Аллергический ринит диагностика

Диагностика аллергического ринита

Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра аллергенспецифических IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб).

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических болезней у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, сезонность, ответ на лечение, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Проводят риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжёлом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Лабораторные и инструментальные методы

Кожное тестирование и аллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринитов; эти методы также позволяют определить причинно-значимые аллергены.

Кожное тестирование

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE in vivo; исследование показано пациентам, у которых:

  • плохо контролируемые симптомы ;
  • не уточнён диагноз, основанный на данных анамнеза и физического обследования;
  • присутствует сопутствующая персистирующая бронхиальная астма и/ или рецидивирующий синусит либо отит.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 сут до этого необходимо отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к ним и географической зоны.

Иммуноаллергосорбентный тест

Иммуноаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты аллергосорбентного теста отрицательны. В связи с этим данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

RAST — радиоаллергосорбентный тест (предложен WIDE в 1967 г.) — выявление повышенной концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови у больных с атопической аллергией. По результатам он совпадает с достоверностью кожных реакций, однако его можно проводить не только в период ремиссии, но и при обострении. Следует отметить, общий уровень IgE у детей при АР составляет не более 50%, это ниже, чем у взрослых. При рождении он равен 0-1 кЕ/л и возрастает постепенно.

PRIST — радиоиммуносорбентный тест — похожая методика, различия состоят в возможности учитывать образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счётчика у-излучения.

Риноскопическая картина

В период обострения она мало отличается от таковой у взрослых: характерен отёк нижних носовых раковин, в связи с этим они приобретают беловатый цвет. Реже встречают так называемые пятна Воячека и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Часто в период обострения мы наблюдали отёк слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. В период вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отёчной ткани. Такой симптом мы называем отёчным этмоидитом, по всей вероятности, это предвестник полипозного этмоидита у взрослых и основная причина нарушения клиренса околоносовых пазух. При появлении такого симптома, особенно если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, проводят дифференциальную диагностику с муковисцидозом.

Новые возможности для осмотра полости носа появились в последние годы в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первую — осмотр с помощью операционного микроскопа — используют уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода — ограничение бокового обзора, поэтому предпочтительнее использовать прямые жёсткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление о всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определённом искусстве произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, получить представление о состоянии сошника. Гораздо реже, чем у взрослых, в детском возрасте обнаруживают гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводит к уменьшению размеров раковин. Травматическое искривление перегородки носа встречают в детском возрасте редко. Однако врождённые нарушения в виде шипов, особенно ближе ко дну полости носа, при аллергическом рините выявляют довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особенно тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при аллергическом рините выявляют подушкообразные утолщения за счёт разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребёнка. При осмотре носоглотки обычно обращает внимание большое количество слизи в её куполе, отёчные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетации зависит от времени осмотра, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребёнок пытается её откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии во время обострения аллергического ринита часто выявляют отёчность мягкого нёба и язычка, это приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости. Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят. Это необходимо помнить при анализе рентгенограмм носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенную тень аденоидов в этот период следует оценивать критически. Рентгенологические данные ценны только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются реже, чем у взрослых.

К самым частым заболеваниям ЛОР-органов, сопутствующим аллергическому риниту, относят риносинуситы, аденоидиты, гипертрофию глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулёзные фарингиты, подскладковые ларингиты. В целом можно сказать, приблизительно в 70% случаев наблюдают только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% — воспаление в носоглотке и в 10% — в гортани. Лечение и устранение этой патологии — непременные условия успешного лечения аллергического ринита, однако подход в каждом случае должен быть дифференцированным. Определённый интерес представляют сопутствующие аллергическому риниту аллергические заболевания других органов. Чаще всего, примерно в 50% случаев, наблюдают его сочетание с экссудативным диатезом, в 30% — с конъюнктивитом. Приблизительно у 25% детей аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой. Особое место занимает сочетание аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и лёгких. Еще в 1929 г. Wasson ввёл понятие синобронхита. Далее эта патология получала разные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональньй синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время — респираторные аллергозы. Их чаще встречают у детей в возрасте от 4 до 9 лет. Данный вопрос очень сложный, но, без сомнения, он определяется взаимоотрицательным влиянием патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и лёгких. Механизм этого влияния может быть разным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но принцип от этого не меняется. Оставленные без лечения аллергического ринита в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивают как предастматическое состояние, хотя в определённых случаях наблюдают и одновременный дебют риносинусита и бронхиальной астмы.

Местные методы исследования

Секрет из полости носа:

  • определение количества и расположения эозинофилов;
  • определение содержания бокаловидных клеток;
  • определение содержания тучных клеток (клеток-мишеней);
  • определение уровня IgE. Сыворотка крови носовых раковин:
  • определение количества эозинофилов;
  • определение уровня IgE. Ткани:
  • исследование слизистой оболочки раковин и придаточных пазух носа;
  • исследование полипов носа и его придаточных пазух.

RAST и PRIST тесты используют также для определения уровня IgE в крови раковин носа и в секрете носовой полости. В последнее время популярно определение уровня IgE в жидкости из полипов.

Определение количества эозинофилов в секрете носовой полости

Секрет для исследования получают с помощью аспирации грушей или шприцем, но лучше делать отпечатки с поверхности носовых раковин специальными шлифованными стёклами. В этом случае в мазке сохраняется групповое расположение эозинофилов, это подтверждает диагноз. В мазках исследуют также бокаловидные и тучные клетки. Цитограмма — хороший метод диагностики аллергического ринита у детей вследствие её полной безопасности и безболезненности.

Дополнительные методы исследования (не рекомендованы для рутинного применения)

  • Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике имеют ограниченное применение, их выполняют только в специализированных медицинских учреждениях аллергологического профиля.
  • Рентгенографию (КТ) околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.
  • Эндоскопическое исследование носовой полости/носоглотки после консультации ЛОР-врача используют для исключения других причин затруднения носового дыхания (инородное тело, искривление носовой перегородки и др.).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

  • Острый инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Клинические проявления, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать об аллергическом рините.
  • Вазомоторный ринит — одна из наиболее распространённых форм неаллергических ринитов (идиопатический ринит). Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, при котором возникает незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют гиперемию, вязкий секрет.

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

Клинические критерии

Аллергический ринит

Вазомоторный ринит

Особенности анамнеза

Возникает в раннем детстве

Возникает в старшем возрасте

Контакт с причинноэначимым

аллергеном

Пыльца растений, домашняя пыль и др.

Аллерген не выявляют

Сезонность заболевания

Возможна

Не характерна

Эффект элиминации

Присутствует

Отсутствует

Другие аллергические заболевания

Часто присутствуют

Отсутствуют

Наследственная предрасположенность

Часто присутствует

Отсутствует

Другие критерии

Анатомические дефекты выявляют редко; сочетание с конъюнктивитом, БА, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей

Развитию вазомоторного ринита часто предшествуют длительное применение сосудосуживающих капель, искривление или дефект носовой перегородки

Риноскопия

Слизистая оболочка бледно-розовая (вне обострения), цианотичная, отёчная (при обострении)

Слизистая оболочка синюшная, мраморная, пятна Воячека, гипертрофия слизистой оболочки

Кожные тесты

Положительные с причинно-значимыми аллергенами

Отрицательные

Концентрация общего IgE в крови

Повышена

В пределах нормы

Эффект применения антигистаминных препаратов/местных глюкокортикостероидов

Выраженный положительный

Отсутствует или менее выражен (ГКС могут быть эффективными при этом заболевании)

Содержание эозинофилов в крови

Часто повышено

Обычно нормальное

  • Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на лечение интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.
  • Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуют выраженная назальная эозинофилия, отсутствие положительного аллергологического анамнеза, отрицательные результаты кожного тестирования. Отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на лечение антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.
  • Односторонний ринит предполагает назальную обструкцию в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложнённого аллергического ринита не характерны.

Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, гнойным/геморрагическим отделяемым, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области околоносовых пазух.

Диагностика аллергического ринита

В настоящее время заболеваемость аллергией крайне высока. С этим диагнозом живёт около четверти населения нашей страны. И это ещё не предел. Учёные выявили тенденцию к постоянному росту количества больных год от года.

Болезнь не смертельна. Она не приносит пациенту болевых ощущений, что и вынуждает больного халатно к ней относиться. А зря… Аллергический насморк сильно влияет на жизнь больного: взрослому человеку сложно сосредоточиться на своей работе и привычной ежедневной активности, ребёнку-аллергику трудно сконцентрироваться, что пагубно сказывается на успеваемости в школе. Также была доказана прямая зависимость влияния этого заболевания на развитие бронхиальной астмы.

Вывод напрашивается сам собой: аллергический ринит необходимо лечить, если вам всё-таки поставили этот диагноз; и лечение должно быть грамотным, своевременным и эффективным.

Разновидности болезни и его причины

Выделяют три формы недуга: сезонный ринит, круглогодичный и профессиональный.

Обострение сезонной формы связано с цветением растений (тополь, берёза, амброзия, злаки и другие) и попаданием на слизистую оболочку носа человека их пыльцы. Второе название этой формы болезни — сенная лихорадка. Она проявляется в определённое время года (обычно весной или летом) и по окончании фазы активного цветения симптомы пропадают. Если не проводить своевременную диагностику и не применять меры по лечению сезонной формы насморка, болезнь может перейти в круглогодичную форму.

Круглогодичный тип болезни вызывается более широким спектром аллергенов: домашняя, книжная пыль, пылевые клещи, слюна, шерсть и экскременты домашних животных, споры плесени, продукты питания, лекарства.

Профессиональный насморк — эту форму выделили относительно недавно. Учёные выяснили, что аллергия может развиваться у представителей той или иной профессии, которые в силу своей трудовой деятельности вынуждены всё время контактировать с одним и тем же веществом (например, строители, ветеринары, медики, работники лесопилок).

Симптоматика

Существует ряд признаков, по которым можно понять, что у больного аллергический насморк. Для это диагноза характерны:

  • обильные прозрачные выделения из носа;
  • заложенность носа;
  • жжение и зуд в носу;
  • зуд в глазах, возможен конъюнктивит;
  • покраснение глаз;
  • приступы чихания;
  • потеря обоняния;
  • пациент дышит преимущественно через рот, часто потирает и теребит кончик носа;
  • раздражительность, проблемы со сном.

Есть факторы, которые могут усугубить проявление заболевания, например, нахождение в прокуренном помещении, парфюмерные отдушки, частые простуды. Примечательно, что если в вашей семье были или есть аллергики, то вы в группе риска!

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Если вы обнаружили у себя эти симптомы, необходимо проконсультироваться у врача. Диагностика и лечение заболевания начинается с посещения оториноларинголога.

Диагностика аллергического ринита и его лечение

Очень часто диагноз заболевания устанавливается со слов больного на основании его жалоб и проявляющихся симптомов. Лор-врач может уточнить, в какое время года случается ринит, есть ли среди родственников аллергики, есть ли дома животные, какие ещё патологии присутствуют у пациента, применяет ли он какие-то лекарственные препараты. Затем лор-врач внимательно изучает носовую полость пациента на наличие воспалений.

Для диагностики ринита аллергической этиологии используют кожные аллергические тесты. Этот вид исследования применяется у взрослых и детей старше трёх лет. За несколько суток до проведения анализа нельзя принимать антигистаминные препараты, иначе аллергию тест может не выявить. Суть исследования — в кожу с помощью укола вводят предполагаемые аллергены. Если человек чувствителен к этому аллергену, место укола покраснеет и отечёт.

Помочь поставить правильный диагноз помогает анализ крови на наличие иммуноглобулинов Е. Врач может взять мазок из носа на определение количества эозинофилов. Если их концентрация высока, значит насморк имеет аллергическое происхождение.

При выявлении ринита аллергического происхождения к терапии подключается врач-аллерголог

Пациенту назначаются антигистаминные препараты, сосудосуживающие капли в нос для облегчения носового дыхания, в более тяжёлых случаях — гормональные кортикостероидные препараты. Если аллерген точно установлен, пациенту могут предложить проведение иммунотерапии. По принципу действия она схожа с вакцинацией: больному постепенно, начиная с небольших доз вводят в организм аллерген, постепенно увеличивая его дозировку с целью вызвать привыкание организма к этому аллергену.

Каждый недуг требует своевременного обращения к врачу. Так и в случае с аллергическим ринитом не стоит пускать болезнь на самотёк. При появлении первых признаков патологии приходите, пожалуйста, на приём. Своевременная помощь позволит избежать дальнейших осложнений.

Будем рады вас видеть в нашей клинике!

Проблема аллергического ринита является актуальной по многим причинам. Во-первых, это связано со значительной распространенностью его среди населения. Важным обстоятельством является и то, что современные методы лечения аллергического ринита не являются удовлетворительными. Все это негативно влияет на качество жизни больных аллергическим ринитом, что, ввиду значительной прослойки таких лиц среди населения любой страны, имеет важное социальное значение.

В1994 году был принят Международный Консенсус по хроническому риниту. Согласно его определению, хронический ринит – это воспаление слизистой оболочки носа, которое сопровождается следующими симптомами (одним или более): заложенность носа, ринорея, чихание и зуд.

Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (2000) приняла свою версию “Международный консенсус в лечении аллергического ринита”. По ее предложению сезонный аллергический ринит они предлагают именовать интермиттирующим аллергическим ринитом, а круглогодичный аллергический ринит – персистирующим аллергическим ринитом.

Аллергический ринит (АР) – интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется заложенностью, выделением, зудом носа, чиханием (возможно наличие только нескольких симптомов). Распространенность среди населения колеблется между 7% – 22%.

Выделяют 2 основные формы АР: сезонный (или интермиттирующий) АР (при поллинозе) и круглогодичный (или персистирующий) АР.

В свою очередь эти формы подразделяются в зависимости от вида “причинного” аллергена:

  • сезонный АР – на пыльцевой АР и грибковый;
  • круглогодичный АР – на бытовой, эпидермальный, пищевой и профессиональный.

АР может иметь легкое, средне-тяжелое и тяжелое течение, а также быть неосложненным и осложненным:

Течение аллергического ринита

Легкий – отсутствие влияния заболевания на общее состояние, работоспособность или отдых больных. Применение лекарственных препаратов эпизодическое.

Средне-тяжелый – симптоматика АР ликвидируется или минимизируется, качество жизни нормализуется при применении соответствующих лекарственных препаратов.

Тяжелый – применение лекарственных средств не ликвидирует клинические проявления (или влияет в незначительной степени на клинические проявления) и существенно не улучшает качество жизни больных.

Осложнения – полисенсибилизация (когда возникает гиперчувствительность к аллергенам различного происхождения), неспецифическая гиперреактивность, синусит, полипоз носа, острый и хронический средний отит. Возможна трансформация АР в бронхиальную астму или одновременное существование обоих заболеваний.

Патогенез аллергического ринита

К особенностям патогенеза аллергического ринита следует отнести наличие эозинофильного воспаления в дыхательных путях, повышенную экспрессию эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, выработку соответствующих цитокинов и хемокинов.

Связывание аллергенов с аллерген-специфическим IgE запускает активацию тучных клеток. Их дегрануляция ведет к выделению медиаторов воспаления. Гистамин является основным медиатором, но имеют значение и лейкотриены, простагландины, кинины через взаимодействие с нервными и сосудистыми рецепторами. Кроме того, следует учитывать и высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов. Повышенная экспрессия Th2-цитокинов (IL-4, IL-5), которые генерируют тучные клетки в слизистой оболочке носа, является отличительной чертой аллергического ринита и обеспечивается отборочной активацией и продлением срока жизни эозинофилов.

Дополнительное наработки ими таких цитокинов, как IL-5, GM-CSE, ведет к персистенции эозинофилов в слизистой оболочке. ее эпителия сейчас уделяют все большее внимание как активной клеточной популяции, что обеспечивает за счет цитокинов и хемокинов местную инфильтрацию тканей клетками (опасистими, базофилами, эозинофилами), которые и обусловливают клинику аллергического ринита.

Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза аллергического ринита. Для накопления Т-лимфоцитов (преимущественно Тһ2-профиля) необходимо значительное время, поэтому они играют свою роль на завершающей фазе воспаления. Все это ведет к существенному изменению общей реактивности слизистой оболочки носа. Есть данные, что на таком измененном фоне следующее попадание аллергена вызывает все более значительные клинические явления.

Клиническая симптоматика аллергического ринита

Острая фаза аллергического ринита начинается уже через несколько минут после попадания на слизистую оболочку носа аллергена, поздняя фаза – через 6-12-24 часов.

Клинические проявления аллергического ринита характеризуются четырьмя классическими симптомами: зудом (щекотанием) в носу, приступами чихания, водянистыми выделениями из носа (ринореей) и заложенностью носа. Нередко к основным симптомам присоединяется головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита. Классический описание симптомов аллергического ринита, которые могут быть обнаруженными при осмотре больного, включают: открытый рот, темные круги под глазами (возникающие за счет стаза в периорбитальних венах вследствие постоянного нарушения носового дыхания), а также поперечной складки на спинке носа, возникает вследствие постоянного потирания больными раздраженного кончика носа.

При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с расширенными сосудами, а также серый или цианотичный цвет и наличие пятнистости слизистой оболочки носа (симптом Воячека).

Обязательные обследования при аллергическом рините:

Сбор жалоб и анамнеза (сезонный характер насморка, ухудшение в сухую погоду, вне помещения – для САР, круглогодичная симптоматика, ухудшение состояния в помещении – для КАР; отягощенная наследственность по аллергии)

Осмотр аллерголога (с целью исключения неаллергических хронических заболеваний носа – вазомоторного, полипозного, инфекционного ринита).

Кожное тестирование (прик-тест) микст-аллергенами с последующим дообследованием соответствующей группой аллергенов.

Осмотр отоларинголога (исключение неаллергических хронических заболеваний носа, его врожденных пороков, осложнений).

Рентгенологическое (рентгенография, обычная или компьютерная томография) исследования носа и околоносовых пазух.

Дополнительные обследования при аллергическом рините:

Цитологическое исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа (выявление гиперэозинофилии).

Углубленное кожное обследование (прик-тест) с соответствующими моноалергенами (пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными, грибковыми). При невозможности постановки тестов in vivo, постановка тестов in vitro (определение специфического IgE).

В отдельных случаях, когда кожные пробы с аллергенами сомнительны, проводят провокационные пробы. Проводится оценка по субъективной и объективной регистрации ухудшения носового дыхания (обычная и звуковая риноманометрия).

Бактериологическое исследование со слизистой оболочки носа (для исключения инфекционного ринита).

Эндоскопическое обследование полости носа ( в случае патологии, которую сложно обнаружить другим способом).

Профилактика и лечение аллергического ринита

Элиминационные мероприятия

Комплекс мероприятий, направленных на устранение или ограничение контакта с соответствующими аллергенами (пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными, и тому подобное). При идентификации профессионального АР следует рекомендовать смену профессиональной деятельности.

Условия, в которых предоставляется помощь-амбулаторные.

Сезонный АР

В сезон пыления

При поражении только носа – применение топических антигистаминных препаратов, кромонов, при недостаточной эффективности – системных антигистаминных препаратов (желательно 3 поколения) или аэрозольных глюкокортикостероидов (ГКС). При комбинированном поражении -риноконъюнктивальный синдром и т.п. – применение антигистаминных препаратов 3 поколения, или (при недостаточной эффективности) назальных ГКС и глазных капель с антигистаминными или гормональными препаратами.

Вне сезона пыления

Назначение специфической иммунотерапии (СИТ) различными методами (парентеральным, эндоназальным, оральным).

Круглогодичный АР

При легком течении круглогодичного АР и выявлении ограниченного круга причинных аллергенов – назначение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ) различными методами (при необходимости – на фоне предыдущего лечения антигистаминными препаратами, кромонами, аэрозольными ГКС).

При средне-тяжелом и тяжелом течении АР – назначение аэрозольных ГКС на срок 1-2 месяца (длительность – в зависимости от эффективности их действия). При затихании клинических проявлений АР на фоне постепенной отмены аэрозольных ГКС-назначение СИТ различными методами. При неэффективности СИТ (определяется после окончания основного курса иммунотерапии) – постоянное или периодическое лечение аэрозольными ГКС.

При осложненных формах АР следует проводить комплексное лечение АР таким образом:

  • при полиалергии, неспецифической гиперреактивности – аэрозольными ГКС, или комбинацией антигистаминных и лейкотриеновых препаратов;
  • при осложнении АР инфекционными синуситами – комплексное антибактериальное лечение с последующим аллергологическим и иммунологическим обследованием (при иммунной недостаточности – иммунокоррекция бактериальными лизатами), проведение попытки СИТ;
  • при осложненных АР полипозом – хирургическое вмешательство, возможно эндоскопическое; лечение осложнений, противовоспалительное лечение аэрозольными ГКС;
  • при одновременном лечении АР и бронхиальной астмы следует соблюдать протоколы лечения этих заболеваний (отдельно). Ввиду сродства этих заболеваний, предпочтение следует отдавать безвредному системному лечению (СИТ, антигистаминным, антилейкотриеновым препаратам), при неэффективности – топическим ГКС (назальным и эндобронхиальным), в отдельных случаях – системным ГКС (курсами).

Требования к сезонной иммунотерапии

Возможны различные схемы (длительные, ускоренные) и формы проведения СИТ (парентеральна, неинвазивная – пероральная). Желательно, чтобы общий курс СИТ достигал, включая поддерживающую терапию, 3-5 лет. Основной курс СИТ проводится исключительно врачом-аллергологом, поддерживающий – может проводиться подготовленными по этим вопросам врачами (ЛОР, семейными врачами, терапевтами, педиатрами) под дистанционным контролем аллергологов.

Требования к фармакотерапии

Из антигистаминных средств желательно применять препараты 3 поколения, иногда (при эффективности) – кромоны. При неэффективности этих средств – применение аэрозольных ГКС, на срок от 1 до 2-х месяцев, с периодическим осмотром полости носа ЛОР-специалистом для предупреждения предотвращения осложнений.

В качестве вспомогательных средств могут использоваться деконгестанты (краткосрочно), местная иммунокоррекция бактериальными лизатами, физиотерапия и другие сертифицированные методы лечения, при условии объективного контроля за их эффективностью.

Хирургические и полухирургические средства, как самостоятельные методы лечения, не применяются. Они могут быть выполнены больным АР при деформации внутриносовых структур, развитии гипертрофического ринита, полипоза носа и тому подобное.

Лечение АР должно проводиться в амбулаторных условиях. Начальный курс СИТ (при проживании больного в сельской местности) может проводиться в условиях стационара.

Критерии эффективности и ожидаемые результаты лечения

При лечении АР желательно достичь:

  • ликвидации или значительного уменьшения проявлений АР (заложенности и выделений из носа, зуда, чихания), восстановление обоняния;
  • качества жизни больных АР (способность полноценно работать, учиться и отдыхать);
  • недопущение трансформация АР в БА;
  • недопущения развития новых заболеваний или осложнений (медикаментозный ринит, лекарственная аллергия, грибковые поражения и др).

Трансформация аллергического ринита в бронхиальную астму

Многие исследователи указывают на наличие связи между этими заболеваниями. У детей чаще, чем у взрослых, регистрируется сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы. Так, есть данные, что у детей с аллергическим ринитом в возрасте до 10 лет в 57,8-70,2% случаев оказывается и бронхиальная астма. В подростковом возрасте эта цифра снижается, но остается достаточно высокой – от 44,1 до 50,6% случаев.

Осложнения аллергического ринита

Среди основных осложнений аллергического ринита, особенно в детском возрасте, выделяют острый и хронический средний отит. Это возникает главным образом за счет нарушения функции евстахиевой трубы. По данным А. С. Лопатина (2000), это отмечается в 24% случаев. Есть данные, что отит может возникнуть как чисто аллергическое заболевание. При этом накопление секрета в барабанной полости и его инфицирование ведет к клиническим явлениям отита.

Поллиноз

Аллергологи в зависимости от сроков пыления растений выделяют три вида поллиноза: весенне-летний, летний и летне-осенний. Для разных стран или разных географических зон одной большой страны сроки клинических проявлений сезонного аллергического ринита, обусловленного пылью тождественных растений, могут изменяться.

К особенностям патогенеза поллиноза следует отнести интенсивное, но по сравнению с круглогодичным аллергическим ринитом непродолжительное действие аллергена. Гранулы пыльцы оседают преимущественно на слизистой оболочке носа, глотки, конъюнктивы. Под влиянием лизосомальных ферментов аллерген освобождается и запускает наработки против себя антител преимущественно класса IgE (у части больных регистрируют наработку антител класса IgG и даже сенсибилизированных лимфоцитов). Доказано, что для наработки достаточного протипилкових антител (класс IgE) нужен длительный период: 8-15 сезонов пыления. Этот срок зависит как от особенностей иммунной системы, а также органов и систем, которые могут элиминировать аллерген (мукоцилиарного клиренса, фагоцитарной активности), так и от аеропалінологічних особенностей определенной местности. В последние годы мы постоянно наблюдаем “омоложение” поллиноза, то есть выявления его даже у детей дошкольного возраста.

Клиника сезонного аллергического ринита. Ринит является основным проявлением поллиноза. Вторым по частоте симптомом является конъюнктивит, значительно менее частыми являются аллергический фарингит, отит (особенно у детей), пыльцевая бронхиальная астма, дерматит, энтерит. Описанными является также пыльцевая интоксикация, мозговые явления типа эпилепсии, синдрома Меньера, а также висцеральные поражения печени, сердца, легких (эозинофильный инфильтрат), половых органов(особенно у девушек), мочевыводящих путей. Все это следует учитывать при идентификации сезонного аллергического ринита, проведении дифференциальной диагностики.

Сезонный аллергический ринит характеризуется ринореей, чиханием, нарушениями носового дыхания, зудом носа, неба. Назальный секрет, содержащий значительное количество эозинофилов, может быть вязким. Насморк становится “профузным”, возникают пароксизмы чихания, носовое дыхание практически отсутствует.

Ночью явления ринита являются еще более выраженными. Как правило, одновременно с этим у больных появляются признаки аллергического конъюнктивита: зуд глаз, век, их покраснение, светобоязнь, слезотечение. Иногда явления конъюнктивита являются даже более значительными, чем симптомы ринита. Все это сказывается как риноконъюнктивальный синдром, являющийся основным проявлением поллиноза.

При тяжелом многолетнем течении сезонного аллергического ринита у 30-40% больных он может осложниться пыльцевой бронхиальной астмой, то есть классическими приступами удушья, которые возникают у больных в период пыления соответствующих растений или выбросов спор грибов.

Попадания аллергена в желудочно-кишечный тракт вызывает его поражения: тошноту, рвоту, боли в животе, понос, а также обострение. Подобные явления могут возникнуть не только в период пыления растений, но и при употреблении в пищу определенных продуктов.

Например, у больных с аллергией на пыльцу деревьев употребление в пищу орехов, яблок, меда, черешен, вишен, коньяка (он выдерживается в дубовых бочках); у лиц с аллергией к пыльце злаковых растений – при употреблении в пищу хлебобулочных изделий, халвы, масла, семечек и тому подобное. Возможны и другие перекрестные реакции. Все это определенным образом затрудняет диагностику сезонного аллергического ринита.

Монтелукаст в терапии аллергического ринита и назальных полипов: механизм действия, клиническая эффективность

УДК 616.211-002.193:615.233

Введение

Аллергический ринит (АР) является наиболее распространенным атопическим заболеванием, характеризующимся такими симптомами, как ринорея, приступы чихания, заложенность носа и зуд (Naclerio R.M., 1991). Указанные симптомы снижают качество жизни пациентов, оказывают влияние на повседневную активность, а также снижают качество сна и продуктивность работы. При этом убытки, нанесенные АР на производстве, только в США ежегодно составляют 2,4–4,6 млрд дол. в год (Crystal-Peters J. et al., 2000).

По данным Европейского исследования по респираторному здоровью (European Community Respiratory Health Survey), включавшего 140 тыс. добровольцев из 22 стран, распространенность АР составляет ≈21% (Janson C. et al., 2001). Причем доля пациентов с недиагностированным АР колеблется в пределах 25–60% (Bauchau V., Durham S.R., 2004). По данным этих авторов, специфический lgE определяется у 83% пациентов с диагностированным АР. Наиболее распростра­ненными аллергенами являются пыльца трав (52%), домашняя пыль (49%), пыльца деревьев (33%), пыльца сорных растений (27%), кожа и шерсть животных (26%), споры плесневых грибов (10%).

Следует отметить, что недостаточный контроль АР, помимо нарушений сна, повышенной дневной усталости, нарушений обучения, снижения общего когнитивного функционирования, может привести к развитию таких патологических состояний, как острый и хронический синусит, средний отит, апноэ во сне и обострению уже имеющихся заболеваний (Settipane R.A., 1999).

Что касается назальных полипов (НП), роль аллергии в формировании этой патологии остается до конца не выясненной. Считается, что НП развивается вследствие аллергической реакции на неизвестный стимул. Данная реакция способствует повышенному образованию слизи и протрузии синоназальной слизи в носовую полость. Вообще АР и НП характеризуются рядом общих признаков, включая эозинофильную инфильтрацию и присутствие таких медиаторов воспаления, как интерлейкин-5 и лейкотриены (LTC4/D4/E4) (Bachert C. et al., 2000). Коморбидность АР и НП на сегодняшний день убедительно не доказана. Так, согласно результатам исследования, проведенного в 1970-х годах, распространенность НП среди атопических пациентов (бронхиальная астма (БА), АР) сравнима с таковой в общей популяции (Settipane G.A., Chafee F.H., 1977). Однако этих данных недостаточно для того, чтобы сделать конкретные выводы.

Методы терапии АР и НП

Существует три основных момента в лечении при АР. Первый из них включает избегание аллергена, вызывающего аллергическую реакцию. В большинстве случаев у пациентов удается идентифицировать такой аллерген, однако его полное избегание далеко не всегда представляется возможным. Так, домашняя пыль может оседать на различных бытовых предметах, мебели, матрасе и при их использовании подниматься в воздух, ограничивая полезность фильтрующих приборов.

Еще одним специфическим методом лечения при АР является иммунотерапия, которая подразумевает серию контактов со специфическим аллергеном (подкожное, сублингвальное введение) после предшествующего определения сенситивности к нему для повышения порога возникновения симптомов АР. Однако в связи с потенциально угрожающими жизни побочными эффектами специфическую иммунотерапию следует проводить с особой осторожностью и только в тех случаях, когда контроля заболевания не удалось достичь другими способами (Naclerio R.M., 1991). На сегодняшний день этот подход активно развивается в сторону поиска новых технологий для минимизации системных побочных реакций, поскольку иммунотерапия остается единственным видом лечения, модифицирующим течение аллергических заболеваний (Brehler R. et al., 2013).

Третьим аспектом является применение фармакотерапии для контроля симптомов заболевания. Согласно руководству Британского сообщества по аллергии и клинической иммунологии (British Society for Allergy and Clinical Immunology), к таким препаратам относят блокаторы H1— гистаминовых рецепторов, топические и системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, топические антихолинергические препараты (ипратропия бромид), интраназальные деконгестанты (α1— и α2— адреномиметики) и антииммуноглобулин-Е (Scadding G.K. et al., 2008).

По данным A.B. Drake-Lee (1994), образование НП связано с тремя основными факторами: балансом между воспалительным ответом и локальными гомеостатическими механизмами, относительно слабым кровоснабжением синусов и комплексными анатомическими особенностями решетчатой кости и среднего носового хода, которые усугубляют существующий отек тканей. В связи с этим, кроме хирургического вмешательства, также назначают топические или пероральные фармакологические препараты для снижения воспаления и контроля симптомов заболевания. Так, согласно рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), при риносинусите и НП могут применять антибиотики, кортикостероиды, деконгестанты, муколитики, антигистаминные препараты, ингибиторы протонной помпы, иммуномодуляторы и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Thomas M. et al., 2008).

Бесконтрольное применение интраназальных кортикостероидов, часто отмечаемое среди пациентов с АР и НП, ассоциировано с рядом неблагоприятных эффектов. Так, специальная комиссия Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology), а также Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (American College of Allergy, Asthma and Immunology) провела обзор литературы с целью оценки частоты и тяжести побочных эффектов, связанных с применением интраназальных кортикостероидов. Литературный поиск сфокусировали на 5 основных областях: влияние на рост, состояние костной ткани, активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, глазные и локальные эффекты. Результаты показали повышенный риск резорбции кости, остановки роста и повышение внутриглазного давления. Комиссия пришла к выводу, что данную группу препаратов следует применять только по назначению врача, отпускать по рецепту, а пациента необходимо информировать о возможных побочных эффектах (Bielory L. et al., 2006).

Механизм действия монтелукаста при АР

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — сравнительно новая группа препаратов, эффективность которых подтверждена для многих заболеваний с аллергическим компонентом. Общим для лекарственных средств данной группы является угнетение лейкотриенов, участвующих в формировании воспалительных реакций, однако достигается это разными способами: прямым блокированием 5-липооксигеназы (зилеутон) либо блокированием рецепторов лейкотриена 1-го подтипа — цистеинил-лейкотриены (CysLT) 1 (монтелукаст, зафирлукаст) (Montuschi P., 2010).

Как известно, CysLT играют важную роль в патогенезе не только БА, но и АР, поскольку синтезируются и высвобождаются клетками, непосредственно запускающими мукозное воспаление при АР. Показано, что ферменты, синтезирующие CysLT, такие как 5-липооксигенеаза, белок, активирующий 5-липооксигеназу, и LTC4-синтетаза, присутствуют в назальном секрете пациентов с сезонным АР. В большом количестве эти протеины экспрессированы эозинофилами и мононуклеарными клетками, при этом только 30% тучных клеток и базофилов экспрессировали указанные ферменты (Figueroa D.J. et al., 2003). Следует отметить, что большинство клеток, секретирующих CysLT, также экспрессируют рецепторы CysLT1, что предполагает наличие ауторегуляторного механизма (Peters-Golden M. et al., 2006) (табл. 1).

Таблица 1 Клетки, экспрессирующие рецептор CysLT1 и синтезирующие CysLT (модифицировано по: Peters-Golden M. et al., 2006)

По всей видимости, CysLT воздействуют на многие звенья клеточного воспаления при АР, включая гемопоэз, миграцию лейкоцитов из костного мозга, адгезию к стенкам посткапиллярных венул, трансэндотелиальную миграцию и хемоаттракцию, выживание и активацию эозинофилов и других провоспалительных клеток. Причем эффекты монтелукаста прослеживаются относительно большинства из перечисленных звеньев (Peters-Golden M. et al., 2006).

Например, адгезия лейкоцитов к стенке посткапиллярных венул является первым шагом к миграции в назальную ткань. Адгезивные молекулы экспрессируются назальным эндотелием пациентов с АР в первые 24 ч после контакта с аллергеном. CysLT способствуют лейкоцитарной адгезии путем повышения экспресии адгезивных молекул. В то же время показано, что монтелукаст угнетает CysLT- индуцированную лейкоцитарную адгезию и экспрессию адгезивных молекул (Fregonese L. et al., 2002; Peters-Golden M. et al., 2006). CysLT также являются прямыми хемоаттрактантами для эозинофилов и способствуют их миграции через стенку сосудов in vivo и in vitro. Монтелукаст угнетает данный феномен, причем такая взаимосвязь зависит от дозы препарата (Spada C.S. et al., 1994; Virchow J.C. et al., 2001; Peter-Golden M. et al., 2006). Кроме того, антагонисты лейкотриеновых рецепторов также снижают выживаемость эозинофилов и угнетают выработку ими провоспалительных медиаторов (Wang D. et al., 1994; Volovitz B. et al., 1999; Lee E. et al., 2000; Becler K. et al., 2002) (табл. 2).

Таблица 2 Влияние CysLT и монтелукаста на клеточное воспаление при АР

Стадии клеточного воспаления при АР
(модифицоровано по: Peters-Golden M. et al., 2006)
Эффект
CysLT Монтелукаст
Гемопоэз CysLT и LTB4 стимулируют пролиферацию миелоидных стволовых клеток, индуцированную гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (Stenke L. et al., 1993; ; Braccioni F. et al., 2002) Угнетает пролиферацию клеток-предшественников эозинофилов и базофилов, индуцированную добавлением CysLT (LTD4) в присутствии гранулоцитарно-­макрофагального колониестимулирующего фактора и интерлейкина-5 (Leung D.Y.M. et al., 2002)
Миграция из костного мозга CysLT (LTD4) способствует хемотаксису и трансэндотелиальной миграции CD34(+)
гемопоэтических клеток-предшественников (Bautz F. et al., 2001; Boehmler A.M. et al., 2009)
Влияние монтелукаста
не установлено
Адгезия к стенкам посткапиллярных венул Лейкотриены индуцируют вазорелаксацию и лейкоцитарную адгезию к стенке сосудов (Bäck M., 2007) Монтелукаст угнетает индурованную CysLT экспрессию адгезивных молекул, что супрессирует адгезию лейкоцитов к сосудистой стенке (Fregonese L. et al., 2002).
Миграция и хемоаттракция Лейкотриены являются селективными хемоаттрактантами для эозинофилов и способствуют их миграции через стенку сосудов (Spada C.S. et al., 1994) Монтелукаст угнетает миграцию эозинофилов через эндотелий сосудов к назальным тканям (Virchow J.C. et al., 2001)
Выживаемость клеток Лейкотриены наряду с гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором и фибронектином повышают выживаемость эозинофилов (Lee E. et al., 2000) Исследования демонстрируют снижение выживаемости эозинофилов in vitro при применении монтелукаста (Becler K. et al., 2002)
Клеточная активация CysLT способствует активации эозинофилов с высвобождением провоспалительных медиаторов, таких как эозинофильный катионный протеин и эозинофильный протеин Х. Повышенный уровень указанных медиаторов наблюдается в назальных смывах у лиц с БА и АР (Wang D. et al., 1994) Монтелукаст снижает концентрацию эозинофильного катионного протеина в назальных смывах пациентов с БА (Volovitz B. et al., 1999)

Механизм действия монтелукаста при НП

НП представляют собой образования в верхней носовой полости, состоящие из соединительной ткани, провоспалительных клеток, небольшого количества железистых клеток и капилляров. Они покрыты эпителием различного типа, преимущественно респираторным псевдомногослойным эпителием с реснитчатыми и бокаловидными клетками. На сегодняшний день этиология их образования остается до конца не выясненной. Известно, что в патогенезе НП определенную роль играют такие химические медиаторы, как гистамин, серотонин, лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4), норадреналин и, возможно, простагландин D2 (Almeida Arvizu V. et al., 2005).

Таким образом, назальный полипоз можно охарактеризовать как хроническое воспалительное заболевание верхнего отдела респираторного тракта, приводящее к формированию эдематозных полипов, происходящих из ткани слизистой оболочки околоносовых пазух, и персистирующей назальной обструкции (Schäper C. et al., 2011). У пациентов с НП и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, отмечаемой у >⅓ лиц с НП (Patriarca G. et al., 1986), выявлена активизация 5-­липоксигеназного пути, преимущественно в тучных клетках, что приводит к усиленной продукции лейкотриенов (Adamjee J. et al., 2006). Это скорее всего обусловлено «генетическим блоком» генов — регуляторов продукции циклооксигеназы-1 и запуском других путей метаболизма арахидоновой кислоты. В свою очередь, это приводит к накоплению токсических метаболитов, в том числе лейкотриенов, биологические эффекты которых играют ключевую роль в развитии хронического эозинофильного воспаления и выраженной интоксикации (Попович В.І. та співавт., 2013). A.R. Sousa и соавторы (2002) приводят факты, свидетельствующее о повышении экспрессии рецептора CysLT1 назальными субмукозными клетками у пациентов с хроническим риносинуситом, сопровождающим НП, и гиперсенситивностью к ацетилсалициловой кислоте. Показано, что in vitro антагонисты СyLT конкурируют с лейкотриеном D4 за связь с рецепторами, присутствующими в мембранах клеток легких морских свинок и человека. Эти препараты блокируют лейкотриены D4 и Е4, под их влиянием снижается концентрация медиаторов воспаления в зоне его развития, а также происходит блокада эффектов, возникающих под действием ацетилсалициловой кислоты (Попович В.І. та співавт., 2013).

Участие данных механизмов в патогенезе риносинусита и формировании НП, а также особенности эффектов антагонистов лейкотриеновых рецепторов дают основания предположить, что монтелукаст может быть эффективен при данной патологии и может применяться с целью уменьшения отека тканей, снижения риска рецидивирования НП и контроля симптомов сопутствующих аллергических заболеваний.

Клиническая эффективность монтелукаста у пациентов с АР и НП (результаты рандомизированных контролируемых испытаний)

В рандомизированном контролируемом клиническом испытании, проведенном J. van Adelsberg и соавторами (2003), приняли участие 1214 добровольцев с сезонным АР. После 2-недельного курса терапии в группе монтелукаста в сравнении с плацебо отмечали значимое улучшение в отношении дневных и ночных назальных и глазных симптомов, глобальной оценке АР и качестве жизни. В качестве активного контроля использовался лоратадин, который также продемонстрировал бóльшую эффективность в сравнении с плацебо, подтверждая валидность результатов.

В другом исследовании H. Yasar и соавторы (2011) оценивали влияние монтелукаста на уровень аргиназы в сыворотке крови. Выборка состояла из 25 пациентов с сезонным АР и 16 лиц без АР и астмы, составивших контрольную группу. После 4-недельной терапии монтелукастом (10 мг) в группе активной терапии отмечали достоверное снижение уровня аргиназы и симптомов ринита в сравнении с исходными показателями (р=0,01 и р=0,001 соответственно). Также зарегистрировали достоверные межгрупповые различия по уровню аргиназы в группе монтелукаста (р=0,05) и корреляцию между уровнем данного лабораторного показателя и симп­томами ринита (rs=0,40; р=0,05).

H. Yamamoto и соавторы (2012) в своем недавнем исследовании рассматривали эффективность профилактики сезонного АР, вызванного пыльцой японского кедра, с помощью монотерапии монтелукастом и комбинированной терапии монтелукаст + лоратадин. Прием монтелукаста в течение 1 мес до пика цветения данного дерева достоверно снижал количество баллов, набранных по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) относительно симптомов ринита (чихание, ринорея, заложенность носа, покраснение глаз, слезотечение). Клинические улучшения по данной шкале наблюдали у 69,3%. Добавление лоратадина к группе пациентов с недостаточно контролируемым ринитом способствовало достоверному снижению назальных симптомов, чихания и ринореи (р<0,05 по всем трем симптомам).

V. Modgill и соавторы (2010) сравнивали эффективность добавления блокатора H1-гистаминовых рецепторов или монтелукаста к топическому кортикостероиду флутиказону при АР в рамках проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Выборку из 90 пациентов разделили на 3 равные группы: участники 1-й получали флутиказон в виде назального спрея 1 раз в сутки, 2-й — флутиказон + цетиризин, 3-й — флутиказон + монтелукаст. Данное исследование показало, что комбинированная терапия с монтелукастом в сравнении со стандартной терапией не уступает по эффективности в отношении контроля общих симптомов АР и более действенна в отношении контроля ночных симптомов. Кроме того, как отмечают авторы исследования, терапия монтелукастом в отличие от цетиризина не вызывает психомоторных нарушений.

Данные, полученные G. Philip и соавторами (2002), демонстрируют эффективность монтелукаста у пациентов с БА и сезонным АР. После 2 нед терапии разница между группой монтелукаста в сравнении с плацебо по шкале симптомов ринита составила в среднем –0,12 (95% доверительный интервал (ДИ) –0,18… –0,06; р≤0,001). Схожие различия отмечали также по шкале дневных назальных (–0,14; 95% ДИ –0,21… –0,07; р≤0,001) и ночных симптомов (–0,10; 95% ДИ –0,16… –0,04; р≤0,001). Кроме того, достоверные различия в пользу монтелукаста зарегистрировали в отношении дневных глазных симп­томов, качества жизни и глобальной оценки АР с позиции врача и пациента. Что касается симптомов БА, монтелукаст продемонстрировал достоверное снижение глобальное оценки тяжести БА с позиции пациента и врача в сравнении с плацебо (–0,24; 95% ДИ –0,41… –0,06; р=0,008 и –0,17; 95% ДИ –0,33… –0,01; р=0,037 соответственно). Также в группе монтелукаста значимо снизилась потребность в приеме агонистов β- адренорецепторов (р≤0,005).

Сравнение будезонида (в виде ингаляций + интраназально) и монтелукаста при АР в сочетании с БА показало, что данные препараты обладают сравнимой эффективностью в отношении снижения воспаления в нижних отделах дыхательных путей и симп­томов АР. Различия в пользу будезонида отмечали лишь в уровне маркеров воспаления верхних отделов дыхательных путей (Wilson A.M. et al., 2001).

Ю.И. Фещенко и соавторы (2011) провели лечение 30 пациентов с БА и сопутствующей патологией верхних дыхательных путей (АР, вазомоторный ринит, назальный полипоз). Терапия включала применение монтелукаста (Лукаст®, «Pharma International», Иордания) в течение 3 мес. Средняя оценка по визуально-аналоговой шкале до начала лечения у пациентов с назальными симптомами (n=12) составила 7,8. Через 3 мес приема препарата этот показатель значимо снизился и составил 1,4 балла, при этом 4 пациента вообще перестали отмечать симптомы ринита.

Что касается НП, эффективность монтелукаста изучали преимущественно в сочетании с другими препаратами, а также у пациентов с сопутствующей аспирин-­индуцированной астмой. Так, R.A Stewart и соавторы (2008) проводили терапию пациентов с НП с использованием преднизолона в таблетках (14 дней) в сочетании с будезонидом в виде назального спрея (8 нед, контрольная группа) и с добавлением монтелукаста (8 нед, основная группа). После проведенной терапии авторы отметили значительно меньшую встречаемость головной, лицевой боли (р=0,013 и р=0,048 соответственно) и чихания (р=0,03) в группе монтелукаста.

В другом клиническом испытании эффективность монтелукаста оценивали у пациентов с назальным полипозом и БА с/без переносимости ацетилсалициловой кислоты). Испытуемых распределили на две группы с назначением топических и ингаляционных кортикостероидов в сочетании с монтелукастом либо плацебо. Оценку состояния пациентов проводили с помощью ВАШ, назальной эндоскопии, акустической ринометрии, измерения назальной пиковой скорости вдоха и выдоха, уровня оксида азота, оценки симптомов БА. В группе монтелукаста отмечали более существенное улучшение в симптомах НП среди пациентов с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте (р<0,01) и в симптомах БА независимо от переносимости этого препарата (p<0,05) в сравнении с контролем. Также отмечали более существенное повышение пиковой скорости выдоха (p<0,05). По мнению авторов работы, результаты подтверждают, что монтелукаст эффективен в лечении пациентов с НП и астмой (Ragab S. et al., 2001).

B.E. Mostafa и соавторы (2005) сравнивали эффективность монтелукаста (n=20) и беклометазона (n=20) в форме назального спрея при применении после оперативного вмешательства по поводу НП. Существенную редукцию симптомов отмечали как в группе монтелукаста, так и в группе беклометазона. Однако изменения в таких симптомах, как зуд и головная боль, в группе монтелукаста были более существенны. В то же время беклометазон способствовал более значимому улучшению в отношении нарушения обоняния и назальной обструкции. Последующее наблюдение пациентов в течение 1 года не показало существенных межгрупповых различий в частоте возникновения рецидивов. Авторы отметили необходимость в более детальном изучении вопроса, каким из исследуемых препаратов следует отдавать предпочтение при лечении тех или иных пациентов.

Выводы

Таким образом, доступные на сегодняшний день данные демонстрируют бóльшую эффективность монтелукаста в сравнении с плацебо и как минимум равную — с лоратадином в терапии АР. Сравнение с кортикостероидами при АР и БА показало схожее влияние данных препаратов на симптомы и функции внешнего дыхания, а применение монтелукаста в сочетании с флутиказоном позволяет лучше контролировать ночные симптомы в сравнении с добавлением к флутиказону цетиризина. Комбинированная терапия с применением монтелукаста как минимум не уступает по эффективности стандартной и более действенна в отношении контроля ночных симптомов АР и, в отличие от цетиризина, не вызывает психомоторных нарушений. Этот эффект достигается путем воздействия монтелукаста на все звенья клеточного воспаления при АР, что подтверждается результатами многих исследований (табл. 3).

Таблица 3 Краткий обзор исследований эффективности монтелукаста при АР *Бронхопровокационный тест со снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 20% при применении аденозинмонофосфата.

Основываясь на результатах исследований по применению монтелукаста при АР, в зависимости от переносимости и ответа на терапию возможно его сочетанное применение с антигистаминными препаратами или интраназальными кортикостероидами, что в последнем случае позволит не повышать дозу гормонального препарата и, таким образом, снизить риск возникновения побочных эффектов кортикостероидов.

Кроме того, активация 5-липоксигеназного пути и повышение экспрессии CysLT1-рецепторов при НП позволяет судить о возможном положительном эффекте монтелукаста у пациентов с данной патологией. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний наглядно демонстрируют более значимое улучшение состояния лиц с НП и БА, принимавших монтелукаст и кортикостероиды, чем при приеме только кортикостероидов, а также существенное улучшение в симптомах заболевания после хирургического удаления полипов, сравнимое с таковым при применении беклометазона со схожим риском рецидива НП.

Список использованной литературы

Аллергический ринит у взрослых

Как лечить аллергический ринит

Для лечения аллергического ринита и сглаживания его симптомов применяется комплексный терапевтический подход.

Симптоматическое лечение. Терапия, направленная на подавление симптоматики. Она включает применение препаратов, облегчающих проявления ринита аллергического типа: устранение отечности, зуда, слезотечения, насморка.

Обычно в комплекс симптоматического лечения входят антигистаминные средства и сосудосуживающие препараты. Последние рекомендуется применять с осторожностью. Сосудосуживающие средства нельзя применять длительно, подобные капли в нос не подходят для лечения хронических форм аллергического насморка, иначе может развиться зависимость4.

Подавление выброса гистамина. Для облегчения состояния больного во время острой фазы аллергического ринита в качестве капель в нос от аллергии часто назначают кромоны. Это препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток (защитные клетки), которые вырабатывают гистамин (вещество, отвечающее за реакцию организма на аллергены). Такие препараты выпускают в форме назальных спреев и капель, а также в таблетированном варианте. Кромоны хороши для профилактики обострений аллергии. Терапевтическое действие лекарственных средств достигается только при длительном применении. В начале использования эффект наблюдается слабый4.

Гормональная терапия. Для достижения стойкого лечебного эффекта нередко назначаются интраназальные кортикостероиды. Такие препараты быстро и качественно улучшают состояние больного. При курсовой терапии эффект закрепляется на довольно долгий срок. При тяжелых формах аллергии (астматическая форма) могут быть назначены инъекции гормональных препаратов, а также регулярное применение ингаляторов. Однако при легких формах проблемы гормональная терапия не рекомендуется. Препараты этой группы могут вызвать привыкание и устойчивость к их действию4.

Барьерные средства. Чаще используются в профилактических целях. Это препараты, призванные снизить или предотвратить прямой контакт слизистых с аллергеном и смягчить его действие на организм. В качестве барьерных средств применяются спреи и мази. Эффективным средством для снижения влияния аллергенов на организм являются энтеросорбенты, которые надежно впитывают и выводят «лишние» вещества из организма, предотвращая перенасыщение. Такие средства применяются в виде дополнительной терапии4.

Это интересно!

Самое простое средство для создания барьера при контакте с раздражителем – аптечная маска. Носить ее нужно в период сезонного распространения провоцирующего фактора или в местах, где насыщение нежелательными веществами предсказуемо выше нормы.

Иммунная терапия. Для снижения чувствительности организма к определенным веществам может применяться специфическая иммунотерапия. Заключается метод в поэтапном введении препарата, содержащего микродозы аллергена. График и дозировка четко подбираются и рассчитываются так, чтобы не спровоцировать нежелательной реакции организма, а постепенно сформировать невосприимчивость к раздражителю. Иммунотерапия проводится под строгим контролем специалиста. Этот метод лечения выбирают в тяжелых случаях болезни, когда антигистаминные и гормональные препараты не могут быть применены или не дают должного эффекта4.

Физиотерапия. В качестве дополнения к основному лечению может рекомендоваться физиотерапия. Это может быть электрофорез носовых пазух, СМВ-терапия, ультразвуковая терапия, магниты, КУФ, лечение лазером, соляные пещеры и многое другое.

Очищающая и местная терапия. С целью очищения пазух носа от раздражителя, формирования надежного антисептического барьера и повышения сопротивляемости слизистых влиянию чужеродных агентов могут применяться солевые растворы. Аэрозоли, спреи, капли на основе морской воды – это эффективные средства, которые назначаются для борьбы с заложенностью носа, чиханием, насморком на фоне аллергии5.

Регулярное промывание носовых ходов морской водой снижает симптомы и сглаживает восприимчивость к аллергенам. При легких формах ринита на фоне аллергии растворы морской воды могут использоваться как основное средство лечения5.

Народные методы. При легких формах аллергический ринит можно лечить и домашними средствами. Однако выбор рецептов необходимо согласовывать с лечащим врачом, иначе ситуацию можно усугубить. Любые народные методы лечения аллергического насморка могут применяться только как дополнение к основному курсу. Лучшее, что можно сделать для себя в домашних условиях – это обеспечить подходящий климат регулировкой уровня влажности и температуры в помещении, соблюдать предписанный режим и выполнять все процедуры. Если аллерген в помещении, где находится больной, следует исключить контакт с данным раздражителем4.

Сейчас аллергический ринит нередко обнаруживается у взрослых людей. Заболевание важно не запускать, а вовремя начатое лечение поможет сгладить неприятные симптомы. При легких формах заболевания успешно проявляют себя растворы морской воды5.

Одним из таких препаратов является Маример – природная морская вода, содержащая медь, марганец, магний и селен. Сочетание чистой морской воды с микроэлементами помогает очищать нос от скопившихся внутри аллергенов и оказывает противовоспалительное, антибактериальное действие (медь, магний). Слизистая оболочка носа насыщается антиоксидантами (марганец) и улучшает свои защитные функции (селен)6.

Маример представлен целой линейкой средств – каждый человек сможет найти нужное ему средство. Для взрослых людей препарат выпускается в формате удобного аэрозоля6.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *