоламинов опухолью.

Проводя анестезию при операциях по поводу феохромоцитомы, анестезиолог сталкивается со следующими проблемами. Первая из них — профилактика крайне опасных подъемов артериального давления (выше 220 мм рт сг ) непосредственно перед вмешательством, в момент интубации трахеи, при повороте больного на бок, подъеме валика операционного стола и особенно при выделении и удалении опухоли. Пароксизмы гипертензии опасны такими осложнениями, как кровоизлияние в мозг и отек легких, которые могут привести к смерти больного.

Для предотвращения и коррекции гипертензии целесообразно и удобно использовать а-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен). Эти средства применяют фракционно или капельно внутривенно по методу титрования эффекта. Начальная доза фентоламина составляет 1—5 мг. Повторно его вводят по 2,5— 5 мг через 30—45 с, пока артериальное давление не снизится до необходимого уровня. Можно инъецировать фентоламин внутримышечно за 2 ч до операции (5—10 мг), а во время операции при необходимости вводить его внутривенно. После внутривенного введения максимальный гипотензивный эффект фентоламина наступает через 2 мин, а исходный уровень артериального давления восстанавливается через 15—30 мин Тропафен также оказывает выраженное ги-потензивное действие. Его разовая доза (10—20 мг) при проведении нейролеп-таналгезии обеспечивает контроль гипертензии в течение 6 —8 мин, а при анестезии фторотаном — 12—15 мин. Суммарная доза препарата составляет в среднем 60—80 мг. Введение а-адреноблокаторов продолжают до перевязки венозных сосудов.

Для контроля артериальной гипертензии на первом этапе операции с хорошим эффектом используют внутривенную капельную инфузию нитроглицерина или натрия нитропруссида . Применение с этой целью ганглиоблокаторов считают неоправданным. Более того, сочетание адренолитиков и ганглиоблокаторов может вызвать неуправляемую гипотонию и смерть . При тахикардии свыше 120 в минуту, особенно при возникновении желудочковой тахикардии, показано внутривенное введение бета-адреноблокаторов (анаприлин) по 1—2 мг, а также лидокаина. Комбинированное применение а- и бета-адреноблокаторов на первом этапе операции позволяет удовлетворительно контролировать гемодинамику. Тахифилаксию, наступающую после повторного введения а-адреноблокаторов, можно снять одновременным применением бета-адреноблокаторов.

После изолирования опухоли от кровообращения возникает новая задача — предупреждение и лечение гипотензии. Поскольку период полураспада адреналина и норадреналина короткий, их концентрация быстро падает после удаления опухоли. Если артериальное давление не снизилось, то можно предположить, что опухоль множественная и ткань, секретирующая катехоламины, еще не удалена. В генезе артериальной гипотензии, возникающей после удаления опухоли, ведущим является быстрое снижение уровня катехоламинов, поэтому на данном этапе операции может потребоваться заместительная терапия Необходимо иметь наготове для внутривенной инфузии норадреналин (8 мг в 1000 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида) с целью быстрого и своевременного купирования гипотензии после удаления опухоли. Хорошего эффекта можно достичь также капельной внутривенной инфузиеи дофа-мина в дозе 5—7 мкг/(кг- мин).

Известно, что течение феохромоцитомы сопровождается снижением ОЦК. После удаления опухоли следует адекватно восполнить ею, чтобы предупредить развитие гиповолемического шока. Рекомендуется во время операции строго учитывать кровопотерю и возмещать ее со значительным превышением объема (в 3—4 раза) Интраоперационная кровопотеря при феохромоцитоме может составлять 400—740 мл, а объем внутривенной инфузии должен быть не менее 1500—4200 мл . При такой гиперволемии удается поддерживать артериальное давление на адекватном уровне. При инфузионной терапии важно использовать реологически активные препараты (альбумин, протеин, реополиглюкин), вводя их до и после гемотрансфузии. Целесообразно введение кристаллоидных растворов со скоростью 10 мл/(кг- ч), плазмозамещающих препаратов в среднем объеме 1 л и крови при гематокрите менее 30% . Внутривенная инфузия, проводимая в быстром темпе, требует регулярного контроля ЦВД, чтобы не вызвать перегрузки поврежденного сердца. С целью проведения адекватной инфузионной терапии необходимо катетеризировать 1—2 вены. Обеспечивая безопасность хирургического вмешательства при феохромоцитоме, следует также предусмотреть регулярный контроль артериального давления, ЦВД, ЭКГ и регистрацию центрально-периферического температурного градиента.

Интенсивное наблюдение должно осуществляться и в течение ближайшего послеоперационного периода. Артериальная гипотензия является наиболее частой причиной смерти на этом этапе. Инфузионная терапия, направленная на создание умеренной гиперволемии, значительно снижает потребность в использовании вазопрессоров, однако контроль артериального давления необходимо проводить с короткими интервалами в течение первых 24—36 ч после операции. Показаниями к применению глюкокортикоидов являются удаление опухолей обоих надпочечников или повторные операции с целью удаления опухоли из второго надпочечника . При этом рекомендуется вводить 75—100 мг гидрокортизона 4—6 раз в сутки в течение 1—2 дней, постепенно снижая дозу и в дальнейшем отменяя препарат. На 2—3-й сутки течение послеоперационного периода обычно утрачивает специфику.

Академик РАН и РАМН Лео Антонович БОКЕРИЯ,
директор «НМИЦССХ» им. А.Н. Бакулева,
главный редактор издательства Центра

В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.

С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

По инициативе Л.А. Бокерия в НМИЦССХ успешно функционирует учебно-исследовательский центр «Современные медицинские технологии», который ежегодно проводит 4–6 курсов последипломного повышения квалификации специалистов высшего звена.

Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.

С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.

Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.

Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.

Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.

Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.

По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.

Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.

Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.

Академик Л.А. Бокерия проводит приоритетные исследования по созданию биопротезов клапанов сердца для коррекции клапанных пороков – низкопрофильного, изогнутого по плоскости биопротеза митрального и трикуспидального клапанов, воспроизводящего естественную форму фиброзного кольца, на упругоподатливом каркасе. Продолжено изучение эффективности защиты миокарда у детей первого года жизни при применении нового внутриклеточного кардиоплегического раствора «Бокерия – Болдырева», созданного в НМИЦССХ под руководством Л.А. Бокерия.

Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.

Л.А. Бокерия – научный руководитель 350 кандидатских и консультант более 100 докторских диссертаций. Он создатель издательства НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева с типографией, основатель и главный редактор журналов «Анналы хирургии», «Бюллетень НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», «Детские болезни сердца и сосудов», «Клиническая физиология кровообращения», «Анналы аритмологии», «Креативная кардиология», информационного сборника «Сердечно-сосудистая хирургия»; главный редактор журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».

Активная деятельность Л.А. Бокерия и его вклад в отечественное здравоохранение отмечены званиями и премиями самого высокого достоинства. Он лауреат Ленинской премии (1976 г.), двух Государственных премий (1986 г. – СССР, 2002 г. – РФ), Премии Правительства Российской Федерации (2003 г.). За выдающиеся достижения Л.А. Бокерия награжден орденом «За заслуги перед Отечеством» III (1999 г.), II (2004 г.) и IV (2010 г.) степени, орденом Достоинства и Чести (Республика Грузия, 1999 г.), орденом Преподобного Сергия Радонежского II степени (2001 г.). Русский биографический институт неоднократно признавал Л.А. Бокерия «Человеком года», а в 2000 г. – «Человеком десятилетия» в номинации «Медицина». В 2002 г. он удостоен титула «Человек-легенда», общероссийской премии «Русский национальный Олимп», учрежденной Правительством, Союзом промышленников и фондом «Третье тысячелетие». Как одному из ведущих кардиохирургов мира в 2003 г. Л.А. Бокерия вручена международная премия «Золотой Гиппократ». В 2004 г. он удостоен премии РАН «Триумф» в номинации «Наука о жизни – медицина». В 2004 г. он отмечен наградным знаком – орденом «Меценат», который присуждается Благотворительным фондом «Меценаты столетия» за выдающийся вклад в дело возрождения и процветания мира, за величие души, за бескорыстную щедрость; в 2004 и 2005 г. – Золотым почетным знаком «Общественное признание», который присуждается Национальным фондом «Общественное признание», Национальным гражданским комитетом по взаимодействию с правоохранительными, законодательными и судебными органами и независимой организацией «Гражданское общество» за большой личный вклад в развитие отечественной медицины, проведение уникальных кардиохирургических операций с применением новейших медицинских технологий, спасших жизни сотен детей и новорожденных, многолетнюю и плодотворную научно-практическую, педагогическую и просветительскую деятельность, активную гражданскую позицию.

В 2006 г. Л.А. Бокерия награжден Почетным алмазным орденом «Общественное признание», удостоен диплома Президиума Парламента народов России «за спасение многочисленных жизней, выдающиеся знания, умение руководить, за уникальные личные качества – благородство, мужество, чувство долга, умение беречь честь и достоинство, держать слово и делать дело, в также за веру в великое будущее Отечества», Золотой медали – за выдающийся вклад в образование России и Золотой звезды «Честь, гордость и слава России».

В 2008 г. Л.А. Бокерия награжден медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации», Орденом Чести с присуждением звания «Опора честного бизнеса» и почетного титула «Выдающийся кардиохирург современности». В 2009 г. огромный вклад Л.А. Бокерия в науку и отечественное здравоохранение отмечен присуждением ему Премии имени А.Н. Косыгина «За большие достижения в решении проблем развития экономики России» и премии города Москвы в области медицины «за разработку и внедрение в клиническую практику нового биологического клапана «Биоглис».

Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).

Он президент Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (1995 г.), президент Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации» (2003 г.), член Общественной палаты РФ всех созывов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *