4 режим химиотерапии при туберкулезе

Режимы химиотерапии при туберкулезе легких ускоряют выздоровление больного. Метод подразумевает назначение фтизиатром сильнодействующих препаратов, улучшающих состояние пациента. Сроки проведения химиотерапии определяются индивидуально, как и схема приема. Выделяют несколько основных типов процедуры.

Цели и основные принципы

Лечение туберкулеза у взрослых посредством химиотерапии проходит в несколько фаз.

К первой относят:

  • уменьшение деструктивных и инфильтративных изменений во внутренних органах;
  • максимальное воздействие на возбудителя;
  • прекращение бактериовыделения и предотвращение развития резистентности бактерий к препаратам.

2 фаза:

  • восстанавливает функциональные возможности организма;
  • обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных процессов;
  • подавляет сохранившуюся популяцию микобактерий.

Основные принципы химиотерапии туберкулеза:

  • организация режима и определение группы пациентов;
  • содержание и срок обследований;
  • продолжительность приема медикаментов и их комбинации.

Химиотерапия при туберкулезе преследует несколько основных целей:

  • предупреждение развития устойчивости к препаратам;
  • достижение максимально раннего абациллирования выделяемой больным мокроты;
  • полное выздоровление.

Быстро достичь указанных целей можно, если пациенту одновременно назначено несколько медикаментов.

Показания и противопоказания

Химиотерапия назначается людям

  • у которых туберкулез был выявлен впервые;
  • находящимся в группе риска;
  • у которых туберкулез рецидивирует;
  • с легкой формой патологии (без присутствия микобактерий в мокроте);
  • страдающим сопутствующими заболеваниями (помимо туберкулеза).

Противопоказаниями к химиотерапии считают ограничения, прописанные в инструкции к препаратам. К ним относят: атеросклероз, эпилепсию, полиомиелит, подагру, диабетическую ринопатию.

Режимы

В зависимости от типа выделяют индивидуальные и стандартные режимы. Под последним понимают комбинацию наиболее эффективных медикаментов, учитывая, что лекарственная чувствительность будет выявлена через несколько недель. При индивидуальном режиме больному назначают только те препараты, к которым полностью или частично сохранилась чувствительность.

1 режим

Первый режим подходит больным с впервые выявленным выделением микобактерий и поражениями разных внутренних органов. Интенсивная терапия включает в себя прием Этамбутола, Стрептомицина, Рифампицина или Изониазида в течение 7-8 недель. Если по прошествии положенного срока бактериовыделение сохраняется, то стадию рекомендуется продлить на месяц.

За это время фтизиатр получит результаты стойкости возбудителя к назначенным препаратам; при необходимости терапию корректируют.

Пациентов, находящихся на 1 режиме, отправляют на дополнительное обследование, если не получилось выявить стойкость возбудителя к препаратам. Негативные показатели требуют продолжения терапии, во время которой больные принимают Рифампицин и Изониазид. При туберкулезе легких прописанные препараты рекомендуется пить в течение 4 месяцев; при внелегочном типе патологии – каждый день в течение 6 месяцев или 3 раза в неделю.

2 режим

2 режим назначается, если во время первого был сделан перерыв, или риск рецидива высок. Во второй раз назначают те же медикаменты. Длительность терапии – 8 месяцев у взрослых, 9 месяцев – у детей. При необходимости фтизиатр может назначить дополнительно 30 доз препарата (за исключением Стрептомицина). Если симптоматика сохранилась, или появились негативные реакции, то больного направляют на дополнительное анализы и консультации.

Позитивная динамика позволяет перейти к следующему режиму.

Больному назначают:

  • Этамбутол;
  • Рифампицин;
  • Изониазид.

Медикаменты принимают в течении 150 дней. Если пациент заранее был помещен в специальный диспансер, оснащенный лабораторией, то в отношении него применяют 2 Б этап химиотерапии. В процессе назначают:

  • Рифабутин или Рифампицин;
  • Изониазид;
  • Пиразинамид;
  • Этамбутол;
  • 2-3 запасных медикамента.

После терапии нужно провести лабораторное исследование медикаментозной стойкости возбудителя. При необходимости корректируют лечение с учетом всех режимов.

3 режим

Третий режим назначают лицам с выявленными в первый раз бактериовыделением без осложнений. Интенсивная терапия включает в себя прием всех медикаментов первого этапа (за исключением Стрептомицина). 3 режим длится 8 недель. По окончании 1 фазы КЭК проводит исследования и подбирает при необходимости дальнейшую терапию.

Бактериовыделения и осложнения требуют корректировки лечения.

Последующий режим устанавливают исходя из лекарственной резистентности микобактерий. При положительной динамике терапию продолжают. По истечении трех недель регулярного приема Изониазида и Рифампицин начинают лечение Этамбутолом, которое длится 5-6 месяцев.

4 режим

4 режим химиотерапии при положительной динамике назначают пациентам с устойчивостью микобактерий к Рифампицину и Изониазиду. Терапия включает в себя комбинированный прием 5 медикаментов:

  • Этионамид/Протионамид;
  • Пиразинамид;
  • Этамбутол;
  • Капреомицин.

Стадия продолжения длится 12 месяцев: в этот период пациент должен регулярно принимать 3 медикамента. Если бактериовыделение сохранилось спустя 6 месяцев с начала терапии, то к обсуждению результатов привлекают хирурга. Специалист вместе с КЭК выстраивает дальнейшую линию лечения. Химиотерапию в отношении детей на четвертой фазе должны контролировать федеральные врачи.

5 режим

5 режим необходим контактным лицам с ослабленным иммунитетом и несколькими сопутствующими патологиями. Метод малоизучен, возбудитель не реагирует на медикаментозную терапию, уровень смертности пациентов в этом случае высок.

Какие препараты используют

Основные препараты, назначаемые во время химиотерапии, представлены в таблице:

Названия препарата 1 фаза 2 фаза 3 фаза 4 фаза
Изониазид + + +
Рифампицин + + +
Пиразинамид + +
Этамбутол + + + +
Стрептомицин +

В зависимости от состояния больному могут быть прописаны Амикацин или Канамицин.

Изониазид

Препарат считают наиболее эффективным. Он губительно действует на возбудитель туберкулеза. Действующее вещество – изоникотиновая кислота, которая активно применяется в лечении легочных заболеваний. Механизм действия основывается на способности кислоты разрушать миколиевые соединения, обеспечивающие рост патогенных клеток Препарат хорошо усваивается. Максимальная концентрация достигается через 3-4 часа после первого применения. Терапевтический эффект сохраняется в течение суток.

Изониазид применяется в педиатрии. Его включают в состав вспомогательной и интенсивной терапии.

Могут проявляться следующие побочные эффекты:

  • судороги;
  • анемия;
  • стенокардия;
  • скачки артериального давления.

Минимизировать риск недомоганий можно, если тщательно соблюдать режим дозирования, подобранный в индивидуальном порядке фтизиатром.

Рифампицин

Полусинтетические препарат, принадлежащий к первому поколению антибиотиков. Активный компонент – одноименное вещество, которое оказывает выраженное бактерицидное действие и влияет на патогенные микроорганизмы независимо от концентрации. Принцип действия основывается на способности активного элемента подавлять выработку рибонуклеиновых полимеразных соединений.

Чтобы повысить эффективность препарата, его необходимо использовать в соответствии с разработанной схемой.

Хорошо усваивается организмом, метаболизируется печенью, выводится почками. Рифампицин при длительном применении способен окрашивать мочу в красноватый цвет. Побочные эффекты выражаются в виде приступов тошноты, диареи, анемии, венозного тромбоза и понижения кровяного давления

Этамбутол

Основной компонент – этамбутол – представлен в разной концентрации. Противотуберкулезный препарат разрушает клеточный метаболизм и предотвращает размножение патогенных микроорганизмов. Действующее вещество распадается в желудочно-кишечном тракте и проникает внутрь возбудителя. Препарат способен воздействовать только на делящиеся клетки, он подавляет рост и размножение возбудителя, резистентного к Стрептомицину, Канамицину и Изониазиду.

Может назначаться независимо от формы туберкулеза. Побочные эффекты (дезориентация, слабость, головная боль, потеря сознания, парез, рвота, тошнота) появляются при неправильно подобранном режиме дозирования.

В инструкции к применению прописаны следующие противопоказания:

  • невроз зрительного нерва;
  • беременность;
  • подагра;
  • катаракта;
  • грудное вскармливание.

До 13 лет Этамбутол не назначают, в педиатрии применяются более щадящие препараты.

Стрептомицин

Стрептоцид относится к группе антибиотиков-аминогликозидов. В борьбе с туберкулезом его используют уже несколько десятилетий. Действующий компонент разрушает структуру бактериальной клетки, благодаря чему она утрачивает способность к размножению. Стрептомицин не назначают отдельно от Рифампицина или Изониазида.

Пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другими нарушениями кровообращения, медикамент не назначают. Абсолютным противопоказанием считают период беременности и лактации. Помимо таблеток, Стрептоцид выпускается также в форме спрея.

Пиразинамид

В 1 таблетке противотуберкулезного препарата присутствует не более 500 мг пиразинамида. Элемент направленно действует на внутриклеточно расположенные микобактерии. Основной компонент быстро проникает в очаг туберкулезной инфекции Его наибольшая эффективность отмечается в кислой среде. Медикамент оказывает бактерицидное и бактериостатическое воздействие.

При одновременном применении с другими препаратами против туберкулеза вероятность появления резистентности снижается.

К абсолютным противопоказанием относят печеночную недостаточность, подагру и гиперурикемию.

Побочные эффекты появляются со стороны:

  • органов пищеварения (тошнота, боли в области эпигастрия, рвота);
  • нервной системы (повышенная возбудимость, спутанность сознания, слуховые и зрительные галлюцинации);
  • мочевыделительной системы (нефрит и другие диуретические расстройства).

Последствия химиотерапии

Осложнения и возможные отрицательные последствия химиотерапии выявляются у 15-17% пациентов. Организм может негативно отреагировать на медикаментозное лечение, поэтому препараты приходится отменять. Токсические реакции выражаются в нарушении работы органов пищеварительного тракта. Длительный прием антибиотиков может спровоцировать дисбактериоз. Прерывать лечение категорически запрещено – туберкулез переходит в хроническую форму.

Что делать, если химиотерапия не помогла

Перед тем как согласиться на химиотерапию, больной должен просчитать все риски. Длительное лечение противотуберкулезными медикаментами может негативно сказаться на работе внутренних систем. Отсутствие адекватной терапии всегда приводит к летальному исходу.

Степень эффективности метода определяется лечащим врачом. В редких случаях, несмотря на регулярный прием медикаментов, очаг инфекции стремительно разрастается. Если химиотерапия туберкулеза не помогла, фтизиатр направляет больного к хирургу, который может назначить резекцию. В ходе оперативного вмешательства часть легкого удаляют. Период реабилитации – длительный, но в большинстве случаев больной восстанавливается.

Вам также может быть интересно:

  • Операция при туберкулезе
  • Как принимать собачье мясо и жир от туберкулеза
  • Как называется врач по туберкулезу легких
  • Процесс сестринского ухода при туберкулезе легких

Назначая пациенту курс химиотерапии при туберкулезе, врач должен понимать всю ответственность. Для процедуры используются сильнодействующие медикаменты с массой побочных эффектов, которые не только уничтожают популяцию микобактерий, но и наносят сильный вред всему организму.

При правильно подобранной терапии положительный эффект обязательно наступит. Исключением может стать устойчивость микобактерий к применяемым лекарственным средствам.

Согласно приказу №109 Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 года, туберкулез считается заболеванием, предрасположенным к широкому распространению и усилению резистентности к медикаментам и потому, представляющее, повышенную эпидемиологическую опасность.

Условия химиотерапии

Не последним фактором является желание пациента выздороветь и четкое соблюдение приема медикаментов. Также немаловажным является качество и надежность используемых лекарственных средств.

При подборе плана лечения следует учитывать:

  • особенности болезни;
  • индивидуальную реакцию на используемые лекарства.

Химиотерапия используется при туберкулезе легких в комплексном лечении. Для эффективности процедуры необходимо придерживаться следующих пунктов:

  • Курс должен состоять из 3-4 препаратов для предотвращения возникновения резистентности микобактерий.
  • Использование комплекса лекарственных средств без перерыва весь период лечения. Если лечение приостановить, то микобактерии могут выработать резистентность к лекарствами. Кроме того прерывать химиотерапию нельзя, так как недолеченный туберкулез приносит тяжелые последствия.
  • Курс длится от 6 месяцев до нескольких лет. Пациент должен быть проинформирован об этом и обязан быть готовым к длительной терапии. Срок проведения зависит от развития заболевания, состояния больного и его реакции на лечение.
  • Следует чередовать методы лечения с амбулаторным и санаторным пребыванием. После проведенного курса необходим длительный контроль за состоянием пациента.
  • Комплексный подход. С химиотерапией следует принимать препараты для поднятия иммунитета, корректировать и предупреждать последствия заболевания.
  • Строгое соблюдение графика приема и указанной дозировки препаратов не только в стационаре, но и после выписки. Уменьшение дозы приема или погрешности в приеме препаратов приводят к осложнениям, лечение туберкулеза становится неполноценным.
  • Индивидуальный подбор терапии исходя из особенностей заболевания, сопутствующих болезней, особенностей организма и образа жизни больного.

При использовании химиотерапии большая часть ответственности ложится на плечи больного. Только ответственный подход к лечению поможет достигнуть положительного результата.

Список препаратов

Далее мы рассмотрим все препараты, которые врачи используют при химиотерапии.

Распространенный препарат, оказывающий действие на микобактерии. Угнетает синтез миколевых оксидных соединений, необходимых для строения клеточных стенок бактерии. Оказывает бактериологическое действие, активнее всего в отношении делящихся колоний возбудителя.

Медикамент, используемый в комплексах. Является полусинтетическим антибиотиком. Обладает бактерицидным действием к возбудителям. Оказывает действие на медленно размножающихся бактерий, локализующихся в казеозных массах. В высоких дозах ликвидирует грамотрицательные штаммы. При использовании без схемы лечения возбудитель становится устойчивым.

Антибиотик, активен только к возбудителям. Предотвращает развитие устойчивости к используемым медикаментам. Проникает в клетки микобактерии, где нарушает метаболизм, останавливает выработку рибонуклеиновых элементов, рост популяции приостанавливается. Препарат обладает бектериостатическим, бактерицидным действием.

Производится в виде таблеток.

Антибиотик аминогликозидной группы, использовался впервые для химиотерапии туберкулеза легких. Возбудитель перестает размножаться и переходит в латентную форму или погибает. Бактерии формируют к стрептомицину мгновенную резистентность, использование как самостоятельного средства не целесообразно. Используют для инъекций или ингаляций. Выводится почками, для больных мочеполовыми заболеваниями необходим мониторинг работы системы, чтобы не наступили последствия.

Препарат, активен к бактериям, локализованным внутри клеток. Средство уничтожает возбудителя внутри очагов. По интенсивности воздействия уступает другим лекарствам, но предотвращает формирование устойчивости. Применяют при казеозных образованиях, туберкуломах.

Выпускается в виде таблеток.

В России на законодательном уровне закреплены режимы химиотерапии больных туберкулезом.

Принципы химиотерапии больных туберкулезом:

  • Первый — назначается пациентам с первым выявленным туберкулезом легких. Для этого анализ мокроты должен выявить наличие бактерий, либо обнаружена распространенная форма туберкулеза.

Рекомендует прочитать статью про первичный туберкулезный комплекс на нашем сайте.

Для терапии используют одновременно Изониазид с Рифампицином или с Этамбутолом.

  • Второй режим химиотерапии — делится на А и Б формы. 2А назначается для терапии рецидива туберкулеза. Также в случаях неверного лечения, но с отсутствием резистентности возбудителя к медикаментам. Если существует вероятность резистентности бактерии, то используется режим 2Б.

Для терапии используют Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид и Стрептомицин. При 2Б назначают фторхинолы.

  • Третий — назначается пациентам с малыми формами не осложненного туберкулеза при отсутствии бактерионосительства.

Для терапии используют Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин. Далее одновременно используют Изониазид и Рифампицин.

  • Четвертый — проводится для лечения с большим выводом бактерий, резистентным к вышеперечисленным медикаментам.

Для лечения используют Циклосерин, Канамицин, фторхинолы, ПАСК и другие.

Особенности первого режима

Режимы химиотерапии больных туберкулезом подразделяются на этапы. Терапия предназначена для подавления очагов поражения, с учетом формы и стадии болезни. Разделяется на 2 этапа: интенсивное лечение и продолжение.

  1. При этом интенсивный этап составляет третью часть всего периода терапии. Он считается законченным при положительной динамике, подкрепленной лабораторными и рентгеновскими обследованиями. При этом анализ мокроты подтверждает отсутствие распространения бактерии. Длительность интенсивного этапа измеряется не временем, а количеством принятых медикаментов, в комплексе не менее 60 доз. Пропуск приема или самостоятельное уменьшение дозировки продлевают лечение до полного применения медикаментов.
  2. После интенсивной стадии наступает этап продолжения, который составляет примерно четыре-пять месяцев. Срок может быть увеличен при условии резистентности бактерии к некоторым средствам, тем самым требуя пересмотра терапии. В связи с этим продолжительность этапа может увеличиться до года.

Особенности второго режима

В этом режиме за интенсивный этап пациент должен принять 90 доз препаратов. Первые 2 месяца в комплекс включают 5 медикаментов, в третий месяц назначается комплекс из 4 лекарственных средств. Если далее сохраняется чувствительность микобактерий, назначается комплекс из 3 лекарственных препаратов с увеличением до 150 доз. Окончание этапа означает полное отсутствие выделения возбудителей. При сохранении резистентности происходит корректировка комплекса. Оставляют эффективные препараты и добавляют средства из второго ряда.

Если после корректировки не наступает улучшение, то срок терапии увеличивается с назначением индивидуального подбора средств из 4 режима.

Особенности третьего и четвертого режимов

В интенсивном этапе третьего режима комплекс состоит из 4 препаратов, а срок приема составляет примерно 2 месяца. Он может быть увеличен фтизиатром при резистентности микобактерии. При правильно подобранных препаратах наступает положительная динамика и следует этап продолжения.

В таком случае препараты подбирают индивидуально, опираясь на данные об устойчивости микобактерии. Комплекс состоит из 5 лекарственных средств. Терапия проходит в диспансере под строгим контролем приема средств. Также в диспансере созданы условия для контроля состояния больного и течения заболевания. Интенсивный этап составляет примерно полгода. Продолжение лечения может длиться несколько лет.

Значение химиотерапии

Процедура играет огромную роль в борьбе с туберкулезом. Благодаря проведенному курсу уничтожаются микобактерии, происходит заживление очага поражения. Возбудителей вывести из организма невозможно, часть бактерий переходит в латентную форму. При определенных условиях существует вероятность повторного развития заболевания. Пациентам, прошедшим химиотерапию следует регулярно проводить обследование, чтобы не пропустить момент активизации бактерий. При необходимости может быть проведена превентивная химиотерапия туберкулеза.

Четкое соблюдение последовательности этапов лечения увеличивает шанс на выздоровление и предотвращает последствия. Важным условием является системный подход к лечению и подбору медикаментов.

Средства, применяемые для химиотерапии при туберкулезе легких, обязаны проходить строгий контроль, входить в список одобренных и прошедших исследования медикаментов. При необходимости основные средства могут дополняться резервными лекарствами.

Последствия разделяются на положительные (излечение туберкулеза) и отрицательные (побочные реакции на используемые медикаменты). В основном побочные эффекты проявляются у 10-15% пациентов. Иногда из-за реакции приходится проводить отмену препарата.

Реакция бывает аллергическая и токсическая. В случаях, когда разграничить причину невозможно, указывают токсико-аллергическую реакцию. Все последствия туберкулезного лечения химиотерапией вызваны воздействием препаратов.

К аллергическим реакциям относят:

  • ринит;
  • сыпь;
  • зуд;
  • повышение температуры.

К токсическим:

  • изменения в работе внутренних органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств;
  • на фоне приема антибиотиков не редко развивается дисбактериоз, который необходимо лечить.

В любом из перечисленных случаев необходима коррекция лечения и замена препарата, провоцирующего нежелательные последствия.

1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

3. Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

5. Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.

6. В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

7. В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий.

Режимы химиотерапии.

Первый (I) режим химиотерапии

  1. назначают больным туберкулезом органов дыхания и любой другой (внелегочной) локализации без подозрения на лекарственную устойчивость МБТ, в том числе впервые выявленным пациентам с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения данных ТЛЧ возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;

  2. пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии по данному режиму составляет:

  • 2 месяца (не менее 60 суточных доз, предписанных данным режимом) – для больных с впервые выявленным туберкулезом;

  • 3 месяца (не менее 90 суточных доз) – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения».

Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше 60 доз:

  • На 1 месяц (до 90 доз), в том числе до получения результатов ТЛЧ – при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики (даже если получены отрицательные результаты микроскопии мокроты после 2 месяцев лечения);

  • До 4-6 месяцев (до 120-180 доз) – при распространенном тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации.

В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата, желательно с включением рифампицина. При противопоказаниях к назначению рифампицина он заменяется на пиразинамид. При распространенных и осложненных формах туберкулеза любой локализации в фазе продолжения терапии назначают 3 основных препарата –изониазид, рифампцин и пиразинамид/этамбутол – с той же продолжительностью фазы.

Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания ивнелегочном туберкулезе должна проводиться не менее 4 месяцев (120 доз), при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе – не менее 6-12 месяцев (180-360 доз).

Второй (II) режим химиотерапии

назначают больным при известной резистентности МБТ к изониазиду или резистентности к изониазиду в сочетании с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии.

При устойчивости к изониазиду по данным молекулярно-генетических методов (МГМ) назначают стандартный режим из 5-ти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон или протионамид, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин).

После получения результатов ТЛЧ культуральным методом режим корректируется.

При устойчивости к изониазиду (изониазиду и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон/протионамид и аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин).

При устойчивости к изониазиду и этамбутолу (или изониазиду, этамбутолу и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, фторхинолон/протионамид, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин), протионамид.

Длительность лечения при моно — и полирезистентности составляет не менее 9 -12 месяцев. Аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы лечения, при ограниченных процессах — на 2 месяца. При ограниченных формах туберкулеза возможно назначение 4-х препаратов в соответствии с данными ТЛЧ.

Третий (III) режим химиотерапии

назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, без бактеривыделения и риска МЛУ:

  1. впервые выявленным пациентам, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;

  2. пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет:

  • 2 месяца (не менее 60 суточных доз) – для больных впервые выявленным туберкулезом;

  • 3 месяца (не менее 90 суточных доз) – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения».

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2(3)месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -5месяцев (120-150 доз).

Четвертый (IV) режим химиотерапии(режим химиотерапии МЛУ туберкулеза)

назначают (по решению ВК) больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину.

IV режим химиотерапии может быть стандартным и индивидуализированным.

Стандартный режим химиотерапии назначают:

  1. больным при известной лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину по МГМ и при неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя к остальным ПТП основного и резервного ряда;

  2. больным с высоким риском МЛУ ТБ при отсутствии бактериовыделения или до получения результатов идентификации выделенной культуры возбудителя и исследования его лекарственной чувствительности.

Индивидуализированный режим химиотерапии подразумевает подбор лекарственных препаратов на основании результатов качественных исследований лекарственной чувствительности штаммов МБТ, выделенных от больных, и анамнеза заболевания.

Стандартный режим химиотерапии включает комбинацию ПТП: Cm Fq Z Pto/EtoСs/Trd Pas (капреомицин, фторхинолон, пиразинамид, протионамид или этионамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота), которая при получении результатов ТЛЧ к остальным препаратам основного и резервного ряда корректируется.

В интенсивной фазе IV режим должен включать 6 наиболее эффективных препаратов с первоочередным назначением аминогликозида или полипептида, фторхинолона, пиразинамида. Длительность интенсивной фазы должна составлять 8 месяцев и более при наличии бактериовыделения — до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.

В фазе продолжения по IV режиму назначают минимум 4 ПТП: фторхинолон, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид/этионамид или этамбутол при сохранении к нему чувствительности. Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

Общая длительность химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ – 20-24 месяца. Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК.

Пятый (V) режим химиотерапии (режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза)

назначают (по решению ВК) больным:

  1. при установленной ЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из аминогликозидов или полипептиду (канамицину, или амикацину, или капреомицину) одновременно;

  2. при ЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону, установленной МГМ, и при отсутствии данных о ЛУ к другим препаратам до получения результатов определения ЛЧ культуральным методом. (по решению ЦВКК головной медицинской противотуберкулезной организации субъекта РФ).

В интенсивной фазе V режим состоит минимум из шести препаратов:

  • Капреомицин или амикацин назначаются обязательно в зависимости от результатов ТЛЧ МБТ. При устойчивости к канамицину/амикацину назначается капреомицин независимо от результата определения ТЛЧ МБТ.

  • Моксифлоксацин. При доказанной чувствительности к левофлоксацину с помощью автоматизированного культурального метода на жидких средах может быть назначен левофлоксацин в дозе 1,0.

  • Пиразинамид рекомендуется назначать вне зависимости от результатов ТЛЧ МБТ.

  • Этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности МБТ.

  • Циклосерин (теризидон) назначается обязательно при отсутствии противопоказаний.

  • Протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ.

  • ПАСК назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ.

  • Бедаквилин назначается при обязательном подтверждении чувствительности МБТ к трем и более ПТП из назначаемой комбинации. Не рекомендуется применять бедаквилин с моксифлоксацином в связи c риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Бедаквилин применяется в течение 6 месяцев.

  • Линезолид назначается обязательно.

  • При невозможности назначения линезолида или бедаквилина в режим включается 2 ПТП 3-го ряда: меропенем или имипенем/циластатин и амоксициллин с клавулановой кислотой.

В фазу продолжения применяют 4–5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина, пиразинамида, циклосерина или теризидона, линезолида. Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Общая длительность лечения пациентов ШЛУ ТБ – не менее 24 месяцев.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *